CC BY
230СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© В.В. Васильев, 2008 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.441.44 Васильев Валерий Витальевич - кандидат медицинских наук,
доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Ижевской государственной медицинской академии Адрес: 426054, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. 30 лет Победы, д. 100 Телефон: (3412) 58-47-78 E-mail: vasilyev@udmnet.ru
В.В. Васильев
Суицидальное поведение при пограничных психических расстройствах (обзор литературы)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»
Обзор посвящен актуальной проблеме суицидального поведения больных пограничными психическими расстройствами (ППР), содержит анализ 47 отечественных и 46 зарубежных источников по данной теме. Рассматриваются вопросы распространенности суицидального поведения в контингенте больных ППР, суицидоопасности различных форм ППР, клинических особенностей суицидального поведения и факторов суицидального риска при ППР. Анализируются спорные и малоисследованные вопросы рассматриваемой проблемы.
Suicidal behaviour in borderline psychic disorders (literature review) V.V. Vasiliev
The focus of the review is the topical issue of suicidal behaviour of patients with borderline psychiatric disorders (BPD) and it also provides an overview of 47 domestic and foreign sources on the subject. The prevalence of suicidal behaviour among patients with BPD and suicide hazard of different forms of BPD are considered as are clinical patterns of suicidal behaviour and suicide risk factors in borderline personality disorders. Also highlighted are contentious and poorly researched aspects of the issue under review.
В современной отечественной суицидологии больных пограничными психическими расстройствами (ППР) принято рассматривать как отдельную группу, имеющую характерные особенности суицидального поведения, отличные от таковых как у психически здоровых лиц, так и у больных психозами [4, 18]. Само понятие «пограничные психические расстройства» является традиционным и общепринятым в отечественной психиатрии. Критерии данной группы психической патологии в настоящее время, пожалуй, наиболее четко сформулированы в работах одного из ведущих отечественных специалистов в области пограничной психиатрии Ю.А. Александровского [1-3], который выделяет следующие признаки ППР: преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания; взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями; ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений; взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; сохранение больными критического отношения к своему состоянию; отсутствие психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния; отсутствие прогредиентно нарастающего слабоумия; отсутствие личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний. В работах отечественных авто-
ров к ППР принято относить прежде всего неврозы и психопатии (расстройства личности). В то же время в современной Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра, где наряду с нозологическим используется синдромологический, а временами и симптомологический подход к диагностике, психические расстройства, обычно относимые к числу пограничных, оказались разбросанными по множеству различных разделов и рубрик. Наибольшее их число сосредоточено в двух разделах МКБ-10 -F4 («Невротические и связанные со стрессом расстройства») и F6 («Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»). Однако наряду с этим расстройства, относящиеся к ППР, встречаются в разделах F0 («Органические, включая симптоматические, психические расстройства»), F3 («Аффективные расстройства»), F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами») и F9 («Эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте»).
Многие исследователи суицидального поведения отмечают, что больные ППР составляют значительную часть всех суицидентов. В то же время конкретные данные, касающиеся доли больных ППР в общей совокупности суицидентов, существенно разнятся у различных авторов. Так, корифеи отечественной суицидологии А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко [4] на основании собственных эпидемиологических исследований констатировали, что около двух третей всех суицидентов страдают ППР (под «суици-дентами» в данном случае подразумевались как лица, погибающие в результате суицида, так и совершающие суицидальные попытки). Из числа более современных исследований следует указать на работу А.В. Боевой [8], которая, обследовав 230 пациентов соматического стационара, госпитализированных после суицидальной попытки, примерно у 60% из них выявила психические расстройства, относящиеся к группе пограничных. В то же время В.Г. Остроглазов [25] в своем исследовании 117 суицидентов, госпитализированных в реанимационное отделение Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, пришел к значительно меньшим показателям, обнаружив психические расстройства пограничного уровня лишь приблизительно у 13% обследованных, тогда как А.Н. Корнетов [21], обследовав 279 суицидентов подросткового и юношеского возраста, госпитализированных после суицидальной попытки в центр детоксикации, напротив, диагностировал ППР почти у 86% из них. Думается, что столь существенные различия в полученных результатах скорее всего обусловлены не столько объективными характеристиками исследуемых популяций, сколько различиями в диагностических подходах исследователей.
Отдельные исследования освещают вопрос о доле больных ППР в более узких популяциях суицидентов.
Так, В.Г. Бондарев [9] сообщает, что из числа завершенных суицидов, совершенных пациентами одной психиатрической больницы за семилетний период, от 14 до 39% выпали на долю пациентов консультативной группы, среди которых, как известно, подавляющее большинство составляют больные ППР. В.М. Гилод [15] сообщает о преобладании лиц с ППР среди пациентов кризисного стационара.
В исследованиях зарубежных авторов данные об общей доле лиц с ППР среди суицидентов не приводятся в связи с отсутствием в используемых классификационных системах понятия, эквивалентного отечественному понятию ППР. Имеются лишь сведения, касающиеся распространенности в общей совокупности суицидентов отдельных расстройств, которые в отечественной психиатрии принято относить к ППР. Чаще всего в подобных исследованиях речь идет о расстройствах личности. В свое время еще К. Ясперс отмечал, что «большинство самоубийств совершается представителями характерологических типов, интересных с точки зрения психопатологии» [47]. В.М. Barraclough [54] находил расстройство личности у 50% алкоголиков и примерно у 20% депрессивных больных, покончивших жизнь самоубийством. U. Asgard [53] на примере 104 самоубийств шведских женщин продемонстрировал, что 14% из них имели личностные расстройства. Более современные исследования также дают высокие цифры распространенности личностной патологии среди суицидентов. Так, в исследовании A.T. Cheng, A.H. Mann и K.A. Chan [62] на основании изучения 116 случаев самоубийств с помощью специального реконструктивного биографического интервью было установлено, что частота расстройств личности среди суицидентов составляла от 46,7 до 76,7%. G. Portzky, K. Audenaert и K. van Heeringen [84], изучая методом психологической аутопсии завершенные суициды подростков в возрасте 15-19 лет, выявили расстройства личности почти у половины из них. Очевидно, что результаты перечисленных исследований являются малосопоставимыми в силу различий в изучаемых популяциях. Тем не менее в совокупности приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что больные с расстройствами личности составляют значительную часть всех суицидентов.
Многие отечественные авторы также сообщают о большой распространенности среди суицидентов личностных расстройств [4, 23, 30, 35]. Однако конкретные цифры и здесь заметно разнятся. Так, по данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко [4], лица, страдающие психопатиями и патологическими развитиями личности, составляют 24% всех суицидентов. Н.Е. Бачериков [7], основываясь на материалах посмертных судебно-психиатрических экспертиз, повышает эту цифру до 31,4%. Близкие данные приводят В.Т. Лекомцев и Е.А. Панченко [24], по мнению которых на долю психопатических
12
личностей приходится 20-30% всех суицидальных актов. В то же время А.И. Шульга и Т.Г. Сонник [46], проанализировав случаи завершенных суицидов среди психически больных за 25 лет, сообщают, что психопатии составляют лишь 3,9% в общей структуре психических расстройств у суицидентов. Впрочем, последний результат, по-видимому, объясняется тем, что авторы основывались лишь на данных официального психиатрического учета.
Ряд авторов предпочитают придерживаться в данном вопросе синдромального подхода, сообщая о большой распространенности среди суицидентов различных вариантов психопатического и психопа-топодобного синдромов, при этом вопрос о нозологической принадлежности последних опускается [45, 65, 80].
Другая разновидность ППР, по данным литературы, нередко диагностирующаяся у суицидентов, может быть обозначена с точки зрения МКБ-10 как «связанные со стрессом расстройства» (реакции на стресс и расстройства адаптации). Так, М.В. Фисик [44], изучив на основании справок загса о смерти, заключений судебно-медицинской экспертизы и материалов об отказе в возбуждении уголовных дел 866 случаев завершенных суицидов, выявила связанные со стрессом расстройства почти в 20% из них. А.Н. Корнетов [21] приводит данные, согласно которым связанные со стрессом расстройства имеют место более чем у 80% подростков и юношей, совершающих суицидальные попытки. В.А. Процык [32], анализируя суицидальное поведение лиц в возрасте старше 45 лет, сообщает, что частота психогенных депрессий (депрессивных реакций, выражаясь терминологией МКБ-10) среди больных данной возрастной категории, госпитализированных в психиатрический стационар по поводу суицидального поведения, составила примерно 18%. Следует отметить, что сопоставление приведенных данных также затруднительно, поскольку и здесь исследователи часто используют совершенно разные выборки.
Наряду с вопросом о распространенности ППР среди суицидентов не менее важное значение имеет вопрос о суицидоопасности как ППР в целом, так и отдельных их форм, поскольку частота встречаемости того или иного расстройства среди лиц, совершающих суицидальные действия, может отражать не истинную суицидоопасность данного расстройства, а лишь его распространенность в общей популяции. Этому вопросу также посвящены многочисленные публикации. Так, в исследовании А.Д. Посвянской, И.О. Хруленко-Варницкого и В.С. Фритлинского [31] изучалось отношение к суициду 366 пациентов, страдающих ППР. Было установлено, что 29% всех обследованных терпимо относятся к суициду, из них 7,7% допускают для себя его возможность, а 21,3% даже одобряют суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации. Авторы полагают, что высокий
показатель суицидальной готовности у больных ППР объясняется клиническим патоморфозом последних, проявлением которого является высокая частота депрессивной симптоматики.
Обширная литература посвящена исследованиям суицидоопасности такой формы ППР, как расстройства личности. Данная разновидность психической патологии большинством авторов традиционно рассматривалась как характеризующаяся высокой суицидоопасностью [36, 48, 59, 60, 73, 88]. В частности, P. Allebeck, C. Allgulander и L.D. Fisher [48] в ходе проспективного исследования 50 465 призывников в Швеции установили, что у призывников, страдающих расстройством личности, вероятность суицида возрастала втрое по сравнению с общей популяцией мужчин призывного возраста. Та же тенденция просматривается и в более поздних исследованиях. Так, С.В. Ваулин [10] относит психопатии к числу наиболее суици-доопасных психических расстройств. D. Baxter и L. Appleby [55] по степени суицидоопасности ставят расстройства личности в один ряд с шизофренией, аффективными расстройствами и зависимостью от психоактивных веществ. K. Krysinska, T.S. Heller и D. De Leo [72] указывают, что личностные расстройства являются фактором риска как для завершенных суицидов, так и для суицидальных попыток. В исследовании В. Schneider и соавт. [86, 87], проведенном на материале 163 случаев завершенных суицидов (при наличии контрольной группы), установлено, что расстройства личности являются фактором риска завершенного суицида как у мужчин, так и у женщин. В то же время с результатами приведенных выше исследований несколько расходятся данные В.А. Тихоненко и В.Е. Цупруна [43], указывающих, что при психопатиях высок риск прежде всего суицидальных попыток, тогда как по частоте завершенных суицидов они все-таки заметно отстают от наиболее суицидоопасных психических расстройств, таких, как шизофрения или аффективные расстройства.
Особо рассматривается в литературе вопрос о суицидоопасности конкретных клинических вариантов личностных расстройств. Однако анализ публикаций, посвященных данному вопросу, сопряжен с определенными трудностями в связи с использованием авторами различных классификаций. Так, большинство отечественных исследователей, придерживающихся традиционной для классической немецко-русской психиатрии типологии личностных расстройств, указывают, что из всех форм психопатий чаще всего у самоубийц встречаются истерическая и возбудимая формы, хотя и при других формах суицидальное поведение возможно [4, 23, 30, 35]. Исследователи, придерживающиеся классификации личностных расстройств, принятой в МКБ-10, как на наиболее суицидоопасное, указывают на эмоционально-неустойчивое расстройство
личности (F60.3). Так, в исследовании завершенных суицидов А.Т. Cheng, А.Н. Mann и К.А. Chan [62] эта форма личностного расстройства была выявлена у 26,7 - 56,7% всех суицидентов с расстройством личности. Данные о высокой суицидоопасности эмоционально-неустойчивого расстройства личности в целом соответствуют точке зрения большинства отечественных исследователей, поскольку указанная форма личностного расстройства по своим характеристикам близка к принятому в отечественной психиатрии понятию возбудимой психопатии [16, 29], считающейся одной из наиболее суицидоопасных форм личностных расстройств.
В исследованиях, построенных на основании американской классификации психических и поведенческих расстройств DSM в разных ее пересмотрах, как наиболее суицидоопасные оцениваются пограничное, антисоциальное и нарциссическое расстройства личности. К такому выводу, в частности, пришли М. Pompili и соавт. [82] на основании обзора литературы по данному вопросу за 1980-2004 гг. Особенно большое число публикаций посвящено исследованиям суицидоопасности пограничного расстройства личности, отличающегося, по мнению ряда исследователей, наиболее высоким риском самоубийства среди всех личностных расстройств [78, 79]. М. Pompili и соавт. [83] посредством метаанализа на основе восьми исследований, включающих 1179 пациентов с пограничным расстройством личности, установили, что частота самоубийств среди лиц, страдающих данным расстройством, выше, чем в общей популяции. При этом, по мнению авторов, наиболее суици-доопасны начальные стадии болезни. По данным Р.Н. Soloff и соавт. [89], в результате суицидов погибают около 10% больных с пограничным расстройством личности. M.S. Andover и соавт. [52] сообщают о повышенной склонности больных с пограничным расстройством личности к нанесению самопорезов. В исследовании Е.Н. Makela и соавт. [77], проведенном на 29 пациентах психиатрического стационара с пограничными расстройствами личности, было установлено, что 25% из них рассматривали самоубийство как способ окончания своей жизни. В то же время А.Б. Смулевич [40] полагает, что для лиц с пограничным расстройством личности в большей степени свойственны демонстративно-шантажные, а не истинные суицидальные действия.
Следует отметить, однако, что оценка приведенных данных с позиций отечественной суицидологии на сегодняшний день затруднительна вследствие отсутствия единодушия в понимании отечественными психиатрами соответствия пограничного расстройства личности клиническим формам, принятым в отечественных классификациях психических расстройств. Так, в разных источниках можно встретить толкование пограничного личностного расстройства как аналога эмоционально-лабильно-
го варианта циклоидной психопатии [16], как аналога неустойчивой психопатии [33, 40] и, наконец, как аналога неврозоподобной шизофрении [29].
В ряде публикаций сообщается о высоком суицидальном риске случаев коморбидности пограничного расстройства личности с другими психическими расстройствами, такими, как большая депрессия [58] и зависимость от психоактивных веществ [92].
При оценке суицидоопасности связанных со стрессом расстройств большинством исследователей отмечаются прежде всего высокие ее показатели при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Так, в ряде публикаций имеются указания на большую распространенность самоубийств среди лиц, страдающих ПТСР [56, 66]. По данным T.L. Kramer, J.D. Lindy, B.L. Green [71], частота суицидальных намерений и попыток возрастает у ветеранов Вьетнама, страдающих ПТСР. При этом частота суицидальных намерений и попыток в подгруппе ветеранов с диагнозом «чистого» ПТСР ниже таковой для подгруппы ветеранов с «сочетан-ными» диагнозами ПТСР и депрессии или дистимии. М. Amir соавт. [51] сообщают, что пациенты с ПТСР выявляют значительно более высокие, чем группы контроля, показатели риска самоубийства. М. Kotler и соавт. [70] приводят данные, согласно которым индивиды с ПТСР имеют более высокие показатели риска самоубийства, чем психически здоровые и лица, страдающие тревожными расстройствами. J.M. Violanti [91] сообщает, что развитие ПТСР у полицейских в 10 раз повышает вероятность появления у них суицидальных мыслей, а R.C. Kessler [68] полагает даже, что суицидальный риск при ПТСР эквивалентен совокупному суицидальному риску при иных психических заболеваниях. В целом можно сказать, что большинство исследователей единодушны в оценке ПТСР как крайне суицидо-опасной формы психических расстройств.
В отдельных публикациях сообщается о высокой суицидоопасности острых невротических и поведенческих реакций [17]. Однако этот вопрос на сегодняшний день далек от разрешения прежде всего в силу недостаточной определенности границ данной группы психических расстройств и трудности разграничения их с непатологическими поведенческими реакциями психически здоровых людей. В 70-80-е годы XX века представители отечественной суицидологической школы А.Г. Амрумовой разработали учение о так называемых непатологических суицидоопасных ситуационных реакциях, полагая, что лиц с такими реакциями следует относить к категории психически здоровых [4, 5, 27]. Однако данная точка зрения нашла поддержку не у всех исследователей, послужив причиной активной дискуссии. Так, Ю.И. Полищук [26], проведя психопатологический анализ описаний непатологических ситуационных реакций, констатировал у суицидентов, отнесенных к числу психически здоровых,
14
патологические формы дезадаптации личности на уровне предболезненных состояний с переходом в течение короткого времени на клинический уровень на высоте дезадаптации. Это позволило автору говорить о том, что данную группу суицидентов правильнее относить к категории страдающих ППР. В.С. Ефремов [18], оценивая состояние суициден-тов с точки зрения критериев психического здоровья ВОЗ, полагает, что применение этих критериев к людям, пытавшимся покончить с собой, заведомо исключает их оценку как здоровых во время совершения самоубийства.
Позже представители школы А.Г. Амбрумовой переквалифицировали часть ситуационных реакций, прежде расцениваемых как «непатологические», введя понятие трансформированных (переходных) суицидоопасных ситуационных реакций [6]. По мысли авторов, в динамике таких реакций состояние человека «балансирует» на грани нормы и патологии, в какие-то моменты достигая патологического уровня.
С введением в психиатрическую практику МКБ-10 все ситуационные реакции были отнесены к рубрике Р43 данной классификации («Реакции на стресс и расстройства адаптации»). Широта диагностических критериев этой рубрики позволяет рассматривать в ее пределах все прежде описанные разновидности ситуационных психогенных реакций (включая «непатологические» и «трансформированные» реакции школы А.Г. Амбрумовой). Использование указанных критериев в ходе суицидологических исследований последних лет привело к тому, что большинство суицидентов стали расцениваться как страдающие психическими расстройствами. Однако подобная переквалификация не помогла пролить свет на проблему суицидоопасности конкретных разновидностей ситуационных реакций, поскольку расстройства, относимые сегодня к рубрике Р43 МКБ-10, отличаются как большим разнообразием клинических форм, так и различной степенью выраженности клинических проявлений. Очевидно, что ответы на вопросы в данной области требуют дальнейших исследований.
Вопрос о суицидоопасности неврозов на сегодняшний день также является спорным и недостаточно исследованным. Традиционно в суицидоло-гии была принята точка зрения о том, что больные неврозами практически не склонны к суицидальному поведению. Так, В.А. Тихоненко [42], обследовав 758 человек, совершивших суицидальные попытки, диагностировал невроз лишь у 1,8% из них. А.И. Шульга и Т.Г. Сонник [46] в своем исследовании завершенных суицидов среди психически больных за 25 лет вообще не обнаружили в исследуемом контингенте больных неврозами. Е.Л. Герман [14] в одном из самых ранних исследований суицидального поведения психически больных в нашей стране указывал, что у больных неврозами более выра-
жено стремление к суицидальным попыткам, чем к завершенным суицидам. Из числа более современных публикаций на низкий суицидальный риск при неврозах указывает Г.В. Старшенбаум [41].
Однако результаты целого ряда исследований не укладываются в представление о низкой суи-цидоопасности неврозов. Так, при исследовании С. Allgulander [50] причин смертности больных неврозом тревоги и депрессивным неврозом, проведенном на выборке почти в 50 000 больных, было установлено, что суицид был причиной смерти у 18% обследуемых. Исследуя причины преждевременной смертности 3302 стационарных больных с неврозом тревоги, не достигших возраста 70 лет, С. Allgulander и P.W. Lavori [49] установили, что самоубийство явилось причиной почти трети всех смертей у исследуемого контингента. При этом самоубийства оказались самой частой причиной смерти у больных неврозом тревоги, опередив даже сердечно-сосудистые заболевания. P. Allebeck, C. Allgulander и L.D. Fisher [48] в ходе проспективного исследования 50 465 призывников в Швеции установили, что у призывников, страдающих неврозом, вероятность суицида возрастала вдвое по сравнению с общей популяцией мужчин призывного возраста. W. Coryell, R. Noyes и J.D. House [64] сообщают о повышенной в сравнении с общей популяцией частоте самоубийств среди больных паническим расстройством. S.E. Borg, и M. Stahl [57] указывают на значительное количество «невротиков с признаками депрессии» среди психиатрических пациентов, совершающих самоубийства. Наконец, M.S. Kopp, A. Skrabski и I. Magyar [69] на основе обследования 5871 жителей разных районов Венгрии выявили наличие достоверной положительной корреляции между риском заболевания неврозом и риском самоубийства. Из публикаций отечественных авторов по данному вопросу следует указать на сообщение Г.А. Скибиной и И.А. Виноградовой [37], по мнению которых больные невротической депрессией относятся к группе высокого суицидального риска.
Таким образом, в отношении суицидоопасности неврозов в литературе сегодня можно встретить различные точки зрения, начиная с представлений о крайне низком риске самоубийства у больных данным видом психической патологии и заканчивая сообщениями о достаточно высокой частоте завершенных суицидов среди невротиков, сопоставимой с частотой самоубийств при наиболее суицидоопасных психических расстройствах. Думается, что объяснением подобной ситуации могут служить различия в диагностических методах, подходах и даже понимании самого смысла термина «невроз» разными исследователями. В результате таких несоответствий изучаемые выборки могли оказаться неоднородными. В частности, в ряде случаев туда наряду с больными истинными неврозами могли попасть лица с разнообразными неврозопо-
добными состояниями в рамках других психических расстройств. Так или иначе, вопрос о суицидоо-пасности неврозов на сегодняшний день остается открытым и требует дальнейших исследований.
В последние годы к числу ППР все чаще относят легкие, амбулаторные варианты аффективной патологии. Прежде всего речь идет о таких рубриках МКБ-10, как «Циклотимия» (F34.0) и «Дистимия» (F34.1). Безусловно, опасными с точки зрения суицидального поведения здесь являются депрессивные состояния, в рамках данных расстройств отличающиеся стертостью и атипичностью. Суицидоопасности таких легких, так называемых амбулаторных депрессий посвящен целый ряд публикаций. В некоторых из них указывается на достаточно высокий риск самоубийства при данном виде психической патологии. Отдельные исследователи даже считают неглубокие, амбулаторные депрессии наиболее суицидоопасными из всех депрессий, в силу того что они более «открыты» для неблагоприятных внешних психотравмирующих воздействий [28, 34], полагая, что суицидальные тенденции чаще всего проявляются при относительно неглубоких депрессиях, связывают это с отсутствием при таких депрессиях выраженного идеаторного и моторного торможения. Эти же авторы отмечают, что нередко появлению суицидального поведения у таких больных способствуют неблагоприятная житейская ситуация, потеря психотерапевтического контакта с врачом или близкими людьми. M. Preradovie и соавт. [85] отмечают, что частота суицидов при маскированной депрессии соответствует таковой при явной эндогенной депрессии. В то же время А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая и В.Н. Козырев [39], сообщая, что завершенные суициды совершают около 4% больных с депрессиями амбулаторного, непсихотического уровня, тем не менее считают, что суицидальное поведение при хроническом течении депрессий на субаффективном (дистимичес-ком) уровне наблюдается реже, чем при острых проявлениях аффективного расстройства.
Ряд публикаций посвящен суицидоопасности еще нескольких форм психических расстройств, которые в отечественной психиатрии принято относить к числу пограничных. Так, М. Coreos и соавт. [63], исследуя суицидоопасность нервной булимии, сообщают, что частота суицидальных попыток среди 295 женщин, страдающих данным расстройством, составила 27,8%, при этом попытки часто были серьезными или многократными. Авторы отмечают, что жен-щины-суицидентки с нервной булимией отличаются от не-суициденток с тем же расстройством большей выраженностью депрессивных расстройств и импульсивности. По данным J.M. Holm-Denoma и соавт. [67], самоубийство является ведущей причиной смертности больных нервной анорексией. Ю.В. Попов и В.Д. Вид [29], касаясь суицидоопасности нервной анорексии, указывают, что боль-
ные булимической формой данного расстройства отличаются большей склонностью к суицидальному поведению, чем больные рестриктивной его формой. К.А. Phillips и соавт. [81], исследовав 200 человек с дисморфофобическим расстройством, установили, что суицидальные мысли имели место у 78,0% из них, а суицидальные попытки - у 27,5%. При этом само дисморфофобическое расстройство было первичной причиной 70,5% случаев суицидальных мыслей и почти половины суицидальных попыток у обследуемых. F. Maccallum и А. Blaszczynsk [75] сообщают о высокой частоте различных форм суицидального поведения (суицидальных мыслей, планов и попыток) среди лиц, страдающих патологическим влечением к азартным играм.
В целом ряде публикаций анализируются всевозможные дополнительные факторы суицидального риска у больных ППР. К таким факторам относятся, например, социально-демографические. Так, Г.А. Скибина и соавт. [36] сообщают о том, что частота суицидов у психопатических личностей вне зависимости от пола повышается с возрастом. По данным С. Allgulander [50], при неврозе тревоги частота суицидов выше среди мужчин, а при депрессивном неврозе - среди женщин. В исследовании Р.Н. Soloff и соавт. [89] было установлено, что больные пограничным расстройством личности, совершившие суицидальные попытки с высоким риском летальности, отличались более старшим средним возрастом, чаще имели детей, отличались более низким образовательным уровнем и социально-экономическим статусом, у них чаще диагностировалось большое депрессивное расстройство или антисоциальное расстройство личности в качестве коморбидных психических расстройств, они чаще имели наследственность, отягощенную злоупотреблением психоактивными веществами по сравнению с больными тем же расстройством, совершившими суицидальные попытки с низким риском летальности.
Другой группой факторов суицидального риска у больных ППР являются социально-стрессовые факторы. Так, К.Б. Гацолаев [13], характеризуя суицидальное поведение при различных формах психопатий, подчеркивает большое значение взаимодействия личностных свойств с внешней конфликтной атмосферой. S. Yen и соавт. [93] сообщают, что существенными факторами риска суицидального поведения для лиц с расстройствами личности являются неблагоприятные жизненные события, связанные с любовными и семейными отношениями, а также с криминальными ситуациями. Е. Verona и соавт. [90] придают большое значение физическому и сексуальному насилию, перенесенному в детстве, с точки зрения формирования суицидального поведения и личностных расстройств во взрослом возрасте у женщин.
Отдельные исследования посвящены поиску лич-ностно-психологических факторов суицидального
16
риска при ППР. Следует отметить, однако, что результаты этих исследований порой существенно расходятся, а иногда и вовсе несопоставимы, что объясняется различиями как в изучаемых выборках, так и в используемых методиках и классификациях. Так, Н.В. Конанчук [20] выделяет следующие психологические особенности, предрасполагающие больных ППР к суицидальному поведению: эмоциональная лабильность; импульсивность; эмоциональная зависимость, потребность в чрезвычайно близких эмоциональных контактах; доверчивость; эмоциональная вязкость, ригидность аффекта; болезненное самолюбие; напряженность аффекта; настойчивость; решительность; бескомпромиссность; низкая способность к образованию компенсаторных механизмов, вытеснению фрустрирующих факторов. По мнению А.С. Слуцкого и М.С. Занадворова [38], в наибольшей степени предрасполагают к суицидальному поведению паранойяльные личностные черты, к числу которых авторы относят ригидность нервно-психических процессов, следование готовым мыслительным и поведенческим стереотипам, моральный догматизм, обидчивость, склонность к образованию сверхценных идей. Г.А. Скибина и И.А. Виноградова [37] считают, что при невротической депрессии к суицидальному поведению предрасполагают такие личностные качества, как зависимость, пассивность, стремление к симбио-тической близости. А.В. Боева [8] выявила следующие преобладающие индивидуально-личностные характеристики суицидентов с непсихотическими психическими расстройствами: склонность к соперничеству, низкая приспособляемость, высокая личностная тревожность и алекситимия. А.К. MacLeod и соавт. [76] в качестве важного фактора риска суицидальной попытки у лиц с расстройствами личности рассматривают имеющийся у них дефицит положительных ожиданий в отношении будущего. Авторы считают, что данная особенность является типичной психологической характеристикой, присущей всем типам расстройств личности и не связана с каким-либо определенным их вариантом.
В некоторых исследованиях рассматривается сразу множество разноплановых факторов суицидального риска у больных ППР. В частности, В.Ф. Войцех [12] на материале пациентов кризисного стационара выявил следующие наиболее значимые факторы риска повторной суицидальной попытки у больных ППР: воспитание пациента в неполной семье и деструктивный характер воспитания; отягощенная наследственность; аномальные роды; болезненное развитие ребенка; акцентуации характера, особенно истероидного типа; большая длительность и выраженность социально-психологической дезадаптации; «отказ» и «самонаказание» в качестве категорий личностного смысла суицидального поведения. В.М. Гилод [15], обследовав 178 пациентов кризисного стационара, стра-
дающих различными формами ППР, установил, что к наиболее тяжелым суицидальным попыткам у исследуемого контингента предрасполагали следующие факторы: одиночество, наличие возбудимых черт характера, органическое поражение головного мозга, склонность к алкоголизации, развитие тоскливой депрессии. При этом из числа суицидо-генных конфликтов наиболее часто у обследуемых встречался конфликт зависимых отношений.
Рядом авторов описываются клинические особенности суицидального поведения при ППР. Так, И.С. Лазарашвили [23] описывает следующие формы суицидоопасных реакций у психопатических личностей: у психопатов возбудимого круга -тоскливо-депрессивная, тревожно-депрессивная, дисфорическая, псевдораптоидная; у истерических психопатов - истеро-ипохондрическая, аффективная злобно-оппозиционная, дезорганизации поведения, аффективно суженного сознания; у психопатов астенического круга - астенодепрессивная, астеносенситивная, соматопсихического дискомфорта. Н.М. Ситченко [35] особенностью суицидального поведения психопатических личностей считает высокий риск повторных суицидов, отмечая также, что форма психопатии находит отражение в самом характере суицидальных действий. По мнению Г.В. Старшенбаума [41], суицидоопасные реакции у психопатов отличаются незначительной обусловленностью поведения внешними факторами, его импульсивностью и отрывом содержания переживаний от актуальной ситуации. Кроме того, автор отмечает наличие связи клинической формы суицидоопасной реакции с типом личностного расстройства. В.Т. Лекомцев и Е.А. Панченко [24] считают, что большинство психопатов с суицидальным поведением являются «краевыми», при этом наибольший суицидальный риск у них имеется в том периоде, когда психопатическая структура еще не сложилась окончательно и не приобрела завершенной и однозначной специфичности. Е.С. Крылова [22] указывает на высокую суицидоопасность юношеских депрессий с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» в рамках шизоидной психопатии.
Клинические особенности суицидального поведения больных с психогенными депрессиями описываются Г.В. Старшенбаумом [41], который сообщает, что при тревожно-тоскливой форме психогенной депрессии самоубийство воспринимается больными как единственный выход из мучительной ситуации; больные тщательно продумывают и подготавливают суицидальный акт; для самоубийства применяются большие дозы психотропных средств, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. При истерической форме психогенной депрессии, по мнению автора, суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного
поведения может приводить к импульсивным суицидальным попыткам по механизму «последней капли»; мотивацией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости». Наконец, при отставленной психогенной депрессии больные тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку; если же случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку.
Исследуя особенности суицидального поведения больных невротической депрессией, Г.А. Скибина и И.А. Виноградова [37] отмечают, что суицидальное поведение при данной патологии является не только реакцией на актуальную ситуацию, но и представляет собой процесс, предпосылки которого закладываются задолго до манифестации невроза. По данным Г.В. Старшенбаума [41], содержание суицидоопасных переживаний у больных неврозами характеризуется сравнительно малой связью с психотравмирующей ситуацией. В зависимости от ведущего клинического синдрома автором выделены четыре невротические суицидоопасные реакции: истерическая, фобическая, ипохондрическая и астеническая.
Описывая суицидальное поведение при депрессиях дистимического уровня, А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая и В.Н. Козырев [39] отмечают, что, в отличие от импульсивных в своем большинстве суицидов при типичных депрессиях, суицидальное поведение в этих случаях обнаруживает иные характеристики: нередко выявляется низкий «антисуицидальный барьер»; осознанно высказанный мотив суицида не является абсолютным и единственным его основанием; больные обычно длительно вынашивают суицидальные намерения, что коррелирует с тщательной подготовкой суицида, иногда предусматривающей одновременное использование нескольких летальных способов; склонные к диссимуляции больные могут успешно скрывать мысли о самоубийстве. Указывается также, что суицидальное поведение «холодного», «логического» типа характерно для выделяемой
авторами «дистимии с отчуждением влечения к жизни», объединяющей в себе часть расстройств круга так называемой характерогенной дистимии и часть постприступных (постпсихотических) депрессий.
В исследовании В.Ф. Войцеха и В.М. Гилода [11] анализируются способы суицидальных действий у больных ППР. Основываясь на материале 178 пациентов кризисного стационара, авторы сообщают, что среди пациентов с антивитальными намерениями, самоотравлениями и брутальными суицидальными попытками преобладали лица с кратковременными депрессивными реакциями, а среди пациентов с самопорезами - лица, страдающие дистимией.
Резюмируя представленные литературные данные, уместно выдвинуть на их основании ряд обобщающих положений, касающихся суицидального поведения больных ППР. Прежде всего, проведенные к настоящему времени исследования в данной области позволяют утверждать, что больные ППР составляют значительную (по-видимому, даже наибольшую) часть всех суицидентов. При этом среди суицидентов с ППР преобладают больные с расстройствами личности. Велика также доля лиц, страдающих расстройствами, связанными со стрессом. Суицидоопасность ППР неоднородна и зависит от их конкретных клинических форм. Наиболее высока она при личностных расстройствах, особенно при возбудимой, истерической психопатиях и так называемом пограничном расстройстве личности, описанном в рамках классификации DSM, а также при ПТСР. Существенно повышается суицидальный риск в случаях коморбидности различных клинических форм ППР. Формирование суицидального поведения и его конкретные клинические проявления при ППР, как правило, определяются взаимодействием внешней психотравмирующей ситуации с индивидуально-личностными особенностями больного. В то же время многие вопросы, связанные с суицидальным поведением больных ППР, до сих пор остаются неразъясненными и требуют проведения дальнейших исследований.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - Ростов н/Д, 1997. -576 с.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учеб. пособие для слушателей системы последипломного образования. - 3-е изд., перераб., доп. -М.: Медицина, 2000. - 496 с.
3. Александровский Ю.А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии // Психиатрия и психо-фармакотер. - 2006. - Т. 2, № 2. - С. 3-7.
4. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Метод. рекомендации. - М., 1980. - 48 с.
18
5. Амбрумова А.Г. Непатологические ситуационные реакции в суицидологической практике // Научные и организационные проблемы суицидологии. - М., 1983. - С. 40-51.
6. Амбрумова А.Г, Постовалова Л.И. Социальные и клинико-психологические аспекты самоубийств в современном обществе // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 1991. -№ 1. - С. 26-38.
7. Бачериков Н.Е. (ред.) Клиническая психиатрия. - Киев: Здоров'я, 1989. - С. 456-479.
8. Боева А.В. Клинические и социально-психологические характеристики суицидентов и методы краткосрочной кризисной психотерапии (на материале общемедицинс-
Российский психиатрический журнал № 5, 2008
кой лечебной сети): Дис. ... канд. мед. наук. - Белгород, 2004. - 225 с.
9. Бондарев В.Г. Суицидальное поведение у консультативных больных // Материалы XIII съезда психиатров России. -М., 2000. - С. 312.
10. Ваулин С.В. Клинико-эпидемиологическое изучение суицидального поведения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М., 1997. - 26 с.
11. Войцех В.Ф., Гилод В.М. Способ суицида и некоторые характеристики суицидента // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - С. 313.
12. Войцех В.Ф. Факторы риска повторных суицидальных попыток // Соц. и клин. психиатрия. - 2002. - Т. 12, № 3. -С. 14-21.
13. Гацолаев К.Б. Суицидальное поведение и другие виды девиаций при различных вариантах психопатий // Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1981. - С. 177-184.
14. Герман Е.Л. Суицидальные тенденции в клинике психических заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Винница, 1968. - 20 с.
15. Гилод В.М. Клинико-социальная и психопатологическая характеристика пациентов кризисного стационара, совершивших суицидальные попытки: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 2003. - 179 с.
16. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. -М., 1999. - 266 с.
17. Горбунова Н.А. О кратковременных формах психогенных расстройств у больных с суицидальным поведением в практике скорой медицинской помощи // Психическое здоровье населения России. - М.; Ижевск, 1994. - С. 105-108.
18. Ефремов В.С. Основы суицидологии. - СПб., 2004. -С. 255-256.
19. Ковалев Ю.В., Золотухина О.Н. Депрессия, клинический аспект. - М.; Н. Новгород, 2001. - С. 17.
20. Конанчук Н.В. Психологические особенности как фактор риска суицида у больных с пограничными состояниями: Метод. рекомендации. - Л., 1983. - 21 с.
21. Корнетов А.Н. Клинико-эпидемиологические данные о суицидальных попытках в подростково-юношеском возрасте // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. -С. 315-316.
22. Крылова Е.С. Юношеские депрессии с симптомокомплек-сом «метафизической интоксикации» (типология, диагностика, прогноз и вопросы терапии): Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2004. - 21 с.
23. Лазарашвили И.С. Повторные суицидальные действия лиц, страдающих некоторыми формами психопатий // Комплексные исследования в суицидологии. - М., 1986. -С. 105-114.
24. Лекомцев ВТ, Панченко Е.А. Социальные дисфункции и саморазрушающее поведение: Учеб. пособие. - Ижевск, 2002. - С. 63.
25. Остроглазов В.Г. Психопатологические исследование суи-цидентов // Материалы XIII съезда психиатров России. -М., 2000. - С. 317.
26. Полищук Ю.И. О так называемых непатологических суици-доопасных ситуационных реакциях // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 1993. - № 3. - С. 156-158.
27. Полякова И.В. Терапия и реабилитация лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями, совершивших суицидальную попытку: Метод. рекомендации. -М., 1988. - 20 с.
28. ПонизовскийА.М. Анализ основных подходов к пониманию суицидального поведения при депрессии // Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1981. - С. 150-167.
29. ПоповЮ.В.,ВидВ.Д.Современная клиническая психиатрия. -М., 1997. - С. 237-238.
30. Попцова Т.В., КислицынА.С., Шкатова Е.Ю. К характеристике больных, совершивших суицидальную попытку // Образ жизни и здоровье населения. - Ижевск, 1998. - С. 150-151.
31. Посвянская А.Д., Хруленко-Варницкий И.О., Фритлинский В.С. Суицидальная готовность у больных с пограничными психическими расстройствами // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2005. - С. 147.
32. Процык В.А. Суицидальные проявления при психических расстройствах у лиц старше 45 лет: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1992. - 25 с.
33. Руководство по психиатрии: В 2 т. Т. 2 / Под ред. А.С. Ти-ганова. - М., 1999. - 712 с.
34. Свириновский Я.В., Гусакова З.С., Шувалов А.В., Харитонова Н.К. Диагностика и судебно-психиатрические критерии оценки депрессивных состояний // Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. - М., 1987. -С. 93-94.
35. Ситченко Н.М. Особенности суицидального поведения у женщин, страдающих психопатией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991. - 24 с.
36. Скибина Г.А., Магурдумова Л.Г., Арнольд О.Р. Особенности кризисных суицидоопасных состояний у лиц, страдающих психопатией, в сравнительно-возрастном аспекте // Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. -М., 1989. - С. 87-97.
37. Скибина Г.А., Виноградова И.А. Диагностика суицидального поведения при невротической депрессии // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - С. 319-320.
38. Слуцкий А.С., Занадворов М.С. Некоторые психологические и клинические аспекты поведения суицидентов // Психол. журн. - 1992. - Т. 13, № 1. - С. 77-85.
39. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Козырев В.Н. Депрессии и суицидальное поведение // Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М., 2003. - С. 191-210.
40. СмулевичА.Б. Расстройства личности. - М., 2007. - 192 с.
41. СтаршенбаумГ.В.Суицидология и кризисная психотерапия. -М., 2005. - 376 с.
42. Тихоненко В.А. Покушения на самоубийство и их профилактика: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1981. - 42 с.
43. Тихоненко В.А., Цупрун В.Е. Факторы суицидального риска в популяции больных психоневрологического диспансера // Научные и организационные проблемы суицидологии. -М., 1983. - С. 133-141.
44. Фисик М.В. Суицидальное поведение (эпидемиология, клиника, вопросы организации суицидологической помощи) на модели малого города: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Томск, 2002. - 36 с.
45. Чуркин А.А., Дикий И.П., Кулагина Н.Е. Клинико-профи-лактические аспекты аутоагрессивного поведения после совершения правонарушения // Психическое здоровье населения России. - М.; Ижевск, 1994. - С. 78-81.
46. Шульга А.И., Сонник Г.Т. О суицидальных действиях психически больных // Журн. невропатол. и психиатр. - 1986. -Т. 86, № 8. - С. 1216-1217.
47. Ясперс К. Общая психопатология. - М.: Практика, 1997. -С. 885-889.
48. Allebeck P., Allgulander C., Fisher L.D. Predictors of completed suicide in a cohort of 50465 young men: role of personality and deviant behaviour // BMJ. - 1988. - Vol. 297 (6642). -Р. 176-178.
49. Allgulander C., Lavori P.W. Excess mortality among 3302 patients with «pure» anxiety neurosis // Arch. Gen. Psychiatry. -1991. - Vol. 48, N 7. - Р. 599-602.
50. AllgulanderC. Suicide and mortality patterns in anxiety neurosis and depressive neurosis // Arch. Gen. Psychiatry. - 1994. -Vol. 51, N 9. - Р. 708-712.
51. Amir M., Kaplan Z., Efroni R., Kotler M. Suicide risk and coping styles in posttraumatic stress disorder patients // Psychoter. Psychosom. - 1999. - Vol. 68, suppl. 2. - P. 76-81.
52. Andover M.S., Pepper C.M., Ryabchenko K.A. et al. Self-mutilation and symptoms of depression, anxiety, and borderline personality disorder // Suicide Life Threat. Behav. - 2005. -Vol. 35, Oct. - P. 581-591.
53. Asgard U. A psychiatric study of suicide among urban Swedish women // Acta Psychiatr. Scand. - 1990. - Vol. 82, N 2. -P. 115-124.
54. Barraclough B.M. A hundred cases of suicide. Clinical aspects // Br. J. Psychiatry. - 1974. - Vol. 125. - P. 355-373.
55. BaxterD., ApplebyL. Case register study of suicide risk in mental disorders // Br. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 175. - P. 322-326.
56. Boman B. Post-traumatic stress disorder (traumatic war neurosis) and concurrent psychiatric illness among Australian Vietnam veterans: A controlled study // J. R. Army Med. Corps. -1985. - Vol. 131, N 3. - P. 128-131.
57. Borg S.E., Stahl M. Prediction of suicide. A prospective study of suicides and controls among psychiatric patients // Acta Psychiatr. Scand. - 1982. - Vol. 65, N 3. - P. 221-232.
58. Brodsky B.S., Groves S.A., Oquendo M.A. et al. Interpersonal precipitants and suicide attempts in borderline personality // Suicide Life Threat. Behav. - 2006. - Vol. 36, N 3. -Р. 313-322.
59. Cantor C.H. Substances involved in fatal drug overdoses in Brisbane, 1979-1987 // Acta Psychiatr. Scand. - 1989. -Vol. 354, suppl. - P. 69-71.
60. Casey P.R. Personality disorder and suicide intent // Acta Psychiatr. Scand. - 1989. - Vol. 79, N 3. - P. 290-295.
61. Castle D.J., Phillips K.A., Dufresne R.G. Body dysmorphic disorder and cosmetic dermatology: more than skin deep // J. Cosmet. Dermatol. - 2004. - Vol. 3, N 2. - Р. 99-103.
62. Cheng A.T., Mann A.H., Chan K.A. Personality disorder and suicide. A case-control study // Br. J. Psychiatry. - 1997. -Vol. 170. - P. 441-446.
63. Corcos M., Taieb O., Benoit-Lamy S. et al. Suicide attempts in women with bulimia nervosa: frequency and characteristics // Acta Psychiatr. Scand. - 2002. - Vol. 106, N 5. - P. 381.
64. Coryell W., Noyes R., House J.D. Mortality among outpatients with anxiety disorders // Am. J. Psychiatry. - 1986. - Vol. 143, N 4. - P. 508-510.
65. Dingman C.W., McGlachan T.H. Discriminating characteristics of suicides: Chestnut lodge follow-up sample including patients with affective disorder, schizophrenia and schizoaffective disorder // Acta Psychiatr. Scand. - 1986. - Vol. 74, N 1. -P. 91-97.
66. Hendin H., Haas A.P. Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans // Am. J. Psychiatry. - 1991. -Vol. 148, N 5. - P. 586-591.
67. Holm-Denoma J.M., Witte T.K., Gordon K.H. et al. Deaths by suicide among individuals with anorexia as arbiters between competing explanations of the anorexia-suicide link // J. Affect. Disord. - 2007. aug. - P. 28.
68. Kessler R.C. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and society // J. Clin. Psychiatry. - 2000. - Vol. 61, N 15. - P. 4-12.
69. Kopp M.S., Skrabski A, Magyar I. Neurotics at risk and suicidal behaviour in the Hungarian population // Acta Psychiatr. Scand. -1987. - Vol. 76, N 4. - P. 406-413.
70. Kotler M., lancu I., Efroni R. et al. Anger, impulsivity, social support and suicide risk in patients with posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 2001. - Vol. 189, N 3. -P. 162-167.
71. Kramer T.L., Lindy J.D., Green B.L. The comorbidity of posttraumatic stress disorder and suicidality in Vietnam veterans // Suicide Life Treat. Behav. - 1994. - Vol. 24, N 1. - P. 58-67.
72. Krysinska K., Heller T.S., De Leo D. Suicide and deliberate self-harm in personality disorders // Curr. Opin. Psychiatry. - 2006. -Vol. 9, N 1. - P. 95-101.
73. Lester D., Beck A.T., Steer R.A. Attempted suicide in those with personality disorders: A comparison of depressed and unsocialized suicide attempters // Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Sci. - 1989. - Vol. 239, N 2. - P. 109-112.
74. Lester D. Suicide and homicide rates in American states classified as introverted and neurotic // Psychol. Rep. - 1998. -Vol. 83, N 2. - P. 686.
75. Maccallum F., Blaszczynsk A. Pathological gambling and suicidality: an analysis of severity and lethality // Suicide Life Threat. Behav. - 2003. - Vol. 33. - P. 88-98.
76. MacLeod A.K., Tata P., Tyrer P. et al. Personality disorder and future-directed thinking in parasuicide // J. Personal Disord. -2004. - Vol. 18, N 5. - P. 459-466.
77. Makela E.H., Moeller K.E., Fullen J.E. et al. Medication utilizat ion patterns and methods of suicidality in borderline personality disorder // Ann. Pharmacother. - 2006. - Vol. 40, N 1. - P. 49-52.
78. Mehlum L, Jensen A.I. Suicidal behaviour in borderline personality disorder // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 2006. - Vol. 126, N 22. - P. 2946-2949.
79. Paris J. The development of impulsivity and suicidality in borderline personality disorder // Dev. Psychopathol. - 2005. -Vol. 17, N 4. - P. 1091-1104.
80. Pfeffer C.R., Plutchik R., Mizruchi M.S. et al. Suicidal behavior in child psychiatric inpatients and outpatients and in nonpatients // Am. J. Psychiatry. - 1986. - Vol. 143, N 6. -P. 733-738.
20
81. Phillips K.A., Coles M.E., Menard W. et al. Suicidal ideation and suicide attempts in body dysmorphic disorder // J. Clin. Psychiatry. - 2005. - Vol. 66, N 6. - P. 717-725.
82. Pompili M, Ruberto A, Girardi P. et al. Suicidality in DSM IV cluster B personality disorders. An overview // Ann. 1st. Super. Sanita. - 2004. - Vol. 40, N 4. - P. 475-483.
83. Pompili M, Girardi P., Ruberto A. et al. Suicide in borderline personality disorder: a meta-analysis // Nord. J. Psychiatry. -2005. - Vol. 59, N 5. - P. 319-324.
84. Portzky G., Audenaert K., van Heeringen K. Suicide among adolescents. A psychological autopsy study of psychiatric, psychosocial and personality-related risk factors // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. - 2005. - Vol. 40, N 11. -P. 922-930.
85. Preradovie M., Griva D., ErorS. Maskirane depresije // Vojnosanit. Pregl. - 1991. - Vol. 48, N 1. - P. 41-45.
86. Roy A. Family history of suicide and neuroticism: a preliminary study // Psychiatry Res. - 2002. - Vol. 110, N 1. - P. 87-90.
87. Schneider B., Wetterling T., Sargk D. et al. Axis I disorders and personality disorders as risk factors for suicide // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2006. - Vol. 256, N 1. - P. 17-27.
88. Sims A. Neurosis and mortality: Investigating and association // J. Psychosom. Res. - 1984. - Vol. 28, N 5. - P. 353-362.
89. Soloff P.H., Fabio A, Kelly T.M. et al. High-lethality status in patients with borderline personality disorder // J. Personal. Disord. - 2005. - Vol. 19, N 4. - P. 386-399.
90. Verona E., Hicks B.M., Patrick C.J. Psychopathy and suicidality in female offenders: mediating influences of personality and abuse // J. Consult. Clin. Psychol. - 2005. - Vol. - 73, N 6. -P. 1065-1073.
91. Violanti J.M. Predictors of police suicide ideation // Suicide Life Threat. Behav. - 2004. - Vol. 34. - P. 277-283.
92. Wilson S.T., Fertuck E.A., Kwitel A. et al. Impulsivity, suicidality and alcohol use disorders in adolescents and young adults with borderline personality disorder // Int. J. Adolesc. Med. Health. -2006. - Vol. 18, N 1. - P. 189-196.
93. Yen S., Pagano M.E., Shea M.T. et al. Recent life events preceding suicide attempts in a personality disorder sample: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study // Consult. Clin. Psychol. - 2005. - Vol. 73, N 1. - P. 99-105.
$
