CC BY
22
нейшего изучения. Тяжелые полиструктурные травмы конечностей, особенно высокоэнергетические, часто сопровождаются обширными дефектами и некрозами мягких тканей, что приводит к проблеме декомпенсации кровоснабжения тканей, замедленному сращению переломов, образованию медленно заживающих ран и опасности инфицирования, к трудностям закрытия обширных дефектов ран конечностей. На сегодняшний день одним из самых современных методов лечения открытых ран является метод ВАК-терапии.
Цель исследования: изучение и анализ клинического воздействия метода ВАК-терапии в лечении открытых обширных полиструктурных травм конечностей и его влияния на сроки закрытия раневого дефекта.
Материалы и методы исследования. В клинике ДОКБ им. И. И. Мечникова за период с мая 2014 по февраль 2016 г. были прооперированы 34 пациента с открытыми массивными полиструктурными повреждениями конечностей с наличием дефектов мягких тканей, сухожилий, кожных покровов, открытых многооскольчатых высокоэнергетических переломов костей, с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов. Все пациенты мужского пола. 7 — с ранениями верхней конечности, 27 — нижней конечности. У 26 пациентов были открытые переломы костей конечностей, у 8 — повреждения мягких тканей без перелома кости. При локальном осмотре у 5 пациентов раны после проведенной фасциотомии, у 29 — первичные раны.
Пациенты распределены на 2 группы. Исследуемая группа включила 18 пациентов, методом лечения которых являлась ВАК-терапия. ВАК-повязка накладывалась после тщательно проведенного дебрид-мента раны с обильным промыванием стерильным физиологическим раствором или раствором антисептика (декасан) до 8 л. Один сеанс ВАК-терапии проходил непрерывно 4 дня (± 1 день). Проводилась терапия в импульсном (3 минуты работы/5 минут покоя) режиме. Рабочее давление системы — 125 мм рт.ст. При смене повязок проводились этапные некрэктомии, клиническая оценка готовности раневого дефекта к закрытию. В среднем количество сеансов составило 4 ± 2.
В контрольной (16 пациентов) группе применялся традиционный метод лечения ран: повязки с гипертоническим раствором и растворами антисептиков.
Результаты. В группе исследования отмечалось уменьшение перифокального отека после 3-4-дневного сеанса (1 непрерывная процедура) против 7—10 дней в контрольной группе.
Образование мелкозернистых «сочных» грануляций происходило на 6-8-е сутки (после 2 процедур ВАК-терапии), в контрольной группе образование грануляций наблюдалось с 11—12-го дня. Динамика образования грануляций в исследуемой группе значительно превышала таковые в контрольной группе.
При каждой процедуре замены ВАК-повязки определялось уменьшение площади раневой поверхности
и глубины раневого дефекта, что позволило у 5 пациентов закрыть кожные дефекты местными тканями, не прибегая к свободной пластике. В контрольной группе данным методом удалось закрыть дефекты у 2 пациентов.
Применение ВАК-терапии позволило избежать тяжелых гнойно-некротических изменений у всех пациентов в исследуемой группе. В группе контроля у 1 пациента с открытым переломом бедра и обширным мягкотканным дефектом развились явления сепсиса, что обусловило его дальнейший перевод в отделение гнойно-септической реанимации.
Несращение перелома в исследуемой группе наблюдалось у 2 пациентов, в то время как в группе контроля — у 5.
Выводы. Применение метода ВАК-терапии в импульсном режиме у пациентов с открытыми полиструктурными повреждениями позволяет подготовить раневой дефект к дальнейшему закрытию в среднем на 3—7 дней раньше в сравнении с традиционными методами ведения открытых повреждений, избежать тяжелых генерализованных гнойных осложнений, сократить сроки пребывания пациента в стационаре.
УАК 616-001-035-089
Тяжелов O.A., Ыцадзе М.З., Карпнський М.Ю. АУ «1нститут патологи хребта та суглобв м. проф. М.1. Ситенка НАМН Украни», м. Харюв, Украна
АЛГОРИТМ ПРИЙНЯТТЯ РШЕННЯ ЩОДО ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ ПРИ УШКОДЖЕННЯХ BANKART ТА HILL-SACHS
Грунтуючись на результатах проведених досль джень Í3 вивчення мехашзму реалiзацif вивиху плечо-во! ыстки та розробленш методищ обчислення пара-метрiв дефекту суглобово! поверхш головки плечово1 ыстки, нами була розроблена схема визначення тактики хiрургiчного втручання при нестабтьносп пле-чового суглоба при поеднаних пошкодженнях Bankart та Hill-Sachs.
Мета роботи: розробити алгоритм прийняття рь шення щодо мрурпчного втручання при ушкодженш Hill-Sachs плечового суглоба.
Матерiали та методи. Проведене теоретичне (ста-тистичне) моделювання щодо ймовiрностi прийняття вiрного ршення оперативного втручання на осно-вi усшшно проведених операцш та рекомендацш до реоперацш iз приводу неправильно прийнятих попе-редшх ршень при ушкодженнях Hill-Sachs плечового суглоба.
Результати та ix обговорення. За результатами теоретичного моделювання було доведено, що тип та обсяг фшсацп' залежать в1д вщношення площин дефекту голiвки плечово! ыстки й глено!ду та вщ-повщно кута заклинювання сполучення «глено!д — дефект».
Схема вибору тактики xipypri4Horo лiкування не-стабiльностi плечового суглоба при поеднаних пошко-дженнях Bankart та Hill-Sachs працюе таким чином:
— визначаемо дефщит суглобово! поверхш плечово! кiстки, тобто визначаемо площу сферичного сегмента головки плечово! ыстки. Якщо площа сферичного сегмента головки плечово! истки, тобто дефщит суглобово! поверхш плечово! истки, становить бтьше 35 % суглобово! поверхш головки, ми пропонуемо ви-конувати ысткову авто- (алло-)пластику дефекту (гру-па операцш III). Якщо площа сферичного сегмента головки плечово! ыстки (дефщит суглобово! поверхш) становить менше 20 % суглобово! поверхш головки плечово! ыстки, ми пропонуемо виконувати передню капсулопластику з анкерною фшсащею без замщен-ня ысткового дефекту (група операцiй). Якщо дефщит суглобово! поверхш знаходиться в промiжку вщ 20 до 35 %, то переходимо до наступного кроку, а саме:
— аналiзуемо сшввтношення площi дефекту i пло-щi суглобово! поверхнi лопатки. Якщо площа дефекту бтьше 1/2 площi суглобово! поверхш лопатки, то не-обхщно чимось заповнювати дефект головки плечово! ыстки, тобто виконувати або операци III групи — ыст-кову пластику, або операци II групи — ремплюаци дефекту. Якщо ж площа дефекту головки плечово! ыстки менше 1/2 площi суглобово! поверхш лопатки, необ-хщшсть у заповненш дефекту виникае не завжди, а в окремих випадках. Тут треба переходити до наступного аналогичного кроку, а саме:
— аналiзуемо кут шклшаци дефекту. Якщо кут ш-клiнацi! дефекту менше 60°, а площа дефекту бтьше 1/2 площi суглобово! поверхш лопатки, то необидно
виконувати операци групи III, а саме ысткову пластику дефекту головки плечово! ыстки. Якщо кут ш-клшаци дефекту бтьше 60°, а площа дефекту бтьше 1/2 площi суглобово! поверхш лопатки, то необхтно заповнювати дефект головки плечово! ыстки, але це може бути виконано за рахунок операци групи II, тобто ремплюаци дефекту головки плечово! ыстки сухожил-ком m.infraspinatus. У раз^ коли кут шклшаци дефекту менше 60°, а площа дефекту менше 1/2 площi суглобово! поверхш лопатки, потрiбно виконувати операци II групи, а саме ремплюацш зони дефекту, а у випадках, коли i кут шклшаци дефекту бтьше 60° i площа дефекту менше 1/2 площi суглобово! поверхш лопатки, можна обмежити обсяг операци ттьки виконанням передньо! капсулопластики, тобто виконувати операци I групи. Така схема визначення х1рурпчно! тактики лшування нестабтьносп плечового суглоба при поеднаних пошкодженнях Bankart та Hill-Sachs легко може бути алгоримзована для автоматизованого шдбору хiрургiчно! тактики лшування.
Ми розробили програму, що тсля внесення в не! втповтних даних видае найбтьш втповтний до си-туаци спосiб. Площу дефекту головки плечово! ыстки та площу глено!да розраховували за формулою, де a — довжина дефекту (або глено!ду), b — ширина дефекту (або глено!ду). Данi брали за даними томографiчних знiмкiв.
Верифiкацiя ефективностi роботи розробленого алгоритму визначення тактики хiрургiчного лшування хворих iз нестабiльнiстю плечового суглоба при поеднаних пошкодженнях Bankart та Hill-Sachs проведена на груш з 9 пащенпв, оперованих iз 2009 по 2011 рк:
Том 17, №3 • 2016
www.mif-ua.com
27
до розробки даного алгоритму. Крiм того, у дану гру-пу увiйшли 2 пащенти, первинне оперативне лшу-вання яким проведено в iнших лiкувальних закладах, iз пiзнiми рецидивами вивихiв (в одного через 4 роки тсля первинно! операцй, у другого — через 2 роки). Щ двое хворих були повторно опероват в 1ПХС iз позитивним результатом. У вшх хворих за архiвними комп'ютерними томографiчними сканами були визна-чеш необхiднi параметри — дефiцит суглобово! поверх-нi головки плечово! истки, площа дефекту головки плечово! истки, площа суглобово! поверхнi лопатки, кут iнклiнацii дефекту, розрахували вiдносини купв i спiввiдношення площ.
Спосiб хiрургiчного втручання, визначений за роз-робленим нами алгоритмом, i реально виконаний спо-сiб збiглися в 9 пащентав дано! вибiрки. У вшх цих па-цiентiв результати лкування виявилися добрими або вiдмiнними. У 2 пащенлв (iз реоперацiею) рекомен-дований алгоритмом обсяг оперативного л^вання i реально виконаний обсяг втручань були рiзними. Так, згiдно з даними алгоритму, в обох випадках було по-казане виконання, о^м передньо! капсулопластики, також ремплюаци дефекту головки плечово! истки су-хожиллям ш.т1ха8рта1:ш (iз використанням анкерних фiксаторiв), а реально була виконана лльки операцiя Вапкай або передня капсулопластика. Ефективнiсть реально виконаних втручань виявилася недостатньою. У пацiентiв розвилися шзт рецидиви нестабiльностi.
Висновки. Розроблений алгоритм вибору тактики хiрургiчного лiкування показав свою ефективнють i може бути використаний у клшчний практицi.
УДК 616.727.2-008.63-001-08
Тяжелов O.A., Вцадзе М.З., Карп1нська O.A., Пазднков Р. В.
АУ «Нститут патологи хребта та суглобв ¡м. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра'ни», м. Харюв, Укра'на
РЕЗУЛЬТАТИ ЛКСУВАННЯ ХВОРИХ i3 НЕСТАБ^ЬНЮТЮ ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА ПРИ ПОвДНАНИХ ПОШКОДЖЕННЯХ ЖЛЛ-САКСА ТА БАНКАРТА
Було дослiджено результати лкування 63 пацieнтiв i3 нестабтьнютю плечового суглоба при поеднаних пошкодженнях Хiлл-Сакса та Банкарта. BiK хворих коливався в!д 16 до 63 роив. Хворих було подтено на три групи вiдповiдно до виконаних оперативних втручань: I група — стабшзацгя переднього вiддiлу капсули плечового суглоба анкерними фксаторами, исткова автопластика дефекту голiвки плечово! истки — 13 пащенлв; II група — стабшзащя анкерними фксато-рами — 23 пащенти; III група — стабшзащя анкерними фксаторами, ремплюащя дефекту голiвки плечово! истки — 28 пащенлв.
Данi було оброблено статистично методами таблиць спряженосл.
Результати та ix обговорення. Спошб оперативного втручання залежить вщ первинного стану плечового
суглоба, що, зi свого боку, залежить вщ розмiру дефекту голiвки плечово! истки. З урахуванням того, що розмiр дефекту мае певну варiабельнiсть, було подтено роз-мiри дефекту на 8 категорш: до 5 %, в!д 5 до 10 %, в!д
10 до 15 %, вщ 15 до 20 %, вщ 20 до 25 %, вщ 25 до 30 %, в!д 30 до 35 % та бтьше 35 %. У вшх хворих I групи величина дефекту перевищувала 30 % (34,15 ± 2,47 %). У хворих II групи в 95,7 % випадив величина дефекту не перевищувала 20 % (13,43 ± 3,16 %). У III груш хворих величина дефекту була в 92,9 % випадив в!д 20 до 30 % (23,40 ± 3,83 %).
До операцшного обстеження вш пацieнти вiдмiчали наявнiсть повторних вивихiв плечового суглоба, що i стало причиною звернення до лкаря. Пiсля операцш-ного лiкування, незалежно вiд виду втручання, i через 6 мю, i через рiк пацieнти не вiдмiчали рецидивiв виви-хiв плечового суглоба. При зверненн до лiкарнi хворi переважно (90 %) скаржилися на помiрне обмеження р^в (10 балiв), помiтно! рiзницi мiж групами не вщмь чено (p = 0,317). Через 6 мю. пiсля хiрургiчного лшуван-ня 30 % хворих не вiдмiчали обмежень рухiв у повсяк-денному житл. Переважно (15 — 65,2 %) це були хворi
11 групи, серед хворих III групи таких було 5 (17,9 %). Хворi I групи через 6 мю. тсля хiрургiчного лiкування вiдмiчали легке обмеження рух1в у суглобь На цьому етапi спостерiгаeться помпний розбiг результатiв вщ-новлення функщ! суглоба в групах, що тдтверджуеть-ся статистично (p < 0,01). Через 1 рк пiсля хiрургiчного лiкування не вiдмiчали обмежень рухiв у суглобi 80 % хворих — майже 22 iз 23 (95,7 %) патента II групи, 27 iз 28 (75,0 %) III групи i 9 iз 13 (69,2 %) I групи. На цей перюд результати лкування в групах вирiвнюються та рiзниця стае статистично незначущою (p = 0,079). До лкування 87,5 % пащенлв скаржилися на 50% ротащю та вiдведення верхньо! кiнцiвки та 10,9 % — на 75% ротащю та втведення. Обмеження рухiв спостерналося в 1 хворого. Статистично! рiзницi мiж групами не вщ-мiчено (p = 0,176). Через 6 мю. пiсля операцй' у всiх хворих I групи вiдмiчалася 75% ротацiя верхньо! инщвки, у хворих I групи — у 8 (34,8 %), у хворих III групи — у 23 (82,1 %). У решти пащенлв обсяг рухiв втновився повнютю. Рiзниця в результатах реабштащ! на перiод 6 мiс. тсля операцй' була на статистично значущому рiвнi (p < 0,01). Через 1 рк пiсля операцй повнютю вщ-новили функщю плечового суглоба 81,2 % пащенлв, !з них у I груш — 9 (69,2 %), у II — 22 (95,7 %), у III — 21 (75,0 %). У шших обсяг рух1в становив 75 %. Статично значущо! р1знищ м!ж групами на перюд 1 рк тсля операцй не знайдено (p = 0,079).
До початку л^вання у вшх хворих вiдмiчали по-ганий стан плечового суглоба, тобто вш ощнювався нижче 50 балiв. Через 6 мю. тсля операцй в 98,4 % хворих вiдмiчено вщмшний результат, причому 15 (65,2 %) хворих II групи i 5 (17,9 %) хворих III групи показали результат 100 балiв. У 92,3 % хворих I групи вiдмiчався 90-бальний результат, i в 1 (7,7 %) результат ощнювали в 70 балiв — задовтьний. На перiод 6 мю. тсля операцй р!зниця м!ж групами статистично значу-ща (p < 0,01). Через 1 рк тсля операцй 81,7 % хворих
