CC BY
6
Проблемные статьи
© Г. Г. ОНИШЕНКО, 2005 УДК 616-02:614.7
Г. Г. Оншценко
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕТОДОЛОГИИ ОЦЕНКИ РИСКА И ЕЕ РОЛЬ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
МЗ и СР России
Риск как вероятность нежелательных событий является неотъемлемым компонентом жизни любого человека и любой экономической формации. Человек в течение жизни подвергается различным рискам: риску потери здоровья в связи с профессиональной деятельностью (профессиональный риск); радиационному риску; риску для здоровья, обусловленному воздействием разнообразных факторов окружающей среды; риску, связанному с условиями и качеством жизни и т. д.
В последнее десятилетие методология оценки риска здоровью человека от воздействия факторов среды его обитания стала не только ведущим направлением научных исследований в области экологии и гигиены окружающей среды, но и одним из важнейших инструментов совершенствования всей системы контроля и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2002) отмечается: "Охрана здоровья людей начинается с оценки факторов риска для здоровья, информирования о них и разработки способов их преодоления, характеристики влияния факторов риска на людей и роли .правительств в защите от них населения. Главным элементом профилактики должно стать изучение факторов риска для здоровья".
Важность оценки риска для выявления приоритетных государственных и региональных проблем охраны окружающей среды и здоровья населения подчеркнута в декларациях Второй и Третьей европейских конференций по окружающей среде и охране здоровья (Хельсинки, 1994; Лондон, 1999). Сегодня необходимость использования новейших научных данных по оценке риска здоровью является одним из важнейших условий выполнения международных соглашений и конвенций (Стокгольмская конвенция о стойких органических загрязнителях, Конвенция о трансграничном загрязнении воздуха на больших расстояниях, Соглашение ВТО о применении санитарных и фитосани-тарных мер и др.). Методология оценки риска широко используется международными организациями (ВОЗ, ЕС) для установления показателей качества атмосферного воздуха, питьевой воды, пищевых продуктов, для оценки ущерба здоровью от загрязнения воздуха автотранспортом, энергетическими предприятиями, для характеристики безопасности различных потребительских товаров.
Активное развитие методологии оценки риска главным образом обусловлено полиэтиологической природой многих нарушений состояния здоровья человека, зависимостью их возникновения и клинических проявлений от большого числа фак-
торов: генетической предрасположенности, вредных воздействий факторов окружающей среды, образа и качества жизни. В связи с этим предвидеть эффекты действия многочисленных факторов, а тем более управлять их воздействием невозможно без определения роли каждого фактора в совокупном риске развития нарушений состояния здоровья и формировании приоритетов управленческих решений.
В настоящее время оценка риска для здоровья является международно признанным научным инструментом для разработки оптимальных решений по устранению или снижению риска, мониторингу экспозиций и рисков.
В нашей стране развитие исследований по оценке риска для здоровья получило наибольшее развитие после выхода совместного постановления главного государственного санитарного врача Российской Федерации и главного государственного инспектора Российской Федерации по охране природы от 10 ноября 1997 г. "Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации".
Возросший интерес к проблеме сохранения здоровья населения в связи с влиянием факторов окружающей среды способствовал выполнению многочисленных работ по оценке риска для здоровья населения. Начиная с 1996 г. выполнено более 300 работ по оценке влияния факторов среды обитания на здоровье населения с применением методологии оценки риска в ряде регионов России при совместном участии ведущих российских научно-иссле-довательских учреждений гигиенического профиля, органов и учреждений госсанэпидслужбы.
В нашей стране были проведены десятки исследований по практическому применению методологии оценки риска для характеристики влияния на здоровье населения загрязнений атмосферного воздуха, воды, почвы и пищевых продуктов (Самарская, Свердловская, Пермская, Оренбургская, Воронежская, Мурманская области, "Москва, Санкт-Петербург, Великий Новгород, Оренбург, Серпухов и др.). В ряде регионов изучено влияние на здоровье населения промышленных выбросов в атмосферу от различных предприятий теплоэнергетики, черной и цветной металлургии, пищевой промышленности, автотранспорта и др. В этих исследованиях, как правило, наряду с оценками риска здоровью от действующих производств параллельно анализировались значения рисков при разных вариантах технологических и природоохранных мероприятий, а также планов реконструкции предприятий.
Методология оценки риска сегодня стала одним из важнейших инструментов социально-гигиенического мониторинга ("Положение о социально-гигиеническом мониторинге", утвержденное Постановлением Правительства РФ от 01.07.00 № 426). Результаты оценки риска открывают новые возможности для прогнозирования неблагоприятных изменений в состоянии здоровья населения и являются предпосылкой к разработке и рекомендации мер по управлению рисками, т. е. по управлению системами законодательных, технических и нормативных решений, направленных на ликвидацию или существенное уменьшение риска для здоровья населения. Результаты оценки риска использованы при разработке Экологической доктрины Российской Федерации, национального и региональных планов действий в области экологии человека и гигиены окружающей среды, а также являются составной частью государственных докладов "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации".
Необходимость совершенствования научно-методического обеспечения исследований по оценке риска здоровью и более широкого внедрения данной методологии в практику отмечена в Резолюции IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей (2001), Решении Президиума РАМН. В рекомендациях парламентских слушаний Совета Федерации Федерального собрания РФ (2001), Комитета по экологии Государственной Думы Федерального собрания РФ (2002) отмечается актуальность проведения работ по оценке риска здоровью до начала проектирования и строительства объектов, влияющих на среду обитания человека.
Важность внедрения методологии оценки риска здоровью в Российской Федерации была подчеркнута в решении Межведомственной комиссии Совета безопасности РФ по экологической безопасности от 25.10.01 № 5, рекомендациях парламентских слушаний на тему "Воздухоохранная деятельность: трансграничный, федеральный и региональный аспекты" от 20.11.01. В этих рекомендациях, в частности, предложено рассмотреть вопрос о признании обязательности проведения работ по оценке риска здоровью перед любым проектированием и строительством объектов, влияющих на среду обитания населения, при обосновании и составлении программ оздоровления окружающей среды.
Задачи оценки риска вошли в Перечень основных первоочередных мероприятий Национального плана действий по гигиене окружающей среды (НПДГОС) Российской Федерации на 2001—2003 гг., одобренный правительственной комиссией по охране здоровья граждан. В частности, НПДГОС предусмотрено развитие и укрепление законодательной и методической базы для проведения работ по оценке риска здоровью, в том числе подготовка Закона "Об оценке и управлении риском здоровью населения и возмещении ущерба от вредного влияния загрязнений окружающей среды на здоровье населения", Постановления Правительства "О Межведомственной комиссии по оценке риска", Методических указаний по оценке риска воздействия химических факторов среды обитания на здоровье населения и др.
В январе 2003 г. рассмотрению вопросов по проблеме методологии оценки риска и ее роли в совершенствовании системы санитарно-гигиениче-
ского мониторинга было посвящено расширенное заседание бюро отделения профилактической медицины и отделения медико-биологических наук РАМН, на котором обсуждались приоритетные направления научных исследований по совершенствованию принципов и методов оценки риска для здоровья населения, а также результаты применения методологии оценки риска в деятельности учреждений госсанэпидслужбы.
Постановлением Президиума РАМН утвержден перечень мероприятий по реализации концепции оценки риска неблагоприятных факторов окружающей среды для здоровья населения России в системе Госсанэпиднадзора на 2003—2005 гг., включающий разработку основных нормативно-методических документов, подчеркнута необходимость создания единого информационно-методи-ческого обеспечения работ по оценке риска и утверждения унифицированных для всей Российской Федерации методик.
Следует учитывать, что решение проблем единообразия использования методологии оценки риска различными организациями и ведомствами возможно только при внедрении системы аккредитации.
Важную роль в обеспечении качества проводимых исследований по оценке риска, достоверности конечных выводов и рекомендаций сыграло Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации "О введении в действие Временного положения об аккредитации органов по оценке риска в Российской Федерации" от 29.07.99 № 11.
В настоящее время аккредитованы в качестве органов по оценке риска: ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды (НИИ ЭЧ и ГОС) им. А. Н. Сысина РАМН (Научно-методиче-ский центр по оценке риска для здоровья населения, связанного с воздействием факторов окружающей среды); НИИ питания РАМН; Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии; ГУ "Научно-производственный центр экологической безопасности (Пермь)"; ООО "Уральская горно-металлургиче-ская компания — Холдинг"; ФГУ Центр Госсанэпиднадзора в Москве; Федеральный центр Госсанэпиднадзора; кафедра коммунальной гигиены Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО); центры Госсанэпиднадзора в Москве, Свердловской, Воронежской, Ростовской, Челябинской областях, Красноярском крае.
Только за 2003 г. органами, аккредитованными по оценке риска, выполнено 32 проекта. В последнее время особенно важным направлением деятельности аккредитованных организаций является использование методологии оценки риска для здоровья населения в градостроительной политике муниципальных образований при обосновании генпланов развития и проектов детальной планировки, в разработке проектов санитарно-защитных зон промышленных объектов, при обосновании групп риска в добровольном медицинском страховании, в гигиенической диагностике экологически обусловленной патологии и медицинской реабилитации населения, подверженного техногенному воздействию окружающей среды.
Так, Центром Госсанэпиднадзора Воронежской области проведена многосредовая опенка риска
здоровью населения в Воронеже, которая позволила определить, что ведущей средой, обусловливающей риск развития канцерогенных эффектов, является атмосферный воздух, на 88% определяющий величину суммарного канцерогенного риска. При этом основной вклад в суммарный канцерогенный риск вносят 1,3-бутадиен (77%) и хром VI (9,1%), а наибольший вклад в загрязнение воздуха жилых помещений — диоксид азота, формальдегид, фенол.
Основной средой, которая обусловливает риск развития неканцерогенных эффектов, также является атмосферный воздух. В результате хронического воздействия мелкодисперсной фракции взвешенных веществ (РМ 10) ожидаемое количество дополнительных смертей в Воронеже составляет 600—700 в год. Вклад в суммарный уровень риска поступления химических веществ с пищевыми продуктами составляет 7,2%, с питьевой водой — 4,8%.
В последнее время завершена научно-исследовательская работа "Разработка критериев комплексной оценки риска и ранжирования опасности здоровью населения основных компонентов выбросов объектов теплоэнергетики (ТЭЦ)", выполненная Центром Госсанэпиднадзора Москвы совместно с ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН.
Установлено, что как отдельные ТЭЦ, так и все 15 крупных ТЭЦ "Мосэнерго" вносят 10% вклад в суммарный неканцерогенный риск для здоровья с учетом всех источников выбросов изученных веществ (диоксида азота, оксида углерода, взвешенных веществ и диоксида серы) на исследованных территориях.
Канцерогенный риск, обусловленный хроническим ингаляционным воздействием бенз(а)пирена, контролируемого в атмосферном воздухе на территории 10 районов в 5 административных округах, и расчетные концентрации данного вещества, полученные с использованием метода моделирования рассеивания выбросов от ТЭЦ "Мосэнерго", свидетельствуют о том, что крупные объекты теплоэнергетики (ТЭЦ) не оказывают значительного влияния на здоровье населения Москвы.
РМАПО был выполнен проект "Обоснование безопасности для здоровья населения, проживающего на территориях, примыкающих к району размещения Астраханского газоконденсатного комплекса (АГК)".
Мониторинг загрязнения атмосферного воздуха, проводимый АГК в 7 населенных пунктах, свидетельствует об отсутствии существенных различий в уровнях загрязнения в населенных пунктах, расположенных на расстоянии 5—8 км от границы промплощадки АГК.
Математическое моделирование, проведенное в настоящей работе, позволило учесть особенности метеорологической ситуации на территории размещения АГК (частые температурные инверсии в толщине слоя от 400 м и до 1000 м), изучить особенности распространения факелов выброса за счет высоких организованных источников.
Было установлено, что риск хронических неканцерогенных эффектов, рассчитанный по принятой в мировой практике методологии, находится в диапазоне приемлемых уровней на территории за пределами 5 км от границы промплощадки для насе-
ления, проживающего в отобранных населенных пунктах. Аналогичный вывод сделан и в отношении канцерогенных эффектов, рассчитанных по критерию индивидуального пожизненного риска, так как он определен на уровне 10"5—10~6, что, согласно принятым оценкам, соответствует приемлемому уровню.
Весь комплекс проведенных исследований позволил сделать вывод о безопасности условий проживания за пределами 5-километровой зоны, в связи с чем внешняя граница санитарно-защитной зоны для АГК может быть установлена в 5 км от границы промплощадки и контура эксплуатируемых скважин.
Центром Госсанэпиднадзора в Красноярском крае выполнен проект "Оценка риска здоровью населения Красноярска от влияния химических ингредиентов, содержащихся в питьевой воде".
Проведенная интегральная оценка заболеваемости населения Санкт-Петербурга выявила, что детское население подвержено высокому риску развития заболеваемости нервной, костно-мышечной систем, патологических состояний перинатального периода. Отмечена тенденция роста интегрального показателя заболеваемости эндокринной системы, новообразований органов дыхания, системы кровообращения, мочевыделительной системы.
Как свидетельствуют расчеты индекса сравнительной неканцерогенной опасности, в Санкт-Пе-тербурге наибольшую потенциальную опасность представляют содержащиеся в атмосферном воздухе взвешенные вещества, марганец, формальдегид, водорода хлорид и др.
При оценке потенциальной канцерогенной опасности отмечено, что наибольшее значение индекса сравнительной канцерогенной опасности получено в связи с содержанием в атмосферном воздухе кадмия, бензола и формальдегида (в порядке значимости).
В течение многих лет в России и зарубежных странах методология оценки риска используется при контроле радиационной безопасности и оценке последствий воздействия ионизирующих излучений на здоровье человека. Параметры для оценки радиационных рисков включены в Нормы радиационной безопасности (НРБ-99).
В медицине труда в последние годы разрабатывается концепция профессионального риска, под которым понимают величину вероятности нарушения (повреждения) здоровья с учетом тяжести последствий в результате неблагоприятного влияния факторов производственной среды и трудового процесса. Оценка профессионального риска проводится с учетом величины экспозиции этих факторов, показателей состояния здоровья и утраты трудоспособности работников (Руководство Р 2.2.755-99). Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации утверждено "Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-мето-дические основы, принципы и критерии оценки" (Р 2.2.1766-03).
В период с 1997 по 2002 г. в нашей стране было принято 64 региональных законодательных и нормативных правовых акта, отражающих вопросы внедрения методологии оценки риска, около 40 информационно-методических документов регио-
нального уровня по оценке риска для здоровья, 31 территориальная программа, включающая мероприятия по оценке риска здоровью, 75 постановлений и приказов главных государственных санитарных врачей, отражающих вопросы внедрения оценки риска здоровью.
В 2002 г. вышла книга "Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду", освещающая фундаментальные основы оценки риска и ставящая одной из своих задач подготовку специалистов к последующей практической работе в данном направлении.
В 2004 г. главным государственным санитарным врачом Российской Федерации утверждено "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду" (Р 2.1.10.1920-04). Данное руководство обеспечит унификацию методов и критериев оценки риска и гармонизирует их с рекомендациями международных организаций и методическими подходами к оценке риска здоровью, используемыми в зарубежных странах.
В развитие основных положений руководства необходимо также разработать методические указания по оценке риска здоровью, обусловленного загрязнением всех основных объектов окружающей среды (атмосферный воздух, воздух жилых помещений, вода, почва, пищевые продукты).
Одновременно надо продолжить исследования по гармонизации санитарно-эпидемиологических нормативов с международными рекомендациями. Такие исследования проведены в ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН применительно к химическому загрязнению воды водных объектов, что позволило пересмотреть нормативы допустимого содержания более 30 химических веществ (Г. Н. Кра-совский, Н. А. Егорова). При этом одновременно были решены задачи как гармонизации нормативной базы, так и устранения возможных расхождений в оценках санитарно-эпидемиологической ситуации на основе гигиенических нормативов и методов оценки риска.
Использование методологии оценки риска предусмотрено в проекте Федерального закона "О зонах экологического бедствия" (о статусе зон экологического бедствия и регулировании хозяйственной и иной деятельности на их территории). Общее определение риска и требования к его оценке даны в Федеральном законе "О техническом регулировании" (№ 184-ФЗ от 27.12.02). Однако это определение и требования интегрируют несколько разноплановых понятий о риске (риск здоровью, экологический риск, риск повреждений имущества), что соответствует суммарному риску. Данный риск можно оценить только на основании предварительной, углубленной, изолированной оценки каждой из его составляющих. После этого появляется возможность сравнительной характеристики разных по своей природе рисков на основе единой
единицы измерения социально-экономических и материальных последствий их реализации (например, стоимостной оценки).
Для эффективного внедрения методологии оценки риска здоровью в систему надзора за правами потребителей и социально-эпидемиологиче-ским благополучием населения необходима многоуровневая подготовка квалифицированных кадров. Наряду с введением элементов оценки риска в учебные планы студентов лечебных и медико-профилактических факультетов (ММА им. И. М. Сеченова, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова), обучением врачей на циклах усовершенствования (РМАПО, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования) необходима организация на базе ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина, Федерального центра Госсанэпиднадзора и других ведущих учреждений подготовки экспертов по оценке риска.
Среди других важных для практики научно-ме-тодических проблем необходимо отметить разработку методических указаний и рекомендаций по оценке ущербов здоровью от воздействия факторов окружающей среды и их стоимостной характеристике; оценке микробиологических рисков; сравнительной характеристике различных по своей природе и происхождению рисков; оценке влияния генетического разнообразия, состояния здоровья, факторов образа и качества жизни населения в сочетании с действием факторов окружающей среды на риски здоровью человека. Очевидно, что решение актуальных проблем совершенствания методологии оценки риска с использованием новейших данных фундаментальных медико-биологических, эпидемиологических, социологических, токсикологических исследований значительно приблизит нас к анализу риска нарушений санитарно-эпидемиологического благополучия населения, обусловленных совокупным воздействием на человека всего сложного комплекса воздействия факторов среды обитания.
Опыт применения оценки риска здоровью для решения важных практических задач показал, что она может существенно усилить эффективность и надежность проводимых мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Внедрение методологии оценки риска в практику деятельности госсанэпидслужбы предусматривает освоение и развитие новых технологий, совершенствование научно-методических подходов к изучению этой проблемы, поиск оптимальной структуры санитарно-эпидемиологических учреждений, объемов и методов исследований по целенаправленному проведению мероприятий социально-гигиенического мониторинга как основы принятия стратегических и тактических управленческих решений на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.
Поступила 09.11.04
