CC BY
153
ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ
Актуальность Стратегии по формированию у населения РФ приверженности здоровому образу жизни и рекомендации по доработке Межведомственной стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г.
Улумбекова Г.Э. Высшая школа организации и управления
здравоохранением, Москва
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 30-35. Статья поступила в редакцию: 01.03.2018. Принята в печать: 10.03.2018.
The urgency of the Strategy for the formation of the population of the Russian Federation adherence to a healthy lifestyle and recommendations for the finalization of the Interdepartmental Strategy for healthy lifestyle, prevention and control of noncommunicable diseases for the period up to 2025
Ulumbekova G.E. Higher School of Healthcare Organization
and Management (VSHOUZ), Moscow
HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education.
Bulletin of VSHOUZ. 2018; (1): 30-5. Received: 01.03.2018. Accepted: 10.03.2018.
Актуальность реализации Стратегии ЗОЖ*
Президент РФ, лидер ОНФ В.В. Путин поставил цель - достичь ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), равной 78 лет, к 2024 г. и 80 лет к 2030 г. При этом он указал, что опережающими темпами должна расти продолжительность именно здоровой, активной, полноценной жизни, для чего необходимы профилактика, раннее выявление заболеваний и воспитание ответственного отношения к собственному здоровью. Эта сверхзадача потребует концентрации сил Правительства РФ, руководителей здравоохранения всех уровней, глав регионов и муниципальных образований, а также общественных организаций.
В направлении формирования у населения РФ здорового образа жизни (далее - ЗОЖ) благодаря инициативам президента и Правительства РФ за последние годы были достигнуты определенные успехи. Реализация антиалкогольной концепции (утверждена Распоряжением Правительства РФ от 30.12.2009 № 2128-р) позволила с 2010 по 2016 г. снизить распространенность потребления алкоголя почти на 30% (с 14,3 до 10,5 л чистого спирта на душу). Принятие антитабачного законодательства (Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ) привело к сокращению доли курящих среди взрослых с 2012 по 2016 г. на 16% (с 38 до 32%). Принятие норм ГТО, строительство спортивных объектов начиная с 2006 г. привели к тому, что доля занимающихся спортом превысила 30% (выступление В.В. Путина, октябрь 2016 г.). Для раннего выявления заболеваний Минздравом России с 2013 г. начата программа диспансеризации населения, которая позволила выявить ранее не зарегистрированные случаи заболеваний.
Однако проблема ЗОЖ, раннего выявления и предотвращения развития заболеваний остается актуальной для РФ. Так, сегодня доля куря-
щих в РФ составляет 32%, что в 2 раза выше, чем в странах ЕС в среднем, и в 3 раза выше, чем в США. Потребление алкоголя среди населения старше 15 лет в РФ в 2 раза выше, чем в странах ЕС (соответственно 12,4 и 6,6 л чистого спирта на душу населения). Ключевой показатель здоровья населения - ОПЖ в 2017 г., по предварительным данным, в РФ составила 73 года, что на 5 лет ниже, чем в «новых» странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития (Чехия, Венгрия, Эстония, Латвия, Литва, Польша, Словакия и Словения). В структуре смертей в РФ 70% составляют неинфекционные заболевания (НИЗ): болезни системы кровообращения (47%), новообразования (16%), внешние причины (8%). Большинство этих причин предотвратимы при соблюдении ЗОЖ, раннем выявлении и своевременном эффективном лечении.
Необходимо особо отметить, что в РФ складываются крайне неудовлетворительные показатели здоровья граждан трудоспособного возраста, особенно мужчин, а также детей и подростков. Так, смертность граждан в трудоспособном возрасте в РФ в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населения, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна). Высокие показатели смертности мужчин приводят к тому, что ОПЖ российских мужчин на 10,6 года меньше, чем российских женщин, и на 7 лет меньше, чем ОПЖ мужчин в «новых-8» странах ЕС. Смертность детей от 0 до 14 лет в РФ в 2 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС. Эти группы населения должны стать приоритетами в политике охраны здоровья населения РФ.
Факторы, определяющие здоровье населения в РФ
Для разработки политики по снижению смертности населения и продления активных лет жизни необходимо определить, какие факторы влияют на здоровье населения.
* Стратегия по формированию у населения РФ приверженности здоровому образу жизни и рекомендации по доработке Межведомственной стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г. (далее - Стратегия ЗОЖ).
Исследования ВШОУЗ1 для РФ показали, что здоровье населения (ОПЖ) на 35% определяется социально-экономическими факторами (доходами населения), на 35% образом жизни (потребление алкоголя и табакокурение) и на 30% деятельностью здравоохранения (финансированием и эффективным управлением). В части определения основных факторов риска, влияющих на здоровье, в исследованиях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было показано, что в РФ большинство преждевременных смертей (до 85%) связано с воздействием высокого артериального давления, высокого уровня холестерина, табакокурения и чрезмерного потребления алкоголя2. При этом в российских исследованиях показано, что около 50% смертей граждан трудоспособного возраста в РФ напрямую или косвенно связаны с избыточным потреблением алкоголя3.
Исходя из приведенного анализа предлагается обсудить 2 основных стратегических направления для действий.
Стратегические направления по реализации Стратегии ЗОЖ
I. Реализация популяционных межведомственных программ по повышению мотивации населения к ведению здорового образа жизни и снижению влияния факторов риска на здоровье населения. Популяционный означает, что воздействие происходит на уровне больших групп населения. Задачи по этому направлению предлагается разбить на 3 блока:
1) повышение информированности населения о значимости ЗОЖ, например, массовая пропаганда ЗОЖ в СМИ, включение вопросов здравосбережения в общеобразова-
тельные программы, участие в пропаганде ЗОЖ известных спортсменов, актеров, писателей и др.;
2) ограничительные меры по воздействию неблагоприятных факторов на здоровье населения, например, принятие дополнительных законодательных мер, полностью запрещающих продажу алкоголя в отдельных населенных пунктах, жесткий контроль над расположением точек продажи алкоголя, ужесточении контроля над незаконным производством и распространением алкогольной продукции и др.
3) создание условий для ведения ЗОЖ, например, дотации для семей с детьми при посещении спортивных секций, кружков, бассейнов, снижение цен на здоровые продукты и, напротив, повышение на продукты, содержащие высокие концентрации сахара и поваренной соли.
Это стратегическое направление должно стать зоной ответственности глав регионов и глав муниципальных образований. Такие программы необходимо разрабатывать с учетом международного опыта и под руководством специалистов по общественному здоровью.
II. Программы, реализуемые в рамках системы здравоохранения. В этом направлении в части профилактики заболеваний предлагается реализовать (продолжить/актуализировать) следующие программы:
1) по раннему выявлению заболеваний (или научно обоснованный скрининг);
2) по диспансерному наблюдению пациентов (на уровне врачей первичного звена здравоохранения);
3) по лекарственной профилактике и лечению заболеваний в амбулаторных условиях. Эти программы необходимо распространить не только на граждан, имеющих льготы, как сегодня в РФ, но и на другие группы населения;
1 ВШОУЗ - Высшая школа организации и управления здравоохранением; http://www.vshouz.ru/. Nixon J., Ulmann P. The relationship between health care expenditure and health outcomes// Springer Medizin. January, 2006.
2 Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI в. Женева: ВОЗ, 2007. 72 с.
3 Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2017. № 4; http://xn-—7sbbah cmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai/publ/obshhestvennoe_zdorove/vlijanie_potreblenija_alkogolja_na_smertnost_ trudosposobnogo_naselenija_v_rossii/18-1-0-560.
4) по восстановлению (созданию) медико-санитарных частей на крупных производствах с участием работодателей;
5) по охране здоровья детей в школах -школьная медицина;
6) по охране репродуктивного здоровья женщин и мужчин - восстановление центров репродуктивного здоровья.
Это стратегическое направление - зона ответственности министерств здравоохранения (федерального и региональных).
Рекомендации по доработке документа «Межведомственная стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 г.»
Заключение. Разработанная Минздравом Стратегия актуальна для РФ, основана на общих рекомендациях ВОЗ по этому вопросу и может быть взята за основу для дальнейшей доработки. В Стратегии необходимо выделить некоторые приоритеты: акцент на сохранении здоровья российских мужчин трудоспособного возраста, здоровья российских детей и подростков, -потому что именно у этих категорий населения наблюдаются наибольшие отличия в показателях здоровья по сравнению с такими же контин-гентами в развитых странах. Акцент в снижении заболеваемости от НИЗ необходимо сделать на популяционных мерах, т.е. направленных на все население РФ: на существенном снижении распространенности потребления алкоголя и табакокурения среди населения, а также на раннем выявлении и лекарственной профилактике заболеваний.
Отдельные замечания и предложения по документу
Стратегия представлена на 39 страницах
и состоит из 5 разделов: 1) Общие положения;
2) Актуальность Стратегии; 3) Цели, стратегические направления и задачи Стратегии; 4) Механизмы реализации, 5) Показатели для мониторинга реализации Стратегии.
1. Раздел «Общие положения» надо изложить в следующей редакции (чтобы не было повторов с другими разделами): цель разработки и предназначение Стратегии, ее содержание, определение ключевых понятий, международные и отечественные методические документы, правовые основы по данному вопросу.
2. Раздел «Актуальность и состояние проблемы» необходимо изложить в следующей последовательности.
■ Представить перечень основных и факторов бремя потерь, связанное с каждым из них.
■ Сравнить стандартизованные показатели смертности от неинфекционных заболеваний (НИЗ) с подобными цифрами «новых» и «старых» стран ЕС за последний имеющийся год в разрезе пола и возрастных групп населения.
■ Сравнить смертность от НИЗ по субъектам РФ.
■ Сравнить особенности смертей от НИЗ на дому и в стационаре.
■ Описать факторы, влияющие на высокие показатели смертности от НИЗ в РФ (образ жизни, деятельность здравоохранения, социально-экономические условия, факторы окружающей среды) с учетом доли влияния каждого фактора.
■ Сделать выводы и расставить приоритеты.
■ Представить международный опыт решения схожих проблем.
В этом разделе указано, что на высокую распространенность НИЗ влияют низкий уровень госпитализаций в стационар с этими заболеваниями. При этом не указано, что за последние годы (с 2012 по 2016 г.) в результате политики «оптимизации» произошло сокращение коечного фонда стационаров на 13%, и, как следствие, объемы стационарной помощи также сократились на 13%.
Далее, в качестве одной из причин высокой распространенности НИЗ в РФ указан низкий уровень активности врачей-педиатров и терапевтов
участковых, врачей общей практики, в том числе их активности в части проведения диспансеризации. При этом за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) обеспеченность этими врачами сократилась на 2%. Большинство из них работали и продолжают работать с высокой нагрузкой -на 1,5 ставки. Из этого следует, что эти врачи не могут взять на себя предлагаемую дополнительную нагрузку по профилактике и раннему выявлению заболеваний без увеличения их численности и связанных с этим дополнительных расходов.
Раздел «Цели и задачи». В Стратегии перечислены средства достижения цели (например, создание единой среды профилактического обитания). Цель должна быть сформулирована конкретно, а не общими словами: снижение смертности от таких-то НИЗ, на столько-то. Должны быть изложены приоритеты, т.е. на каких заболеваниях и среди каких групп населения будем делать акцент. На все средств не хватит.
Задачи надо разбить на 2 блока.
I. Межведомственные программы по борьбе с факторами риска НИЗ на уровне Правительства РФ и правительств регионов РФ.
II. Программы, реализуемые в системе здравоохранения. Это зона ответственности министерств здравоохранения (федерального и региональных).
В рамках каждого блока необходимо описать перечень приоритетных задач, ответственных исполнителей, необходимую нормативную базу и требуемые ресурсы для реализации.
Некоторые предложения в этом разделе Стратегии необходимо доработать с точки зрения причинно-следственных связей, конкретизации и устранения внутренних противоречий. Например, необходимость увеличивать доступность бесплатных лекарств для населения для предотвращения осложнений и прогрессиро-вания НИЗ, бесспорна. Однако это можно сделать разными способами: путем увеличения бюджетного финансирования или за счет дополнительной нагрузки на население по добровольному лекарственному страхованию (как предлагается в Стратегии). В развитых странах
был достигнут значительный эффект по снижению НИЗ благодаря доступности лекарственных средств в амбулаторных условиях для всех категорий населения за счет общественных, а не личных расходов, т.е. за счет средств бюджета или обязательного медицинского страхования. Правда, все это происходит с учетом оценки медико-экономической эффективности лекарственных средств и контроля ценообразования. Для справки: в РФ бесплатное лекарственное обеспечение доступно только отдельным категориям граждан; кроме того, оно в 4 раза ниже по расходам на душу населения, чем в «новых-8» странах ЕС.
Далее, в Стратегии указано, что в результате раннего выявления и лекарственного обеспечения НИЗ, через определенный срок произойдет снижение расходов в системе здравоохранения. Ни в одной стране, где указанные программы были активно реализованы, снижения расходов не произошло. Это связано с тем, что вновь выявленные пациенты требуют дальнейшего лечения и наблюдения, продлеваются годы их жизни, но, как следствие, появляются новые болезни, требующие лечения. Поэтому расходы на здравоохранение однозначно придется увеличивать. Основной эффект от снижения заболеваемости и смертности от НИЗ достигается за счет снижения числа дней нетрудоспособности, уровня инвалидности и повышения вклада трудоспособного населения в экономику страны.
Несоразмерно большой раздел в Стратегии уделен оказанию специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной. Этот раздел изложен на 4 страницах, почти столько же отведено на все остальные направления. Главное в снижении смертности от НИЗ - это популяционное воздействие на уменьшение факторов риска и профилактическая работа в первичном звене здравоохранения.
3. Раздел «Показатели для мониторинга».
Целевые показатели смертности необходимо обосновать. Предполагаемое снижение смертности на 25% от всех НИЗ за 7 лет требует соответствующих расчетов, по каждому НИЗ и соот-
ветствующим возрастам. Снижения потребления алкоголя за 7 лет только на 10% и доли курящего населения только на 23% недостаточно и не в должной степени повлияет на распространенность НИЗ среди населения. Эти задачи должны быть поставлены более амбициозно: например, к
2025 г. добиться снижения потребления алкоголя на 40%, а снижения табакокурения - в 2 раза.
4. Стратегию необходимо дополнить разделами «Расчет необходимых ресурсов» и «Оценка прогнозируемой экономической эффективности».
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
