CC BY
14РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК
ИНСТИТУТ НАУЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО ОБЩЕСТВЕННЫМ НАУКАМ
СОЦИАЛЬНЫЕ И ГУМАНИТАРНЫЕ
НАУКИ
ОТЕЧЕСТВЕННАЯ И ЗАРУБЕЖНАЯ ЛИТЕРАТУРА
РЕФЕРАТИВНЫЙ ЖУРНАЛ СЕРИЯ 4
ГОСУДАРСТВО И ПРАВО
2
издается с 1973 г.
выходит 4 раза в год
индекс РЖ 2
индекс серии 2.4
рефераты 98.02.001-98.02.058
МОСКВА 1998
неудачного лечения. Тогда решения судов по этим делам будут более предсказуемыми и справедливыми, а влияние деликтного права на качество оказания медицинских услуг возрастет.
Примером использования относительной модели ответственности служит решение по делу Hotson v. East Berkshire Area Health Authority (1987 г). Экспертиза установила, что вероятность выздоровления истца после полученной травмы при своевременном лечении составляла 25%, но небрежность врачей, не сумевших сразу поставить правильный диагноз, не дала этой возможности реализоваться, и истец стал инвалидом; ответчик был присужден к выплате истцу суммы, равной 25% ущерба. Правда, суд, рассматривавший апелляцию ответчика, не согласился с этим решением, поскольку решил, что вероятность выздоровления истца даже в случае своевременного лечения была слишком мала.
При использовании относительной модели ответственности изменилось бы решение суда по делу O'Shea v. Sullivan & Anor. Ответчики были бы присуждены к возмещению истице 15% вреда: настолько по их небрежности возрос риск неудачного лечения.
Пропорциональная ответственность за неудачное лечение по относительной модели должна применяться в тех случаях, когда по небрежности врачей уже существующий риск увеличивается. Однако если врачи подвергают пациента новому риску и проявляют при этом небрежность, они будут нести полную ответственность за причиненный вред.
Е.Г.Афанасьева
98.02.036. МЭГНАССОН P.C. СОБЛЮДЕНИЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ И ПРАВА ПАЦИЕНТА НА ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В АВСТРАЛИИ.
MAGNUSSON R.S. Confidentiality and consent in medical research: some recurrent, unresolved legal issues faced by IECs// Sydney law rev. - 1995. -Vol.17, N4,-P.548-572.
В 1976 г. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии принял новую редакцию Положения об экспериментах с человеком в качестве объекту, в которой обязал медицинские учреждения создавать специальные
комитеты для решения этических проблем, возникающих при проведении исследований. Стандарты медицинской этики, применяемые комитетами, достаточно высоки (так, в Положении говорится, что одним из принципов исследований является приоритет прав лиц, участвующих в исследованиях в качестве объекта, над пользой, которую результаты исследований могут принести человечеству). Тем не менее, поскольку согласно Положению в обязанности комитетов входит разрешение лишь этических, но не правовых вопросов (несмотря на то, что в состав каждого комитета должен входить, по крайней мере, один юрист), иногда комитеты одобряют проведение исследований, небезупречных с юридической точки зрения. Опираясь на свой опыт работы в одном из таких комитетов, автор отмечает, что это чаще всего происходит при решении вопросов об использовании для медицинских исследований тканей пациента и конфиденциальной информации о пациенте без его согласия.
Для медицинских исследований часто используются человеческие ткани, которые первоначально изымались у пациента для других целей либо в момент их изъятия пациент не знал о том, что их предполагалось использовать в исследовательских целях. Возникает вопрос: необходимо ли при таких обстоятельствах получать специальное согласие пациента на использование его тканей в этих целях, если ранее было получено согласие на их изъятие? В большинстве случаев с юридической точки зрения ответ на этот вопрос должен быть положительным, хотя комитеты по этике предпочитают применять более гибкий подход.
Некоторые юристы считают, что использование тканей пациента без его специального согласия для целей, не оговоренных на момент изъятия, можно квалифицировать как насилие. В решении по делу Rogers v. Whitaker (1992 г.) Высокий суд установил, что состав насилия отсутствует, если пациенту в общих выражениях объяснили сущность процедуры. Поэтому важным представляется ответ на вопрос: определяет ли цель изъятия тканей сущность процедуры? Изъятие тканей не является самоцелью, поэтому нельзя считать согласие пациента информированным, если он не знает о цели изъятия. Тем не менее о совершении врачом насилия можно говорить только в тех случаях, когда ткани изымались для исследовательских целей, но пациент об этом не знал. Если же намерение использовать
19-4712
ткани для исследований возникло позже, их изъятие не может быть ретроспективно объявлено насилием.
Другим вариантом является квалификация
несанкционированного использования изъятых тканей как небрежности, т.е. нарушения стандарта разумной заботливости. В решении по делу Rogers содержится положение о том, что врач должен предупредить пациента обо всех существенных рисках, связанных с медицинским вмешательством, о которых хотел бы знать средний разумный пациент. По аналогии с этим положением некоторые юристы утверждают, что в обязанность врача также входит предупреждать пациента о целях изъятия тканей, если будет установлено, что средний разумный пациент хотел бы знать об этих целях. Но в решении по делу Rogers говорится именно о рисках, а процедуры по изъятию тканей обычно риска не представляют.
Чем же обычно юристы обосновывают необходимость получения специального согласия пациента? Во-первых, правом на приватность, которое нарушается, если при проведении исследований с использованием тканей пациента может быть получена информация о его личной сфере (например, о ВИЧ-инфицированности). Однако если исследования носят анонимный характер, этого нарушения не происходит.
Во-вторых, признание автономии пациента предполагает его право запрещать прикосновение к своему телу и к тканям, которые ранее были его частью. И наконец, согласие на медицинское вмешательство нельзя считать информированным, если пациент не знал о том, что врач имел личный интерес в его осуществлении, т.е. возник конфликт интересов. В качестве примера автор называет дело Moor v. Regents of the University of California, процесс по которому состоялся в США в 1990 г.: врач неоднократно с согласия истца брал у него на анализ кровь, костный мозг и иные ткани. Лишь потом пациент узнал, что в ряде случаев его ткани изымались исключительно для исследований, проведение которых дало врачу возможность получить престижные гранты, и для выращивания клеточных структур, имеющих огромную ценность. Суд решил, что поведение врача не соответствовало фидуциарному характеру отношений по оказанию медицинских услуг, который подразумевает недопустимость возникновения конфликта интересов врача и пациента и получения врачом иной имущественной выгоды от
обслуживания пациента помимо оплаты лечения. Однако в Австралии пока нет ясности в решении вопроса о фидуциарном характере отношений врача и пациента. В целом автор заключает, что современное австралийское деликтное право не дает достаточно четкого ответа на вопрос о необходимости получения специального согласия пациента на использование изъятых у него тканей для исследовательских целей.
Другим источником регулирования отношений по поводу использования человеческих тканей для исследований является законодательство о человеческих тканях, которое весьма схоже во всех австралийских штатах. Это законодательство устанавливает, что нерегенерирующие ткани могут изыматься у доноров только для целей трансплантации человеку, а регенерирующие - для введения в организм реципиента, а также для иных медицинских и научных целей с письменного согласия донора (исключение составляет донорство крови) с указанием цели, для которой изымаются ткани. Изъятие тканей у трупов для трансплантации или иных медицинских или научных целей должно производиться с прижизненно выраженного согласия умершего (с указанием цели) либо в отсутствии прижизненно выраженного несогласия с разрешения ближайших родственников либо уполномоченных на то законом государственных органов. Это законодательство распространяется только на те случаи, когда ткани изымаются в интересах третьих лиц, т.е. если ткани изымались для целей трансплантации, использование их для научных исследований неправомерно. Однако если ткани изымались для диагностики, а впоследствии были несанкционированно использованы для научных исследований, законодательство о человеческих тканях не применяется.
Законодательная защита от несанкционированного использования тканей для научных исследований распространяется еще на одну категорию пациентов. Речь идет о лицах, сдавших кровь для целей диагностики. Законодательство ряда штатов о предотвращении распространения СПИДа безусловно запрещает тестирование крови на ВИЧ без согласия пациента, хотя допускает некоторые исключения из правила об анонимности данных тестирования, проведенного с согласия пациента.
В целом можно сделать вывод о разрозненности австралийского законодательства, регулирующего использование человеческих
тканей для научных исследований. Автор считает, что важность сохранения доверительного характера отношений врача и пациента, уважения автономии пациента и его права на неприкосновенность частной сферы обусловливает необходимость признания судами фидуциарной обязанности врача использовать ткани пациента только в его непосредственных интересах (для диагностики и лечения), а исключения из этого правила могут быть установлены только законодательством. Требует правового урегулирования и вопрос о праве пациента на участие в прибылях от использования их тканей. Комитетам по этике, считает автор, следует особенно внимательно относиться к выдаче разрешений на проведение исследований, если экономическая заинтересованность в их проведении может подорвать доверительный характер отношений врача и пациента.
Вторая часть статьи посвящена соблюдению конфиденциальности при проведении медицинских исследований. Нарушение конфиденциальности возможно в тех случаях, когда лица, не участвующие в лечении, получают для проведения исследований сведения о частной сфере пациентов, позволяющие их идентифицировать. В настоящее время в Австралии общее право, устанавливающее обязанность врача сохранять конфиденциально информацию о частной сфере пациента, находится в конфликте с правилами этики, содержащимися в Положении об экспериментах, где названы условия допустимости не санкционированного пациентом предоставления такой информации для целей научных исследований. Автор обращает внимание на неудовлетворительное состояние законодательного регулирования в этой области. Три штата не имеют законодательства, устанавливающего правовой механизм не санкционированного пациентом получения конфиденциальных сведений для проведения эпидемиологических исследований. В других штатах оно страдает от нечеткости и фрагментарности. Автор убежден, что вопрос о допустимости предоставления таких сведений в каждом случае с учетом конкретных обстоятельств должны решать комитеты медицинских учреждений по этике, а для того, чтобы облегчить им выполнение этой задачи, необходимо реформирование законодательства штатов, устранение противоречий между законодательством и Положением об экспериментах.
Е.Г.Афанасьева
