CC BY
12
трактовки знания, когда покупается не только «личность», которой будет приписано проведение исследования, но и само исследование.
Еще одно следствие неолиберального режима управления наукой - агрессивная поддержка и защита интеллектуальной собственности в надежде превратить знание в коммерческую ценность. Существует глубокая связь между неолиберальной интерпретацией рынка как переработчика информации и ростом убежденности в том, что знание должно становиться товаром.
Б.Г. Юдин
2011.02.003. ФРИДМАН Д. ЛОЖЬ, ГНУСНАЯ ЛОЖЬ И МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА.
FREEDMAN D. Lies, damned lies, and medical science // The Atlantic. -2010. - November 29. - Mode of access: http://www.theatlantic.com/ magazine/archive/2010/11/lies-damned-lies-and-medical-science/8269/
Ключевые слова: медицинские исследования; научные журналы; рецензируемые статьи; предвзятость.
Дэвид Фридман - журналист, пишущий о проблемах науки, технологий и бизнеса для ведущих американских газет и журналов. В данной статье речь идет о ненадежности данных, получаемых во многих медицинских исследованиях. Автор задается вопросом: почему же врачи в своей повседневной практике столь склонны доверять этим данным?
В 2001 г. в греческих больницах стали циркулировать слухи о том, что местные хирурги нередко ставят ложный диагноз аппендицита несчастным албанским иммигрантам. В одной из медицинских школ (при больнице города Иоаннины), когда начинающий доктор Афина Тациони (Athina Tatsioni) обсуждала эти слухи со своими коллегами, их руководитель - профессор Джон Иоаннидис (John Ioannidis) - предложил ей проверить их. С помощью профессора и других коллег она провела исследование, в котором обнаружилось, что по каким-то причинам аппендиксы, удаленные в шести греческих больницах у пациентов с албанскими именами, в три раза чаще, чем аппендиксы пациентов с греческими именами, оказывались совершенно здоровыми.
Впрочем, скоро выяснилось, что опубликовать в каком-либо журнале статью об этом исследовании очень непросто. Эта тема
оказалась привлекательной и для самого профессора, и для девяти его молодых коллег - исследователей и врачей. Дж. Иоаннидис задался такими вопросами: возможно ли, что фармацевтические компании тщательно отбирают темы своих исследований, например сравнивая свои новые препараты с теми, которые заведомо хуже, так что результат ясен еще до начала исследования; может быть, иногда предвзятыми оказываются не ответы, а сами вопросы; хотя результаты испытаний лекарственных препаратов часто попадают в газетные заголовки, можно задуматься о том, доказывают ли они что-нибудь вообще; можно ли доверять результату хоть какого-нибудь медицинского исследования?
Эти вопросы оказались центральными для всей карьеры Дж. Иоаннидиса, который стал известен как метаисследователь, один из ведущих мировых экспертов по достоверности медицинских исследований. Со своей группой он много раз самыми различными способами доказывал, что многие выводы, к которым приходят исследователи в своих публикациях и которые имеют в виду врачи, выписывая пациентам антибиотики или средства, понижающие давление либо советуя есть больше волокнистой пищи или меньше мясной, некорректны, преувеличены и часто совершенно неверны. Профессор был шокирован и количеством провалов, обнаруженных им в повседневной медицинской практике.
Анализируя медицинские журналы, он был удивлен тем, сколь много всякого рода открытий впоследствии опровергались другими открытиями. Так, в последние годы все больше исследователей стали приходить к выводу о том, что маммографы, колоно-скопия, тесты PSA намного менее полезны для обнаружения рака, чем считалось ранее; или что такие популярные антидепрессанты, как прозак, золофт и паксил, для большинства случаев депрессии не более эффективны, чем плацебо; или что, как общественность узнала в апреле 2009 г., потребление рыбьего жира, физические упражнения и составление головоломок, в отличие от того, что говорили прежде, нисколько не снижают риск болезни Альцгеймера. В рецензируемых статьях можно встретить противоположные выводы относительно того, вызывает ли пользование мобильными телефонами рак мозга, полезно или вредно для здоровья спать ночью больше восьми часов, ведет ли ежедневный прием аспирина к спасению или сокращению продолжительности жизни, является ли
обычная ангиопластика лучшим средством борьбы с закупоркой артерий, чем таблетки.
Рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивают две группы (одну группу, получающую препарат, и другую, его не получающую), долгое время считались почти абсолютно надежным свидетельством успешности эксперимента. Но даже и они порождают массу проблем. Ошибки могут возникать по многим причинам, в зависимости от того как исследователи проводят испытания (формулировка вопросов, организация исследования, рекрутирование пациентов для участия в исследовании, проведение измерений, анализ данных, представление результатов, публикация результатов в медицинских журналах). На каждом этапе могут возникать неточности.
Принятые практики публикации статей провоцируют недобросовестное поведение. Научный прогресс считается объективным, строгим и даже безжалостным в отделении того, что истинно, от того, что люди только хотят видеть истинным. На практике, однако, легко манипулировать результатами, даже непреднамеренно или неосознанно. «На каждом шагу этого процесса, - говорит Дж. Иоаннидис, - есть возможность исказить результаты, усилить утверждение или выбрать то, к чему надо прийти как к выводу» (с. 4).
Существует интеллектуальный конфликт интересов, который подталкивает исследователей обнаруживать именно то, что скорее позволит добиться финансирования. Для получения поддержки и должностей, а часто и для того чтобы оставаться на плаву, исследователям необходимо публиковаться в престижных журналах, которые отвергают до 90% присылаемых статей. Поэтому наиболее весомыми скорее будут выглядеть те исследования, которые привлекают большее внимание. Но выступить с привлекательной теорией много легче, чем подтвердить ее. По большей части при строгой проверке они рушатся под бременем противоречащих данных. Можно представить, что пять исследовательских групп проверяют интересную теорию и четыре из них приходят к верному выводу о ее ложности, а пятая, менее осмотрительная, находит неверное «доказательство» теории за счет сочетания ошибки, счастливого случая и ловкого обращения с данными. О каком из этих исследований врачу будет интереснее прочитать в журнале, а журналисту рассказать в вечерних новостях? Исследователи иногда могут при-
влечь внимание своей критикой какого-нибудь выдающегося результата, что может по крайней мере породить относительно него сомнение, но в целом для них более выгодно добавить нечто новое к уже сделанным исследованиям, чем заново оспаривать их основные предпосылки.
Этими проблемами Дж. Иоаннидис стал интересоваться еще тогда, когда был начинающим исследователем-медиком в начале 90-х годов в Гарварде. Его внимание привлекла диагностика редких заболеваний, в отношении которых у докторов бывает недостаточно опыта, так что им приходится полагаться на интуицию или эвристические приемы. Он, однако, обнаружил, что врачи действуют точно так же и тогда, когда сталкиваются с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и т.п. И все это - несмотря на множество опубликованных данных, обосновывающих тот или иной выбор лечения.
В 90-х годах набирало силы новое движение «доказательной медицины» (evidence-based), к которому и примкнул Дж. Иоанни-дис. Обладая хорошей математической подготовкой и будучи потомственным медиком, он стал применять к анализу медицинских исследований строгие статистические методы. Он стал развивать свою активность в этом направлении. С тех пор появились и другие метаисследователи, заинтересованные в том, чтобы понять, почему некоторые исследования ведут к неверным результатам.
Но Дж. Иоаннидис хотел получить самую общую картину на основе достоверных данных, четкого мышления и качественной статистики. Проект стал развиваться успешно только тогда, когда он ушел в отставку и поселился на крошечном острове Сикинос в Эгейском море, где до сих пор живы древние интеллектуальные традиции. «Всеобъемлющей темой древнегреческой литературы, -говорит он, - является необходимость искать истину, какой бы она ни была» (с. 5). В 2005 г. он опубликовал две статьи, в которых поставил под вопрос сами основания медицинских исследований.
Одна из них была опубликована в онлайн журнале «Public Library of Science Medicine» (PLoS Medicine). В ней Дж. Иоаннидис дал математическое доказательство того, что даже при умеренном уровне исследовательской предвзятости, обычном несовершенстве исследовательских методик и хорошо известной тенденции фокусироваться скорее на захватывающих, чем высоко вероятных тео-
риях, исследователи в большинстве случаев будут приходить к неверным результатам. Проще говоря, если исследователя привлекают идеи, которые скорее всего неверны, а он мотивирован доказать их правильность и у него есть небольшое пространство для манипулирования данными, то скорее всего ему удастся эту правильность доказать. Модель Дж. Иоаннидиса предполагает, что в различных областях медицинских исследований уровень ошибочности будет составлять 80% для нерандомизированных исследований, 25 -для рандомизированных в соответствии с золотым стандартом (т.е. двойных слепых плацебо-контролируемых исследований) и 10% -для больших клинических испытаний по платиновому стандарту.
Другая статья была опубликована в одном из ведущих медицинских журналов «Journal of the American medical association». Дж. Иоаннидис проанализировал 49 наиболее значимых результатов в медицине, полученных за предыдущие 13 лет. Их ранг внутри сообщества определялся по двум стандартным мерам: они были опубликованы в наиболее часто цитируемых медицинских журналах и сами наиболее часто цитировались в этих журналах. Эти статьи помогли обеспечить широкое признание таким методам лечения, как гормонозаместительная терапия для женщин в состоянии менопаузы, употребление витамина Е для снижения риска заболеваний сердца, коронарное стентирование для предотвращения сердечных приступов, ежедневный прием низких доз аспирина для контроля давления крови и предотвращения сердечных приступов и инфарктов. Таким образом, свои аргументы Дж. Иоаннидис проверял не на рядовых или даже хорошо принятых исследованиях, а на абсолютной вершине исследовательской пирамиды. В 45 статьях говорилось об открытии эффективных медицинских вмешательств. Из их числа 34 были заново проверены, при этом выяснилось, что 14 вмешательств (41%), оказались неэффективными или малоэффективными. 11 из этих статей ни разу не перепроверялись. Хуже того, даже когда в каком-либо исследовании обнаруживалась ошибка, она обычно сохранялась годами и даже десятилетиями. Дж. Иоаннидис нашел, что три выдающихся исследования, проведенные в 80-90-х годах, а впоследствии опровергнутые, продолжали цитироваться чаще в качестве правильных, чем как ошибочные.
Спорные результаты заполняют страницы не только ведущих медицинских журналов, но и первые страницы утренних газет. Так,
бесконечно сообщается об исследованиях, посвященных питанию, в которых участвуют тысячи людей на протяжении нескольких лет. В течение одной только недели на новостной странице «Гугла» появлялись такие заголовки: «Большее потребление жиров Омега-3 не помогает кардиологическим пациентам», «Фрукты и овощи снижают риск заболевания раком у курильщиков», «Соя может облегчить решение проблем со сном у пожилых женщин» и т.п.
В результате исследования с участием 10 тыс. человек, которое длилось пять лет, обнаруживается, что те, кто потребляет больше витамина Х, с меньшей вероятностью заболеют раком Y. Человек, прочитавший об этом, решит, что есть смысл получать больше витамина Х, и врачи обычно дают такую рекомендацию своим пациентам. Однако часто эти исследования противоречат друг другу. К примеру, способность витаминов А, D и Е прдотвра-щать рак то отрицается, то подтверждается; столь же противоречиво оценивается польза потребления жиров и углеводов для сердца и сосудов. Как сделать выбор между всеми этими противоречивыми результатами? Дж. Иоаннидис предлагает очень простой подход -игнорировать их все.
Исследования в области питания - лишь одна из сфер. Еще хуже дела обстоят с исследованиями лекарственных препаратов; здесь добавляется такой мощный коррупционный фактор, как финансовый конфликт интересов. Установление связей между генами и различными болезнями или признаками назойливо рекламируется в прессе, возвещая о близких чудесных исцелениях всего - от рака прямой кишки до шизофрении. Дж. Иоаннидис обнаружил в этих исследованиях столько ошибок и искажений, что, по его мнению, с таким же успехом можно было бы метать дротики в карту генома.
Эксперты по метаисследованиям отмечают, что ошибками заражены исследования не только в области здоровья, но и во всех других отраслях науки - от физики до экономики. Обсуждаемый в метаисследовательском сообществе вопрос о том, следует ли информировать общество о проблемах, касающихся медицинских исследований, весьма непрост. Многие исследователи и врачи, уже вынужденные бороться с тем, чтобы пациенты не уходили в альтернативную медицину, например гомеопатию, или ставили себе ошибочные диагнозы через Интернет, или вообще отказывались от
лечения, не склонны предлагать людям новые поводы для скептического отношения к докторам, не говоря уже о том, как разочарование общества может сказаться на финансировании исследований. Дж. Иоаннидис не разделяет эту позицию: «Если мы не говорим обществу об этих проблемах, то чем мы лучше тех, кто не является ученым, но утверждает, что может лечить. Если лекарство не лечит, и мы не знаем, как бороться с болезнью, почему не сказать об этом? Некоторые опасаются, что финансирование исследований может сократиться, если мы перестанем утверждать, что мы можем находить чудесные способы излечения. Но если мы на самом деле не можем творить чудеса, как долго мы сможем дурачить публику? Наука - это, возможно, самое фантастическое достижение в человеческой истории, но это не значит, что мы имеем право преувеличивать наши достижения» (с. 10-11). Ошибаться в науке возможно и даже необходимо - в той мере, в какой ученые признают свои ошибки и открыто сообщают о них вместо того, чтобы маскировать их под успехи, а затем идут дальше, пока им не случится осуществить следующий прорыв. Но до тех пор пока карьеры в науке будут зависеть от генерирования потока исследований, «наряженных» так, чтобы выглядеть более правильными, чем они есть на самом деле, ученые будут продолжать делать именно это.
Б.Г. Юдин
2011.02.004. ХОЛМБЕРГ Т., ИДЕЛАНД М. СЕКРЕТЫ И ЛОЖЬ: «СЕЛЕКТИВНАЯ ОТКРЫТОСТЬ» В УСТРОЙСТВЕ ДЛЯ ЭКСПЕРИМЕНТОВ НА ЖИВОТНЫХ.
HOLMBERG T., IDELAND M. Secrets and lies: «Selective openness» in the apparatus of animal experimentation // Public understanding of science. - 2010. - 26 August. - DOI: 10.1177/0963662510372584
Ключевые слова: животные и наука; биотехнология и культура; дискурсы науки; понимание науки обществом; научные коммуникации; установки ученых; исследования науки и технологий.
М. Иделанд - этнолог, читает лекции в Университете Мальмё (Швеция). Т. Холмберг - социолог, работает в Центре тендерных исследований Университета Уппсалы (Швеция).
