CC BY
109
ЮЖНАЯ, ЮГО-ВОСТОЧНАЯ И ВОСТОЧНАЯ АЗИЯ
СОЦИАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
2011.01.024-028. РЕФОРМА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КИТАЕ.
2011.01.024. LIU YUANLI. A Healthier China? // China business rev. -Wash., 2008. - N 3. - P. 16-19.
2011.01.025. ВАН ЦЗЮНЬ, ЧАН ЧЖУНЦЗЭ, ЛЮ ХУН. Исследование спроса домохозяйств на медицинские услуги в Китае.
ВАН ЦЗЮНЬ, ЧАН ЧЖУНЦЗЭ, ЛЮ ХУН. Чжунго цзюйминь вэй-шэн иляо сюйцю синвэй яньцзю // Цзинцзи яньцзю. - Пекин, 2008. -№ 7. - С. 105-117. - Кит. яз.
2011.01.026. BROWN PH., DE BRAUW A., DU YANG. Understanding variation in the design of China's new co-operative medical system // China Quartely. - L., 2009. - N 198. - P. 304-329.
2011.01.027. ФЭН ЦЗИНЬ, ЛИ ЧЖЭНЬЧЖЭНЬ. Исследование компенсационной модели системы медицинского обеспечения в китайской деревне.
ФЭН ЦЗИНЬ, ЛИ ЧЖЭНЬЧЖЭНЬ. Чжунго нунцунь иляо баочжан чжиду дэ бучан моши яньцзю // Цзинцзи яньцзю. - Пекин, 2009. -№ 4. - С. 103-115. - Кит. яз.
2011.01.028. SINCLAIR J. China's healthcare reform // China business rev. - Wash., 2009. - N 4. - P. 32-35, 52.
Дороговизна и недоступность медицинских услуг, неразвитость инфраструктуры здравоохранения относятся к числу наиболее болезненных социальных проблем современного Китая. В последние годы власти предприняли ряд шагов для выправления ситуации.
Лю Юаньли (факультет здравоохранения Гарвардского университета, США) (024) отмечает, что быстрый экономический рост
в КНР сопровождался улучшением определенных социальных показателей, в том числе характеризующих здоровье населения. Средняя продолжительность жизни увеличилась с 67,9 лет в 1981 г. до 71,4 года в 2000 г. За 1991-2005 гг. показатель младенческой смертности упал с 50,2 до 19,0 на тысячу рождений, а показатель материнской смертности - с 80,0 до 47,7 на сто тыс. (024, с.16). Но в то же время проводившиеся в 1993, 1998 и 2003 гг. общенациональные обследования сферы здравоохранения зафиксировали значительный рост заболеваемости и обусловленных ею потерь рабочего времени. Опросы общественного мнения устойчиво показывают, что население испытывает глубокое беспокойство по поводу роста цен на медицинские услуги. Очевидны разрыв между спросом и предложением таких услуг, неразвитость системы медицинского страхования, неэффективное использование вкладываемых в сферу здравоохранения государственных средств, а как следствие - рост издержек, связанных с предоставлением медицинских услуг.
Ускоренная индустриализация и фундаментальные социальные сдвиги в последние десятилетия способствовали существенным изменениям среды обитания и образа жизни в Китае. Многие новые тенденции, такие как ухудшение экологии, активизация миграции населения, распространение ВИЧ-инфекции, создали дополнительные риски для состояния здоровья нации. В урбанизированных районах эти факторы, действующие на фоне быстрого «старения» населения, обусловили сдвиги в видовой структуре заболеваемости. Наибольший удельный вес в ней теперь приходится на неинфекционные, хронические болезни.
В сельской местности подобные изменения происходят гораздо медленнее. Уже к 1990 г. в городах Китая наиболее распространенными причинами смертности были злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые заболевания, а также травмы и отравления. В деревне же и в 1990-1995 гг. наиболее часто встречающейся причиной летальных исходов были респираторные инфекции. Только к 2006 г. по удельному весу среди причин смертности сельского населения они отошли на третье место - после онкологических и кардиологических заболеваний.
Около 5 млн. китайцев страдают туберкулезом (это 1/4 общемирового числа заболевших), по этой причине в стране ежегод-
но умирает 150 тыс. человек. Заболеваемость гепатитом «В» в среднем по стране достигает 10%, а в некоторых регионах - 20%, в абсолютных цифрах число больных достигает 130 млн. человек. (1/3 общемирового показателя). Появились и новые инфекционные угрозы, такие как атипичная пневмония, птичий грипп, ВИЧ/СПИД (024, с. 17).
Существующая система здравоохранения с этими вызовами явно не справляется. Население не доверяет качеству услуг небольших клиник и предпочитает либо заниматься самолечением, либо обращаться в переполненные крупные больницы. Государственные ассигнования покрывают не более 10% операционных расходов медицинской системы. Поэтому материальное положение и медицинских учреждений, и отдельных врачей определяется доходами от предоставления услуг и продажи лекарств. Существующая система де-факто платного медицинского обслуживания провоцирует предоставление избыточного объема услуг. Врачи склонны без особой надобности выписывать пациентам дорогостоящие медикаменты, и это является главной причиной роста расходов населения на медицинские нужды.
В 1990-2003 гг. средний располагаемый доход на душу населения в китайских городах увеличился в 5,6 раза, чистый доход крестьянского домохозяйства увеличился в среднем в 4 раза. Но средние подушевые расходы на лечение выросли за этот период у горожан почти в 19 раз, а у крестьян - в 6 раз (024, с. 17). Цены на медицинские услуги, таким образом, быстро росли, но темпы внедрения системы медицинского страхования были весьма медленными. В 2003 г. какую-либо медицинскую страховку имели только 55% городских и лишь 21% сельских жителей. Доля расходов до-мохозяйств в совокупном объеме финансирования системы здравоохранения увеличилась с 35,7% в 1990 г. до 49,3% в 2006 г., то есть именно деньги индивидуальных пациентов стали главным источником денежных поступлений (024, с. 18).
По результатам общенационального исследования, проведенного в 2003 г., было выявлено, что среди лиц, страдавших тем или иным заболеванием, но не обращавшихся к врачу, около 40% поступали так потому, что у них не было денег на лечение. Среди стационированных пациентов 43% не следовали рекомендациям докторов, и 2/3 из них вели себя так из-за недостатка средств.
13,7% городских и 15,8% сельских домохозяйств (в общей сложности около 184 млн. человек) находились в состоянии «неплатежеспособности из-за необходимости пользоваться медицинскими услугами» (по методологии Всемирной организации здравоохранения, это ситуация, когда медицинские услуги поглощают более 30% доходов домохозяйств за вычетом расходов на элементарные жизненные потребности).
Китайская система здравоохранения находится в состоянии кризиса, и для его преодоления потребуются усилия как государства, так и частного сектора. За 1997-2006 гг. совокупные расходы на здравоохранение выросли в Китае в 3 раза, но их доля в ВВП все еще меньше 5% (для сравнения, в странах ОЭСР соответствующий показатель достигает в среднем 9% ВВП). Велика потребность во внедрении современных технологий мониторинга заболеваемости, особенно эпидемической, а также электронных историй болезни. Растущий спрос на новые для Китая, но апробированные за рубежом медикаменты и методы лечения создает большие возможности для китайских и иностранных частных «игроков» на этом рынке. По данным китайского Министерства здравоохранения, в 2005 г. в Китае насчитывалось 18 703 стационаров, из них только 2027 были частными, и это были в основном небольшие клиники (024, с. 19). На фоне «старения» населения и соответствующего роста хронической заболеваемости наблюдается нехватка домов престарелых и служб, оказывающих помощь пожилым людям на дому. Существует значительный потенциал для развития коммерческого медицинского страхования, тем более что власти уже дали понять, что государственные программы страхования будут обеспечивать всеобщий доступ только к самым элементарным медицинским услугам.
Действующая в городах система базового медицинского страхования финансируется за счет взносов и работника, и работодателя. Но она охватывает только часть занятого населения и вообще не распространяется на детей и пенсионеров. С 2007 г. центральное правительство начало внедрять систему добровольного медицинского страхования для несовершеннолетних, пожилых и работников неформального сектора, живущих в городах. В деревнях происходит внедрение новой системы кооперативной сельской медицины. В целом реформа здравоохранения трактуется в по-
следние годы властями как часть мероприятий по строительству «гармоничного общества» (024, с. 19).
Ван Цзюнь, Чан Чжунцзэ и Лю Хун (Центральный университет экономики и финансов, Пекин) (025) анализируют факторы, определяющие поведение китайских индивидов в отношении выбора медицинских услуг; прослеживают, как эти факторы могут повлиять на выправление диспропорций в медицинском обслуживании городского и сельского населения Китая.
Основы экономической теории здравоохранения заложил в начале 1960-х годов американский экономист К. Эрроу - один из основоположников теории общественного выбора. Он анализировал спрос на медицинские услуги через призму максимизации эффекта от лечения. Но ранние исследования в этой области недостаточно учитывали фактор качества медицинских услуг. В более поздних работах, особенно тех, где использовалась информация по развивающимся странам, стали учитываться такие обстоятельства, влияющие на выбор потребителей, как скорость оказания услуг; удаленность медицинских учреждений; возраст, образовательный уровень, пол пациентов; тяжесть заболевания; издержки, связанные с лечением. Исследования по Китаю показали, что чем серьезнее заболевание, тем больше люди склонны обращаться к услугам западной, а не традиционной китайской медицины. Кроме того, считается, что крупные больницы лучше оснащены и предоставляют более качественное лечение, поэтому пациенты вне зависимости от тяжести заболевания предпочитают лечиться именно там. Хотя государственные органы пытаются повлиять на ситуацию, побудить людей лечить легкие заболевания амбулаторно или в низовых единицах системы здравоохранения (025, с. 106).
В статье с помощью эконометрической модели анализируются данные, полученные в 2005 г. в ходе опросов в шести районах трех провинций (одна из них расположена на Северо-Востоке Китая, другая - в Центре, третья - на Западе Китая), а также данные, предоставленные местными органами здравоохранения. В обследованных регионах плотность населения и доля сельского населения в его структуре выше, чем в среднем по стране, а уровень экономического развития сравнительно низок. Всего было обследовано 4800 домохозяйств. Выяснялся уровень образования респондентов, их материальное положение, обеспеченность жильем и медицин-
ским страхованием. У тех респондентов, которые в течение двух недель, предшествовавших опросу, проходили лечение в стационаре, выяснялись причины госпитализации. Выяснялось, были ли у людей госпитализации в течение предыдущего года, какова степень удовлетворенности лечением. Были использованы данные по 186 медицинским учреждениям, из которых 156 - государственные (больницы, поликлиники, роддома и т.д.), а 30 - частные, в том числе данные о количестве койкомест, смете расходов, сроке пребывания пациентов в стационаре, стоимости госпитализации и лечения, доступности медикаментов (025, с. 108).
По результатам исследования выявлено, что потребительский выбор в отношении медицинских услуг определяется альтернативными издержками лечения, в том числе покупательной способностью индивида, стоимостью и продолжительностью лечения, качеством услуг. В городских районах чем выше коэффициент Энгеля (доля затрат на питание в структуре общих потребительских расходов), тем выше склонность домохозяйств пользоваться услугами крупных клиник, а это неявно означает, что значительная часть населения вообще избегает обращаться за медицинской помощью. Заполняемость крупных городских больниц очень высока, тогда как в клиниках более низких уровней всегда есть определенное число свободных коек. В сельской местности существует значительный спрос на услуги государственных медицинских учреждений и аптек, а услуги частных организаций пользуются намного меньшим спросом.
В городах с ростом цен на медицинские услуги люди предпочитают прибегать к самолечению, а не обращаться в частные клиники, даже если цены там заметно ниже. А на селе ситуация другая: с ростом цен в государственных медицинских учреждениях люди склонны выбирать между самолечением и обращением в частные клиники.
Таким образом, в настоящее время ключевым фактором, влияющим на выбор потребителя, является стоимость медицинских услуг. Поэтому принципиальными шагами к разрешению нынешних проблем могут быть повышение доходов населения, расширение охвата его медицинским страхованием, снижение издержек в системе здравоохранения благодаря соответствующей государственной политике. Но эти изменения при данной структуре спроса
сами по себе могут в краткосрочной перспективе вызвать сокращение числа обращений в низовые государственные и частные медицинские учреждения (025, с. 116).
Ф. Браун (колледж Колби, США), А. де Бро (Международный исследовательский институт продовольственной политики) и Ду Ян (Институт экономики народонаселения и труда АОН Китая) (026) подводят промежуточные итоги внедрения в китайской деревне новой кооперативной медицины. В период командной экономики до начала 1980-х годов здравоохранение на селе было составной частью системы «народных коммун». Крестьяне вносили часть своих доходов в коммунальный медицинский фонд, взамен они имели право бесплатно обслуживаться в деревенских лечебных учреждениях и получать там лекарства бесплатно или по льготным ценам.
Развал «народных коммун» в начале 1980-х годов привел к тому, что прежняя система здравоохранения практически перестала существовать, и стихийно произошел переход к платной медицине. В 1993 г. только 6,4% сельского населения Китая были охвачены медицинским страхованием. В 1994 г. Госсовет КНР решил начать в 14 уездах семи провинций эксперимент по внедрению новой сельской кооперативной медицины. Финансирование ее должно было осуществляться совместными усилиями центрального правительства, муниципалитетов и крестьянских хозяйств. Но продвижение по этому пути шло медленно: по данным за 2003 г., 38% нуждающихся в медицинской помощи на селе не обращались за ней; во многих сельских домохозяйствах значительные расходы на лечение вынуждали людей ограничивать себя в питании (026, с. 304).
В октябре 2002 г. Госсовет КНР принял решение о повсеместном внедрении новой кооперативной сельской медицины. Новая система предусматривает добровольность страхования. Домохозяйства вносят страховые взносы за каждого члена семьи. Но главными источниками средств являются ассигнования центрального и местных правительств. Предусмотрено, что в регионах могут самостоятельно модифицировать конкретные механизмы функционирования системы, с тем чтобы учесть местные условия. В частности, это касается особенностей установления страховых взносов и норм возмещения расходов на лечение.
Центральное правительство установило минимально допустимый страховой взнос на уровне 10 юаней, но в отдельных регионах он достигает 40 юаней. В ответ на каждый индивидуальный взнос региональные и/или муниципальные правительства выделяют свою долю отчислений, которая варьирует от 20 юаней в бедных регионах до 40 юаней в зажиточных провинциях. На конец 2006 г. совокупный бюджет новой системы сельской медицины составлял 31,9 млрд. юаней, из которых 9,9 млрд. юаней были мобилизованы за счет страховых взносов крестьян (026, с. 308).
Условием допуска в систему является регистрация физического лица как проживающего на селе. Администраторам запрещено дискриминировать кого-либо по показателям социального положения или состояния здоровья. Для того, чтобы внедрение новой системы происходило как можно быстрее, центральное правительство установило, что оно будет участвовать в финансировании таких программ только в тех уездах, где охват медицинским страхованием достигнет не менее 80% населения. Местные власти развернули активную разъяснительную кампанию, стали требовать, чтобы все члены крестьянской семьи получали страховку одновременно, включая и тех родственников, которые выехали на работу в другие регионы. В результате темпы распространения новой системы действительно были очень высокими: к концу 2007 г. она охватывала 685 млн. человек, или 79% сельского населения (026, с. 311).
В большинстве районов мобилизуемых средств хватает на покрытие только 20-30% подушевых расходов на лечение, поэтому нормы возмещения устанавливаются местными администраторами на селективной основе. Могут определяться виды заболеваний, расходы на лечение которых подлежат полному или частичному возмещению; устанавливаться минимальный и максимальный пороги расходов, разрешенных к возмещению. В некоторых районах возмещение производится только в случае лечения в местных стационарах. Нормы возмещения могут также варьироваться в зависимости от уровня клиники, где пациент проходил лечение.
В большинстве районов медицинские учреждения просто уменьшают выставленный пациенту счет за лечение на сумму, подлежащую возмещению, и средства к ним затем поступают от фонда медицинского страхования. Но может быть и так, что больные сначала полностью оплачивают лечение, а затем представляют
соответствующие квитанции в фонд медицинского страхования для частичной компенсации.
Для того чтобы оценить эффективность новой системы и удовлетворенность крестьян ее функционированием, авторы в октябре 2006 г. провели выборочное обследование 1500 домохозяйств в 30 уездах провинций Аньхой (относительно отсталая) и Цзянсу (относительно зажиточная провинция). Условия медицинского страхования существенно различаются и на межуездном, и на межпровинциальном уровнях. В Аньхое только в одном уезде вступительный взнос установлен на уровне выше 10 юаней, тогда как в Цзянсу лишь два уезда установили его на этом минимальном уровне, а в двух наиболее зажиточных уездах он составлял 30 и 40 юаней соответственно. В обеих провинциях большинство уездов снизили величину страхового взноса для самых бедных крестьянских хозяйств. В Аньхое центральное правительство обеспечивает 27% поступлений в бюджет медицинского страхования, а в Цзянсу оно вообще не участвует в финансировании, последнее является прерогативой провинциальных и уездных властей.
Почти в трех четвертях обследованных уездов возмещение расходов осуществляется только при лечении в специально определенных медицинских учреждениях. Нормы возмещения варьируются в большом диапазоне, даже если речь идет о соседних уездах, разброс составляет от 15 до 80% суммы расходов. Максимально возможная сумма компенсации в отдельных уездах составляет от 3 тыс. до 50 950 юаней. В одних уездах нормы возмещения устанавливаются по прогрессивным ставкам в зависимости от величины затрат на лечение, в других, наоборот, используется регрессивная шкала.
Успешность проведенной реформы авторы оценивают, анализируя следующую информацию, полученную в ходе опросов:
- происходит ли со временем, а не только в момент внедрения программы страхования, рост числа застрахованных;
- считают ли крестьяне процесс возмещения расходов на лечение слишком сложным;
- пользуются ли члены крестьянских семей другими видами страхования (это может свидетельствовать как о неудовлетворенности медицинским страхованием, так и, наоборот, о том, что, осознав его преимущества, люди покупают другие страховки);
- получают ли реально домохозяйства компенсацию расходов на лечение.
Выявлено, что большие семьи более склонны откладывать покупку медицинской страховки, и это может объясняться как требованием со стороны властей уплачивать вступительный взнос сразу за всех членов семьи, так и тем, что в таких семьях больше трудовых мигрантов. Если медицинское страхование распространяется на мигрантов, то крестьяне склонны считать процесс возмещения расходов менее проблематичным. Напротив, в тех уездах, где пациентам нужно иметь письменное направление для получения медицинской помощи, крестьяне жалуются на излишнюю зарегули-рованность. Другими, помимо медицинского, видами страхования пользуются прежде всего более молодые и более образованные селяне, имеющие к тому же источники доходов, не связанные с сельским хозяйством. Но эта тенденция свойственна и большим семьям, а также домохозяйствам, где главой семьи является женщина, и это может быть связано с тем, что в таких семьях больше трудовых мигрантов.
Получение компенсации менее проблематично в тех уездах, где финансирование осуществляется главным образом за счет местных ресурсов, и это связано с длительными сроками перечисления средств из централизованных источников. Возмещение затрудняется, если в уезде установлен высокий порог расходов, подлежащих возмещению, или если средства компенсируются только при лечении в специально определенной клинике, а также если для получения медицинских услуг нужно письменное направление. В целом, таким образом, показателями успешности программ медицинского страхования можно считать их распространение на трудовых мигрантов и низкие пороги возмещаемых расходов. Напротив, требование письменных направлений и прикрепление домохозяйств к определенным клиникам снижают эффективность медицинского страхования.
Фэн Цзинь и Ли Чжэньчжэнь (экономический факультет Фу-даньского университета, Шанхай) (027) отмечают, что когда в 2003 г. начала создаваться новая система кооперативной сельской медицины, то было установлено, что государственная субсидия по линии центрального правительства должна составлять не менее 10 юаней в год на каждое застрахованное лицо, а по линии местных властей -
тоже не менее 10 юаней на человека. С 2006 г. совокупный объем субсидий из всех источников был увеличен до 40 юаней на человека, а с 2008 г. - до 80 юаней на человека (027, с. 103-104). Крестьянские семьи ежегодно вносят определенные суммы в качестве страховых взносов (хэцзо иляо фэй).
Охват новой системой быстро увеличился благодаря небольшой величине страховых взносов со стороны крестьян и проведенной властями активной мобилизационной работе. Но по вопросу о том, насколько новая система в действительности облегчила бремя расходов крестьян на медицинские услуги, большинство исследователей пессимистичны: размеры государственных ассигнований слишком незначительны для того, чтобы эффективно компенсировать крестьянам расходы на лечение. К тому же остался нерешенным в принципиальном плане вопрос, нужно страховать обычные или особо крупные риски, то есть нужно возмещать долю от любых расходов на медицинские услуги или часть расходов на лечение тяжелых болезней.
На практике используются четыре различных модели возмещения:
1) возмещаются расходы на лечение в стационаре;
2) возмещаются расходы на стационарное лечение и другие крупные расходы;
3) возмещаются и стационарные, и амбулаторные расходы;
4) при возмещении расходов на пребывание в больнице одновременно задействуются средства с персонального счета пациента.
В ходе осуществлявшихся с 2003 г. экспериментов в восточных провинциях Китая в 33% проводивших эксперимент уездов использовалась первая модель, а в центральных и западных провинциях все уезды использовали третью модель.
В статье предпринята попытка оценить, как различные модели влияют на выбор пациентом того или иного варианта амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также измерить фискальные издержки той или иной модели.
В среде специалистов сторонники первой и второй моделей считают, что главная задача системы медицинского страхования -предотвратить сползание крестьян за черту бедности вследствие тяжелых болезней. Сторонники третьей модели полагают, что расходы на амбулаторное лечение тоже велики, и выводить их за рам-
ки системы нельзя, иначе ее эффективность заведомо будет низкой. Практически неисследованным применительно к Китаю остается вопрос, как различные модели возмещения влияют на выбор пациентов между обращениями в государственные или частные клиники и самолечением. Вообще говоря, потребление медицинских услуг устроено так, что выбор за пациента делает врач. Но в китайской деревне, где доходы населения слишком низкие, а система здравоохранения слишком неразвитая, решения о выборе вида медицинской помощи обычно принимают сами пациенты.
Авторами построена эконометрическая модель, в которой выбор вида медицинской помощи, то есть формирование спроса на медицинские услуги, связывается с возрастом, образовательным уровнем крестьян; уровнем доходов, альтернативными издержками различных видов помощи, удаленностью медицинских учреждений и длительностью ожидания услуг. Используются данные обследований состояния здравоохранения и продовольственного обеспечения в Китае, проводившихся Центром народонаселения университета Северной Каролины (США), Всемирной продовольственной организацией и китайским НИИ медицинского прогнозирования в 1993, 1997, 2000 и 2004 гг. Выборочные обследования охватывали девять провинций Востока, Центра и Запада Китая (027, с. 105-107).
Данные показывают, что в 34,1% случаев болезни пациенты прибегали к самолечению, в 59,4% - обращались за амбулаторной помощью, в 6,5% случаев ложились в больницу. Но склонность к использованию стационарной помощи выше у тяжелых больных, причем такая тенденция свойственна домохозяйствам с любым уровнем доходов.
В среднем расходы на пребывание в стационаре достигают 1189 юаней, что в девять раз превышает среднемесячный подушевой доход в крестьянских хозяйствах. Расходы на амбулаторное лечение в среднем составляют 134 юаней, на самолечение - 53 юаня.
Данные обследования за 2004 г. уже учитывают функционирование новой системы медицинского страхования на селе. В охваченных ею уездах снизилась доля прибегающих к самолечению, увеличилась доля обращающихся за амбулаторной помощью, но доля стационирующихся изменилась мало.
Результаты вычислений по модели показывают, что чем выше расходы на лечение, тем меньше частота обращений за меди-
цинской помощью. Удаленность медицинских учреждений и длительность ожидания услуг не оказывают существенного влияния на спрос. В то же время ощутимое влияние на склонность к обращению в медицинское учреждение оказывают оценка качества медицинских услуг, возможные потери рабочего времени и другие косвенные издержки. Корреляция между уровнем образования и склонностью к обращению в медицинское учреждение отрицательная: более образованные люди раньше замечают у себя болезни и более склонны к самолечению. Влияние же уровня доходов на потребительский выбор не выражено. Главным фактором, влияющим на решение о госпитализации, является тяжесть болезни (027, с. 108).
На основе этих расчетов оценивается сравнительная эффективность различных вариантов возмещения. Оцениваются склонность крестьян выбирать тот или иной вариант лечения и размеры ожидаемых ими собственных расходов. Вычисляются реальное бремя расходов на лечение и то, какая часть крестьян вынуждена осуществлять расходы на лечение непредвиденных серьезных заболеваний. Затем рассчитывается, как влияют на расходы на лечение государственные субсидии, и оценивается соответствующая нагрузка на фискальную систему.
Выявлено, что наличие субсидий повышает склонность обращаться и за стационарной, и за амбулаторной помощью. Но если склонность обращаться за амбулаторной помощью при наличии возмещения таких расходов увеличивается существенно, то склонность к использованию стационарной помощи относительно мало зависит от наличия субсидирования - в большей степени на нее влияют тяжесть и продолжительность заболевания. Вариант компенсации, когда возмещаются только расходы на стационарное лечение, на деле мало способствует облегчению бремени соответствующих расходов для крестьян. Вариант, когда возмещаются расходы и на стационарное, и на амбулаторное лечение, показывает значительно большую результативность: для большинства крестьян расходы на амбулаторное лечение тоже весьма чувствительны на фоне их низких доходов, и субсидирование таких расходов приносит крестьянам реальные выгоды (027, с. 110-113).
Новый этап реформы здравоохранения в Китае начался после того, как в апреле 2009 г. Госсовет КНР опубликовал «Мнения об углублении реформы системы здравоохранения», описывающие
стратегию преобразований на период до 2020 г., а Министерство здравоохранения обнародовало «План первоочередных мероприятий по реформе здравоохранения на 2009-2011 гг.» Дж. Синклэр (партнер базирующейся в Шанхае консультационной фирмы InterChina Consulting) (028) отмечает, что новый реформенный пакет не случайно был заявлен в тот период, когда китайское правительство осуществляло меры противодействия влиянию мирового финансового кризиса на национальную экономику. Если доступ к медицинской помощи упростится, и люди перестанут считать, что болезнь неизбежно столкнет их в категорию бедных, то у населения ослабнет «предохранительная мотивация» к совершению сбережений, и это поможет активизации внутреннего потребительского спроса, ослаблению зависимости китайской экономики от состояния экспортных рынков.
Согласно намеченным планам, к 2011 г. охват медицинским страхованием должен составить не менее 90% населения. Произойдет это за счет расширения сферы действия всех трех ныне существующих программ страхования: кооперативной сельской медицины, программы медицинского страхования работающего населения в городах и программы медицинского страхования неработающих городских жителей. Три программы будут постепенно интегрироваться, потребность в этом очевидна в связи с нарастающей мобильностью населения. Программу медицинского страхования для занятых в городах предполагается распространить на мигрантов из деревни, не имеющих городской регистрации. С 2010 г. государственные субсидии на каждое лицо в рамках программ страхования крестьян и неработающего населения в городах увеличены до 120 юаней в год (028, с. 33).
Центральное правительство будет утверждать общенациональный перечень медикаментов, расходы на которые будут компенсироваться из фондов медицинского страхования по повышенным нормативам. Он будет включать в себя 400-700 наименований, включая малозатратные дженерики (аналоги импортных лекарств) и средства традиционной китайской медицины. Центральное правительство будет регулировать цены на такие препараты, а провинциальные власти будут отвечать за доведение их до потребителей. В регионах должны проводиться тендеры для поставщиков субсидируемых медикаментов, открытые для национальных частных и
иностранных компаний. Провинциальные правительства смогут вносить коррективы в пределах 10% наименований из общенационального перечня субсидируемых препаратов, с тем чтобы обеспечить снабжение лекарствами, наиболее нужными именно в этом регионе. Лечебным учреждениям будет запрещено устанавливать надбавки к ценам на такие медикаменты.
Будут выделены средства на подготовку персонала: 360 тыс. специалистов для волостных поликлиник и 1,4 млн. - для деревенских медицинских учреждений. Предусматриваются льготы по плате за обучение и по образовательным кредитам для студентов-медиков. Врачи в городских больницах смогут получить повышение по службе, только если они отработали не менее одного года на селе. Предполагается укрепить материальную и лекарственную базу поликлиник, с тем чтобы пациенты обращались с первичными жалобами именно туда, а в больницы направлялись только по показаниям.
Постепенно должна измениться структура финансирования государственных больниц: доля поступлений от надбавок к ценам на медикаменты должна снизиться, а удельный вес государственных субсидий и платы за предоставленные услуги - увеличиться. В опубликованных властями документах нет конкретных указаний о поощрении частных, в том числе иностранных, инвестиций в сферу здравоохранения. Не предусматривается пока отмены ограничений для иностранных инвесторов: по действующим нормам они могут контролировать не более 70% капитала медицинской компании, минимально допустимые вложения должны быть не меньше 20 млн. юаней (2,93 млн. долл.), не разрешается создание дочерних подразделений. По-видимому, в руках государства заведомо останутся предоставление услуг, связанных с профилактикой заболеваемости и лечением инфекционных болезней, а также сферы высокотехнологичных медицинских услуг и обслуживания низкодоходных социальных групп. Рыночные ниши для частного капитала сосредоточены главным образом там, где речь идет о предоставлении рутинных медицинских услуг основной массе населения. Новый этап реформ создаст и значительные возможности для коммерческого медицинского страхования, которое будет дополнять государственные программы (028, с. 35, 52).
П.М. Мозиас
