CC BY
21
УДК 616.72-002.77-08-02
Значення алгоритму обстеження на шляху до ранньо? дiагностики псорiатичного артриту
Олшник 1.О.
1нститут дерматологИ та венерологи АМН Украгни, Харюв
ЗНАЧЕНИЕ АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ПУТИ К РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА Олейник И.А.
Приведены основные анамнестические, клинико-лабораторные признаки псориатического артрита, определены критерии воспалительных проявлений соединительной ткани, костного метаболизма, рентгенологических признаков согласно степени тяжести с целью ранней диагностики псориатического артрита. Определены основные направления лечения больных с этой патологией.
THE EXAMINATION ALGORITHM'S SIGNIFICANCE ON THE WAY TO EARLY DIAGNOSTICS OF THE PSORIATIC ARTHRITIS Oleynik I.O.
The basic anamnestic, clinical-and-laboratory signs of the psoriatic arthritis have been presented, the criteria of the inflammatory manifestations of connecting tissue, osteal metabolism, roentgenological signs according to the severity degree with the purpose of early diagnostics of psoriatic arthritis have been defined. The basic directions of the treatment of patients with this pathology have been determined.
Нез'ясовашсть патогенетичних ланок псо-piaraHHoro артриту (ПА), особливост ne-pe6iry та клшчно! картини захворювання з одночасним ураженням опорно-рухового апарата (ОРА) ташюри, атакожвщсутшсть чггких патогномошчних ознак ПА часто призводять до помилок при дiагностицi цього захворювання, а вщповщно, - i до неадекватно! терапи, що спричиняе загострення ПА та виникнення ускладнених форм хвороби. Усе зазначене спонукало нас провести розробку алгоритму обстеження хворих на ПА з метою узагальнення деяких симптомiв i ознак та шдвищення точносп дiагностики цього захворювання. Медична практика потребуе шдивщуального комплексного шдходу до питання обстеження хворих, у тому чи^ на ПА, i це не викликае заперечень. У зв'язку з цим, визначення анемнестичних даних щодо спадкового фактору на псорiаз та iншi захворювання сполучно! тканини з автоiмyнними порушеннями е, насамперед, тими факторами, що обтяжують, а в деяких випадках визначають наявнють та перебк- ПА.
За даними лггератури, амейний характер дерматозу виявляеться у 64-72 % випадюв.
Дебют уражень kíctok та cyrao6ÍB може визначатися, за спостереженнями pÍ3H^ aBTopiB
[4]:
- одночасним ураженням шюри та ОРА (15 %);
- у перiод машфестацп шкiрних проявiв псорiазy (75 %);
- в деяких випадках ураження ОРА передуе шюрним проявам псорiазy (10 %).
Патогномонiчною ознакою псорiазy з ура-женнямОРА е пунктиформна онiходистрофiя, що визначаеться у хворих на ПА у 45 % випадюв, а за даними деяких авторiв, ця ознака може бути диференщально^агностичним критерiем, бо дiагностyеться у хворих на псорiаз ранiше, шж з'являються змiни в кiстках та суглобах [6].
Для бшьш детального вивчення уражень ОРА при псорiазi, а також для визначення ступеня тяжкост ПА, нами враховувалися критери, що вщображають ознаки запального ураження сyглобiв, а саме [3, 12]:
- шдвищення температури тша;
- багрово-синюшна еритема шкiри над суглобами;
- бшь, набряклiсть сyглобiв;
- „сосископодiбна" дефiгyрацiя пальцiв,
Ол/йник 1.О. ЗНАЧЕННЯ АЛГОРИТМУ ОБСТЕЖЕННЯ НА ШЛЯХУ ДО РАННЬО/ Д1АГНОСТИКИ.
що виявляеться част1ше на стопах та е наслщком запального ураження не ильки в периартикулярних тканинах, але й у самих м1жфалангових суглобах.
Визначали критерп, що характеризують кшьюсть уражених суглоб1в. Численш науковщ тдкреслюють наявнють моно-, ол^оартриту при ПА. Встановлено, що цей симптом чггко корелюе з перюдом захворювання. За нашими даними, моно- та ол^оартрит зустр1чаеться в дебют захворювання у кожного другого пащента, що ствпадае з даними л1тератури [2, 5, 7].
Оскшьки при ПА суглоби здебшьшого втягуються в патолопчний процес безсистемно, вражаються не ильки др1бн1 суглоби, найчасн-ше - дистальш, м1жфалангов1 суглоби, велию суглоби (таю як колшш, гомшковостопш та дуже рщко - тазово-стегенш), а й хребет, причому деструктивний процес у суглобах хребта немае прямого паралел1зму з деструктивним або запальним процесом у суглобах кшщвок, то ж нами було дано певну кшьюсть бал1в крите-р1ю - кшьюсть уражених суглоб1в, залежно вщ значущосн уражень [8].
Тяжюсть ПА також визначаеться функщ-ональними характеристиками ОРА такими, як:
- тривалють ранково! скутосн в хреби та суглобах;
- обмеження руху;
- функцюнальна актившсть, що може бути пов'язаноюямззапальними,тамдегенеративно-дистроф1чними проявами захворювання, яю врешн решт при несвоечасному д1агностуванн1 та неадекватнш терапи в гострому пер1од1 за вщсутшстю вщновно-реабштацшних заход1в призводять до анк1лоз1в, втрати працездатноси та швалщизаци.
До шкали оцшки ступеня тяжкосп ПА включено критерш, що вщзначае ШОЕ, виходячи з того, що цей показник е неспеци-ф1чною ознакою запалення. Вюцеральна патолопя у хворих на ПА е ознакою тяжкосп захворювання. Насамперед, це стосуеться злояюсного переб1гу захворювання, який спостер1гаеться найчаснше у молодих ос1б чолов1чо! стаи, що страждають на пустульоз-ний псор1аз або ушверсальну псор1атичну еритродермда, що супроводжуеться:
- прогресивним схудненням;
- появою троф1чних виразок, пролежшв;
- посиленням випадшня волосся;
- пол1аденопат1ею.
З уражень внутршшх оргашв, насамперед, в1дм1чаються мюкардити, псор1атичн1 мю-кардюдистрофи, можливий також розвиток гепатиту, гепатол1енального синдрому, дифуз-ного гломерулонефриту, при затяжному переб> гу - амшо!доз нирок [11]. При злояюсному вар1ант1 ПА виявляються енцефалопати з пере-важним залученням до патолопчного процесу шдюркових утворень з епшептичними нападами i маренням. Усе перел1чене безперечно е об-тяжуючим фактором переб^у ПА, тому оцiнка критерiю наявносн вюцерально! патологи е досить обгрунтованою.
Необхiдно враховувати те, що зб^ уражень периферичних суглобiв та суглобiв хребта ускладнюе визначення рентгенолопчно! стадп у хворих на ПА, тому що штенсивнють змiн на рiзних дiлянках виражена не завжди в рiвному ступенi [9, 10]. Нами була прийнята визначенiсть у балах цих змш у шкалi за оцшкою ступеня тяжкостi; так, наприклад:
- 1 бал було присвоено в тих випадках, коли вiдмiчалася набряклiсть, збiльшення м'яких тканин без рентгенолопчних змiн у юстках та суглобах;
- 2 бали - коли вщзначаються дегенеративно-дистрофiчнi змши:
1) артози;
2) спондилоартрози;
3) остеохондрози;
- 3 бали - ранш ознаки ПА:
1) звуження суглобних щшин;
2) резорбщя нiгтьових бугристостей;
3) узурпация;
4) кiстоподiбнi утворення;
5) епiфiзарний остеопороз;
- 4 бали - шзш ознаки ПА:
1) утворення синдесмофтв;
2) вивихи, тдвивихи;
3) рiзноосьовi змiщення суглобних
поверхонь;
4) анкшози;
5) остеолiз;
- 5 балiв - сполученi прояви дегенеративно-дистрофiчних змiн з раннiми ознаками ПА;
- 6 балiв - сполучеш прояви дегенеративно-дистрофiчних змш з шзшми ознаками ПА.
Таким чином, визначення ступеня тяжкосп ПА за розробленою шкалою дае можливють клшщисту вичерпно обстежити хворого та видшити основнi iндивiдуальнi патогенетичнi симптомокомплекси, без додаткових коштовних дослщжень, з метою призначення в подальшому
1-2 (11)' 2008
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
патогенетично! терапп, проведення системи заходiв вiдновного лiкування та реабшггаци хворих на цю патологiю.
На ni4craBi проведених дослiджень було визначено критери щодо оцiнки спо-лучнотканинного та юсткового обмiну, а
також параметрiв, що характеризують ступiнь запального процесу. Встановлено, що цi параметри чггко корелювали 3i ступенем тяжкост ПА, що були визначенi розробленою шкалою (Табл. 1).
Таким чином, алгоритм обстеження хворих
Таблиця 1 - Основш критери сполучнотканинного та шсткового обм1ну у хворих на ПА з р1зним ступенем тяжкосп
Критери I (легкий) II (середнш) III (тяжкий) Контроль
ШОЕ, мм/год 14,64±1,93 (20) 24,5 ± 2,8 (20-40) 41 ± 2,7 ( > 40) 11,2 ± 0,4
Лейкоцитарний шдекс 2,6 ± 0,31 (< 2) 2,7 ± 0,4 (2-3) 3,0 ± 0,4 ( > 3) 1,96 ± 0,44
ГАГ, ммоль/л 7,72±0,54 9,1 ± 0,6 (у 2 рази) 7,61 ± 0,61 5,65 ± 0,21
ЛФМсткова фракц1я ЛФ 5,2 ± 0,5 (5-7) 7,1 ± 1,7 (7-10) 10,5 ± 2,0 ( > 10) 2,7 ± 0,6
Ц1К, у.о. 0,1±0,01 (N) 0,10 ± 0,01 (N, незначне пвдвищення) 0,12 ± 0,02 (у 2 рази) 0,06 ± 0,007
на ПА складаеться з визначення:
- скарг на бшь, ранкову скупсть, набряклiсть суглобiв, уражень нптьових пластин, висип на шкiрi, обмеження як активного, так i пасивного
руху;
- анамнезу хвороби та життя iз визначенням спадкового фактору; вшу початку захворювання, у тому чи^ на ПА; тривалостi захворювання; методiв лiкування, що використовувалися, та !х ефективнiсть;
- клiнiчного обстеження за об'ективними даними, що лшар отримуе при оглядi, та оцшщ клiнiко-лабораторних параметрiв сполучнотканинного та юсткового обмшу.
При оглядi необхщно звертати увагу на шкiрнi прояви захворювання, вщзначати на-явнiсть феномену Кьобнера та трiади Ауспiца; при атипових ексудативних псорiазиформних елементах необхщно проводити диференцiйну дiагностику iз хворобою Рейтера з призначенням обстеження нахламщшнушфекщю. Псорiатична пунктиформна онiходистрофiя може передувати втягненню в патологiчний процес ОРА, тому при оглядi хворого на псорiаз необхiдно звертати увагу на нiгтьовi пластини. За умов вщсутност грибково! шфекци, псорiатична онiходистрофiя е патогномонiчним симптомом псорiатичноl хвороби та прогностичною ознакою розвитку ПА. При оглядi хворого на псорiаз необхiдно звертати увагу на набряклють суглобiв; при ПА характерною ознакою е [1, 9]:
- „сосископодiбнi" пальцi iз синюшною
еритемою над суглобами;
- осьове ураження суглоб1в одного пальця iз залученням до патологiчного процесу дис-тальних мiжфалангових суглобiв;
- болюшсть при пальпаци у мiсцях кршлення сухожиллiв як у мiжфалангових суглобах кистей та стоп, так i колшних та плечових, а також у сакрошеальнш дiлянцi хребта.
При обстеженш ураженого ОРА вiдзнача-еться:
- обсяг активного та пасивного руху;
- кут вщхилення в суглобах;
- функцшна недостатнiсть.
Алгоритм обстеження хворих на ПА пе-редбачаевизначеннякiлькостi уражених суглобiв та спiвставлення з рентгенолопчними даними та результатами клiнiко-лабораторних дослщжень. На першому етапi клiнiко-лабораторного до-слiдження оцiнюеться клiнiчний аналiз кровц вiдхилення ШОЕ:
- до 20 мм/год., за вщсутност змiн у лейко-цитарнiй формулi, може свщчити про ураження легкого ступеня;
- вiд 21 до 40 - середньо важкого;
- понад 40 мм/год - важкого ступеня ПА.
Визначення лейкоцитарного iндексу за формулою:
(еозинофши + паличкоядерш + сегментоядернi) (моноцити + лейкоцити)
також характеризуе стутнь тяжкостi ПА:
- при значенш < 2 вiдмiчаеться легкий
1-2 (11)' 2008
Ол1йник 1.О. ЗНАЧЕННЯ АЛГОРИТМУ ОБСТЕЖЕННЯ НА ШЛЯХУ ДО РАННЬО/ Д1АГНОСТИКИ.
стушнь ураження;
- вщ 2 до 3 - середньо тяжкий;
- > 3 - тяжкий.
Важливе мюце в алгоршм обстеження ПА посщае рентгенолопчне дослщження; воно до-зволяе визначити не тiльки стан юстково-хря-щових елементiв, але й периартикулярних тканин, що мае значення при встановленш дiагно-зу. Проводити рентгенолопчш дослiдження обов'язково у двох проекщях iз спiвставленням зображень ураженого та здорового суглобiв.
Необхщно зазначити, що при початкових стадiях ПА, при артралгiчнiй формi, при рен-тгенографи не виявляеться шяких змiн. У де-яких випадках виникае необхiднiсть проведен-ня сонографп або томографи суглобiв. З метою визначення патолопчних ознак структурно-функщонального стану ОРА, використовують:
- комп'ютерну томографiю;
- остеосцинтиграфiю;
- денситометрда.
Визначення рентгенологiчних ознак та сшв-ставлення !х iз клiнiчною картиною ПА для встановлення ступеня тяжкосп захворювання е важливим етапом обстеження, бо вш здебшь-шого дае змогу визначити стадшшсть патолопчних змiн та характер ураження, що визначае тактику лшаря; наприклад:
- визначення при рентгенолопчному об-стеженш початкових ознак епiфiзарного ос-теопорозу, кiстоподiбних утворень, остеолiзу свiдчить про деструкщю юстково! тканини та порушення кальцiево-фосфорного обмiну, що обгрунтовуе призначення мiакальцику;
- встановлення рентгенологiчних ознак збшьшення об'ему периартикулярних тканин, тдвищення рiвня ШОЕ та ГАГ у 1,5-2 рази свщчить про дезоргашзащю сполучно! тканини - обгрунтовуе призначення нестеро!дних протизапальних засобiв (НПЗП) та препаратiв з хондропротекторною дiею.
З огляду на те, що бiохiмiчним маркером кiсткового обмiну е:
- лужна фосфатаза (ЛФ), тдвищений рiвень яко! при ПА набувае особливого значення;
- а також И юстковий iзофермент, що зазнае значного зниження при ПА, -
розроблено спошб оцiнки ступеня вираз-ностi дегенеративно-дистрофiчних змiн у ОРА при ПА. Цей спошб передбачае визначення вщ-ношення ЛФ до И юстково! фракци: при значен-нi цього вiдношення:
- вщ 5 до 7 встановлюють легкий стушнь ураження;
- вщ 7 до 10 - середнш;
- понад 10 - тяжкий, -
що мае практичне значення для призначення терапп та комплексу вiдновно-реабiлiтацiйних заходiв.
Враховуючи, що ПА вiдносять до захворювання сполучно! тканини з автоiмунними по-рушеннями, а також одержат нами дат про тдвищення удвiчi рiвню Ц1К при ПА, порiвня-но з групою контролю, при можливосн в алгоритм обстеження хворих на ПА включають ви-значення рiвня Ц1К.
Пiдставою для проведення обстеження на хламщшну iнфекцiю е:
- наявшсть атипових проявiв шкiрного про-цесу,
- наявшсть симптомiв торпiдного урет-ропростатиту, цирцинарного баланопоститу, кон'юнктивiту,
- тяжкий тортдний перебiг ПА,
- вщсутшсть клiнiчних ремiсiй,
- особливють рентгенологiчних ознак (п'яткова шпора, ахшобурсит, теновагiнiти).
Проведення обстежень хворих на ПА з на-явнiстю псорiатичноl ошходистрофи, спадково! схильностi за запропонованою схемою дасть можливють:
а) запiдозрити латентний перебп- артро-патичного псорiазу;
б) визначити стушнь тяжкосп ПА у хворих, що скаржаться на болi в суглобах;
в) у подальшому - провести поглиблене об-стеження з використанням нешвазивних ме-тодiв вiзуалiзацil, а саме:
- сонографп (УЗД);
- комп'ютерно! рентгеностеоденситомет-
ри;
- у складних випадках - ЯМРТ.
Заходи щодо дiагностики уражень кiсток та суглобiв при ПА призведуть до своечасного ви-явлення захворювання та сприятимуть прове-денню адекватних комплексних методiв терапп (Рис. 1) в максимально рант строки, що запобi-гатиме подальшому розвитку деструктивних процесiв у суглобах та покращенню ремодуляцп юстково! тканини. Усе це сприятиме зменшен-ню втрати працездатностi, сощальнш адаптаци, покращенню якостi життя хворих.
1-2 (11)' 2008 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1 (легкий) ступшь ПА
Клтшо-лабораторт ознаки:
- ШОЕ - до 20 мм/год, --лейкоцитарний iндекс - до 2,
- ГАГ тдвищений у 1,5 раза,
- ЛФ / шсткова фракщя - 5-7,
- Ц1К - у нормг
Рентгенологiчнi ознаки: дегенеративно-дистрофiчнi прояви або збiльшення об'ему
]Т(СередНш)ступшьПА
Клтшо-лабораторт ознаки:
- ШОЕ - 20-40 мм/год,
- лейкоцитарний iндекс - 2-3,
- ГАГ тдвищений у 2 рази,
- ЛФ / шсткова фракщя - 7-10,
- Ц1К - у нормi або незначне пвдвищення.
Рентгенологiчнi ознаки: ранш ознаки запалення ОРА та периартикулярних м'яких тканин
Ш (тяжкий) ступшь ПА
Клтшо-лабораторт ознаки:
- ШОЕ - понад 40 мм/год,
- лейкоцитарний шдекс > 3,
- ГАГ пвдвищений > 2 рази,
- ЛФ / шсткова фракц1я > 10,
- Ц1К - тдвищений та значно
тдвищений.
Рентгенологiчнi ознаки: шзш ознаки запалення ОРА та дегенеративно-дистрофiчнi
ПСОР1АТИЧНИИ АРТРИТ
Рисунок 1 - Алгоритм обстеження та напрямки лшування хворих на ПА
Л1ТЕРАТУРА
1. Бадокин В.В. Гетерогенность клинических проявлений псориатического артрита // Вестн. последипломного медицинского образования. - 2002. - № 4. - С. 30-33.
2. Бадокин В.В. К вопросу классификации псо-риатического артрита // Клин. ревматология.
- 1995. - № 5. - С. 53-56.
3. Бадокин В.В. Клинические проявления и течение злокачественной формы псориатиче-ской артропатии // Тер. архив. - 1993. - № 7.
- С. 81-85
4. Бадокин В.В. Клиника и диагностика псори-атической артропатии // Тер. архив. - 1997.
- № 11. - С. 14-19.
5. Бадокин В.В. Суставной синдром при псориазе // Тер. архив. - 1993. - № 7. - С. 81-85.
6. Беляев Г.М., Рыжко П.П. Псориаз, псориати-ческая артропатия. - М.: МедПрессИнформ, 2004.
7. Бурдейный А.П., Мылов Н.М. Псориатичес-кая артропатия // Клин. ревматология. - 1994.
- № 4. - С. 7-19.
8. Милевская С.Г. Поражение позвоночника при псориатическом артрите // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1988. - № 7.
- С. 62-65.
9. Спузяк М.1. Змши юсток та суглоб1в при псор1аз1 // Журнал дерматологи та венерологи. - 1998. - № 5. - С. 27-30.
Ю.СпузякМ.1, Шармазанова О.П, Олтник 1.О. До питання класифшаци уражень юсток та суглоб1в при псор1аз1 / Променева д1агности-ка, променева тератя: Мат. конгресу радю-лопв Украши. - К., 2006. - С. 67. И.Хилал Э.А. Особенности псориатического артрита как проявления системных заболеваний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 23 с.
\2.Dactylitis in psoriatic arthritis: a marker for disease severity / Brockbank I.E., Steit M., Schen-tag C M. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2005.
- Vol. 640. - P. 188.
1-2 (11)' 2008
