CC BY
16
УДК 616-037+616.517-036+616.72-002+616-0085
Деяк особливост дiагностики та класифжащ? суглобового синдрому при артропатичному псор1аз1
Сизон О.О., Туркевич О.Ю.
Льв1вськый нацюнальний медичний университет ím. Данила Галицького
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ АРТРОПАТИЧЕСКОМ ПСОРИАЗЕ
Сызон О.О., Туркевич О.Ю.
Представлены обобщенные данные литературы о этиопатогенезе артропатического псориаза (АП). На этой основе разработаны классификационные критерии суставного синдрома при псориатической болезни, как вспомогательной составной для постановки унифицированного диагноза, дифференциальной диагностики, назначения необходимой терапии и поиска высокодостоверных, клинико-диагностических признаков АП.
SOME DIAGNOSTICS AND CLASSIFICATION PECULIARITIES OF THE ARTICULAR SYNDROME UNDER ARTHROPATHIC PSORIASIS
Syzon О. О., Turkevych О. Yu.
Relying on the generalized literature data on the etio-pathogenesis of psoriasis arthropica (PA) the classification criteria of articular syndrome under psoriatic disease have been worked out as an auxiliary component for the unified diagnostics, differentiated diagnostics, required treatment prescription and search for highly reliable clini-cal-and-diagnostical symptoms of PA.
На сьогодшшнш день налiчуeться бшя 200 захворювань, при яких може зустрiчатися суглобовий синдром (СС). Суглобовим синдромом прийнято позначати клшчний симп-томокомплекс, обумовлений пошкодженням анатомiчних структур суглобiв при рiзних за-хворюваннях i патолопчних процесах, який характеризуемся болями, мюцевими ознаками за-палення, порушенням функци, деформащями. Ц симптоми можуть спостертатися в рiзних поеднаннях залежно вщ характеру пошкоджен-ня суглобiв, активносп патолопчного процесу i стади захворювання. У одних випадках уражен-ня суглобiв е ведучим у ктшчнш картинi захворювання i визначае медико-соцiальний прогноз (ревматощний артрит, остеоартроз), а в шших СС, маскуючи й утрудняючи дiагностику, е одним iз проявiв захворювання (неспецифiчний виразковий колiт i iн.). Тому кожному пацiенту необхщно провести ретельну оцiнку характеру СС (локалiзацiя, кiлькiсть пошкоджених суг-лобiв, перебiг i iн.) з метою верифшаци нозоло-гiчного дiагнозу, призначення етюпатогенетич-ного лiкування.
Науковщ до сьогодшшнього дня стараються дати вичерпну вщповщь на питання столiття: „Was ist das psoriasis?". Псорiаз, як самостшний дерматоз, вивчаеться з 1841 р., вщколи Фердинанд Гебра об'еднав двi форми за Робертом Вш-ланом:
- lepra graecorum (пошкодження у виглядi круглих плям);
- psora leprosa (або ф^урний), -
в одну - psoriasis, вказавши, що рiзнi форми висипу при псорiазi не дають тдстав для вид> лення ix, як самостшних хвороб. Через 45 роюв О. Г. Полотебнов пов'язав псорiаз iз суглобовим синдромом, описавши декшька його рiзно-видiв [4, 29]. Проте псорiатична хвороба (ПХ), як аутоiмунне генетично детермiноване захворювання ретельно дослщжуеться лишень ос-танне десятирiччя. Власне ПХ - це термш, який найповнiше вщображае процес, що вщбуваеть-ся з хворим, оскшьки шкiрнi прояви е лише невеликою, або «надводною частиною айсберга» захворювання, за якою приховано: патологiя суглобiв, порушення ряду систем оргашзму [13, 28, 29].
Поширешсть артропатичного ncopia3y (АП):
- у популяци - 2-3 %;
- серед хворих на ПХ - 13-47 0%.
Дебют захворювання - 20-40 роюв. АП дiагностyють:
- у 6-7 % хворих з вульгарною формою ПХ;
- у 32 % хворих з пустульозною формою ПХ.
При виявленому АП у 73,2 % оаб зафшсо-
вано ексудативний, рутощний псорiаз, псорiа-тичну еритродермiю (ПЕ). У 50-64 % хворих шюрш прояви передують артриту в середньому до 20 роюв, у 8-10,4 % АП розпочинаеться од-ночасно з ураження шюри, а в 15-25,6 %, пере-важно дiтей, дерматоз виявляеться через рш тс-ля дебюту АП - „АП без псорiазy". Частота АП серед ошб жiночоï i чоловiчоï статi - однакова. Ураження дистальних мiжфалангових сyглобiв, сакроiлеïт у 2 рази частше зyстрiчаються у жь нок, а спондилiт - у 6 разiв частiше в чоловтв. Розбiжнiсть вказаних даних, на нашу думку, по-яснюеться вщсутшстю загальноприйнятих кла-сифiкацiйних та дiагностичних критерiïв АП [4, 13, 28, 29].
Матерiали та методи дослщження. На ос-
новi аналiзy втизняних та чужоземних лггера-турних джерел, баз фондiв псорiазy, MedLine, PubMed, EMBASE, Кокранiвськоï бiблiотеки, а також власних спостережень стало необхщним визначити етюпатогенетичну належнiсть АП, розробити й узагальнити його класифшащйш критерiï, яю стануть допомiжно-опорними при постановцi поширеного yнiфiкованого дiагнозy та формyваннi однорщних груп пацiентiв для призначення ефективно1' терапiï, проведення диференцiйноï дiагностики та визначення ви-соко-достовiрних клiнiко-дiагностичних ознак АП, особливо для його латентно!' форми.
Результати та ïxhc обговорення. Вщдзер-каленням недосконалостi уявлень про природу ПХ та АП е висока частота деба^в мiж «лам-персами» [to lump (англ.) - змшувати, розгляда-ти у цшому], якi розглядають псорiаз та АП як одне захворювання з рiзними проявами i варiан-тами протшання, i «сплггерсами» [to split (англ.) - розщеплювати], що схиляються до розгляду цих хвороб як самостшних нозологiчних форм з однаковим генотипом (по типу двох захворю-вань iз групи спондилоартритiв) [23, 38]. I третя, найменш вивчена на сьогодшшнш день гiпотеза твердить, що псорiаз i АП - це етюлопчно рiзнi захворювання, якi виникають у результат взае-модiï подiбних генотипiв осiб i сенсибiлiзyючих
!х патогенних чинникiв (по типу реактивних ар-тритiв, зокрема - синдрому та хвороби Рейтера)
[3].
Спшьним у вище представлених трьох гшо-тезах е генетична детермiнованiсть. Конкретш механiзми реaлiзaци генетично! схильностi й участ тригерних механiзмiв дотепер представ-ляються нам у виглядi гшотез, а не достовiрних знань; проте, дослщження показують, що [3, 5, 12, 29, 32]:
- при дефщит Т^мфоциив в органiзмi людей високо достовiрно спостерiгаеться такий же набiр антигенiв, як при ПХ: ИЬЛ-А1; В13; В17; С^2, що ще раз пiдтверджуе те, що ПХ - це захворювання з вираженим iмунодефiцитом;
- наявнють шкiрного псорiатичного процесу пов'язуеться з носiйством ИЬЛ-В17, а при АП високо достовiрними е ИЬЛ-А1, В17; достовiр-ними Вх (при периферичнш формi В38, С^ 6), В13 та достатньо висока частота реестрацп ИЬЛ-Вт 4;
- Сw2 пояснюе наявнiсть ревмато!дного фактора (РФ) у хворих з АП;
- ИЬЛ-Вт4, як детермшанта бульозних про-цешв, пояснюе розвиток АП у хворих з ексуда-тивним шкiрним процесом та появу бульозних реакцш при лшуванш суглобових синдромiв нестеро1дними протизапальними препаратами (НПЗП);
- неодноразово пщтверджувався зв'язок мiж АП та пустульозною формою ПХ, яю виникають тсля перенесено! шфекци та асоцiацiею !х з ИЬЛ -В 13 - детермшантою хрошчного тон-зилiту у хворих та здорових осiб.
- негативнi пащенти по ИЬЛ-В27 можуть бути нолями НLА-В7-aнтигену (члена так звано! В7-CЛEG-групи, яка включае В7, В22, В27, В40, В42/13); тому наявнють одного або декшь-кох перехресних aнтигенiв, що реагують з ИЬЛ В27, зумовлюють у хворого ознаки сакроше!ту без нaявностi ИЬЛ-В27; оскшьки В7-СЯЕО-група мае загальний ештоп, то, ймовiрно, саме цей ештоп, а не специфiчнa алель може бути детермшантою групи спондилоартриту (СпА), в яку входить i псорiaтичний, чим i пояснюеть-ся неоднорщнють процентного виявлення ИЬЛ В27 i нaявностi сaкроiле!ту у цiй груш:
1) СпА -95 %;
2) реактивний артрит (РеА) - 60 %;
3) АП - 40 %.
Отже, пaрaлелiзм перебiгу шюрного i суг-лобового синдрому, на наш погляд, е одним з
дiагностичних критерпв АП; ця взаемозумов-лешсть виражена у:
- одночасному розвитку шюрного i суглобо-вого синдромiв у дебютi ПХ;
- синхронност загострень цих синдромiв;
- змш характеру дерматозу при виникненш артриту або спондилоартриту, що виявляеть-ся як в появi поширешших його форм, так i в трансформацп обмеженого вульгарного псорiа-зу в поширений вульгарний чи в ексудативний патолопчний процес;
- виникненш тортдних форм дерматозу до рашше ефекгивно! терапп;
- зникненнi ч^ко виражено! сезонностi загострень псорiазу, що спостерiгалася до пошко-дження суглобiв.
Крiм цього, доведено стимулящю пролiфе-рацп кератиноцитiв Т^мфоцитами, видшених з пошкоджено! синовiальноl оболонки хворих з АП, а також щентичшсть Г-клгтинного рецептора С^+Т^мфоципв при синовит i шкiрному патологiчному псорiатичному процесi, що ще раз демонструе взаемозв'язок шюрного i сугло-бового синдромiв ПХ i нозологiчну самостш-нiсть останнього [16].
За останне десятирiччя кiлькiсть зареестро-ваних випадюв псорiазу лише у Львiвськiй обл. зросла з 3127 до 5133 у 2008 р., динамша впер-ше виявленого дерматозу збiльшилась на 34 %, почаспшали атиповi та важю форми хвороби у молодих ошб. На фонi динамiки розвитку ПХ неможливим було представити вщповщну АП, оскiльки частина пацiентiв, з метою тдтверд-ження iнвалiдностi, неодноразово ротувала з дерматологiчних стацiонарiв у ревматолопчш, в iнших - дiагноз при виписцi не вiдповiдав по-передньому, враховуючи, що АП виставляеться при наявносп лише рентгенолопчно1 симптоматики.
Неможливють статистично! обробки АП була зумовлена й тим, що для опису одного i того самого патолопчного суглобового проце-су застосовувались поняття: «псорiатична ар-тропапя», «псорiатичний артрит», - якi мають рiзнi клiнiко-анатомiчнi прояви. Визначитись у правильному, етюпатогенетичному вживаннi термiнiв для опису суглобового процесу при АП стало нашою наступною задачею.
Артропат1я [вщ (грец.) аrt:hros - суглоби та pathos - хвороба], зокрема псор1атична артро-пат1я - це загальне поняття для опису сугло-бово! патологи, а оскшьки, з дерматолопчно!
точки зору, ми розглядаемо суглобовий синдром при ПХ, як li рiзновид, то лопчною, на нашу думку, е назва артропатичний псор1аз (АП), який останшм часом представляеться з позицп генералiзованоl ентезопатп i включае такi стадп розвитку:
- псор1атична ентезопат1я, або початкова, що проявляеться у бшьшосп випадкiв лише ар-тралгiями (пiдтверджуеться за допомогою УЗД, МРТ, сцинтюграфп);
- у подальшому запальний процес з уражено-го сухожильно-зв'язкового апарату переходить на синовiальну оболонку суглобiв (синовiальна форма) та юстку (синовiально-кiсткова форми) з розвитком власне псор1атичного артриту (ПсА), як реактивного процесу по вщношенню до пошкоджених ентазишв;
- деформуючий псор1атичний артрит (з розвитком артрозiв), який, як i ПсА, шдтверд-жуеться рентгенологiчними змiнами.
Отже, ентезити слщ розглядати, як початкову стадда складно1 патолопчно1 iмунноl вiдповiдi. Вважаемо, що саме хрошчний патологiчний iмунний суглобовий процес iндукуе розвиток вторинного остеопорозу (ОП), який е критерiем вираженост остеопенп та однiею з перших рентгенолопчних ознак АП. Це дозволило на-звати ПсА псор1атичною остеоартропат1ею, тдкреслюючи вирiшальне значення змш у юст-ковiй тканинi. Оскшьки юни кальцiю викону-ють роль медiаторiв клiтинних рецепторiв, то закономiрним е порушення численних функцiй, яю регулюються кальцiевим механiзмом, що неодноразово тдтверджувалося науковцями [7, 19-21].
Сказане пояснюе таку варiабельнiсть прот> кання ПХ та АП на сьогодшшнш день у залеж-ност вщ територiального мiсця знаходження, клiматичних умов, генетично1 детермiнованостi не лише до ПХ, а й до супутшх захворювань, якi можуть впливати на появу, протшання або терапiю патолопчного процесу.
У даний час, на думку бшьшосп експерпв [33, 34, 35], у групу СпА, яку об'еднуе наявнiсть HLA-B27 i серонегативнють за РФ, слiд включа-ти 5 захворювань:
- анкшозуючий спондилоартрит (АС);
- псорiатичний артрит (ПсА);
- реактивний артрит (РеА);
- артрит, пов'язаний iз запальним захворю-ванням кишкiвника, (АЗЗК);
- недиференцшований серонегативний спон-
дилоартрит (НССА).
Хочемо вщмггити, що для АП притаманш ознаки АС, РеА, РА, проте пошкодження ДМФ cynro6ÎB - його основна патогномошчна ознака, що необхщно буде врахувати при розробщ кла-сифiкацiйних критерiïв.
1нтерес до проблем, що стосуються класи-фшаци АП, який зрiс за останш роки, частко-во пов'язаний iз застосуванням нових терапев-тичних методик, зокрема бюлопчних агентiв. Питання класифшаци особливо важливi для клiнiцистiв, оскшьки единий пiдхiд у цiй облас-тi сприяе кращому розyмiнню патогенетичних механiзмiв, допомагае визначити терапевтичну стратепю i прогнозувати вiдповiдь на л^ван-ня. Розпiзнати всi можливi варiанти перебiгy АП наyковцi намагаються впродовж столiття [2, 9, 22, 29, 37, 39]; зокрема :
- Г. Х. Коган (1966) запропонував видшити 5 груп патологи юстково-суглобового апарату при ПсА:
1) артралгiï;
2) синовiальнi ураження;
3) синовiально-кiстковi ураження;
4) остеоартрози;
5) остеоартропатп;
- А. I. Нестеров, М. Г. Остапенко (1972) ощ-нювали стyпiнь активносп патологiчного про-цесу у суглобах:
1) мшмальна;
2) середня;
3) максимальна;
- J. Moll, R. Wright (1973) видшили 5 титв суглобових змiн при псорiазi:
1) асиметричний моно-олiгоартирит;
2) артрит дистальних мiжфалангових суг-лобiв;
3) симетричний ревматоïдоподiбний артрит;
4) мутилюючий артрит;
5) спондилщ
- Приваленко (1984) на пiдставi рентгеноло-гiчних обстежень описуе стадшнють змiн у суглобах:
I стадiя - остеопороз без явищ дестрyкцiï;
II стадiя - остеопороз + звуження сугло-бовоï щшини;
III стадiя - остеопороз, звуження суглобо-во1' щiлини, поодинокi або множинш ерози або прояви остеопорозу та остеолiзy;
IV стадiя - остеопороз, остеолiз, остеосклероз, анкшозування;
- Нiмецьке ревматологiчне товариство (1985)
розрiзняе 9 клiнiчних форм ПсА:
1) дистальну;
2) мутилюючу;
3) моноолпоартричну;
4) ПсА iз спондилiтом;
5) ревмaто!доподiбну;
6) „ПсА без псорiaзу";
7) псорiaтичний дaктилiт;
8) пустульозний артроосте!т або синдром
БЛРИО;
9) перехресну форму ПсА;
о^м цього - 4 вaрiaнти перебиу ПсА:
1) епiзодичний;
2) рецидивуючий;
3) олиоартикулярний;
4) хронiчний персистуючий;
- О. В. Терлецький, Л. С. Трушина (2007) за-пропонували робочу класифшащю ПсА з вка-занням залучення в пaтологiчний процес опор-но-рухово! системи вiд моно- i до пошкодження численних суглобiв кiнцiвок i хребта з вказан-ням !х топогрaфi!, кiлькостi пошкоджених суг-лобiв, рентгенологiчно! та функцiонaльно! не-достатносп, темпiв розвитку;
- Робоча класифшащя i номенклатура ревма-то!дних хвороб (1985) включае псорiaтичну ар-тропапю в VI клас «Артрити, що поеднуються зi спондилiтом», а в 2004 р. - «Запальш полiaр-тропaтi!».
На сьогоднiшнiй день прийнятими вважа-ються клaсифiкaцiйнi критерi! ПсА, розроблеш 1нститутом ревмaтологi! [18], яю розглядають суглобовий синдром ПХ при рентгенолопч-но виявлених кiсткових змшах, не враховуючи початкову стaдiю розвитку АП - псорiaтичну ентезопaтiю. З дерматолопчно! точки зору, вка-зана класифшащя (Табл. 1) мае деяю неточностi або не в повнш мiрi розкривае пaтогенетичнi, фенотипiчнi та диференцшш особливостi ПХ, АП, зокрема розподш за клiнiко-aнaтомiчним пошкодженням, стaдiями.
Опрацювавши дaнi лiтерaтурних джерел сьогодення та власних спостережень, ми роз-ширили, на нашу думку, найбшьш фахову робочу клaсифiкaцiю ПсА, запропоновану О. В. Тер-лецьким та представлену нами у розробленш зaгaльнiй клaсифiкaцi! ПХ минулого року [25]. Тож, враховуючи етюпатогенез ПХ, як поеднан-ня шкiрного, суглобового синдромiв на фонi функцiонaльних змш пошкодженого оргaнiзму, для постановки розгорнутого дiaгнозу хвороби рекомендуемо враховувати наступне:
Таблиця 1 - Класиф1кац1я ПХ та ПсА Асощацп ревматолопв Украши 2004 р. на основ1 розробки проф. В. В. Бадошна (!нститут ревматологи РАМН, Москва )
КЛАСИФ1КАЦ1Я ПСОР1АЗУ
Характер 1 стад1я псор1азу: а) характер: 1) вульгарний (вогнищевий, розповсюдже-ний); 2) ексудативний; 3) атиповий (пустульозний, еритродермчний, рупющний); б) стад1я: 1) прогресуюча; 2) стацюнарна; 3) що регресуе; в) псор1аз шгпв; г) псор1атична артропапя. Фази i стушнь активностi: а) активний: 1) мшмальна; 2) пом1рна; 3) максимальна; б) ремю1я.
КЛ1Н1ЧНА КЛАСИФ1КАЦ1Я nCOPIAT^HOï APTPOnATIÏ
Кттчш форми: а) важка; б) звичайна; в) злояшсна; г) ПсА у поеднанш з: 1) хворобою Рейтера; 2) подагрою; 3) системними захворюваннями сполучно! тканини; 4) ревматизмом. Клш1ко-анатом1чний вар1ант суглобового синдрому: а) дистальний; б) моно-олиоартричний; в) пол1артричний; г) остеолтгичний; д) спондилоартричний. Системн1 прояви: а) без системних прояв1в; б) з системними проявами: 1) цироз печшки; 2) троф1чш порушення; 3) генерал1зована амютроф1я; 4) пол1аден1я; 5) кардит; 6) вади серця; 7) амшо!'доз шшри, внутршшх оргашв 1 суг-лоб1в; 8) неспециф1чний реактивний гепатит; 9) ураження очей; 10) дифузний гломерулонефрит; 11) неспециф1чний уретрит; 12) полшеврит; 13) синдром Рейно та ш. Рентгенолопчш стадп: а) периферичш та коренев1 суглоби: 1) навколосуглобовий остеопороз; 2) те саме + звуження суглобово! щшини, по-одинок1 ерозй'; 3) те саме + множинш ерози; 4) те саме + анкшоз; б) крижово-клубов1 з'еднання: 1) нечптасть суглобово1 щ1лини, слабо вира-жений остеопороз; 2) звуження або розширення суглобово1 щь лини, остеосклероз; 3) те саме + частковий анкшоз; 4) анкшоз; в) спондилоартрит з: 1) синдесмофггами, парасшнальними осифь кащями; 2) анкилозами мiжреберних суглоб1в. Функцiя суглобiв: 0. Збережена. 1. Професшна здатнють збережена. II. Професшна здатнють втрачена. III. Втрачена здатнють до самообслуговування.
1. Наявнють шкiрного синдрому, який характеризуемся за [25]:
- поширенютю пaтологiчного процесу;
- характером папульозних елементiв;
- величиною елементiв;
- ступенем шфшьтраци бляшок;
- важкютю протiкaння;
- стaдiею пaтологiчного процесу псорiaтич-
но1' хвороби;
- наявнiстю дiагностичних тестiв;
- сезоннiстю висипань;
- частотою рецидивiв псорiатичноï хвороби;
- чутливютю шкiрного патологiчного процесу до УФ-промешв;
- характером пошкоджень нiгтьових пластинок;
- гютолопчною дiагностикою.
2. Наявшсть суглобового синдрому, яка, на нашу думку, повинна враховувати:
2.1. Локалiзацiю суглобового патолопчного процесу:
2.1.1. Перiартикулярне пошкодження (енте-зити,тендовапшти), яке не потребуе застосуван-ня хворобо-модиф^ючих препаратiв (ХМП).
За допомогою МРТ, УЗД та сцинтюграфп [5, 19, 24, 26] у хворих на АП можна дiагностувати наявшсть запалення в мiсцях прикрiплення:
- зв'язок до хребщв та шших кiсткових утворiв;
- м'язових сухожиль до костей;
- апоневрозiв до костей (гребешв клубо-вих костей, п'яток).
2.1.2. Артикулярне ураження (артрити). При неефективносп симптом-модифшую-
чих засобiв зростае потреба в ХМП. Дiагноз пiдтверджуегься рентгенологiчно.
2.2. Кiлькiсть пошкоджених суглобiв:
- моноартрит - пошкодження одного суг-лоба;
- олiгоартрит - пошкодження двох-трьох суглобiв;
- полiартрит - пошкодження бшьше трьох суглобiв.
2.3. Симетричшсть суглобового патологiч-ного процесу:
-симетричний;
- асиметричний.
2.4. Кшшчний переб^ та анатомiчний варiант пошкодженних суглобiв:
2.4.1. Периферична форма [5, 29,40]:
а) з домшуючим ураженням дрiбних суг-лобiв китиць за:
1) дистальним або щюпатичним типом (вщ iзольованого пошкодження одного дистального межфалангового суглобу (ДМФ) до поперечного варiанту з часпше асиметричним ураженням усiх кiнцевих суглобiв пальцiв китиць рук i шг);
2) променевим або вертикальним типом (iзольоване пошкодження основного, середнього та кшцевого фалангових суглобiв одного i того ж пальця кистей -«сосископодiбний палець»);
3) псевдоподагричним типом (асимет-ричне ураження I плесне-фалангового суглобу стопи);
4) проксимальним або ревматощно-подiбним типом (з переважаючим симет-ричним деструктивним пошкодженням основних суглобiв кистей i стоп);
б) з домшуючим ураженням середшх та великих суглобiв (з переважаючим асиметричним ураженням великих суглобiв (колш-них, лштьових) i/або середнiх (променево-
запясних, гомiлковоступневих) i/або суглобiв пальцiв китиць рук i нiг).
2.4.2. Центральна або Бехтереподiбна форма (домiнуюче пошкодження хребта, клубово-кри-жових та прикореневих (плечових, кульшових) суглобiв з ознаками (без ознак) периферичного суглобового ураження):
- акшальний тип ураження (спондил^ i/або сакрошегт);
- спондилоартритичний тип (спондилiт i/або сакрошегт у поеднанш з пошкодженням плечових i/або кульшових суглобiв).
2.4.3. Поеднана форма (поеднання АП з подагрою, РА, хворобою Бехтерева).
2.4.4. Перехресш форми (перехщ АП у будь-який шший СпА)
2.5. Стадп перебiгу та рентгенолопчноТ недостатностi [29, 31, 36]:
2.5.1. Псоргтична ентезопатiя (у тому чист «АП без псорiазу» або латентна форма ПХ):
- скрите протшання (виявлена лише при обстеженш);
- артралгiчна форма. Пiдтверджуеться за допомогою МРТ, УЗД та
сцинтюграфп.
Запропонований дiагноз «псорiатичноl енте-зопати», як початково1 стади розвитку суглобового синдрому ПХ е вкрай необхщним з метою ранньо1 дiагностики та призначення адекватно1 терапп, що надасть можливють вщдетермшува-ти появу деструктивних кГсткових змГн та функ-цiональноl недостатностi сугло6Гв при АП (а направлятися для встановлення професшно1 придатностi пацiенти повиннГ при наявносп дiагнозу ПсА, як друго1 стади перебiгу АП).
2.5.2. Псорiатичний артрит (шдтверджуеться рентгенологiчно):
- синовiальна форма;
- синовiально-кiсткова форма.
2.5.3. Деформуючий псорiатичний артрит (пiдтверджуеться рентгенологiчно):
- деформащя суглобових поверхонь кГс-ток;
- множинш остеофiти;
- пГдвивихи (з рГзноосьовим змiщеннями КГСТОК);
- остеолiз (мутиляцгя);
- анкiлоз.
СлГд вадм^ити, що, окрГм вказаного, до рентгенолопчних особливостей АП вщносять:
- асиметричшсть пошкоджень;
- променевий тип артриту сугло6Гв кистей;
- слабку вираженiсть субхондрального остео-порозу i поеднання остеолiзу з остеосклерозом;
- кшцеве звуження дистальних епiфiзiв фаланг пальщв;
- осифiкацiю перюсту дiалiзiв;
- анкiлоз дистальних i проксимальних мГж-
фалангових сyглобiв одного i того ж пальця, ду-говщросткових сyглобiв шийних хребцiв;
- моза1чний характер запалення сyглобiв;
- осифiкацiю зв'язок.
Синдесмоф^и грyбi, асиметричнi i нерщко поеднуються з паравертебральними осифшата-ми [6, 15, 31, 36].
2.6. Фазу i стушнь активности суглобового патолопчного процесу [18, 29]:
2.6.1. Фаза активного патолопчного процесу:
а) ФН 1-го або низького ступени активности
1) показники ШОЕ менше 20 мм/год;
2) гшохромна анемiя легкого ступеня, кiлькiсть лiмфоцитiв - верхня межа нор-ми;
3) С-реактивний бiлок (+);
4) переважають дистрофiчнi проце-си в суглобах (змши виявленi лише при рентгенолопчному дослiдженнi у виглядi скритоï артропатп або деформацiï без за-пальних ознак);
б) ФН 2-го або середнього ступеня активности
1) показники ШОЕ вщ 20 до 40 мм/год.;
2) анемiя середнього ступеня, кшькють лiмфоцитiв - вiд 40 до 50;
3) С-реактивний бшок (++);
4) набряклють, почервонiння в д^нщ сyглобiв, бiль, пiдвищення температури, обмеженють рyхiв;
в) ФН 3-го ступеня активност або важке протiкання:
1) показники ШОЕ бшьше 40 мм/год;
2) виражена анемiя (iнколи Hb - нище 50 г/л), кшькють лiмфоцитiв - 50 i бшь-ше;
3) С-реактивний бiлок (+++ i бшьше), диспротеïнемiя;
4) вираженi запальш явища в суглобах;
5) порушення загального стану.
2.6.2. Фаза ремiсiï.
2.7. Функцiональну активнiсть суглобiв (ФАС) i професiйну придатнiсть [2, 3, 18]:
2.7.1. Збережена ФАС.
2.7.2. Порушена ФАС:
- професшна здатнють збережена;
- професшна здатнють порушена (вима-гае зм^ професп);
- втрачена здатнють до самообслугову-вання.
2.8. Темп розвитку [2, 18,]:
а) хрошчний повшьно протшаючий про-цес (звичайна форма);
б) генералiзований швидко прогресуючий процес у виглядi наступних форм:
1) важка;
2) злоякюна;
в) латентний перебй.
3. Наявнiсть системних пошкоджень [2,
3, 18]:
3.1. Без системних проявiв.
3.2. З системними проявами:
- трофiчнi порушення;
- генералiзована амiотрофiя;
- полiаденiя;
- кардит;
- вади серця;
- неспецифiчний реактивний гепатит;
- цироз печiнки;
- амiлоïдоз внутршшх органiв, шкiри i
сyглобiв;
- дифузний гломерулонефрит;
- ураження очей;
- неспецифiчний уретрит та ш.
Отже, на початковому еташ клшшо^агнос-тичного обстеження (у вщповщност до за-пропонованоï нами класифшаци АП) необхiдно верифiкyвати ураження суглоба. З щею метою слщ виключити цiлий ряд синдромоподiбних захворювань, первинно не пов'язаних з артро-патiею:
- бурсити;
- тендовапшти;
- лiгаментити;
- фiбрози ти;
- мюзити;
- бешиха;
- вузлувата еритема;
- флегмона м'яких тканин;
- тромбофлеб^.
Необхiдно мати на уваз^ що симптоматика ураження сухожильно-зв'язкового апарату е са-мостшним захворюванням дегенеративного або запального характеру, може спостериатися i при деяких ютинно «суглобових» захворюваннях:
- тендишти i бурсити - при синдромi Рейтера;
- ентезити та тендовапшти - при АП;
- мiалгiï - при системному вовчаку.
Диференцшний дiагноз перiартритiв (енте-
зопатй) базуеться в основному на:
- ктшчнш симптоматищ;
- позитивних даних УЗД, МРТ, сцинтюгра-фiï;
- вщсутносп рентгенологiчних ознак артриту або остеоартрозу, а також лабораторних ознак запалення.
На вщмшу вiд артритiв, перiартикyлярнi пошкодження характеризуются:
- болями лише при певних рухах;
- наявнютю болючих точок;
- обмеженою набряклiстю;
- вщсутнютю мiсцевих ознак запалення (ri-перемiя, мiсцева гiпертермiя);
- обмеженням пасивних pyxiB (активш рухи обмежуЮТЬСЯ B^ipKOBO).
Наступним кроком дiагностичного процесу е визначення локалiзацiï суглобового синдрому, симетричност i кшькост (моно-, ол> го-, полiаpтpит) уражених сyглобiв. Зокрема, моноартрит 1-го плюснефалангового суглоба вимагае виключення подагри, артрит крижово-клубового зчленування примушуе затдозри-ти АС або iншi серонегативш артрити. У по-дальшому слщ звернути увагу на наявнiсть або вщсутшсть дефоpмацiй сyглобiв за рахунок кiсткових розростань, дестpyкцiй, пiдвивихiв, як свiдчать про хpонiчно пpотiкаючий процес певних захворювань. Важливою дiагностичною ознакою у хворих зi суглобовим синдромом е наявшсть piзноманiтних позасуглобових пpоявiв, характер яких визначаеться основним захворю-ванням i може бути основою при диференцш-нiй дiагностицi суглобового синдрому (тофу-си - при подагр^ pевматоïднi вузлики - при РА, iprnrc i ipидоциклiти - при АС тощо).
З урахуванням piзноманiтностi суглобового синдрому, атиповосп його пpоявiв i неоднознач-ност трактування деяких ознак суглобового синдрому, клшчне обстеження пацiента допов-
нюеться додатковими методами (рентгеногра-фiя, остiосцинтiогpафiя, МРТ, бiопсiя та ш.), якi е основою дiагностичного пошуку.
Оскiльки АП - це хрошчний патологiчний суглобовий процес, то подальшу дифеpенцiйнy дiагностикy, у першу чергу, проводять з шдго-стрим або хрошчним артритами:
- pевматоïдним артритом (РА);
- деякими серонегативними артритами (АС, РеА, АЗЗК).
Коротк ктшко^агностичш ознаки переб> гу РА i АП наведеш в Табл. 2.
Основними ознаками групи СпА е:
- вщсутшсть pевматоïдного фактора в кровц
- асиметричний неерозивний полiаpтpит (часто сyглобiв нижнiх кiнцiвок);
- наявшсть сакрошеиу, що манiфестyе ктшч-но або виявляеться тiльки ренгенолопчно;
- часта наявнiсть спондилiтy;
- залучення синхондpозiв (хpящовi з'еднання мiж кiстками) лонного симфiзy, грудини;
- наявшсть позасуглобових пpоявiв (пошкодження очей, шюри i слизових, серцево-судин-ноï системи, кишкiвника);
- асощащя з антигеном HLA-B27 (Табл. 3).
Ознака РА АП
Типова локал1защя суглобового процесу Пол1артрит суглоб1в кистей (II i III пястно-фалангових i прок-симальних мiжфалангових), плеснефалангових, колшних, променевозап'ясткових, гомшко-воступневих Велик! пальщ стоп (п'ястково-фа-лангов1 i проксимальш мiжфалан-гов1 суглоби); дистальш мiжфалан-гов1 суглоби китиць рук i шг
Ознаки спондилоартриу Не характерш Характерш
Симетричнють уражень Симетричне пошкодження Асиметричне пошкодження
Пальпац1я пошкоджених суг-лоб1в Наявшсть болючих точок (1з-за пе-р1артикулярних змш) Наявшсть болючих точок (при ен-теопапях); дифузна болкшсть (при артритах)
Початок чи загострення хворо-би супроводжуеться Гострозапальними ознаками (тдвищення температури, р1вня ШОЕ, р1зке попршення загального стану) Гострозапальш ознаки спостерь гаються при важкш чи злояшснш форм1
Дистроф1чш змши шгпв Повздовжш борозни Повздовжш борозни у поеднанш з: синдромом «наперстка» i/або синдромом «масляних плям» i/або ош-хол1зисом, ш.
Синхроншсть суглобового синдрому та дистроф1чних змш шгпв i/або шшрного висипу - + (часте поеднання з атиповими формами ПХ: ексудативною, пусту-льозною, еритродерм1ею)
Наявшсть анти-MCF або РФ (за реакщею Валлера-Роуза i латекс-тесту) + -
Р1вень IgG Щдвищений У межах норми чи дещо знижений
1мунох1м1чний склад Ц1К IgM-антитша в склад1 Ц1К Вщсутшсть IgМ-антитш
Наявнiсть pевматоïдних вyзликiв + (тзня д1агностична ознака) -
Таблиця 2 - Диференцшна д1агностика РА i АП
Таблиця 3 - Диференцшна дiагностика деяких серонегативних артрнпв
Хвороба Вк, роки Стать Периферичн! суглоби Пошкоджен-ня хребта Сакро-ше!т Позасугло-бов! пошкод-ження 1нш! ознаки
Локалiзацiя Вар!анти артриту
АС 20-40 чол. коршш суглоби (плечов^ тазов!) i ниж-тх кiнцiвок пвдгострий моно-, олно-артрит спондило-артрит, син-десмофпи, осифтати двох- сторон- тй !ридоциклп; !рит, аортит, амшо!доз нирок антиген В27
РеА до 40 чол. суглоби ниж-тх кiнцiвок, ах1лобурсит гострий пол!артрит, рщко - хрошч-ний моно-, олло-артрит асиметрнчш синдесмо- фин одно- сторон- тй уретрит, простатит, кон'юктивп; кератодерм!я тдошов антиген В27, хламщ! в до-слщному ма-тер!ал!
АП 20-50 жш. ДМС, суглоби нижшх кiнцiвок, осьове пошкодження суглобiв одного пальця хрошчний асиметричний моно-, олно-артрит, артрит ДМС несиметрич-ш синдесмо-фин, пара-вертебральш осифтати одно- сторон- тй пошкоджен-ня шшри ! шгпв, кон'юктивп; стоматит, нефропапя гшерурикем!я
АЗЗК 2040, дин жш. частiше - велик! суглоби гострий мо-ноолноартрит асиметрич- ним синде- смофиам передують кишков! прояви одно- сторон- тй кишкова симптоматика, уве!т, вузлова ери-тема зв'язок загос-трень з основ-ним захворю-ванням
Висновки
Запропонований д!агноз псор1атичног енте-зопатИ, як початково! стад!! розвитку суглобо-вого синдрому ПХ, е вкрай необх!дним з метою ранньо! д!агностики та призначення адекватно! терапи, що надасть можлив!сть в!ддетер-м!нувати появу деструктивних к!сткових зм!н та функц!онально! недостатност! суглоб!в при АП. В!дпов!дно, представлен! класиф!кац!йн! ознаки необх!дн! в робот! дерматолог!в в якост! опорно-допом!жних критер!!в для встановлен-
Л1ТЕРАТУРА
1. Агабабова Э.Р. Анкилозирующий спонди-лоартрит и другие серонегативные спон-дилоартропатии: современное состояние проблемы и вопросы классификации / Э. Р. Агабабова, И. А. Гусева, А. А. Годзенко и др. // Клиническая ревматология. - 1997. - № 1. -С. 17-25.
2. Бадокин В. В. К вопросу о классификации псориатического артрита / В. В. Бадокин // Клиническая ревматология. - 1995. - № 5. - С. 53-56.
3. Бадокин В. В. Псориатический артрит и псориаз: проблема взаимосвязи и взаимообу-
ня розширеного, ун!ф!кованого д!агнозу АП та служать додатковим стандартом для оц!нки його переб!гу, кл!н!ко-терапевтичного ефекту рекомендовано! терапи; дозволяють розум!ти ет!опатогенетичний п!дх!д до формування од-нор!дних груп хворих, упорядкувати алгоритм !х диференц!йно! д!агностики з метою створен-ня високо достов!рних кл!н!ко-д!агностичних критер!!в.
словленности / В. В. Бадокин // Избранные лекции по клинической ревматологии / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. - М.: Медицина, 2001. - С. 82-90.
4. Бадокин В. В. Суставной синдром при псориазе / В. В. Бадокин // Терапевтический архив. - 1993. - № 7. - С. 81-84.
5. Беляев Г. М. Псориаз, псориатическая артро-патия / Г. М. Беляев, П. П. Рижко. - М.: Мед. Пресс-информ, 2005. - С. 123-125.
6. Бурянов О. А. Рентгенолог!чна сем!оти-ка псор!атичного артриту / О. А. Бурянов, В. Г. Коляденко, В. П. Кваша // Укра!нський
журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2003. - № 2. - С. 28-31.
7. Вакгряк Н. П. Дiагностика змш стану юстко-во! тканини у хворих на псорiатичну артро-папю / Н. П. Ваюряк // Журнал дерматовенерологи i косметологи iм. М. О. Торсуева.
- 2007. - № 1-2 (14).- С. 60-68.
8. Ваюряк Н. П. Псорiатичний артрит / Н. П. Ваюряк, С. О. Галникша // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2004.
- № 3-4 (7). - С. 144-154.
9. Ваюряк Н. П. Удосконалення критерив дiагностики та терапп псорiатичного артриту / Н. П. Ваюряк // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005.
- № 3 (18). - С. 131.
10. Кубанова А. Роль иммунных воспалений в патогенезе псориаза: новые стратегии биологической терапии и значимость пути 12/23 / А. Кубанова, Е. Ризова, Дж. Ф. Николас, Дж. Принц // Весник дерматологии, венерологии, 2009. - № 2. - С. 4-15.
11. Коляденко К. В. 1мунозалежшсть клшчно-го перебиу псорiазу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.20 „Шюрш та вене-ричш хвороби" / К. В. Коляденко. - К., 2004.
- 20 с.
12. Мордовцев В.Н. Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом: Пособие по фармакотерапии для врачей / В. Н. Мордовцев, Н. И. Рассказов. - Астрахань, 1996. - 164 с.
13. Коляденко В.Г. Шюрш та венеричш хвороби. Навчальний пошбник / В. Г. Коляденко,
B. I. Степаненко, П. В. Федорич, С. I. Скляр.
- К.: Нова книга, 2006. - 424 с.
14. Кутасевич Я. Ф. Современный взгляд на проблему псориаза / Я. Ф. Кутасевич // Дер-матолопя та венеролопя. - 2002. - № 2 (16).-
C. 3-10.
15. Милевская С. Г. Поражение позвоночника при псориатическом артрите / С. Г. Милев-ская // Вестник дерматологии. - 1988. - № 7.
- С. 62-65.
16. Милевская С. Г. Структура иммунокомпе-тентных клеток как отражение их взаимодействия при псориазе и псориатическом артрите / С. Г. Милевская // Журнал дерматологии, венерологии и косметологии. - 1997.
- № 1. - С. 31-36.
17. Мордовцев В.Н. Псориаз. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врачей. В 4-х т. / Под ред. Ю. К. Скрипкина. - М: Медицина.
- 1995. - Т.2. - С.185-209, 211-212.
18. Номенклатура, класифшащя, критери дiа-гностики та програми л^вання ревматич-них хвороб / Щц ред. В. М. Коваленка, Н. М. Шуби. - 2004. - С. 107-108.
19. ОлШник 1.О. Критери оцшки ступеня ви-разност порушень юсткового метаболiзму при артропатичному псорiазi / I. О. Олшник, Я. Ф. Кутасевич, Г. К. Кондакова // Дерматология. Косметология. Сексопатология.
- 2007. - № 1-2 (10). - С.92-97.
20. Перова К. Ш. Частота развития остеопороза при псориатическом артрите и кожном псориазе / К. Ш. Перова // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. науч. работ.
- Волгоград, 2006. - Вып. 23. - С. 104-105.
21. Лобенко А. А. Развитие адаптационного остеопороза в зависимости от функционального состояния костной ткани / А. А. Лобенко,
A. М. Игнатьев, Т. А. Ермоленко, А. И. Верба // Вюник морсько1 медицини. - 2000.
- № 1. - С. 6-8.
22. Агабабова Э. Р. Разработка и апробация диагностических критериев псориатическо-го артрита / Э. Р. Агабабова, В. В. Бадокин, Ш. Эдрес и др. // Терапевтический архив.
- 1989. - № 2. - С. 56-58.
23. Рахматов А. Б. Современные проблемы псориатического артрита / А. Б. Рахматов, С. А. Хуждамердыев // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.
- 2003.- № 2.- С. 32-37.
24. Семиряд Ю. В. Диагностика и терапия ос-теодеструктивных изменений у больных ар-тропатическим псориазом / Ю. В. Семиряд,
B. Г. Радионов // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005.
- № 1. - С. 11.-15.
25. Сизон О.О. Кшшко^агностичш критери для визначення фенотипу псорiатичноï хвороби / О. О. Сизон, О. Ю. Туркевич // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2008. - № 4 (31).- С. 30-37.
26. Скрипниченко С.В. Особливосп етюлоги, перебпу та лшування псорiатичного артриту / С. В. Скрипниченко, В. П. Булавша, А. В. Бшоус // Медицинские аспекты здоро-
вья женщины. - К., 2008.- № 4 (13). - С. 82-85.
27. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руковод. / Ю. К. Скрипкин. - М.: Медицина.- 2005. - Т. 2. - 544 с.
28. Хилал Э. А. Особенности псориатического артрита как проявление системности заболевания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.01.20 „Шюрш та венеричш хвороби" / Э. А. Хилал. - 1998. - С. 34-37.
29. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика «псориазоподобных» редких дерматозов. Терашя: Медицинск. атлас / О. В. Терлецкий. - СПб.: Изд-во ДЕАН, 2007.
- 512 с.
30. Шевченко Т.И. Патологическая анатомия псориатической болезни / Т. И. Шевченко,
B. Г. Шлопов. - К.:Укр. 1НТЕК, 2001. - 358 с.
31. Шебашова Н. В. Диагностика и терапия костной патологии у больных псориазом / Н. В. Шебашова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2001. -№ 4. - С. 21.
32. Эрдес Ш. Роль наследственных факторов в развитии псориатического артрита и характер его взаимосвязи с псориазом / Ш. Эрдес,
C. А. Финогенова, Л. И. Беневоленская // Терапевтический архив. - 1988. - T. 60, № 10.
- С. 71-75.
33. Amor B. Evaluation of the Amor criteria for spondylarthropathies and ESSG. A cross-sectional analysis of 2228 patients / B. Amor, M. Dougados, V. Listrat // Ann. Med. Intern. (Paris). - 1991. - Vol. 142. - P. 85-89.
34. Amor B. Are classification criteria for spondyloarthropathy useful as diagnostic criteria? / B. Amor, M. Dougados, V. Listrat et al // Rev. Rheum. Engl. Ed. - 1995. - Vol. 62.
- P. 10-15.
35. Braun J. Building consensus on nomenclature and dieseas classification for ankylosing spondylitis: results and discussion of a questionnaire prepared for the International Workshop on New Treatment Strategies in Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18-19 January 2002 / J. Braun, J. Sieper // Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61 (Suppl. 3).
36. Feltkamp T. E. W. The pathogenesis of HLA-B27 associated diseases. - XIII European Congress of Rheumatology / T. E. W. Feltkamp, Y. M. Verjans // Reumatol Eur. - 1995. - Vol. 24 (Suppl. 2). - P. 45-47.
37. Helliwell P.S. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis / P. S. Helliwell, W. J. Taylor // Ann. Rheum. Dis. - 2005. -Vol. 64 (Suppl 2). - P. 3-8.
38. Mathies H. Arthritis Psoriatica / H. Mathies // Acta. Med. Austr. - 1974. -Vol.1. - P. 3-12.
39. Nash P. Seronegative spondyloarthropathies: to lump or split? / P. Nash, P. Mease, J. Braun et al // Ann. Rheum. Dis. - 2005. -Vol. 64. -P. 9-13.
40. Taylor W. Classification criteria for psoriatic arthritis / W. Taylor, D. Gladman, P. S. Helliwell et al // Arthritis and rheumatism. - 2006. -Vol. 54, No 8. - P. 2665- 2673.
41. Symmons D. Developing Classification criteria for peripheral joint psoriatic arthritis. Step I. Establishing whether the rheumatologist's opinion on the diagnosis can be used as the "gold standard" / D. Symmons, M. Lunt, G. Watkins, P. Helliwell, S. Jones, N. McHugh et al // J. Rheumatol. - 2006. -Vol. 33. - P. 552-557.
