CC BY
10Российская оториноларингология №2 (39) 2009
УДК: 616. 283. 1 - .89. 843 - 089. 163
ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ Е. В. Щербакова, В. И. Пудов
ФГУ Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа, и речи Росмедтехнологий (Директор - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Несмотря на то, что кохлеарная имплантация (КИ) получила широкое распространение во всем мире как основное средство реабилитации пациентов с глухотой и сенсоневральной тугоухостью (СНТ) высокой степени до настоящего времени критерии отбора кандидатов на операцию остаются противоречивыми. Это обусловлено в первую очередь сложностью оценки эффекта вмешательства и тем, что в послеоперационном периоде наблюдается значительная интерсубъектная разница функциональных результатов [5]. Использование многоканальных кохлеарных имплантов для лечения пациентов с тяжелой формой СНТ и глухоты, обеспечивает значительный прирост разборчивости речи в послеоперационном периоде [9, 18] и возможность адекватного речевого развития с последующим обучением в массовой школе [6]. При этом одним из наиболее существенных факторов, обеспечивающих эффективность применения КИ, является обоснованный отбор кандидатов на операцию [8].
Принимая во внимание, что КИ создает принципиально новые условия для восприятия звуков и порождения слуховых ощущений по отношению к традиционным звуковым сигналам, полагалось, что оценка реакции слухового анализатора на электрический стимул может быть использована для предсказания результатов операции с высокой степенью точности [13]. Несмотря на первые упоминания о возможности получения слуховых ощущений при электрическом раздражении уха в работах А. Вольта и Б. Франклина [16], подробные исследования «электрофонического слуха» произведены только немногим более 50 лет назад [7].
В начале применения КИ широко дискутировался вопрос: насколько важны результаты промонториального теста для прогнозирования результатов послеоперационной слухоречевой реабилитации. Одни авторы указывали на широкую возможность применения электрофизио-логического тестирования для этой цели [14, 17], другие отмечали отсутствие значимой корреляционной связи между анализируемыми показателями [12, 15].
Проблема интерпретации результатов электрической стимуляции улитки остается по-прежнему актуальной, но исследователи сходятся в том, что этот метод является наиболее близким к КИ по своему физиологическому смыслу и может, в связи с этим, быть прогностически полезным при отборе кандидатов на операцию [4, 10]. Существует большое количество нейрофизиологических методов исследования состояния слухового нерва, улитки и центральных отделов слухового анализатора, но только электроаудиометрические методики позволяют оценить реакцию на работу кохлеарного импланта [3].
Недостаточная эффективность существующих методов прогнозирования результатов КИ требует поиска адекватных прогностических процедур, а также достоверных и информативных критериев в предоперационном обследовании пациентов [11]. В этом плане представляет интерес анализ данных предоперационного электрофизиологического тестирования для прогнозирования результатов КИ.
Нами была поставлена цель: оценить прогностические возможности результатов предоперационного электрофизиологического тестирования слухового анализатора для оценки эффективности КИ.
Материалы и методы: из 130 прооперированных пациентов, электроаудиометрия выполнялась у взрослых и детей старше 6 лет, что составило 52 человека или 40 % от общего количества больных. В исследуемой группе обследуемые женского пола составляли 42,3 % (22 чело-
века), мужского - 57,7 % (30 человек). Средний возраст обследуемых - 18,7 ± 3,3 лет. Детей в возрасте до 15 лет было 24 человека (46,2 % от общей численности обследуемых), подростков в возрасте от 15 до 18 лет - 3 (5,8 %), взрослых старше 18 лет - 25 (48 %). Средний возраст в группе детей до 15 лет составил 5,3±1,6 года, среди подростков - 16,3±0,5 лет и среди взрослых -28,8±3,8 лет.
У детей, которым была выполнена электроаудиометрия, средний возраст диагностики тугоухости составил 4,4±1,2 года; в подгруппе подростков указанный показатель составил 4,2±1,8 года, а среди детей, оперированных в постлингвальном периоде - 4,2±1,3 года.
Для проведения электроаудиометрического исследования возбудимости слухового нерва у пациентов, кандидатов на КИ, использовали специальный электроаудиометр «ЕАМ-01».
В качестве активного (стимулирующего) электрода использовались специальные электроды слухового канала, входящие в комплект электроаудиометра. В качестве референтного (заземляющего) электрода использовался стандартный адгезивный ЭЭГ электрод. Референтный (заземляющий) ЭЭГ электрод помещался или на коже лба, или на коже в задней части шеи пациента.
Голова пациента укладывалась так, чтобы, исследуемый наружный слуховой проход был легко доступен для свободного введения электрода. Кончик электрода обворачивали тонким слоем ваты и смачивали в 0,9% солевом растворе (физиологический раствор NaCl). Затем, под контролем зрения электрод вводился в наружный слуховой проход, максимально близко к барабанной перепонке (в области ее заднее-верхнего квадранта). Использовали два размера электродов ушного канала: для маленьких детей и для взрослых.
Правильность установки электродов контролировалась специальной звуковой сигнализацией, предусмотренной конструкцией аппарата. В отдельных случаях, когда не удавалось правильно установить электрод, чаще всего из-за особенностей строения наружного слухового прохода, последний заполнялся 1-2 мл физиологического раствора.
Эффективность реабилитационной программы оценивалась по русскоязычной версии методики EARS, при этом использовались тесты узнавания односложных и многосложных слов в закрытом списке [2].
Для оценки результата программы слухоречевой реабилитации было выделено 4 уровня ее эффективности: плохой, средний, хороший и отличный. Критерии, по которым функциональный результат операции, отмечаемый у каждого пациента, относили к тому или иному уровню эффективности изложены нами ранее [1].
Данные, полученные в результате исследований, обрабатывались при помощи статистических методов. Для оценки достоверности разницы полученных результатов использовался критерий Стьюдента (критерий t) при параметрическом распределении данных в вариационном ряду, а в условиях непараметрического распределения - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (критерий U) при уровне доверительной вероятности 0,95.
В качестве электроаудиометрических критериев использовали порог раздражения на 6 частотах (63, 125, 250, 500, 1000, 2000 Гц), ширину диапазона восприятия, а также характер идентификации раздражения (как звуковое или как тактильное). Ширина диапазона восприятия определялась как отношение количества частот, на которых стимул воспринимался пациентом как звук, к общему количеству используемых частот. При восприятии стимула в виде звукового ощущения на всех 6 частотах ширина диапазона восприятия составляла 100 %, на 5 частотах из 6 - 83,3 %, на 4 из 6 - 66,6 %, на 3 из 6 - 50 %.
В ходе проведенных исследований установлено, что средний порог восприятия электрического сигнала на частоте 63 Гц составил 32,2±12,6 мВ, на частоте 125 Гц - 42,1±19,5 мВ, на частоте 250 Гц - 58,2±22,1 мВ, на частоте 500 Гц - 88,1±36,4 мВ, на частоте 1000 Гц - 130,8±82,1 мВ, на частоте 2000 Гц - 215,0±104,3 мВ. При этом средняя величина порога электроаудиометрии во всем частотном диапазоне составила от 8,5 до 524,6 мВ, при среднем значении 137,5±23,6 мВ. Функциональная зависимость величины порогов электроаудиометрии от частоты стимулирующего сигнала представлена на рисунке 1.
Российская оториноларингология №2 (39) 2009
=
их
Рис. 1. Зависимость порогов электроаудиометрии от частоты электрических стимулов.
Примечание: 1 - 63 Гц; 2 - 125 Гц; 3 - 250 Гц; 4 - 0,5 кГц; 5 - 1 кГц; 6 - 2 кГц.
Установлено, что величина электроаудиометрических порогов повышается по мере роста частоты стимулирующего импульса в полосе частот от 63 Гц до 500 Гц, затем, на частотах 1 и 2 кГц отмечается некоторое понижение порогов «слухового» восприятия тока. Известно, что зона максимальной слуховой чувствительности близка к частоте 1000 Гц, в то время как зона наилучшего «электрофонического» слуха несколько смещена в сторону более низких частот. По-видимому, частотные зоны акустического и «электрофонического» слуха должны хотя бы частично перекрывать друг друга, что заставляет предполагать наличие корреляции между порогами электрической и тональной пороговой аудиометрии. В тоже время, исследования показали, что коэффициент корреляции между порогами тональной аудиограммы и порогами электроаудиометрии на схожих частотах не превышает 0,24 при (р>0,05).
Как следует из полученных данных, коэффициент корреляции между электроаудиометри-ческим порогом и результатом слухоречевой реабилитации составил от 0,12 на частоте 1000 Гц до 0,22 на частоте 63 Гц, что указывает на отсутствие существенной взаимосвязи между указанными показателями (р > 0,05). Коэффициент корреляции между результативностью КИ и средней величиной порога электроаудиометрии во всем частотном диапазоне составил 0,17 при р > 0,05.
Проведен анализ средних величин порогов электровозбудимости в подгруппах пациентов с различным уровнем функционального результата КИ. Полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Зависимость функциональных результатов КИ от порогов электровозбудимости слухового анализатора, мВ
Уровень результата Порог электровозбудимости, мВ
63 Гц 125 Гц 250 Гц 500 Гц 1000 Гц 2000 Гц
Отличный 25,2± 10,6 30,3±14,8 36,7±22,6 71,3±34,3 124,4±97,4 195,5±53,4
Хороший 28,0±9,1 31, 1 ± 18,5 43,4±21,7 62,6±24,4 110,8±29,1 210,6±68,4
Средний 44,9±15,3 71,3±33,8 112,3±49,4 141,4±54,8 165,3±64,6 248,3±84,1
Плохой 65,2±24,7 99,5±51,8 132,5±62,4 176,4±72,5 166,7±64,1 256,7±94,7
Средняя величина порога электровозбудимости слухового анализатора для различных уровней функционального результата КИ составила: при отличном результате - 80,5±22,3 мВ, при хорошем - 81,3±33,4 мВ, при среднем - 130,6±44,2 мВ и при плохом - 149,5±59,2 мВ. Статистически достоверных различий между указанными величинами не получено (р>0,05), однако, выявляется тенденция, что хорошим и отличным результатам часто сопутствуют относительно более низкие пороги электроаудиометрии.
Исследования показали, что на частоте 63 Гц порог электровозбудимости слухового анализатора у пациентов с отличным уровнем результата достоверно ниже, чем у пациентов со средним или плохим результатом (р<0,05). На частоте 125 Гц исследуемый показатель у паци-
ентов с отличным и хорошим результатом также достоверно ниже по отношению к аналогичному показателю у больных со средним или плохим результатом (р<0,05). При этом пороги электроаудиометрии не имеют статистически достоверных различий между группами пациентов с отличным и хорошим результатами, а также между группами больных со средним и плохим результатами (р>0,05). Аналогичная динамика показателей отмечается и на частотах 250 и 500 Гц, где пациенты с отличным и хорошим результатом имеют достоверно более низкий порог электроаудиометрии, чем пациенты со средним и плохим результатами реабилитации. На высоких частотах (1000 и 2000 Гц) статистически достоверных различий между порогами электровозбудимости слухового анализатора у больных с различными уровнями результата КИ не получено (р>0,05).
Ширина диапазона звукового восприятия электрических стимулов составила 100 % у 27 больных (51,9 %), 83,3 % у 6 пациентов (11,6 %), 66,6 % у 9 больных (17,3 %) и 50 % - у 10 (19,2 %) обследуемых. При звуковом восприятии электрических стимулов менее чем на 3 из 6 исследуемых частот операция КИ не производилась.
Зависимость результата слухоречевой реабилитации от ширины диапазона звукового восприятия электрических стимулов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Зависимость результата КИ от количества воспринимаемых частот при электроаудиометрии
Результат реабилитационной программы Количество больных Всего
Ширина диапазона звукового восприятия, %
100 83,3 66,6 50
Отличный 20 2 4 3 29
Хороший 7 2 2 3 14
Средний 0 2 2 2 6
Плохой 0 0 1 2 3
Всего 27 6 9 10 52
Установлено, что среди 27 пациентов, которые идентифицировали как звук электрические стимулы на всех предъявляемых частотах (ширина диапазона восприятия - 100 %) отличные и хорошие результаты наблюдались у всех оперированных больных.
Среди пациентов, которые идентифицировали как звук электрические стимулы на 5 или 4 из 6 предъявляемых частот (ширина диапазона восприятия - 83,3 % и 66,7 % соответственно) отличные и хорошие результаты в сумме составили 66,7 % от количества больных данной подгруппы, при этом средний и плохой уровни результата отмечены у 33,3 % обследуемых.
Среди 10 пациентов, которые идентифицировали как звук электрические стимулы на 3 частотах из 6 (ширина диапазона восприятия - 50 %) суммарное количество отличных и хороших результатов составило 60 % от численности данной подгруппы, средние и плохие результаты реабилитации наблюдались у 40 % больных.
Зависимость встречаемости отличных и хороших результатов слухоречевой реабилитационной программы от ширины диапазона звукового восприятия электрических стимулов представлена на рисунке, где отмечена тенденция понижения эффективности КИ при уменьшении числа частот, при которых пациент идентифицирует электрический стимул как звуковое ощущение.
Анализ полученных результатов позволяет предположить, что функциональная эффективность КИ зависит от порога электровозбудимости слухового анализатора по данным электро-аудиометрии преимущественно в диапазоне частот 63-500 Гц и указанный показатель может быть использован для эффективного прогнозирования результативности КИ.
Определенная зависимость выявлена между эффективностью КИ и шириной диапазона восприятия электрических стимулов. По мере расширения диапазона звукового восприятия электрического стимула возрастает степень дифференциации результатов реабилитационной программы. Если диапазон воспринимаемых частот ограничен, то вероятность получения любо-
Российская оториноларингология №2 (39) 2009
го из имеющихся четырех уровней результата реабилитации примерно одинакова. Чем указанный диапазон шире, тем больше вероятность получения отличных и хороших результатов и меньше вероятность получения средних и плохих результатов. Полученные данные указывают на возможность использования показателя ширины диапазона звукового восприятия электрических стимулов при электроаудиометрии для комплексного прогнозирования эффективности КИ.
120 % 100 80 60 40 20 0
Рис. 2. Зависимость эффективности КИ от ширины диапазона звукового восприятия электрических стимулов. Примечание: ширина диапазона звукового восприятия: 1 - 100%; 2 - 83,3%; 3 - 66,7%; 4 - 50%
ЛИТЕРАТУРА
1. Королева И. В. Проблема оценки слухового и речевого развития детей с кохлеарными имплантами: русскоязычная версия методики EARS / И. В. Королева, И. В. Дмитриева. Современные проблемы логопатологии: Мат. науч.-практ. конф. - СПб, 1999. - С. 97-107.
2. Щербакова Е. В. Прогнозирование эффективности кохлеарной имплантации у взрослых и детей / Е. В. Щербакова,
B. И. Пудов, С. М. Мегрелишвили // Рос. оторинолар. - 2008. - Прил. 2. - С. 409-415.
3. Battelino S. Results of electroaudiometry with respect to the duration of hearing loss / S. Battelino, J. Zuparn; іс, M. Zargi.
Proceedings of symposium on electrophysiology of hearing Ljubljana, Slovenia, October 8-9, 1999. - 232-235
4. Cochlear Implants: Patient selection and Preoperative Assessment / P Montandon, M. Pelizzone. Cochlear Implant
and Related Sciences Update. Eds.: I. Honjo, H. Takahashi. - Basel: Karger, 1997. - P. 66-73.
5. Crosson J. Analysis of narrative ability in children with cochlear implants / J. Crosson, A. Geers // Ear Hear. - 2001. -
Vol. 22(5). - P 381-394.
6. Factors associated with development of speech production skills in children implanted by age five / E. Tobey, A. Geers,
C. Brenner et al. // Ear Hear. - 2003. - Vol. 24. - P. 36-45.
7. Flottorp G. J. Pure-tone tinnitus evoked by acoustic stimulation: the idiophonic effect / G. Flottorp // J. Acoust.
Soc. Am. - 1953. - Vol. - P 236-245.
8. Francis H. Cochlear implantation update / H. Francis, J. Niparko // Pediatr. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 50 (2). -P. 341-361.
9. Geers A. Factors associated with development of speech perception skills in children implanted by age five / A. Geers, C. Brenner, L. Davidson // Ear Hear. - 2003. - Vol. 24 (1 suppl). - P 24-35.
10. Izbor kandidatov za vstavitev kohlearnega implanta / J. Vatovec, A. Gros, M. } argi et al. // J. Med. Razgl. - 1996. -Vol. 35. - Suppl. 6. - S. 101-103.
11. Molecular investigation in children candidates and submitted to cochlear implantation / R. Bernardes, S. Bortoncello, T. Christiani et al. // Rev. Bras. Otorrinolaryngol. - 2006. - Vol. 72 (3). - P 333-336.
12. Multivariate predictors of audiological success with multichannel cochlear implants / B. Gantz, G. Woodworth, J. Knutson et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1993. - Vol. 102. - P. 909-916.
13. Noninvasive Extratympanic Electrical Stimulation of the Auditory Nerve / P. Liard, M. Pelizzione, A. Rohr et al. // ORL. - 1988. - Vol. 50. - P 156-161. liar
14. Predictors of cochlear implant performance / J. van Dijk, A. van Olphen, M. Langereis et al. // Audiology. - 1999. -Vol. 38. - P. 109-116.
15. Predictors of postoperative performance with cochlear implants / S. Waltzman, S. Fischer, J. Niparko et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1995. - Suppl. 165. - P 15-18.
16. Ramsden R. Cochlear implantation (Editorials) / R. Ramsden, J. Graham // BMJ. - 1995. - Vol. 311. - P 1588.
17. Shipp D. Prognostic value of round-window psychophysical testing with cochlear implants candidates / D. Shipp, J. Nedzelski // J. Otolaryngol. - 1994. - Vol. 23. - P. 172-176.
18. Speech perception outcomes in children using cochlear implants: prediction of long term outcomes / R. Dowell, S. Dettman, P Blamey et al. // Cochlear Implants Int. - 2002. - Vol. 3. - P 1-18.
Доля отш-ных и хороших результатов Доля средних и плохих результатов
