CC BY
22—-у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.283.1-089.843:616.289-001.5
КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕГО ПЕРЕЛОМА ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ
А. В. Третьякова
COCHLEAR IMPLANTATION IN PATIENT WITH BILATERAL TEMPORAL BONE FRACTURE
A. V. Tretyakova
ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
В статье поднимается вопрос о проведении кохлеарной имплантации пациентам, ранее перенесшим черепно-мозговую травму. Данная проблема является актуальной и малоисследованной, хотя кох-леарная имплантация у пациентов с двусторонней сенсоневральной тугоухостью после черепно-мозговых травм может быть эффективным способом их реабилитации. Также представлен случай успешной кохлеарной имплантации пациента с двусторонним переломом височных костей.
Ключевые слова: кохлеарная имплантация, перелом височной кости, сенсоневральная тугоухость.
Библиография: 13 источников.
In article the problem of cochlear implantation in patients with craniocereberal trauma is risen. This problem is actual and the needs research. Cochlear implantation in these patients could be an effective method of their rehabilitation. A case of successful cochlear im-plantation in patient with bilateral temporal bone fractures is demonstrated.
Key words: cochlear implantation, temporal bone fractures, sensorineural hearing loss.
Bibliography: 13 sources.
Сенсоневральная тугоухость (СНТ) - это термин, включающий в себя патологию звуково-спринимающего отдела слухового анализатора, от рецепторного отдела (сенсорных клеток) до коркового представительства в височной доле коры головного мозга [4]; заболевание, которое нередко является вторичным отражением системной патологии и связано с поражением рецепторов улитки и слухового нерва [2].
Причинами СНТ могут являться:
- генетические факторы;
- патология беременности, родов и периода новорожденности;
- вирусные инфекции (грипп, скарлатина, эпидемический паротит, корь, ветряная оспа и др.), в том числе нейроинфекции (менингоэнце-фалит);
- применение ототоксических препаратов;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- заболевания шейного отдела позвоночника;
- метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет и др.);
- острые и хронические акустические травмы;
- механические травмы височных костей [3].
Классификация переломов височных
костей. Современное состояние вопроса. Общепринятым является разделение переломов височных костей на продольные, поперечные и смешанные согласно направлению линии перелома в зависимости от оси пирамиды [11].
На основании исследований W. E. Morgan [9] при поперечных переломах височных костей происходит гибель волосковых клеток, ган-глионарных клеток и других поддерживающих клеток внутреннего уха. Гистопатологическое исследование переломов височных костей показывает вариабельность повреждений, включающих полную деструкцию кортиева органа и stria vascularis, потерю волосковых и ганглионарных клеток, кровоизлияние в проток улитки и осси-фикацию лабиринта [12, 13].
Переломы височных костей, согласно данным D. Zanetti [6], встречаются в 22% от травм головы и часто являются причиной потери слуха [1, 8, 9]. При этом проведение кохлеарной имплантации (КИ) у пациентов, ранее перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ), по данным отечественной и зарубежной литературы, является актуальной и малоисследованной проблемой, хотя эффективность реабилитации таких пациентов высока [1, 5-7, 9]. Такие пациенты требуют более тщательного предоперационного обследования для выявления уровня потери слуха и определения возможности введения активного электрода кохлеарного импланта в улитку [3, 10]. В изученной литературе нет сведений о результатах слухо-речевой реабилитации после КИ у данной группы пациентов. Таким образом, методики проведения КИ после ЧМТ являются существенной клинической проблемой, что и послужило причиной выполнения данной работы.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
Клинический случай. Пациент М., 1960 г.р., поступил в клинику хирургии уха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР 05.08.2013 г. с жалобами на отсутствие слуха на оба уха, асимметрию лица, сухость левого глаза, шаткость при ходьбе.
Из анамнеза известно, что пациент страдает глухотой с 2000 г., после закрытой ЧМТ (ушиб ГМ, перелом костей свода черепа в левой теменно-затылочной области с переходом на основание задней черепной ямки, субарахноидаль-ное кровоизлияние). На фоне травмы появилась асимметрия лица (за счет неподвижности левой половины). Слухопротезирован бинаурально в 2002 г. - без эффекта. Пациент был направлен на дообследование и лечение в институт.
При объективном осмотре у пациента отмечается паралич мимической мускулатуры лица: левая бровь неподвижна, левая глазная щель не смыкается (лагофтальм), левый угол рта неподвижен, носогубная складка слева сглажена, щеку не надувает, легкая девиация языка влево, что согласно классификации Ноизе-Вгасктаии соответствует VI степени.
На тональной аудиограмме: отсутствие реакции на звуковые сигналы в диапазоне от 125 до 8000 Гц при интенсивности 100-120 дБ.
При проведении электроаудиометрии возбудимость слухового нерва на электрические стимулы справа не сохранена (АД - тактильные ощущения).
По данным аудиологического обследования коротколатентные слуховые вызванные потенциалы не зарегистрированы при максимальном уровне сигнала 103 дБ, отоакустическая эмиссия не зарегистрирована с обеих сторон.
Пациент консультирован вестибулологом. Обнаружены признаки двустороннего поражения,
преимущественно, центральных отделов вестибулярной системы.
Помимо этого, перед операцией пациенту была выполнена компьютерная томография (КТ) височных костей (рис. 1 и 2), по результатам которой выявлена картина двустороннего поперечного перелома височных костей, аномального расположения структур лабиринта справа, аберрантной внутренней сонной артерии барабанной полости справа. Спиральный канал улитки справа проходим. Частичная облитерация завитков улитки, преддверия лабиринта и полукружных каналов слева. Признаков воспалительных изменений височных костей при обследовании не определяется.
На МРТ головного мозга: картина посттравматических изменений перепончатого лабиринта с двух сторон. Данных о патологических изменениях преддверно-улитковъх нервов не получено.
Пациент консультирован неврологом: последствия тяжелой ЧМТ, ушиба головного мозга, травматического субарахноидального кровоизлияния. Периферический паралич лицевого нерва слева. Вестибулоатаксический синдром. Хроническая СНТIV степени.
Основной диагноз: двухсторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени, состояние после ЧМТ от 2000 г., периферический паралич мимической мускулатуры лица слева от 2000 г.
12.08.2013 г. под ЭТН выполнена кохлеарная имплантация на правом ухе с применением ин-траоперационного мониторинга лицевого нерва. Произведен разрез в заушной области справа. Борами выполнена мастоидотомия, в антрома-стоидальной полости рубцовая ткань, удалена. Через заднюю тимпанотомию вскрыта барабанная полость, обнаружена рубцовая ткань. Обозрим костный канал лицевого нерва, поперек
\
J
Рис. 1. Данные КТ пациента М, правое ухо. Линия перелома (А), проходящая через преддверие лабиринта, окно преддверия. Структуры лабиринта расположены выше типичной локализации по отношению к структурам среднего уха, окно улитки на уровне преддверия лабиринта. Спиральный канал улитки справа проходим (Б).
= ^^
61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Рис. 2. Данные КТ пациента М., левое ухо. Линия перелома (А), проходящая с задней грани пирамиды через промонториум, окно улитки, базальный и апикальный завитки улитки, преддверие лабиринта, дно внутреннего слухового прохода, лабиринтный и барабанный сегменты каналы лицевого нерва. Частичная облитерация завитков улитки (Б).
костного канала проходит линия перелома, при стимуляции лицевого нерва получены М-ответы. Цепь слуховых косточек окутана рубцовой тканью, гиперподвижна. Обнаружены свободно лежащие остатки стремени. Находки: окно улитки расположено атипично, смещено кзади и кнутри вследствие перелома височной кости. Бором удален навес над окном улитки, однако мембрана окна улитки не была обнаружена, просвет Бса1а {утрат был вскрыт как при наложении кохлео-стомы. В заушной области установлен и фиксирован имплантат, электрод которого через ма-стоидальную полость, заднюю тимпаностому полностью введен в улитку. Проведена телеметрия импланта, получены стапедиальные рефлексы с остатка стременной мышцы, сухожилие стременной мышцы обозримо не было.
КТ височных костей от 15.08.2013 г. (рис. 3): цепочка активных электродов фиксирована в спиральном канале улитки.
Пациент выписан на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
В октябре 2013 г. выполнены успешное подключение и настройка процессора кохлеарного импланта, телеметрия положительная. У пациента отмечается реакция на электрический сти-
Рис. 3. Данные КТ пациента М., правое ухо. Состояние после КИ на правом ухе, Цепочка активных электродов фиксирована в спиральном канале улитки (А). Линия перелома (Б), проходящая через преддверие лабиринта, окно преддверия.
мул. Через 2 недели - разборчивость речи 7 из 10 слов (70%, многосложные слова, открытый выбор). Через 3 месяца разборчивость речи: многосложные слова 75%, односложные слова 35% (открытый выбор).
Заключение. У пациентов с тяжелыми переломами височных костей, в том числе проходящих через лабиринт и улитку, при частичной облитерации базального завитка улитки кохле-арная имплантация является успешным методом реабилитации. Обращает на себя внимание и тот факт, что при отсутствии возбуждения слухового нерва в ответ на электрические стимулы по данным электроаудиометрии, но сохранном слуховом нерве по данным МРТ кохлеарная имплантация у таких пациентов возможна.
Всем пациентам с сенсоневральной тугоухостью на фоне перелома височных костей необходимо непосредственно перед оперативным вмешательством выполнять КТ височных костей и МРТ головного мозга, мостомозжечкового угла и перепончатого лабиринта, так как это может существенно изменить ход операции (в том числе доступ к окну улитки).
Проведение мониторинга лицевого нерва во время операции позволит избежать возможное осложнение в виде пареза (паралича) лицевого нерва.
Представленное в работе наблюдение позволяет оценить возможности кохлеарной имплантации как средства реабилитации, расширяет представления о показаниях к проведению имплантации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Королева И. В. Разработка инструментальных методик для оценки развития слухоречевого восприятия у пациентов с кохлеарными имплантами / 2-й Всерос. конгресс по слуховой имплантации с междунар. участием: тез. докл. - СПб., 2012. - С. 161-162.
2. Кузовков В. Е., Янов Ю. К. Минимизация травмы внутреннего уха при проведении кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. - 2009. - № 2. - С. 41-18.
■^2095'
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
3. Кузовков В. Е., Пащинина О. А. Комбинированный доступ к среднему и внутреннему уху при проведении хирургического этапа кохлеарной имплантации // Рос. оторинолар. - 2010. - № 2. - С. 38-45.
4. Пальчун В. Т. Оториноларингология: нац. руководство. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 960 с.
5. Bilateral cochlear implantation in a patient with bilateral temporal bone fractures / J. H. Chung [et al.] // Am. J. of Otolaryngology - Head and Neck Medicine and Surgery. - 2011. - Vol. 32, is. 3. - P. 256-258.
6. Binaural cochlear implantation after bilateral temporal bone fractures / D. Zanetti [et al.] // Intern. J. of Audiology. -2010. - Early Online. - P. 1-6.
7. Cochlear implantation in patients with bilateral cochlear trauma / G. M. Serin [et al.] // American Journal of Otolaryngology - Head and Neck Medicine and Surgery. - 2010. - Vol. 31, is. 5. - P. 350-355.
8. Cochlear implantation in a patient with bilateral temporal bone fractures / J. P. Simons [et al.] // Otolaryngology -Head and Neck Surgery. - 2005. - P. 809-811.
9. Histopathology of temporal bone fractures: Implications for cochlear implantation / W. E. Morgan [et al.] // Laryngoscope. - 1994. - P. 426-432.
10. Successful cochlear implantation in a patient with bilateral progressive sensorineural hearing loss after traumatic subarachnoid hemorrhage and brain contusion / С. Fujimoto [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2007. - Dec. -N 116 (12). - P. 897-901.
11. Temporal Bone Fractures / R. J. Wiet [et al.] // The American Journal of Otology. - 1985. - N 3. - P. 207-215.
12. Transverse fracture of the temporal bone: A clinical and histopathological study / J. M. Fredrickson [et al.] // Arch Otolaryngol. - 1963. - P. 770-784.
13. Ward P. H. The Histopathology of auditory and vestibular disorders in head trauma // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1969. - P. 227-238.
Третьякова Анна Васильевна - аспирант Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. Россия, 190013, Санкт-Петербург,
ул. Бронницкая, д. 9; тел.: +7-911-827-90-01, e-mail: anetta13.01@mail.ru
УДК 591.83+547.962.9+536.628.3
ДИСТАНТНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛУПРОВОДНИКОВОГО ЛАЗЕРА 970 нм В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
М. Ю. Улупов, Г. В. Портнов, В. А. Голланд
DISTANT BONE VAPORISATION USING 970 цт SEMICONDUCTOR LASER IN EXPERIMENT
M. U. Ulupov, G. V. Portnov, V. A. Golland
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова»
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко )
Применение лазеров для вапоризации (абляции) кости в травматологии, офтальмологии и оториноларингологии получает все большее распространение с открытием и изучением эффектов воздействия разных длин волн на костную ткань. В литературе описаны в основном методики контактной лазерной вапоризации кости, дистантное же воздействие описано только для лазеров эрбиевый, гольмиевый, CO2. В нашем исследовании в эксперименте на реберной кости свиньи был апробирован полупроводниковый лазер 970 нм в дистантном режиме, получены оптимальные для каждой мощности (10, 20, 30, 40, 50 Вт) длины импульсов, выявлены определенные особенности дистантной вапоризации кости лазером с данной длиной волны, которые могут быть учтены при применении его в оториноларингологии.
Ключевые слова: лазерная вапоризация кости, лазерная остеоперфорация, 0,97 мкм, 970 нм, лазерная абляция кости.
Библиография: 8 источников.
With the discovery and studying of the different wavelengths laser radiation effects on the bone tissue using of lasers for bone vaporisation (ablation) in traumatology, ophthalmology and otorhinolaryngology is becoming more common. In literature contact laser vaporisation methods are more frequently reported, but distant method is described only for erbium, holmium, carbon dioxide lasers. In our study, in an experiment on
