CC BY
77
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 617-001.45:615.385.3 DOI: 10.22141/1608-1706.5.17.2016.83878
КОНДРАТЮК В.М.
Вйськово-медичний ^^чний центр Центрального регону, м. В'!нниця, Украна
ЗНАЧЕНИЯ НЕЙТРОФ1ЛЬНО-Л1МФОЦИТАРНОГО СП1ВВ1ДНОШЕННЯ ДЛЯ ПРОГНОЗУВАННЯ ЗАТРИМКИ ЗАГО8ННЯ БОЙОВИХ ПОРАНЕНЬ
Резюме. Вступ. Останнiми роками спiввiдношення нейтрофiлiв та лiмфоцитiв отримало популярнiсть як показник, що визначае прогноз захворювання або травми. Цей показник вдображае силу стресу чи/або системного запалення у критичних хворих, як перенесли шок, полтравму, велик хiрурпчнi втручання або сепсис. Встановлено, що зростання клькост нейтрофiлiв на фон зниження пулу л'1м-фоцитв е ознакою /'нфекцП, сепсису. Мета роботи: визначити, який /з показникв периферiйноi кров'1 е '¡нформативним для прогнозу тривалост ранозагоювального процесу. Матер'юли та методи. Проведено ретроспективний анал'з 133 iсторiй хвороби ос'б чоловчоi стат, як отримали м'нно-вибухов"! та вогнепальн поранення протягом 2014-2015 рр. Залежно вд термну закриття ран, до або псля 21-1 доби, випадки було подлено на дв'1 групи. Пiсля визначення тих показникв периферiйноi кров'1 (абсолютна кльксть лейкоцитв, моноцитв, тромбоцитв, швидксть осдання еритроцитв та нейтро-фiльно-лiмфоцитарне сп'тв'! дношення), р'зниця м'ж якими в групах хворих статистично вiропдна, за допомогою ЙОС-анал'зу визначали, який '¡з цих параметр'ю можливо використовувати як предиктор тривалост загоеннярани, тарозраховували оптимальне порогове значення цього показника. Резуль-тати та обговорення. Виявлена статистично значима р'1зниця у клькост лейкоцитв, швидкост осдан-ня еритроцитв та за нейтроф'льно-л'мфоцитарним сп'юв'дношенням (р = 0,03; р = 0,0006; р = 0,0012 вдповдно) м'ж групами. Нейтрофiльно-лiмфоцитарне сп'юв'дношення виявилось тим показником, за яким можливо передбачити затримку загоення бойових поранень. Ця модель статистично вiропдна, мае найбiльший показник АиС серед ус'хдослджених показникв. Пропонуеться порогове значення нейтрофiльно-лiмфоцитарного спввдношення на р'юн"! 2,49. При такому значенн цього показника чут-ливсть становить 82 %, специф'чн'сть — 58 %. Висновки. Серед показникв периферiйно'i кров'1 саме нейтрофiльно-лiмфоцитарне сп'юв'дношення мае прогностичне значення щодо тривалост ранозагоювального процесу. За даними ЙОС-анал'зу встановлено порогове значення нейтрофiльно-лiмфо-цитарного спввдношення на р'юн"! 2,49. При такому р'юн"! та вище необхдно передбачати тривалсть ранозагоення понад 21 добу.
КлючоВ слова: бойова травма, нейтрофiльно-лiмфоцитарне спввдношення, прогноз, затримка загоення рани.
Травма
Вступ
Порушення iмунно! вщповщ, неминуче первин-не мшробне забруднення е характеристиками бойових поранень. Важливо з самого початку видши-ти тих постраждалих, у яких розвиток ускладнень i затримка вчасного закриття ран е високоймовiр-ними. Щ поранеш потребують бшьш штенсивних втручань, можливо, швидшо! евакуацп на етап кш-цевого лшування.
Травма супроводжуеться запальною реакщею, що е частиною адаптивно! iмунно! вщповщ. Реак-щя оргашзму на операщю чи травму вщбуваеться в два послщовш етапи: спочатку розвиваеться синдром системно! запально! вщповщ, а поим про-
тягом декшькох дшв або тижшв трансформуеться в компенсованш синдром протизапально! вщпо-вш. Поряд iз зменшенням iмунореактивностi по-слаблюеться природний антимшробний захист i робить оргашзм сприйнятливим до шфекци [4].
Адреса для листування з автором: Кондратюк В'ячеслав Миколайович А/с 8058, м. Вшниця, 21050, Украша E-mail: [email protected]
© Кондратюк В.М., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Ключову роль в процесi загоення рани вщграють iмунокомпетентнi клiтини та тромбоцити. Змша функцюнально! активностi та сшввщношення кль тин може спотворювати ранозагоювання.
Останнiми роками спiввiдношення нейтрофiлiв i лiмфоцитiв отримало популярнiсть як показник, що визначае прогноз захворювання або травми [6]. Це показник, що легко вимiряти, вш доступний та вщображае силу стресу чи/або системного запа-лення у критичних хворих, яш перенесли шок, по-лиравму, великi хiрургiчнi втручання або сепсис. Чггко встановлено, що зростання кшькосп нейтро-фiлiв на фонi зниження пулу лiмфоцитiв е ознакою шфекцп, сепсису [8].
Мета роботи: визначити, який iз показникiв пе-рифершно! кровi е iнформативним для прогнозу тривалост ранозагоювального процесу.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний aнaлiз юторш хворо-би осiб чоловiчоl стаи, яю отримали мшно-вибухо-вi (МВТ) та вогнепальш поранення протягом 2014— 2015 рр. Усього до дослщження було залучено 133 iсторií хвороби. Всi порaненi проходили лiкувaння до закриття ран у Вiйськово-медичному кшшчному цен-трi Центрального регiону м. Вшнищ. Всi випадки було подтено на двi групи: група 1 — травмоваш, у яких рани були закрит до 21-го дня вщ моменту поранення, та група 2 — травмоваш, перюд закриття ран у яких пе-ревищив цей термш. Вважаеться, що в цей термш вщ-буваеться епiтелiзaцiя ран, що загоюються первинним натягом. У випадку загоення вторинним натягом тс-ля 21-! доби починаеться фаза регенераци, отже, рана може бути активно закрита хiрургiчним шляхом [2, 7]. Клшчш та демогрaфiчнi характеристики поранених, як1 включенi до анатзу, нaведенi у табл. 1.
Для обробки брали до уваги результати клш-ко-лабораторних обстежень поранених протягом першого тижня вщ моменту травми, в середньому
аналiз проведено на 4,0 ± 1,6 доби. Серед показ-никiв перифершно! кровi порiвнювали абсолют-ну кiлькiсть лейкоципв, моноцитiв, тромбоцитiв, швидкiсть осiдання еритроципв (ШОЕ) та вира-ховували нейтрофшьно^мфоцитарне сшввщно-шення (НЛС). Саме щ популяцп клiтин були об-раш через те, що вони е вiдправною точкою для формування адаптацшного напруження та клггин-но! реактивност органiзму, беруть безпосередню участь у модуляцп ранозагоення. Показник ШОЕ вiдображае наявнiсть i ступiнь тяжкостi запального процесу [3, 5]. Рiвень гемоглобшу характеризу-вали як показник, що визначае транспорт кисню, а отже, провщний вплив на всi процеси в орга-нiзмi.
Першим кроком стало порiвняння цих показни-кiв мiж групами хворих. Серед показникiв, рiзни-ця мiж якими виявилась статистично вiрогiдною, за допомогою ROC-аналiзу визначали, який iз цих параметрiв можливо використовувати як предиктор тривалост загоення рани. Вiдповiдно до вимог доказово! медицини визначали чутливiсть, специ-фiчнiсть, за показником AUC (Area Under Curve; площа пiд ROC-кривою) — ефективнiсть моделi. Пiсля побудови ROC-криво! обирали оптимальне порогове значення дослщжених показникiв перифершно! кровь Порiвняння показникiв проводили за допомогою непарного T-тесту та критерш Фiшера. Значення р < 0,05 вважалось статистично значимим. Статистична обробка отриманих ре-зультапв проведена з використанням таблиць Excel Microsoft Office та IBM SPSS Statistica 24.
Результати
До першо! групи поранених, де термш закриття ран становив менше 21 доби, було вщнесено 103 особи, переважно з вогнепальними пораненнями. За вшом та тяжшстю стану, тяжшстю анемп мiж-групових вщмшностей не було (табл. 2). При по-
Таблиця 1. Загальна характеристика поранених, включених у дослщження
Характеристика Показник
Bík, роки (M ± SD) 31,4 ± 9,2
APACHE II (при надходженн до закладу) (M ± б) 7,4 ± 4,2
Особи Í3 MÍHHO-вибуховою травмою 34
Особи Í3 вогнепальним пораненням 99
Вогнепальний перелом 69
1зольоване пошкодження м'яких тканин 65
Поранення верхньо!' кiнцiвки 48
Поранення нижньо!' кiнцiвки 108
Площа ран, см2 (M ± SD) 105,6 ± 142,6
Середнiй термiн загоення рани, дiб (M ± SD) 15,0 ± 13,1
рiвняннi за допомогою однофакторного аналiзу показниюв периферiйноï кровi була виявлена статистично значима рiзниця у кшькост лейкоцитiв, ШОЕ та за нейтрофщьно^мфоцитарним сшввщ-ношенням (р = 0,03; р = 0,0006; р = 0,0012 вщпо-вщно). Середнi значення цих показниюв, визначе-нi на першому тижнi вiд моменту поранення, були бшьшими у групi, де закриття рани тривало понад 21 день. Саме щ показники було одiбрано для по-дальшого ROC-аналiзу.
Отриманий пiсля порiвняння ROC-кривих чи-сельний показник AUC дозволив встановити, що лише моделi з нейтрофщьно^мфоцитарним сшввщно-шенням та ШОЕ можуть бути класифiкованi як добрi [1]. Модель зi швидкiстю осiдання еритроцита мае ви-соку чутливiсть при пороговому значенш 34,5 мм/год. Але на вщмшу вiд моделi з НЛС ця модель мае нижчу специфiчнiсть та не е достатньо вiрогiдною (р = 0,051) (табл. 3).
Нейтрофщьно^мфоцитарне сшввщношення виявилось тим показником, за яким можливо пе-редбачити затримку загоення бойових поранень. Ця модель статистично вiрогiдна, мае найбiльший показник AUC серед ушх дослiджених показникiв. За формою ROC-кривоï пропонуеться порогове значення нейтрофщьно^мфоцитарного сшввщ-ношення на рiвнi 2,49 (рис. 1).
Таблиця 2. М\жгруповий анал\з характеристик пaранених (M ± m)
Показник Група 1 (закриття рани до 2l-ï доби) Група 2 (закриття рани тсля 21-"i" доби)
Ктькють поранених 103 30
Вк, роки (M ± SD) 31,4 t 9,2 35,4 t 7,3
APACHE II (при надходженш до закладу) (M ± SD) 7,4 t 4,2 9,4 t 4,2
Ктькють оаб з мЫно-вибуховою травмою 14 20*
Ктькють оаб з вогнепальним пораненням 89 10*
Лейкоцити, 109/л 7,74 t 0,24 9,08 t 0,56*
ШОЕ, мм/год 21,01 t 1,55 35,6 t 3,6*
Нейтрофтьно^мфоцитарне стввщношення 2,70 t 0,18 4,46 t 0,47*
Тромбоцити, 1012/л 217,77 t 7,14 206,7 t 11,8
Моноцити, 109/л 0,35 t 0,04 0,31 t 0,02
ГемоглобЫ, г/л 124,30 t 2,36 101,1 t 4,6
Примтка: * — р1зниця в1рсгщна м1ж групами, р < 0,05.
Таблиця 3. Перспективы! предиктсри тривалеге загоення рани
Показник AUC 95% довiрчий iнтeрвал Se Sp Порогове значення р
НЛС 0,756 0,664-0,847 0,82 0,58 2,49 0,047
Лeйкоцити 0,623 0,501-0,746 0,567 0,61 8,25 0,076
ШОЕ 0,725 0,626-0,825 0,83 0,47 34,5 0,051
о -1-1-1-1-
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Специф1чшсть
Рисунок 1. ROC-крива оцшки тесту иейтрaфiльиa-лiмфaцитариaгa спiввiдисшеиия у поранених з бсйсвсю травмою
j Орипнальн досл1дження / Original Researches
Таблиця 4. Анал!з термну закриття ран залежно вд порогового значения НЛС
Показник Кшьюсть ран, що закрит до 21-1" доби Кшьюсть ран, що закрил шсля 21-Т доби Середшй термш до закриття ран (M ± m)
НЛС > 2,49 44 (33,1 %) 24 (18 %) 9,0 ± 7,04
НЛС < 2,49 60 (45,1 %) 5 (3,8 %) 19,6 ± 15,5
Обговорення
При такому значенш цього показника чутливiсть ста-новить 82 %. Показник специфiчностi 58 % е допустимим, оск^льки помилкове вщнесення пораненого до категорй тих, у яких оч1куеться тривале загоення, не приведе до проведення складних або загрозливих життю дослщжень i не змiнить л1кувальну тактику в негативний бш.
Для перевiрки порогового значення НЛС 2,49 поранених роздшили ще на двi пiдгрупи залежно вщ показника НЛС (табл. 4).
З таким пороговим значениям показника НЛС поране-ш вiрогiдно розрiзнялись i за термiном закриття ран. Юль-юсть поранених iз НЛС > 2,49, у яких рани закрились до 21-1 доби, знаходиться в межах специфiчностi тесту. Про допусгим^ь такого рiвня специфiчностi згадано вище.
Порушення гомеостазу у постраждалих веде до збть-шення илькосл нейтрофiлiв. Це вiдображае процеси активаци неспецифiчних факторiв захисту. Масивнiсть та бтьша площа поранень викликають м^ацш бiльшо! кiлькостi нейтрофiлiв до рани пщ час iнфiльтративно! фази. При таюй гiперактивнiй вiдповiдi вiдбуваеться за-гибель сегментоядерних нейтрофiлiв i зниження !х вщ-носно! кiлькостi. В подальшому зниження кiлькостi сегментоядерних нейтрофшв веде до виснаження факторiв неспецифiчного протимiкробного захисту, iнфiкування рани та, очевидно, до тривалого загоення [4].
Тромбоцити та моноцити вщграють важливу роль у розвитку запально! вiдповiдi та сприяють загоенню рани. Можливо, зв'язок мiж !х кшьыстю та прогнос-тичне значення щодо закриття ран проявляються на бiльш пiзнiй стади ранового процесу.
Обмеженням дослщження е сшввщношення мiж кiлькiстю поранених iз мiнно-вибуховою травмою та вогнепальними пораненням на користь першо!. Пев-но, що при МВТ масив пошкоджених тканин бтьше i активацiя захисних механiзмiв вiдбуваеться виражеш-ше. В дослщження було включено всiх постраждалих iз МВТ, як! лiкувались у нашому шпиталь Очевидно, це вiдображае характер збро!, що застосовувалась на той час. Шд час надання допомоги менше значення мае еть олопчний чинник, стан хворого бiльше впливае на рь шення при сортуванш та ви6ор! напрямку евакуацй. З огляду на це перспективним е використання показника нейтрофтьно^мфоцитарного спiввiдношення. Бiльше того, цей показник можливо отримати з рутинного i доступного клЫчного обстеження перифершно! кров!.
Висновки
Серед показниюв перифершно! кров! саме нейтро-фтьношмфоцитарне спiввiдношення мае прогностичне значення щодо тривалосгi ранозагоювального процесу.
За даними ROC-аналiзу встановлено порогове значення на рiвнi 2,49. При такому рiвнi НЛС та вище необхiдно передбачати тривалють ранозаго-ення понад 21 добу.
Конфлжт штереив. Автор заявляе про вщсут-нiсть конфлiкту штереав.
Список лператури
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер.
с англ. — М.: Практика, 1999. — 459 с.
2. Патоморфологiя: нац. тдруч. / В.Д. Марковсь-кий, В. О. Туманський, 1.В. Сорокша та iH.; за ред.
B.Д. Марковського, В.О. Туманського. — К.:ВСВ«Медицина», 2015. — 936 с.
3. Ивень адаптацшного напруження оргашзму, клтин-
но1 реактивностi, реактивноi eidmeidi нейтрофшв та iмунноi реактивностi у nацieнтiв i3 синдромом пiдвищеноi втоми / Л.1. Сидорчук, О.1. Сидорчук, А.Р. Сидорчук та т. // Загальна патологiя та патоло-гiчна фiзiологiя. — 2012. — Т. 7, № 4 (додаток Б). —
C. 102-109.
4. De Oliveira S. Neutrophil migration in infection and wound
repair: going forward in reverse / De Oliveira S., Rosows-ki E.E., Huttenlocher A. //Nat. Rev. Immunol. — 2016. — Vol. 16(6). — P. 378-391.
5. Demidova-Rice T.N. Acute and Impaired Wound Healing:
Pathophysiology and Current Methods for Drug Delivery, Part 1: Normal and Chronic Wounds: Biology, Causes, and Approaches to Care / Demidova-Rice T.N., Hamb-lin M.R., Herman I.M. // Adv. Skin Wound Care. — 2012. — Vol. 25(7). — P. 304-314.
6. Lymphocytopenia and neutrophil-lymphocyte count ratio pre-
dict bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit / C.P.C. de Jager, P.T. van Wijk, R.B. Mathoera [et al.]// Crit. Care. — 2010. — Vol. 14. — R192.
7. Predicting complex acute wound healing in patients from
a wound expertise centre registry: a prognostic study /
D.T. Ubbink, R. Lindeboom, A.M. Eskes [et al.] // Int. Wound. J. — 2015. — Vol. 12, № 5. — P. 531-536.
8. The prognostic value of neutrophil to lymphocyte ratio on
mortality in critically Ill trauma patients / E. Dilektasl, K. Inaba, T. Haltmeier [et al.]. — http://journals.lww. com/jtrauma/Abstract/publishahead/The_prognostic_ value_of_neutrophil_to_lymphocyte.99646.aspx
9. Tschoeke S.K. Immunoparalysis after multiple trauma /
Tschoeke S.K, Ertel W. // Injury. — 2007. — Vol. 38. — P. 1346-1357.
Отримано 27.09.16 ■
Кондратюк В.Н.
Военно-медицинский клинический центр Центрального региона, г. Винница, Украина
ЗНАЧЕНИЕ НЕЙТРОФИЛЬНО-ЛИМФОЦИТАРНОГО СООТНОШЕНИЯ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАДЕРЖКИ
ЗАЖИВЛЕНИЯ БОЕВЫХ РАНЕНИЙ
Резюме. Введение. В последние годы определение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов получило известность как показатель, определяющий прогноз заболевания или травмы. Этот показатель отражает силу стресса и/или системного воспаления у критических больных, перенесших шок, политравму, большие хирургические вмешательства. Установлено, что рост числа нейтрофилов на фоне снижения пула лимфоцитов является признаком инфекции, сепсиса. Цель работы: определить, какой из показателей периферической крови является информативным для прогноза продолжительности раноза-живления. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 133 историй болезни лиц мужского пола, получивших минно-взрывные и огнестрельные ранения в течение 2014— 2015 гг. В зависимости от срока закрытия ран, до или после 21-х суток, случаи были разделены на две группы. После определения тех показателей периферической крови (абсолютное количество лейкоцитов, моноцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов и нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение), разница между которыми в группах больных статистически достоверна, с помощью ЯОС-анализа определяли, какой из этих параметров можно использовать как предиктор продолжительности заживления раны, и рассчитывали опти-
мальное пороговое значение этого показателя. Результаты и обсуждение. Обнаружена статистически значимая разница в количестве лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и по нейтрофильно-лимфоцитарному соотношению (р = 0,03; р = 0,0006; р = 0,0012 соответственно) между группами. Ней-трофильно-лимфоцитарное соотношение оказалось тем показателем, по которому можно предусмотреть задержку заживления боевых ранений. Эта модель статистически достоверна, имеет наибольший показатель AUC среди всех исследованных показателей. Предлагается пороговое значение нейтрофиль-но-лимфоцитарного соотношения на уровне 2,49. При таком значении этого показателя чувствительность составляет 82 %, специфичность — 58 %. Выводы. Среди показателей периферической крови именно нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение имеет прогностическое значение для продолжительности ранозаживления. По данным ROC-анализа установлено пороговое значение нейтрофильно-лимфоцитарного соотношения на уровне 2,49. При таком уровне и выше необходимо предусматривать продолжительность ранозаживления более 21 дня.
Ключевые слова: боевая травма, нейтрофильно-лимфоци-тарное соотношение, прогноз, задержка заживления раны.
Kondratiuk V.M.
Military medical clinical center of Central Region, Vinnytsia, Ukraine
PROGNOSTIC IMPORTANCE OF NEUTROPHIL-LYMPHOCYTE RATIO FOR DELAYED HEALING
OF COMBAT INJURIES
Summary. Introduction. In recent years, determination of the neutrophils-lymphocytes ratio gained popularity as a prognostic indicator for the disease or injury. This ratio reflects the strength of stress and/or systemic inflammation in critical patients suffered from shock, truma, major surgery or sepsis. The increasing of neutrophils number against lymphocytes reduction is a marker of infection and sepsis. Objective. To determine peripheral blood indicators that could be informative for the forecast of the wound healing period. Materials and methods. A retrospective analysis of 133 history cases of males with blust and gunshot wounds received during 2014—2015 was performed. Depending on the duration of the wounds closure, before or after 21 days, the cases were divided into two groups. After determining the parameters of peripheral blood (absolute count of leukocytes, monocytes, platelets, erythrocyte sedimentation rate and neutrophil-lymphocytes ratio) varied with statistical significance in both groups of patients statistically significant, ROC analysis determined which of these options can
be used as a predictor of the duration of wound healing and the optimal cut-off value of this indicator was calculated. Results. A statistically significant difference in leukocyte count, erythrocyte sedimentation rate, and neutrophil-lymphocyte ratio (r = 0.03, p = 0.0006, p = 0.0012, respectively) between groups was observed. Neutrophil-lymphocyte ratio was the indicators for delayed combat injury healing. This model has the largest AUC value, is statistically significant among all studied parameters. A cut-off value of neutrophil-lymphocyte ratio is 2.49. In this value the indicator sensitivity is 82 %, specificity 58 %. Conclusions. Neutrophil-lymphocyte ratio has a prognostic value for the duration of wound healing. According to ROC analysis the cut-off value of neutro-phil-lymphocyte ratio is 2.49. The injured patients with this level and above should be considered for delayed wound healing, more than 21 days.
Key words: combat injury, neutrophil-lymphocyte ratio, forecast, delayed wound healing.
