CC BY
24
11. Torres A, Blasi F, Dartois N, et al. Which in- and/or chronic heart disease on community-acquired dividuals are at increased risk of pneumococcal disease pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, 2015;70:984-9.
♦
УДК 616.24-002:616.155.3-037-036
Т.О. Перцева, Т. В. Шреева, К. О. Белослудцева, М.А. Крихтта
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.1(part 1).127249
РОЛЬ НЕЙТРОФЫЬНО-ЛШФОЦИТАРНОГО 1НДЕКСУ У ПРОГНОЗУВАНН1 ПЕРЕБ1ГУ НЕГОСП1ТАЛЬНО1 ПНЕВМОНП В ГОСП1ТАЛ1ЗОВАНИХ ХВОРИХ
ДЗ «Днтропетровсъка медична академiя МОЗ УкраИни»
кафедра внутрiшнъоi медицини 1
(зав.- д. мед. н., проф. Л.1. Конопюна)
вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of internal medicine 1
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: mariakryhtina@gmail. com
Ключовi слова: негоспталъна пневмотя, НЛ1, тяжюстъ захворювання, ризик смертi Key words: community acquired pneumonia, NLR, disease severity, mortality prediction
Реферат. Роль нейтрофильно-лимфоцитарного индекса в прогнозировании течения негоспитальной пневмонии у госпитализированных пациентов. Перцева Т.А., Киреева Т.В., Белослудцева К.О., Крыхтина М.А. В настоящее время ведется поиск маркера, который мог бы исполъзоватъся как для оценки тяжести течения негоспиталъной пневмонии (НП), так и для определения риска возникновения осложнений. По данным некоторых авторов, таким маркером может бытъ нейтрофилъно-лимфоцитарный индекс (НЛИ). Поэтому нашей целъю было определитъ диагностическую значимостъ НЛИ у болъных НП, а также ус-тановитъ взаимосвязъ уровня этого показателя с другими клинико-лабораторными параметрами. Нами был проведен ретроспективный анализ 171 истории болезни пациентов с НП 3 и 4 клинических групп, с расчетом НЛИ (по данным общего анализа крови). В ходе работы было установлено, что у болъных НП НЛИ отражает баланс между ответом нейтрофилов и лимфоцитов, а также этот параметр связан с выраженностъю системного воспаления. НЛИ имеет хорошую диагностическую ценностъ при определении риска леталъности болъных НП, а именно - повышение уровня НЛИ (особенно болъше 10) связано с высоким риском возникновения жизненно опасных осложнений.
Abstract. Neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting prognosis and course of community community-acquired pneumonia in hospitalized patients. Pertseva T.O., Kirieieva T.V., Bielosludtseva K.O., Krykhtina M.A. Currently, a marker which could be used both to assess the severity of community acquired pneumonia (CAP) and determine the risk of complications is being searched. According to some authors, Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio (NLR) could be such a marker. Therefore, the aim of our research was to determine the diagnostic significance of NLR in patients with CAP
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
and to establish the relationship of NLR with other clinical and laboratory parameters. We conducted a retrospective analysis of 171 case histories of patients with CAP of 3 and 4 clinical groups, with the calculation of NLR (according to the common blood count). In the course of the work, it was found that NLR reflects a balance between the response of neutrophils and lymphocytes and this parameter is associated with the severity of systemic inflammation in patients with CAP. NLR has good diagnostic value in determining the mortality risk in patients with CAP, specially an increase in the level of NLR (more than 10) is associated with a high risk of life-threatening complications.
Незважаючи на значш досягнення в дiагно-стищ та лшуванш негосштально1 пневмони (НП), це захворювання залишасться потенцшно не-безпечною хворобою. У тепершнш час проводиться постшний пошук рiзних маркерiв, яю могли б використовуватися як для оцшки тяж-кост перебпу НП, так i для визначення ризику виникнення ускладнень чи летального кшця. Перевага надаеться швидким та незатратним методам.
1мунокомпетентш популяци лейкоцитов в> дирають важливу роль у системнш запальнiй вiдповiдi. Пiсля ендотоксеми кшьюсть цирку лю-ючих нейтрофiлiв збiльшуеться, а кшыасть лiм-фоцитiв зменшуеться [6, 7, 8, 10]. Нейтрофшя вже добре вщома як маркер бактерiальноl ш-фекци, а от лiмфоцитопенiя ще вивчаеться в якостi можливого маркера прогнозування ус-кладненого перебпу iнфекцiйних хвороб [7, 9, 11]. Поеднана оцшка цих двох показниюв може бути корисною при визначенш ступеня тяжкостi у хворих на НП. Такою поеднаною оцiнкою може бути тдрахунок нейгрофшьно^мфоци-тарного iндексу (НЛ1), який останнiм часом використовуеться рiзними дослiдниками в якостi маркера життево небезпечних ускладнень у хворих на НП [7, 8].
Саме тому метою роботи було визначити дiагностичну значущють НЛ1 у хворих, госшта-лiзованих з НП, а також встановити взаемо-зв'язок рiвня цього показника з iншими клшко-лабораторними параметрами.
МАТЕР1ЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Проведено ретроспективний аналiз медично! документаци 171 хворого, госпiталiзованих до терапевтичних, пульмонолопчних та реашма-цiйних вiддiлень лшарень Дшпропетровсько1 областi i м. Дншро протягом 2015-2017 рр. iз заключним дiагнозом НП.
Формулювання дiагнозу та визначення ступеня тяжкосто НП проводились зпдно з крите-рiями, викладеними в Наказi МОЗ Украши № 128 [1].
Нами було проаналiзовано: антропометричнi (стать, вiк) та втоальш показники (температура тiла, артерiальний тиск, частота дихання (ЧД), частота серцевих скорочень (ЧСС)), анамнез
хвороби, проведено ощнку тяжкостi стану хворих при госпиатзацл за допомогою шкали SMRT-СО [5], лабораторнi показники включали загальний аналiз кровi з визначеною лейкоцитарною формулою, а також С-реактивний протеïн (СРП).
Додатково нами було вирахувано НЛ1 за формулою:
НЛ1 = (мieлоцити + метамieлоцити + паличко-ядернi нейтрофiли + сегментоядерш нейтрофiли)/ лiмфоцити).
Значення НЛ1 вiд 1,2 до 4,4 вважаеться нормальним [8].
Отриманi результати були оброблеш iз засто-суванням описовоï та аналiтичноï статистики за допомогою програми «STATISTICA 6.1» (StatSoft Inc., USA, сершний № AGAR909 E415822FA) [4]. Для всiх показникiв тдраховувалась кшь-кiсть спостережень (n). Для кшьюсних ознак визначались медiани (Ме) та верхш й нижнi квартат ([25-75%]) за умови ненормального розподшу даних. Нормальнiсть розподiлення кiлькiсних ознак перевiрялась за методом на-глядноï оцiнки вiдповiдних гiстограм. Розпо-дшення вважалось нормальним при р>0,05. Для аналiзу ненормально розподiлених ознак вико-ристовувалися непараметричнi методи статистики. Для порiвняння показникiв двох незалежних груп використовувався тест Манна-Yrrai за умов ненормального розподiлу даних. Взаемозв'язок ощнювався за коефiцiентом ранго-во1' кореляцiï Спiрмена (г).
Ефектившсть дiагностичноï значущостi ней-трофiльно-лiмфоцитарного шдексу визначалася за допомогою стандартних операцшних характеристик дiагностичних моделей: чутливосто (sensitivity), специфiчностi (specifity), штеграль-но1' характеристики - площi пiд ROC-кривою (англ. - area under ROC curve (AUC)), яка показуе вщношення кiлькостi правильно класифiкованих випадкiв до кшькосто неправильно класифшо-ваних випадюв. Площа пiд кривою (AUC) дозволяе порiвняти ефективнiсть виявлення патологiчного стану оргашзму при використаннi рiзних альтернативних дiагностичних систем, тобто е мiрою того, наскiльки добре певний параметр може розрiзняти хворих двох
дiагностичних груп. Якщо площа пiд кривою знаходиться в межах 0,9-1, то яюсть методики вважаеться вiдмiнною, якщо в межах 0,8-0,9 -дуже хорошою, якщо в межах 0,7-0,8 - хорошою, якщо в межах 0,6-0,7 - середньою, якщо в межах 0,5-0,6 - незадовшьною [21, 28].
ROC-аналiз та побудова ROC-кривих здш-снювалися в програмному пакет «MedCalc Version 16.4.3», який е у вщкритому доступi на оф> цiйному сайтi розробника.
Встановлення ймовiрностi вiдмiнностей вщ-носних показниюв проводилося з використанням критерiю Xi-квадрат (%2) Пiрсона.
Рiзницю мiж порiвнювальними величинами вважали достовiрною при p<0,05 (5%) [2, 3, 4].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Основну групу склали 171 хворий (середнiй вк - 54,0 (43,5-66,5) роки, чоловЫв - 104 (61%)),
якi проходили стащонарне лiкування з приводу НП. З них 35 хворих (20%) - НП 3 клшчно! гру-пи, та 136 хворих (80%) - НП 4 клшчно! групи.
Залежно вiд результату лiкування хворi основно! групи були розподiленi на 2 шдгрупи: пiдгрупа 1 - 80 хворих (середнш вiк - 51,0 (37,070,0) рiк, чоловтв 53 (66,3%)), котрi вижили в результат лiкування, та пiдгрупа 2 - 91 хворий (середнш вш - 54,0 (46,0-66,0) роки, чоловтв 55 (60,1%)), померлi вiд НП. Хворi у пiдгрупах були зютавш за вiком (р=0,217) та статтю (р=0,817).
При проведеннi аналiзу вiтальних показниюв на момент госпiталiзацii було встановлено, що хворi в пiдгрупах достовiрно не вiдрiзнялися мiж собою за бшьшютю показникiв, що можливо пояснити тим, що бшьшють хворих в обох шдгрупах мала тяжкий перебк НП (табл. 1).
Таблиця 1
Деяк1 кл1н1чн1 показники хворих на НП, Ме [25-75%]
Показник Шдгрупи хворих р
1 2
Температура ткла, °С 38,0 [37,5-39,0] 38,2 [37,0-39,0] 0,319
Пульс 100,0 [88,0-105,0] 98,0 [88,5-111,0] 0,650
Систол1чний артер1альний тиск (САТ), мм рт. ст. 115,0 [100,0-120,0] 109,5 [90,0-130,0] 0,889
Д1астолчний артер1альний тиск (ДАТ), мм рт. ст. 70,0 [60,0-80,0] 70,0 [60,0-80,0] 0,530
Частота дихання (ЧД) 26,0 [24,0-29,0] 28,0 [22,0-33,0] 0,285
Рiвень сатурацп киснем, % 90,0 [87,0-92,0] 76,9 [68,0-90,0] 0,000
На еташ ощнки деяких показникiв аналiзу лейкоцитв, анi за рiвнем СРП. Разом з тим кровi виявилося, що хворi в пiдгрупах достовiрно достовiрнi вiдмiнностi мiж пiдгрупами були не вiдрiзнялися мiж собою анi за кшьюстю виявленi лише за показником НЛ1 (табл. 2).
Таблиця 2
Деяк1 лабораторн1 показники хворих на НП р1знот тяжкост1, Ме [25-75%]
Показник Шдгрупи хворих р
1 2
СРП 227,0 [146,0-323,0] 215,0 [141,0-380,0] 0,917
Лейкоцити, х109 клпин/л 10,6 [5,3-11,8] 8,1 [3,5-12,0] 0,293
Лiмфоцити 17,0 [10,2-20,0] 10,0 [5,4-16,0] 0,964
Нейтрофши 75,0 [71,0-80,0] 83,5 [79,0-90,0] 0,181
НЛ1 4,6 [3,5-7,2] 8,2 [5,0-16,6] 0,014
При визначенш взаемозв'язюв НЛ1 з деякими хворих, померлих вщ НП (табл. 3), що вщо-
клiнiчними та лабораторними показниками було бражае баланс мiж вiдповiддю нейтрофшв i
встановлено прямий кореляцiйний зв'язок мiж лiмфоцитiв та може бути пов'язано з виразшстю
НЛ1 та СРП, а також НЛ1 та температурою тша у системного запалення.
Таблиця 3
Зв'язок НЛ1 з деякими клШчними та лабораторними показниками
Показник
П1дгрупи хворих
R Р R Р
SMRT-CO -0,207 0,341 -0,219 0,106
СРП 0,361 0,140 0,376 0,027
Температура 0,036 0,869 0,282 0,046
ЧД 0,237 0,276 -0,225 0,240
ЧСС -0,043 0,845 0,070 0,566
САТ 0,460 0,072 0,078 0,612
ДАТ -0,154 0,482 0,093 0,491
Ршень сатураци киснем 0,288 0,185 -0,099 0,493
1
НЛ1
Вважаеться, що при пiдвищеннi НЛ1>10 ризик Виявилось, що в 50 хворих (55%) тдгрупи 2
виникнення бактерiемil та сепсису е дуже ви- рiвень НЛ1 був >10, тодi як серед хворих тд-
соким [8]; у зв'язку з цим нами був проведений групи 1 НЛ1 >10 виявився тшьки в 20 осiб (25%)
бшьш детальний аналiз рiвнiв НЛ1 у тдгрупах. (р=0,028) (рис. 1).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
яmm У....... W -
1 ...................
......
......
ш ......
......
1
1 ■у
W
W
П1дгрупа 1 Шдгрупа 2
□ НЛ1>10 ЕЭНЛКЮ
Рис. 1. Розподшення р1вн1в НЛ1 за пщгрупами
Задля визначення прогностично1 значущосп НЛ1 було проведено оцшювання характеристик дiагностичних моделей: чутливост, специфiч-ностi, а також штегрально1 характеристики пло-щi тд ROC-кривою (агеа under the ROC curve (AUC)) (рис. 2).
Було встановлено, що чутливють НЛ1 стано-вила 78%, а специфiчнiсть - 55%. При цьому операцшна характеристика AUC становила 0,760, p=0,000. За загальноприйнятою класиф> кацieю розмiру пло1щ пiд кривою дiагностична значущiсть НЛ1 належить до «хороших».
100-Specificity
Рис. 2. Результата ROC-aH&m3y НЛ1
ВИСНОВКИ
1. У хворих на НП НЛ1 вщображае баланс мiж вщповщдю нейтрофiлiв i лiмфоцитiв та пов'я-заний з виразнiстю системного запалення.
2. На вiдмiну вiд загальноприйнятих показникiв та СРП, НЛ1 може використовуватися як прогно-стичний маркер у госшташзованих хворих на НП.
3. НЛ1 мае хорошу дiагностичну цiннiсть визначення ризику летальносп у хворих на НП, а саме - шдвшцення рiвня НЛ1 (особливо бiльше 10) пов'язано з високим ризиком життево небез-печних ускладнень.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Про затвердження клшчних протоколiв на-дання медично! допомоги за спещальнютю «Пуль-монолопя»: Наказ МОЗ Укра!ни № 128 ввд 19.03.2007 р. - Ки!в, 2007. - С. 146.
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - Москва: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
3. Румянцев П.О. Статистические методы анализа в клинической практике. Часть I. Одномерный статистический анализ / П.О. Румянцев, В.А. Саенко, У. В. Румянцева // Проблемы эндокринологии. - 2009. - Т. 55, № 5. - С. 48-55.
4. Халафян А.А. STATISTICA 6. Статистический анализ данных / А.А. Халафян. - Москва: ООО «Бином-Пресс», 2007. - 512 с.
5. Bimbaumer D.M. SMART-COP: A Better Pneumonia Stratification Score? / D.M. Birnbaumer // J. Watch Emergency Medicine. -2008. - Vol. 1. - P. 375.
6. de Jager C.P.C. The Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio in Patients with Community-Acquired Pneumonia / C.P.C. de Jager, P.C. Wever, E.F.A. Gemen // Eberl M. J. Plos One. - 2012. - Vol. 7. - P. e46561.
7. Cataudella E. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia / E. Catau-della, C.M. Giraffa, S.Di Marca // J. Am. Geriatr. Soc. -2017. - Vol. 65, N 8. - P. 1796-1801.
8. Cornelis P.C. The Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio in Patients with Community-Acquired Pneumonia / P.C. Cornelis, C.W. Peter, F.A. Eugenie // J. Plos. - 2012. - h0046561 7(10): e46561.
9. Curbelo J. Inflammation biomarkers in blood as mortality predictors in community-acquired pneumonia admitted patients: Importance of comparison with neutrophil count percentage or neutrophil-lymphocyte ratio / J. Curbelo, S.L. Bueno, J.M. Galvan-Roman // J. Plos One. - 2017. - Vol. 12, N 3. - P. e0173947.
10. Martinez R. Factors associated with inflammatory cytokine patterns in community-acquired pneumonia / R. Martinez, R. Menendez, S. Reyes // Eur. Resp. J. -2011. - Vol. 37. - P. 393-399.
11. Schuetz P. Prohormones for prediction of adverse medical outcome in community-acquired pneumonia and lower respiratory tract infections / P. Schuetz, M. Wolbers, M. Christ-Crain // Crit. Care. - 2010. - Vol.14. - P. 106.
REFERENCES
1. [About the approval of clinical protocols for the provision of medical care in the specialty "Pulmonology": Order of the Ministry of Health of Ukraine N 128 dated March 19, 2007]. Kyiv. 2007;146. Ukrainian.
2. Rebrova OYu. [Statistical analysis of medical data. Application package STATISTICA]. MedyaSfera, 2002;312. Russian.
3. Rumiantsev PO. [Statistical methods of analysis in clinical practice. Part I. One-Dimensional Statistical Analysis]. Problemy endokrinologii. 2009;55(5):48-55. Ukrainian.
4. Khalafian AA. [STATISTICA 6. Statistical analysis of data]. OOO «Bynom-Press», 2007;512. Russian.
5. Birnbaumer DM. SMART-COP: A Better Pneumonia Stratification Score? Journal Watch Emergency Medicine. 2008;1:375.
6. de Jager CPC, Wever PC, Gemen EFA. The Neutro-phil-Lymphocyte Count Ratio in Patients with Community-Acquired Pneumonia. Eberl M. J. Plos One. 2012;7:e46561.
7. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S. Neutro-phil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predic-
ting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. J Am Geriatr Soc. 2017;65(8):1796-801.
8. Cornelis PC, Peter CW, Eugenie FA. The Neu-trophil-Lymphocyte Count Ratio in Patients with Community-Acquired Pneumonia. J. Plos. 2012;0046561 7(10):e46561.
9. Curbelo J, Bueno SL, Galvan-Roman JM. Inflammation biomarkers in blood as mortality predictors in community-acquired pneumonia admitted patients: Importance of comparison with neutrophil count percentage or neutrophil-lymphocyte ratio. J. Plos One. 2017;12(3):e0173947.
10. Martinez R, Menendez R, Reyes S, Polverino E, Cilloniz C, et al. Factors associated with inflammatory cy-tokine patterns in community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2011;37:393-9
11. Schuetz P, Wolbers M, Christ-Crain M, Thomann R. Prohormones for prediction of adverse medical outcome in community-acquired pneumonia and lower respiratory tract infections. Crit Care 2010;14:R106.
♦
