CC BY
12
ЗНАЧЕНИЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ
УДК 616.381-002-08-053.2 3.1.11 — детская хирургия Поступила 2.09.2022
В.А. Завьялкин1, М.А. Барская1, А.И. Кузьмин1, А.В. Мазнова1, А.В. Варламов2
''ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара;
2Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина, Самара
С 2006 по 2021 г. нами исследовано 339 детей в возрасте 1-14 лет с распространенным перитонитом (РП) различной этиологии. В зависимости от выбранного лечебно-диагностического алгоритма пациенты распределены на контрольную и основную группы. Всем детям кроме рутинных инструментально-лабораторных исследований проведено измерение внутрибрюшного давления (ВБД) при поступлении, далее в динамике через 24, 48, 72 ч после операции. Выявлено значительное повышение ВБД у детей с РП при поступлении (до 17 мм рт.ст.). Анализ корреляционных взаимосвязей показал выраженную зависимость между ВБД при поступлении и распространенностью, шкалой тяжести SOFA, индексом брюшной полости по В.С. Савельеву (2006). Однако корреляционная взаимосвязь с послеоперационными осложнениями, динамикой пареза кишечника, реанимационным койко-днем, временем госпитализации оказалась умеренной или слабой. Динамика показателя ВБД через 24, 48 и 72 ч обнаружила статистически значимые сильные взаимосвязи с динамикой пареза кишечника, послеоперационными осложнениями, реанимационным койко-днем и временем госпитализации.
Таким образом, у всех детей при распространенном перитоните значительно повышено ВБД (до 17 мм рт.ст. — III степень синдрома интраабдоминальной гипертензии), и его мониторинг необходим, так как позволяет прогнозировать течение данного заболевания у детей.
Ключевые слова: перитонит; внутрибрюшное давление; интраабдоминальная гипертензия; дети.
SIGNIFICANCE OF INTRAABDOMINAL HYPERTENSION IN WIDESPREAD PERITONITIS IN CHILDREN
V.A. Zavyalkin1, M.A. Barskaya1, A.I. Kuzmin1, A.V. Maznova1, A.V. Varlamov2
Samara State Medical University, Samara;
2Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara
Within the period covered 2006 to 2021, we studied 339 children aged 1 to 14 years with favorable peritonitis (RP) of a certain etiology. Depending on the chosen diagnostic and treatment algorithm, patients are divided into control and main groups. In addition to routine instrumental and laboratory studies, all children underwent measurement of intra-abdominal pressure (IAP) upon admission, then in dynamics 24, 48, 72 hours after surgery. A significant increase in IAP was found in children with RP at admission (up to 17 mm Hg). Analysis of correlation relationships showed a pronounced relationship between IAP at admission and prevalence, SOFA severity scale, abdominal viscosity index according to V.S. Saveliev (2006). However, the correlation with postoperative complications, the dynamics of intestinal paresis, resuscitation bed-day, hospitalization time was moderate or weak. The dynamics of the IAP index after 24, 48 and 72 hours shows the presence of sensitive signs of a relationship with the dynamics of intestinal paresis, postoperative complications, resuscitation bed-day and hospitalization time.
Thus, in all children with widespread peritonitis, IAP is significantly increased (up to 17 mm Hg — III degree of intra-abdominal hypertension syndrome), and its monitoring is necessary, as it allows predicting the course of this disease in children. Key words: peritonitis; intra-abdominal pressure; intra-abdominal hypertension; children.
ВВЕДЕНИЕ
Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) и синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) часто остаются нераспознанными у пациентов в критическом состоянии. Это может объясняться неосведомленностью медицинских работников об этих синдромах. СИАГ связан с 90-100% смертностью, если его не распознать и не лечить адекватно. Кроме того, сообщается, что повышенное внутрибрюш-ное давление (ВБД) является независимым предиктором летальности среди пациентов в критическом состоянии [1, 2].
WSACS (Всемирное общество абдоминального компартмент-синдрома) определяет внутрибрюш-ную гипертензию (ВБГ) у детей как стойкий или повторный подъем внутрибрюшного давления выше 10 мм рт.ст. [3].
Одним из факторов риска развития СИАГ является перитонит — вследствие пареза кишечника, отека кишечной стенки, накопления выпота в брюшной полости [4].
Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) — редко диагностируемое состояние, вызывающее гипопер-фузию и ишемию органов брюшной полости, приводящее к полиорганной недостаточности [4, 5].
Повышенное внутрибрюшное давление обусловливает значительную дисфункцию органов: дыхания,
сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, что неизбежно приводит к ухудшению прогноза и повышению летальности у пациентов [2-6].
Первым на повышение ВБД реагирует желудочно-кишечный тракт. Повышенное ВБД приводит к гипо-перфузии внутренних органов из-за прямой компрессии сосудов брюшной полости, к низкому сердечному выбросу и повышению системного сосудистого сопротивления. По мере увеличения ВБД абдоминальное перфузионное давление прогрессивно снижается, что может вызвать ишемию органов брюшной полости [4, 5].
Повышенное внутрибрюшное давление становится причиной нарушения подвижности диафрагмы, что способствует снижению податливости легких и грудной клетки и, следовательно, дыхательной дисфункции [6, 7]. При ВБД более 15 мм рт.ст. нарушается венозный возврат по нижней полой вене. Увеличение ВБД выше 20 мм рт.ст. приводит к коллапсу внутрибрюшных сосудов (ме-зентериальных, почечных и нижней полой вены и т.д.), что способствует падению венозного возврата и снижению сердечного выброса [7-9]. Вторым действием на сердце будет повышение системного сосудистого сопротивления, в основном из-за высокого внутрибрюшного давления и роста внутригрудного давления, что приводит к венозной компрессии и посредством ишемии отри-
цательно влияет на центральную нервную, моче-выводящую системы и желудочно-кишечный тракт [9-12].
Литературных данных о развитии СИАГ у детей крайне мало, однако, по данным Б.Р. Гельфанда (2017), риск развития СИАГ высок во всех возрастных группах, включая детей [10-12].
Цель исследования — изучить значимость вну-трибрюшной гипертензии для определения тяжести, прогнозирования осложнений и продолжительности лечения детей с распространенным перитонитом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положено наблюдение за 339 детьми в возрасте 1-14 лет с распространенным перитонитом различной этиологии в течение 15 лет (2006-2021 гг.). Все пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу составили 102 ребенка, результаты лечения которых оценивали ретроспективно (2006-2012 гг.). В контрольной группе предоперационная подготовка, оперативное лечение, послеоперационная терапия и рекомендации выполнялись в соответствии с общепринятыми подходами и «Национальным руководством по детской хирургии» 2009, 2021 гг. Основную группу составили
237 детей (2013-2021 гг.), лечение которых осуществляли на основании разработанного нами алгоритма диагностики и лечения (проспективная часть исследования).
Обе группы пациентов были репрезентативны по возрасту, полу (табл. 1), причинам и тяжести распространенного перитонита. Следует отметить, что наиболее часто данная патология наблюдалась у мальчиков в возрасте 7-11 лет.
При анализе распределения больных по полу установлено, что достоверных отличий в обеих группах не отмечено, причем процентное соотношение «мальчики/девочки» было практически аналогичным в обеих группах (основная группа — 74,69±4,82, контрольная группа — 65,69±6,45). Статистический анализ показал, что в обеих группах преобладали дети в возрасте 7-11 лет. Различия по возрасту определяли по методу х-квадрат (%) — группы однородны (р>0,05).
При изучении сроков поступления в стационар (табл. 2) было выявлено, что большая часть больных госпитализировались в хирургические отделения к концу вторых суток от начала заболевания.
В структуре причин РП (табл. 3) преобладал острый гангренозно-перфоративный аппендицит.
Диагноз распространенного перитонита у детей
Таблица 1
Распределение больных исследуемых групп в зависимости от возраста и пола
Возраст Девочки Мальчики Всего %
Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа
1-2 года 7 6 22 7 42 11,80
3-6 лет 19 7 48 14 88 25,96
7-11 лет 22 12 67 26 127 37,46
12-15 лет 12 10 40 20 82 24,78
Итого 60 35 177 67 339 100
Сроки поступления Основная группа, п=237 Контрольная группа, п=102 Всего, п=339
абс. % абс. % абс. %
2-е сутки 102 43,04 44 43,14 146 43,07
3-и сутки 71 29,96 34 33,33 105 30,97
4-е сутки 45 18,98 16 15,69 61 17,99
5-е сутки и более 19 8,02 8 7,84 27 7,96
Таблица 2
Распределение больных с распространенным перитонитом в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания до поступления в стационар
Примечание: р>0,05 (%-тест), группы однородны.
был выставлен на основании клинической картины, лабораторных исследований, а также результатов инструментальных исследований: обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ брюшной полости и лапароскопии. Интраоперационно оценивали состояние брюшной полости визуально по индексу В.С. Савельева (2006): распространение воспаления на висцеральный и париетальный листки брюшины, наличие интраабдоминальных осложнений (оментит, тифлит, илеит, межпетельные абсцессы) и характер самого экссудата.
У всех пациентов при поступлении изучен индекс SOFA (табл. 4).
Все пациенты были сопоставимы по тяжести при поступлении, группы однородны.
Внутрибрюшное давление измеряли с помощью системы Mediflex фирмы B. Braun методом I. Kron, являющимся до сих пор «золотым стандартом» [13]. ВБД определялось при поступлении, далее через 24, 48 и 72 ч после оперативного вмешательства. При измерении внутрибрюшного давления данным методом ребенок находился в положении лежа на спине, на ровной горизонтальной поверхности (см. рисунок). С помощью катетера Фоллея после выведения мочи вводили теплый стерильный физиологический раствор (объем вводимой жидкости 1 мл/кг), после
присоединения прозрачного капилляра измеряли высоту столба жидкости с помощью прибора, принимая за нулевую отметку высоту столба на уровне лонного сочленения. Единицы водного столба переводили в миллиметры ртутного столба с помощью медицинских калькуляторов. Результаты измерения фиксировали в истории болезни. Величину внутрибрюшного давления оценивали, руководствуясь рекомендациями Всемирного общества по абдоминальному компартмент-синдрому (WSACS). Использовали педиатрические поправки [1, 3, 4].
Статистический анализ цифрового материала произведен на персональном компьютере при помощи программного обеспечения Microsoft Excel 2019 и Statistica 12.0. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков в группах исследования рассчитывалась непараметрическим методом критерия х2 Пирсона. Различия считались значимыми при p<0,05 для всех видов статистического анализа. Кроме того, проводили корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. При коэффициенте корреляции 0,250 наблюдалась слабая связь, средняя теснота связи — при значении от 0,500 и выше, сильная корреляционная зависимость — при коэффициенте выше 0,750.
Таблица 3
Распределение больных с распространенным перитонитом по характеру основного заболевания
Заболевание Общее число детей с РП %
Острый гангренозно-перфоративный аппендицит 301 88,79
Перфоративный дивертикулит Меккеля 17 5,01
Перфорация кишечника инородными телами (магниты) б 1,77
Травматическое повреждение полых органов 5 1,18
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 4 1,18
Острая кишечная непроходимость с некрозом (инвагинация, странгуляция) 4 1,48
Послеоперационный перитонит (несостоятельность анастомозов) 2 0,59
Итого 339 100
Таблица 4
Распределение детей с распространенным перитонитом по выраженности органной недостаточности (SOFA)
Индекс SOFA Основная группа Контрольная группа Всего
абс. % абс. % абс. %
1-2 балла 132 55,б9 5б 54,90 188 55,45
3-б баллов 98 41,35 43 42,15 141 41,59
7-9 баллов 7 2,95 3 2,94 10 2,94
Итого 237 100,00 102 100,00 339 100
РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценивая уровень ВБД у детей с РП при поступлении (табл. 5), мы выявили, что он имеет значимое статистически достоверное (p<0,05) увеличение более чем в 2,5 раза во всех возрастных группах по сравнению с референсными значениями (на 142,56±9,22% в основной группе, на 143,83±14,19% в контрольной). Наиболее выраженные изменения (17 мм рт.ст.) выявлены у 3 детей с абдоминальным сепсисом в фазе эн-дотоксического шока. Значимых различий между основной и контрольной группами мы не нашли.
Согласно полученным результатам ВБД у детей при поступлении, мы распределили пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии (табл. 6).
Трое детей в основной группе, у которых наблюдалась III степень ИАГ (1,27±0,34%), были в фазе эндо-токсического шока.
Была выявлена выраженная связь между степенью ИАГ при поступлении и шкалой тяжести SOFA: в основной группе коэффициент корреляции Спир-мена составил 0,758; в контрольной группе — 0,812.
Корреляционная взаимосвязь между распространенностью перитонита и ВБД при поступлении была в основной группе 0,863; в контрольной группе — 0,796. Между индексом брюшной полости по В.С. Савельеву (2006) и ВБД при поступлении коэффициент корреляции в контрольной группе составил 0,787; в основной — 0,857. Однако, изучив корреляционные взаимосвязи ВБД при поступлении с динамикой пареза кишечника, осложнениями, временем, проведенным в ОРИТ, временем госпитализации, мы выявили лишь слабые и умеренные зависимости как в основной, так и в контрольной группах. С динамикой пареза кишечника корреляционный коэффициент составил 0,453 в основной группе и 0,523 в контрольной. Между ВБД при поступлении и послеоперационными осложнениями в основной группе коэффициент оказался 0,342; в контрольной — 0,421. Между временем, проведенным в ОРИТ, и ВБД при поступлении коэффициент Спирмена составил 0,513 в основной и 0,493 в контрольной группе. Между временем госпитализации и ВБД коэффициент Спирме-на был 0,367.
Таблица 5
Внутрибрюшное давление у пациентов с распространенным перитонитом при поступлении, M±m
Возраст Основная группа Контрольная группа
n ВБД n ВБД
1-2 года 29 12,77778±1,80000 13 12,46154±1,71000
3-6 лет 67 12,00000±1,63000 21 12,13043±1,84000
7-11 лет 89 11,82022±1,75000 38 12,17500±1,76000
12-15 лет 52 11,91379±1,38000 30 12,00000±1,38000
Таблица 6
Распределение детей с распространенным перитонитом по степени интраабдоминальной гипертензии при поступлении
Степени ИАГ Основная группа Контрольная группа Всего
абс. % абс. % абс. %
I степень (10-12 мм рт.ст.) 175 73,84 78 76,47 253 74,63
II степень (13-15 мм рт.ст.) 59 24,89 24 23,53 83 24,48
III степень (16-18 мм рт.ст.) 3 1,27 0 0,00 3 0,88
Итого 237 100 102 100 339 100
Таблица 7
Динамика внутрибрюшного давления у пациентов при распространенном перитоните (М±т)
Время Основная группа Контрольная группа
1-2 года (п=29) 3-6 лет (п=67) 7-11 лет (п=89) 12-15 лет (п=52) 1-2 года (п=13) 3-6 лет (п=21) 7-11 лет (п=38) 12-15 лет (п=30)
Через 24 ч 8,92±1,65 9,00±2,12 8,75±1,81 8,19±1,72 9,74±1,12 9,44±0,79 9,15±0,97 8,88±0,86
Через 48 ч 6,11±0,97 6,04±0,93 6,00±0,79 6,08±0,84 7,38±0,51 7,52±0,51 7,52±0,50 7,65±0,49
Через 72 ч 4,48±1,22 4,46±1,14 4,46±1,08 4,28±1,21 5,07±1,25 5,91±1,12 5,23±1,97 5,92±1,57
Изучение динамики ВБД в послеоперационном периоде выявило его более значимое уменьшение у детей с РП в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,05) (х-тест) (табл. 7).
Анализ корреляционных зависимостей динамики ВБД выявил их статистически значимую (р<0,05) взаимосвязь с динамикой пареза кишечника и ВБД через 24 ч (в основной группе коэффициент Спирмена 0,923; в контрольной — 0,899). Зависимость динамики ВБД и пареза кишечника через 48 ч после операции: в основной группе корреляционный коэффициент 0,785; в контрольной — 0,824. Динамика ВБД и пареза кишечника через 72 ч после операции имела умеренную статистически значимую (р<0,05) взаимосвязь (в основной группе 0,693, в контрольной — 0,712).
Исследование корреляционных взаимосвязей с послеоперационными осложнениями динамики ВБД выявило статистически значимую сильную (р<0,05) зависимость. ВБД через 24 ч — 0,922 в основной группе; в контрольной — 0,937. ВБД через 48 ч — 0,867 в основной группе и 0,882 в контрольной соответственно; ВБД через 72 ч — коэффициент Спирмена составил 0,813 в основной и 0,793 в контрольной группах.
Изучение корреляционной взаимосвязи между динамикой ВБД и реанимационным койко-днем выявило также статистически значимые (р<0,05) выраженные зависимости: через 24 ч в основной группе коэффициент Спирмена составил 0,914, в контрольной — 0,897; через 48 ч в основной группе 0,889 и 0,903
в контрольной; через 72 ч в основной группе — 0,943 и 0,887 в контрольной.
Анализ корреляционных взаимосвязей динамики ВБД со временем госпитализации выявил статистически достоверную (p<0,05) выраженную взаимосвязь данных показателей: через 24 ч коэффициент корреляции Спирмена составил в основной группе 0,916, в контрольной — 0,889; через 48 ч в основной группе — 0,897 и в контрольной — 0,874; через 72 ч коэффициент корреляции в основной группе 0,789 и 0,812 в контрольной группе.
Средний койко-день у детей, перенесших РП, в основной группе был 12,96±4,66; в контрольной — 17,93±4,15. Реанимационный койко-день в основной группе 2,36±0,37; в контрольной — 4,26±1,21. Леталь -ных исходов не наблюдалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы выявили значимое повышение внутрибрюшно-го давления у всех детей с распространенным перитонитом при поступлении, вне зависимости от причины перитонита. Изучение динамики внутрибрюшного давления обнаружило его более значимое снижение у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Анализ корреляционных взаимосвязей выявил выраженную зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью перитонита, шкалой тяжести SOFA, индексом брюшной полости по В.С. Савельеву (2006) при поступле-
нии. Однако корреляционная взаимосвязь с послеоперационными осложнениями, динамикой пареза кишечника, реанимационным койко-днем, временем госпитализации оказалась умеренной или слабой. Динамика показателя внутрибрюшного давления через 24, 48 и 72 ч имела статистически значимые сильные взаимосвязи с динамикой пареза кишечника, послеоперационными осложнениями, реанимационным койко-днем и временем госпитализации.
Таким образом, при распространенном перитоните у детей повышено внутрибрюшное давление до III степени синдрома интраабдоминальной гипер-тензии (16-18 мм рт.ст.), степень повышения давления зависит от тяжести перитонита. Мониторинг внутрибрюшного давления позволяет своевременно выявить осложнения распространенного перитонита и прогнозировать течение данного заболевания у детей.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Thabet F.C., Ejike J.C. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in pediatrics. A review. J Crit Care 2017; 41: 275-282.
2. Leon M., Chavez L., Surani S. Abdominal compartment syndrome among surgical patients. World J Gastrointest Surg 2021; 13(4): 330-339.
3. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Городков С.Ю., Клюев С.А. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2011; 170(1): 97-101. Morozov D.A., Filippov Yu.V., Gorodkov S.Yu., Klyuev S.A. Intraabdominal hypertension syndrome. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova 2011; 170(1): 97-101.
4. Perova-Sharonova V.M., Albokrinov A.A., Fesenko U.A., Gu-tor T. G. Effect of intraabdominal hypertension on splanchnic blood flow in children with appendicular peritonitis. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2021; 37(3): 360-365.
5. Blaser A.R., Malbrain M.L.N.G., Regli A. Abdominal pressure and gastrointestinal function: an inseparable couple? Anaesthesiol Intensive Ther 2017; 49(2): 146-158.
6. Allen R., Sarani B. Evaluation and management of intraabdominal hypertension. Curr Opin Crit Care 2020; 26(2): 192-196.
7. Da Silva Almeida J.R., Machado F.S., Schettino G.P., Park M., Azevedo L.C. Cardiopulmonary effects of matching positive end-expiratory pressure to abdominal pressure in concomitant abdominal hypertension and acute lung injury. J Trauma 2010; 69(2): 375-383.
8. Pereira B., Dorigatti A., Melek M., Dos Santos J., Ferreira M., Calderan T., Carmona C., Fraga G. Septic shock patients admitted to the intensive care unit with higher SOFA score tend to have higher incidence of abdominal compartment syndrome — a preliminary analysis. Anaesthesiol Intensive Ther 2019; 51(5): 370-372.
9. Divarci E., Karapinar B., Yalaz M., Ergun O., Celik A. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in children. J Pediatr Surg 2016; 51(3): 503-507.
10. Лекманов А.У., Миронов П.И. Особенности диагностики и интенсивной терапии сепсиса у детей. В кн.: Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Под ред. Гельфанда Б.Р. М: Медицинское информационное агентство; 2017; с. 255-293. Lekmanov A.U., Mironov P.I. Osobennosti diagnostiki i intensivnoy terapii sepsisa u detey. V kn.: Sepsis: klas-sfikatsiya, kliniko-diagnosticheskaya kontseptsiya i lechenie [Features of diagnosis and intensive therapy of sepsis in children. In: Sepsis: classification, clinical and diagnostic concept and treatment]. Gel'fand B.R. (editor). Moscow: Meditsinskoe informatsion-noe agentstvo; 2017; p. 255-293.
11. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошец-кий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы). Хирургия. Приложение к журналу Consilium med-icum 2005; 1: 20-25. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V., Yaroshetskiy A. I. Intraabdominal hypertension syndrome (literature review). Khirurgiya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium medicum 2005; 1: 20-25.
12. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. Инфекции в хирургии 2007; 5(3): 20-29. Gel'fand B.R., Protsenko D.N., Chubchenko S.V., Ignatenko O.V., Yaroshetskiy A.I. Intraabdominal hypertension syndrome in surgical patients: the state of the problem in 2007. Infektsii v khirurgii 2007; 5(3): 20-29.
13. Kron I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984; 199(1): 28-30.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
В.А. Завьялкин, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара; М.А. Барская, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара;
А.И. Кузьмин, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара; А.В. Мазнова, ассистент кафедры хирургических болезней детей и взрослых ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара; А.В. Варламов, зав. детским хирургическим отделением Самарской областной клинической больницы имени В.Д. Середавина, Самара.
Для контактов: Завьялкин Владислав Александрович, е-mail: v.a.zavyalkin@samsmu.ru
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРАДИЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, ВДЫХАЮЩИХ ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЭРОПОЛЛЮТАНТЫ
УДК 616.1-055.1-057 3.1.18 — внутренние болезни Поступила 5.09.2022
М.Ю. Милютина1' 2, Е.В. Макарова1' 2, М.Д. Рудой1' 2
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
2ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора, Нижний Новгород
Цель исследования — изучить структуру традиционных факторов риска кардиоваскулярных заболеваний у работников металлургического предприятия.
Материалы и методы. Обследовано 190 мужчин, работающих в АО «Выксунский металлургический завод». Основная группа — 120 работников, занятых в условиях вдыхания промышленного аэрозоля, группа сравнения — 70 мужчин, не имеющих контакта с аэрополлютантами. Оценены артериальное давление, индекс массы тела, статус курения, данные биохимического анализа крови.
Результаты. Артериальная гипертензия чаще встречалась в группе мужчин, вдыхающих промышленный аэрозоль, по отношению к группе неэкспонированных работников, р=0,024. Обследуемые основной группы характеризовались более высоким систолическим и диастолическим АД относительно группы сравнения, особенно в возрастной категории старше 40 лет. Среднее значение индекса массы тела было значимо ниже в основной группе у мужчин моложе 40 лет (р=0,026), однако наблюдалась ускоренная динамика его прироста с возрастом относительно группы сравнения. Выявлены меньшие распространенность и интенсивность курения среди лиц, вдыхающих аэрополлю-танты. Уровни общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и коэффициента атерогенности были значимо выше у лиц, вдыхающих аэрополлютанты (р=0,049, р=0,015, р=0,001 соответственно).
Заключение. Выявлен более существенный вклад артериальной гипертензии и дислипидемии в формирование кардиоваскулярного риска у мужчин, вдыхающих аэрополлютанты, по сравнению с лицами, не имеющими респираторных факторов вредности. Более низкие показатели росто-весового соотношения в основной группе могут быть обусловлены высокими требованиями к отбору работников, занятых во вредных условиях, в то время как более высокий темп его прироста с возрастом может рассматриваться как последствие метаболических нарушений под воздействием вдыхаемого аэрозоля. Предположительно, работа с респираторными факторами вредности побуждает к отказу от курения или уменьшению его интенсивности.
Ключевые слова: сердечно-сосудистый риск; промышленные аэрозоли; кардиоваскулярный риск.
PREVALENCE OF TRADITIONAL RISK FACTORS FOR CARDIOVASCULAR DISEASE IN MEN WHO INHALE INDUSTRIAL AIR POLLUTANTS
M.Yu. Milyutina1' 2, E.V. Makarova1' 2, M.D. Rudoy1' 2
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology, Nizhny Novgorod
The purpose of the study is to investigate the structure of traditional risk factors for cardiovascular diseases in workers of a metallurgical enterprise.
Materials and methods. 190 men working in JSC "Vyksa Metallurgical Plant" were examined. The main group — 120 workers employed in the conditions of inhalation of industrial aerosol, the comparison group — 70 men who do not have contact with air pollutants. Blood pressure, body mass index, smoking status, biochemical blood test data were assessed.
Results. Arterial hypertension was more common in the group of men who inhaled industrial aerosol in relation to the group of unexposed workers, p=0.024. The subjects of the main group were characterized by higher systolic and diastolic blood pressure relative to the comparison group, especially in the age category over 40 years. The average value of the body mass index was significantly lower in the main group in men under 40 years old (p=0.026), however, there was an accelerated dynamics of its growth with age relative to the comparison group. The lower prevalence and intensity of smoking among persons inhaling air pollutants were revealed. Levels of total cholesterol, low-density lipoprotein and atherogenic coefficient were significantly higher in persons inhaling air pollutants (p=0.049, p=0.015, p=0.001, respectively).
Conclusion. More significant contribution of arterial hypertension and dyslipidemia to the formation of cardiovascular risk in men inhaling aeropollutants was revealed, compared with persons without respiratory hazards. The lower height-weight ratio in the main group may be due to high requirements for the selection of workers employed in hazardous conditions, while a higher rate of growth with age may be considered as a consequence of metabolic disorders under the influence of inhaled aerosol. Presumably, work with respiratory hazards encourages quitting smoking or reducing its intensity. Key words: cardiovascular risk; industrial aerosols; cardiovascular risk.
ВВЕДЕНИЕ
Воздействие промышленных аэрополлютантов на здоровье работников, занятых во вредных условиях, подвергается всестороннему изучению, однако в фокус внимания исследователей в основном попадают вентиляционные нарушения и легочная патология [1]. В то же время известно, что токсическое воздействие вдыхаемых аэрозолей сложного состава оказывает политропное влияние на организм и способно приводить к различным нарушениям обмена веществ [2, 3]. Длительный контакт с профессиональными вредными факторами может влиять на распределение традиционных компонентов кардио-васкулярного риска. Распространенность одних факторов риска (ФР) может быть снижена путем строгого отбора работников и изменения их образа жизни, в то время как другие могут встречаться чаще за счет непосредственного воздействия вредных агентов на организм.
Исследования демонстрируют, что занятость во вредных условиях способна приводить к деформации возрастной динамики прироста артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, структурных изменений миокарда и сосудистого русла [4]. При этом выделение лиц высокого кардиоваскулярного риска с целью его коррекции является продуктивным средством борьбы с развитием и прогрессированием
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), причем в организованных профессиональных группах данный подход может быть реализован наиболее эффективно [5].
Цель исследования — изучить структуру традиционных факторов риска кардиоваскулярных заболеваний у работников крупного металлургического предприятия, проходящих периодический медицинский осмотр.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании приняли участие 190 мужчин, работающих в АО «Выксунский металлургический завод». Среди обследуемых выделено две группы в зависимости от наличия в рабочем маршруте контакта с промышленными поллютантами. Основную группу составили 120 работников, занятых в условиях вдыхания промышленных аэрополлю-тантов сложного состава с элементами кремнезем-содержащей пыли и сварочного аэрозоля, стаж работы от 4 до 35 лет. В качестве группы сравнения выступили 70 мужчин, не имеющих в воздухе рабочей зоны производственного аэрозоля. В обеих группах были выделены подгруппы разного возраста (моложе 40 лет; 40 лет и старше). Длительность контактного периода у экспонированных лиц составила 10,3±3,8 года у молодых и 19±10,8 года
в более старшей возрастной подгруппе. В исследовании использованы данные расширенного периодического медицинского осмотра, выполненного по приказу Минздравсоцразвития от 12.04.2011 № 302н: результаты биохимического анализа крови (общий холестерин (ОХС), глюкоза крови), физи-кального обследования с измерением уровня АД, проведением антропометрических измерений (рост, вес) с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = Вес (кг) / Рост2 (см2). С целью выявления особенностей липидного обмена дополнительно проведен анализ уровня липопротеи-нов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в обеих группах обследуемых. Также сделан расчет коэффициента атерогенности (КА). КА = (ОХС -ЛПВП) / ЛПВП. Трактовка КА основывалась на общепринятых показателях: норма — КА менее 3,0; умеренная вероятность развития атеросклероза — КА 3,0-4,0; высокая вероятность развития атеросклероза — КА 4,0-6,0; крайне высокая вероятность развития атеросклероза — КА более 6,0. У всех работников оценивались статус и стаж курения. Для курящих мужчин проведен расчет индекса курения в пачка-лет (количество выкуриваемых сигарет в день, умноженное на стаж курения и поделенное на 20).
Критерии исключения из исследования: возраст старше 65 лет, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение Ш-М степени.
Статистическая обработка данных проведена при помощи программы Statistica 10.0. Характер распределения величин оценивался критерием Колмогорова-Смирнова, значение р>0,05 соответствовало нормальному характеру распределения. В случае нормального распределения данные представлялись в виде среднего значения (М) со среднеквадра-тическим отклонением (а) — М±а. При распределении, отличном от нормального, данные описывались в виде медианы (Ме) с интерквартильным разма-
хом — Ме ^25; Q75]. При определении различий между группами использовался ^критерий Стьюден-та или и-критерий Манна-Уитни. Различия между группами считались статистически значимыми при значении р<0,05.
Всеми пациентами подписано добровольное информированное согласие на обследование и опубликование полученных результатов. Проведенная работа не ущемляла права обследованных лиц и соответствовала требованиям, предъявляемым приказом Минздрава РФ № 266 (от 19.06.2003) и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из самых существенных факторов риска ССЗ является артериальная гипертензия. Диагноз АГ устанавливался в соответствии с клиническими рекомендациями [6].
АГ чаще встречалась в группе мужчин, вдыхающих промышленный аэрозоль (табл. 1), по отношению к группе неэкспонированных работников, р=0,024. В обеих группах наблюдался рост распространенности АГ при увеличении возраста и стажа, более выраженный в основной группе. Так, в группе сравнения частота АГ у лиц старше 40 лет была на 12,5% больше, чем у мужчин молодого возраста, в то время как в основной группе эта разница составила уже 23%. Наиболее высокая частота АГ регистрировалась у экспонированных лиц в возрасте 40 лет и старше (контакт с промышленными аэрозолями более 15 лет), будучи в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (р=0,037).
При оценке офисного измерения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) (см. табл. 1) выявлено закономерное увеличение их уровней внутри каждой группы при переходе к более старшей возрастной категории. Средние значения САД и ДАД в группе лиц,
Таблица 1
Уровень артериального давления и частота АГ в обследуемых группах, М±С, абс. (%)
Основная группа Группа сравнения
Параметры <40 лет (п=67) £40 лет (п=53) В целом (п=120) <40 лет (п=40) £40 лет (п=30) В целом (п=70)
АГ, абс. (%) 25,0 (37,3) 32,0 (60,4)*# 57,0 (47,5)# 11,0 (27,5) 12,0 (40,0)* 23,0 (32,8)
Прием гипотензивных препаратов, абс. (%) 7,0 (10,4) 14,0 (26,4) 21,0 (17,5) 3,0 (7,5) 5,0 (16,6) 8,0 (11,4)
САД, мм рт.ст. 135±13 141±15* 138±14# 132±9 136±14* 133±11
ДАД, мм рт.ст. 85±9 91±9*# 87±9# 83±8 87±8* 84±8
Примечания: САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; * — р<0,05 при внутригрупповом сравнении; # — р<0,05 относительно группы сравнения.
