CC BY
26
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Зубрицкий В.Ф.1, Забелин М.В.1, Левчук А.Л.2, Покровский К.А.3, УДК: 616.381-008.718-0711-08:616.94
Рябов А.Л.2, Багдосаров Р.Б.4
1 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ;
2 Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н. Пирогова;
3 Городская клиническая больница №67;
4 Городская клиническая больница №29 (гл. врач - проф. Саввин Ю.Н.)
Резюме
Представлены результаты измерения и динамики внутрибрюшного давления у 93 больных интраабдоминальной инфекцией. Установлено, что абдоминальный сепсис в 100% случаях осложняется повышением внутрибрюшного давления и развитием внутрибрюшной гипертензии, синдром внутрибрюшной гипертензии развивается в 48,39% случаях. Выявлена корреляционная зависимость между величиной ВБД и распространенностью воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (p<0,05), а также между уровнем ВБД и степенью тяжести состояния по шкале APACHE II (p<0,05). При этом длительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у больных интраабдоминальной инфекцией способствует прогрессированию полиорганной недостаточности и требует выполнения лапаротомии, одной из задач которой является снижение внутрибрюшного давления.
Ключевые слова: внутрибрюшная гипертензия, интраабдоминальная инфекция, полиорганная недостаточность, сепсис.
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION FOR PATIENTS SUFFERING FROM ABDOMINAL SEPSIS
Zubritskiy V.F., Zabelin M.V., Levchuk A.L., Pokrovskiy K.A., Ryabov A.L., Bagdosarov R.B.
The results of dynamics as well as measuring of intra-abdominal pressure of 93 patients suffering from intra-abdominal infection are presented. It was observed that in 100% of cases abdominal sepsis is complicated by increase of intra-abdominal pressure and developing intra-abdominal hypertension; intra-abdominal hypertension syndrome develops in 48,39% of cases. Correlation dependence between the rate of intra-abdominal pressure and extent of inflammation of abdomen and retroperitoneal space (p<0,05), as well as between the rate of intra-abdominal pressure and severity condition as per APACHE II scale (p<0,05) were observed. At that, long-term hypertension of patients suffering from intra-abdominal infection provides for progressive multiple organ failure and requires laparotomy; lowering intra-abdominal pressure is one of the objectives of laparotomy.
Keywords: intra-abdominal hypertension, intra-abdominal infection, multiple organ failure, sepsis.
Одной из наиболее сложных проблем хирургии остается лечение абдоминальных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений. В структуре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его деструктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из первых мест. Резко увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, перфорацией желудочно-кишечного тракта, различными травматическими повреждениями органов брюшной полости, распространенным перитонитом различной этиологии. Летальность при этом не имеет какой-либо тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 75% [1, 4, 6, 7].
Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) - одно из проявлений органной дисфункции, обусловленное повышением внутрибрюшного давления (ВБД). При этом состоянии отмечаются нарушения сердечно-сосудистой системы, дыхания, мочевыделения, расстройства перфузии внутренних органов и развитие ишемии кишечника. Ишемические нарушения спланхнической зоны чреваты усугублением воспалительной реакции, повышению проницаемости кишечника с развитием бактериальной транслокации, что может играть важную роль в развитии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности у больных с
интраабдоминальной инфекцией [2, 3, 8-10]. К сожалению, контроль ВБД не вошел в рутинную практику отделений реанимации и интенсивной терапии наряду с мониторингом состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Между тем, известно, что недооценка клинической значимости ВБГ является обстоятельством, увеличивающим количество неблагоприятных исходов у больных в критическом состоянии [3, 6, 8, 10].
Цель исследования: изучить влияние ВБГ на течение и исход абдоминального сепсиса.
Материалы и методы
Основу исследования составили клинические материалы обследования и лечения 93 пациентов с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом, находившихся под нашим наблюдением за период 2005-2010 гг. Мужчин было - 56 (60,22%), женщин - 37 (39,78%). Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет, средний возраст 45±6,0 лет. Число больных трудоспособного возраста составило 83,87%. Сопутствующие заболевания имелись у 49 (52,69%) больных.
В исследование были включены случаи верифицированного во время операции разлитого гнойного перитонита, соответствующие диагностическим критериям сепсиса, с исключением случаев разлитого перитонита,
если очаг внутрибрюшной инфекция был ликвидирован в ходе первой операции у пациента и клиника заболевания, у которого не соответствовала критериям диагностики сепсиса [5, 7].
Этиология перитонита была обусловлена в 37 (39,78%) наблюдениях перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, в 20 (21,51%) - ущемленной грыжей с некрозом тонкой киши, в 17 (18,58%) - острым ган-гренозно-перфоративным аппендицитом, в 15 (16,13%)
- несостоятельностью анастомоза, в 2 (2,15%) - ятроген-ной перфорацией тонкой кишки, в 1 (1,08%) флегмоной желудка и перфорацией дивертикула тонкой кишки в 1 (1,08%) наблюдений. Критерием исключения из исследования были больные с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника.
Все пациенты подвергались стандартному клиниколабораторному обследованию, включавшее общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определение уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, интерлейкина - 6 (IL-6). Инструментальное обследование включало выполнение рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, УЗ-мониторинг органов живота, ФГДС, компьютерную томографию (КТ) брюшной полости.
Контроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики осуществляли методом гидродинамической вивореометрии крови с использованием программного обеспечения «Знак Стрельца» (HUM. exe). Используя этот метод, рассчитывали параметры центральной и микрогемодинамики, описание водных секторов, интегральное заключение о типе развития критического волемического нарушения больного, а также производили расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока - K.
Для объективной оценки прогноза и тяжести состояния больных использовали шкалы Мангеймского индекса перитонита (МИП) и APACHE II. Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA.
Пациенты получали сопоставимый объем интенсивной терапии, согласно отечественным рекомендациям по диагностике и лечению сепсиса [5].
Всем пациентам производили измерение ВБД и абдоминального перфузионного давления (АПД). Оценку ВБД проводили согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS) путем измерения давления в мочевом пузыре, с помощью тонометра низких давлений «Тритон - 01». При этом ВБД исследовали каждые 8 часов, если оно было ниже 15 мм. рт. ст. и каждые 4 часа, при ВБД выше 15 мм. рт. ст. Абдоминальное перфузионное давление определяли как разницу между средним артериальным (САД) и внутри-брюшным давлением (АПД=САД - ВБД). САД определяли как сумму одного систолического артериального давления (СД) и двух диастолических артериальных давления (ДД) деленную на три (САД= (ДД + ДД + СД) / 3).
Для оценки степени внутрибрюшной гипертензии нами использовалась классификация D. Meldram et al. (1997), согласно которой: I степень 10-15 мм рт. ст.; II степень 15-25 мм рт. ст.; III степень 25-35 мм рт. ст.;
IV степень >35 мм рт. ст. [10, 12]
Установлено, что при поступлении у пациентов с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом в 100% случаев отмечается повышение ВБД.
V 41,94% больных была выявлена III степень внутри-брюшной гипертензии, у 34,4% - II степень и у 11,83% больных - I степень. Уровень внутрибрюшной гипертензии IV степени был зарегистрирован у 11,83% больных. Снижение АПД ниже 85 мм рт. ст. отмечено в 84,95% случаев, при этом уровень АПД менее 65 мм рт. ст. был отмечен в 44,08% случаев.
Все больные оперированы. В зависимости от тактики завершения операции все больные были разделены на две группы. В I группу были включены 49 (53,69%) пациентов, у которых лапаротомия закончилась ушиванием раны наглухо с традиционным дренированием, II группу составили 44 (47,31%) больных, которым лапаротомию завершали временным закрытием брюшной раны, с использованием метода лапаростомии. Больным I группы было проведено от 1 до 3 релапаротомий, в течении 6±1,5 суток. Больным с лапаростомой было проведено от 1 до 5 плановых санаций, после чего на 5±1,2 сутки ушивался только кожный лоскут, не стягивая мышечно-апоневротический слой.
Сравнительный анализ групп декомпрессионного и традиционного завершения оперативных вмешательств обнаружил их сопоставимость по полу, возрасту и степени тяжести состояния по интегральным шкалам
Результаты исследования
В результате исследования уровня ВБД у больных абдоминальным сепсисом было установлено, что уровень внутрибрюшной гипертензии достоверно указывает на прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, увеличивается по мере клинического ухудшения состояния больных, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита, пареза кишки и развившихся гнойно-септических осложнений, а также данными лабораторных тестов оценки тяжести состояния по шкале APACHE II и SOFA (см. табл. 1).
Установлена статистически значимая прямая положительная корреляционная связь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и распространенностью воспалительного процесса брюшиной полости и забрю-шинного пространства (p<0,05). Увеличение показателей внутрибрюшного давления совпадало с ухудшением тяжести состояния пациентов по шкалам МИП, APACHE II и было связано с прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, и развитием признаков полиорганной недостаточности.
Табл. 1. Зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов абдоминальным сепсисом в предоперационном периоде (п=93)
Градации сепсиса Кол-во больных, n (%) ВБД, мм рт. ст. APACHE II, баллы SOFA, баллы МИП, баллы Уровень лейкоцитов, 109/л IL-6 пкг/мл
Сепсис (3 признака SIRS) 31 (33,33) 12±0,4 12±2,3 3,1±0,6 15±2 12,5±2,4 10+1,1
Сепсис (4 признака SIRS) 37 (39,78) 21±1,8* 16±1,7* 6,2±1,8 24±2* 14,9±1,4* 25±1.3*
Тяжелый сепсис 16 (17,2) 26±1,2* 19±1,4* 8,4±1,2 33±2* 16,7±1,8* 95+5,6*
Септический шок 9 (9,68) 30±2,5* 24±1,2* 10,4±1,6 35±6* 20,1±0,8* 145+8,2*
Примечание: * - достоверность различий (р <0,05)
Во всех исследуемых группах пациентов в послеоперационном периоде нами был проведен анализ результатов мониторирования внутрибрюшного и абдоминального перфузионного давления (рис. 1, 2).
В обеих группах сравнения, в первые сутки после лапаротомии, отмечено достоверное снижение ВБД и увеличение АПД, уменьшение легочной гипертензии и диастолической нагрузки, а также увеличение ударного объема сердца и артериального давления.
Впервые дни послеоперационного периода у пациентов I группы отмечалась ВБГ второй степени, с постепенным нарастание уровня ВБД к 4-5 суткам (27,1±4,5 мм рт. ст.), что соответствовало ВБГ III степени. При этом уровень АПД оставалось низким, достигая минимальных значений (60,3±9,1 мм рт. ст.) на 5-е сутки. Нарастание уровня ВБД характеризовалось клиническим ухудшением состояния больных и прогрессированием воспалительного процесса в брюшной полости, это в 30 (61,22%) наблюдениях привело к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии, проявлявшегося полиор-ганной недостаточностью. На этом фоне было отмечено достоверное падение артериального давления и ударного объема сердца, увеличение легочной гипертензии и диастолической перегрузки, а также выраженное расширение периферических сосудов. У 19 (38,76%) больных была выполнена декомпрессионная релапаротомия, с оставлением лапаростомы. Анализ полученных результатов показал, что лапаростомия с дозированной декомпрессией приводила к снижению ВБД в ближайшие 9,5±2,1 часов, что предупреждало прогрессирование перитонита и органной дисфункции.
В дальнейшем на фоне проводимого лечения к 12-14 суткам отмечается постепенный регресс внутрибрюшной гипертензии и улучшение показателей АПД. центральной и микрогемодинамики.
В группе декомпрессивного завершения операции в первые сутки отмечается статистически достоверное снижение ВБД до 13,5±6,1 мм рт. ст. по сравнению с I группой (р<0,05). Отмечается рост показателей АПД
- до 76,2±8,3 мм рт. ст. (р<0,05), что характеризует восстановление микроциркуляции внутри живота у пациентов этой группы.
Увеличение ВБД во II группе на 5-е сутки до 15,6±1,5 мм рт. ст., было связано с окончательным закрытием лапаротомной раны. В дальнейшем послеоперационном периоде было отмечено постепен-
До 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14
опер. сутки
—■— Внутрибрюшное давление
—■— Абдоминальное перфузионное давление Рис. 1. Динамика ВБД и АПД в I группе больных
опер. сутки
—■— Внутрибрюшное давление
—■— Абдоминальное перфузионное давление
Рис. 2. Динамика ВБД и АПД во II группе (декомпрессионное закрытие брюшной полости)
ное снижение уровня ВБД и улучшение показателей АПД, к 10-12 суткам после операции показатели ВБД и АПД находятся в пределах нормы, что клинически сопровождалось регрессом воспалительного процесса в брюшной полости, купирование признаков SIRS и эндотоксикоза, восстановлением перистальтики кишечника, улучшением параметров центральной и микрогемодинамики.
Анализ взаимосвязи уровня внутрибрюшного давления и развития осложнений показал, что регистрация ВБГ I и II степени в 34,88% наблюдениях сопровождалась развитием дыхательной недостаточности, в 25,58% сердечно-сосудистой недостаточностью и в 23,26% сопровождалась прогрессированием пареза кишечника.
При ВБГ III степени в 64,1% случаев отмечалось развитие дыхательной недостаточности, в 43,18% была отмечена сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточностью в 38,46% и у 20,51% развивался геморрагический синдром, а в 51,28% случаев была связана развитием прогрессированием перитонита и нарастанием пареза кишечника.
У больных с IV степенью ВБГ в 100% случаев осложнялась дыхательной недостаточностью, в 90,9% была отмечена сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточностью у 45,45%, энцефалопатия - в 36,36% случаев и у 27,27% больных отмечался геморрагический синдром с развитием ТЭЛА в 18,18% случаях. В 63,63% случаев были верифицированы различные гнойно-септические осложнения.
Однако следует указать, что степень органной дисфункции определяет и сроки закрытия лапаростомы. При наличии дыхательной, сердечной недостаточности и уровня ВБД более 15 мм рт. ст., возникающей в результате сведения лапаротомной раны (после ликвидации перитонита), следует воздержаться от традиционного закрытия брюшной полости, а ушивать при возможности только кожу.
Общая летальность у больных с абдоминальным сепсисом составила 58,06%. В первой группе умерло 34 больных (66,39%), во второй 20 (45,45%). Таким образом, стойкое повышенное внутрибрюшное давление явилось неблагоприятным прогностическим признаком абдоминального сепсиса. При этом синдром внутрибрюшной гипертензии, характеризовавшийся стойким повышением внутрибрюшного давления и наличием признаков полиорганной недостаточности, развился у 45 (48,39%) пациентов с абдоминальным сепсисом и сопровождался 84,44% летальностью.
Выводы
Установлено, что абдоминальный сепсис в 100% случаях осложняется повышением внутрибрюшного давления и развитием внутрибрюшной гипертензии, синдром внутрибрюшной гипертензии развивается в 45,16% случаях.
Выявлена корреляционная зависимость между величиной внутрибрюшного давления и распространенностью воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (p<0,05), а также между уровнем внутрибрюшного давления степенью тяжести состояния по шкале APACHE II (p<0,05). При этом длительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у больных с интраабдоминальной инфекцией способствует прогрессированию полиорганной недостаточности и требует выполнения лапаротомии, одной из задач которой является снижение внутрибрюшного давления.
Для своевременного прогнозирования развития синдрома внутрибрюшной гипертензии у больных абдоминальным сепсисом целесообразно измерение уровня внутрибрюшного давления и его мониторирование в динамике. Профилактика внутрибрюшной гипертензии
заключается в сохранении лапаростомы после первой
операции или использование различных вариантов временного закрытия лапаротомной раны.
Литература
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гель-фанда. - М.: Литтера, 2006. - 168 с.
2. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии. // Consilium medicum - 2005. - Т.7,
№1. - С. 12-19.
3. Саввин Ю.Н., Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С. и др. Является ли внутрибрюш-ная гипертензия причиной полиорганной недостаточности при панкреонекрозе ? ? // Военно-медицинский журнал. - 2006. - №11. - С. 26-30.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. [и др.] Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т.5, № . - С. 7-10.
5. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство М Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - 120 с.
6. Хирургические инфекции: Руководство / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфан-да, С.А. Шляпникова. - СПб.; Питер. - 203. - 467 с.
7. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest - 1992, Vol.101 - P. 1644-1655.
8. Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A, Francoise R. The abdominal compartment syndrome. // Surge. Clin North Amer - 1996, Vol 76 - P. 833-842.
9. Cheatham ML Intra-abdominal hypertension and alxlominal compartment syndrome. // New Horizons: Ski and Pi act Acute Med - 1999, Vol.7. - P. 96-115.
10. Ivatury Rao R. Malbrain M.L.N.G., Sugrae M. Abdominal compartment syndrome - Landes Bioscience, 2006. - 308 p.
11. Knaus W A . Sun X., Nystorm P. O, Wagner DP. Evolution of definitions for sepsis. // Chest 1992; Vol.101 - P. 1652-1662
12. Malbrain M.L.N.G. Abdominal pressure in the critically ill Curr // Opinion Crit. Care
- 2000, Vol.6. - P. 17-29.
Контактная информация
Зубрицкий Владислав Феликсович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Государственного институт усовершенствования врачей МО РФ.
111020 г.Москва, Госпитальная пл., д.2, Г№ №29 им Н.Э. Баумана, тел.: (499) 263-17-39
Забелин Максим Васильевич
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии ГИУВ МО РФ. 117126 г. Москва, ул. Грина д.20. кв.27 тел. (499) 263-13-28, 8 (915) 013-20-19 e-mail: maximzabelin@mail.ru
Левчук Александр Львович
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,заместитель главного хирурга, заведующий 2 хирургическим отделением, Национального медико-хирургического центра им Н.Н. Пирогова.
105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. тел.: (495) 464-44-54
Покровский ^стантон Александрович
кандидат медицинских наук, зам. главного врача по хирургии Г№ №67. 123154, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2, Г№ №67, тел.: (499) 199-79-56, 199-88-96
Рябов Андрей Львович
заслуженный врач РФ, заведующий отделением гнойно-септической хирургии, Национального медико-хирургического центра им Н.Н. Пирогова 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. тел.: (495) 464-44-54
Багдосаров Рантик Беньяминович
Заведующий отделением ОРИТ Г№ №29
111020 г.Москва, Госпитальная пл., д.2, Г№ №29 им Н.Э. Баумана,
тел.: (499) 263-13-28
