CC BY
24
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Жариков Андрей Николаевич -доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России (Барнаул, Российская Федерация) E-mail: zhar67@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-4292-4781
Ключевые слова:
послеоперационный перитонит; внутрибрюшная гипертензия; абдоминальный компартмент-синдром; кишечная интубация; энтеростомия
Оценка и хирургическая коррекция внутрибрюшной гипертензии у больных с послеоперационным перитонитом
Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 656038, г. Барнаул, Российская Федерация
Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с послеоперационным перитонитом, сочетанным с внутрибрюшной гипертензией и абдоминальным компартмент-синдромом, путем дифференцированного применения различных вариантов декомпрессии брюшной полости. Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 96 пациентов с послеоперационным перитонитом, течение которого осложнилось развитием абдоминального компартмент-син-дрома вследствие интраабдоминальной гипертензии. Для анализа степени участия тонкой и ободочной кишки в повышении внутрибрюшного давления 38 больным проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Объем брюшной полости оценивали с помощью компьютерной программы MultiVox Dicom Viewer. На основе полученных результатов компьютерной томографии разработан дифференцированный подход к хирургической декомпрессии брюшной полости, включающий технологии «открытого живота», назоинтестинальной интубации, энтеростомии. Результаты. При поступлении у больных с послеоперационным перитонитом с внутрибрюш-ным давлением 16,8+1,3 мм вод.ст. объем брюшной полости по МСКТ достигал 3876,2+120,6 см3, причем за счет объема петель тонкого кишечника - 975,7+56,3 см3. Использование кишечной интубации или энтеростомии наряду с декомпрессивной лапаростомой уже через 14 сут позволило снизить объем кишечника на 88,5%, а объем брюшной полости на 37%, что положительно отразилось на лабораторных показателях: содержании калия, мочевины, креатинина, общего белка в системном кровотоке и в энтеральном содержимом. Применение назоинтестинальной интубации у 6% пациентов сопровождалось развитием аспирационной пневмонии. Это осложнение ухудшило течение и исходы послеоперационного перитонита и требовало разработки индивидуального подхода к функционированию зонда. Выведение энтеростомы оказалось эффективным у 64,9% больных с тяжелым послеоперационным перитонитом и применялось при невозможности использования межкишечного анастомоза или при гнойно-некротическом поражении ободочной кишки.
Заключение. Декомпрессия брюшной полости у больных с послеоперационным перитонитом и интраабдоминальной гипертензией наряду с формированием временной лапаростомы предполагает также другие способы, направленные на снижение внутрикишечного давления путем дифференцированного применения кишечной интубации или энтеростомии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р. Оценка и хирургическая коррекция внутрибрюшной гипертензии у больных с послеоперационным перитонитом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 98-107. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-98-107 Статья поступила в редакцию 02.11.2021. Принята в печать 28.01.2022.
Evaluation and surgical correction of intra-abdominal hypertension in patients with postoperative peritonitis
Zharikov A.N., Lubyansky V.G., Aliev A.R.
Altai State Medical University, 656038, Barnaul, Russian Federation
Aim - to improve the results of surgical treatment of patients with postoperative peritonitis with the development of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment-syndrome by differentiated use of various options for decompression of the abdominal cavity. Material and methods. The analysis of surgical treatment of 96 patients with postoperative peritonitis, the course of which was complicated by the development of the abdominal compartment-syndrome due to intra-abdominal hypertension, was carried out. To analyze the degree of involvement of the small intestine and colon in the increase in intra-abdominal pressure, 38 patients underwent CT. The volume of the abdominal cavity was assessed using the MultiVox Dicom Viewer computer program. Based on the obtained results of computed tomography, a differentiated approach to surgical decompression of the abdominal cavity has been developed, including the technologies of "open abdomen", nasointestinal intubation, and enterostomy.
Results. On admission of patients with postoperative peritonitis with intra-abdominal pressure 16.8+1.3 mm Hg. the volume of the abdominal cavity according to CT reached 3876.2+120.6 cm3, and due to the volume of the loops of the small intestine - 975.7+56.3 cm3. The use of intestinal intubation or enterstomy, along with decompressive laparostomy, after 14 days allowed to reduce the intestinal volume by 88.5%, and the abdominal volume by 37%, which had a positive effect on laboratory parameters: the content of potassium, urea, creatinine, total protein in systemic circulation and enteral contents. The use of nasointestinal intubation in 6% of patients was accompanied by the development of aspiration pneumonia. This complication worsened the course and outcomes of postoperative peritonitis and required the development of an individual approach to the functioning of the probe. Removal of the enterostomy was effective in 64.9% of patients with severe postoperative peritonitis and was used in cases when it was impossible to perform an intestinal anastomosis or in cases of purulent-necrotic lesions of the colon. Conclusion. Decompression of the abdominal cavity in patients with postoperative peritonitis and intraabdominal hypertension, along with the formation of a temporary laparostoma, suggests using of other methods aimed at lowering intraintestinal pressure through the differentiated use of intestinal intubation or enterostomy.
OORRESPONDENCE
Andrey N. Zharikov - MD, Assoriate Professor, Head of the Department of Hospital Surgery, Altai State Medical University (Barnaul, Russian Federation)
E-mail: zhar67@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-4292-
4781
Keywords:
postoperative peritonitis; intraabdominal hypertension; abdominal compartment-syndrome; intestinal intubation; enterostomy
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Zharikov A.N., Lubyansky V.G., Aliev A.R. Evaluation and surgical correction of intra-abdominal hypertension in patients with postoperative peritonitis. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (1): 98-107. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-98-107 (in Russian) Received 02.11.2021. Accepted 28.01.2022.
Значительный уровень внутрибрюшной гипер-тензии (ВБГ) сопровождается развитием абдоминального компартмент-синдрома (АКС), который характеризуется прогрессированием органной дисфункции и чаще всего возникает на фоне тяжелой травмы живота, внутрибрюшного или за-брюшинного кровотечения, некротизирующего панкреатита, распространенного перитонита, операций на брюшной аорте [1].
При наличии АКС средние показатели летальности увеличиваются до 68-75%. Современная диагностика ВБГ с помощью мочевого катетера Фолея хорошо описана и не вызывает сомнений [2]. Она доступна, быстра и широко используется в большинстве клиник, однако все же не дает возможности объективно оценить влияние расширения тонкой и ободочной кишки на повышение внутри-брюшного давления (ВБД).
В последнее время появляются публикации, где для диагностики ВБГ и АКС у пациентов, находящихся в критическом состоянии, используется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости [3], которая позволяет еще более широко судить об их причинах. Большинство авторов полагают, что хирургическое лечение с помощью технологии «открытого живота» и декомпрессивной лапаростомы является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижая летальность [4, 5].
На это указывает тот факт, что при послеоперационном перитоните (ПП) брюшная полость не может быть закрыта из-за висцерального отека и воспаления, а также существует необходимость контролировать этот непреодолимый источник инфекции без проведения запланированной ре-лапаротомии. Кроме того, проведение плановых
Таблица 1. Этиология послеоперационного перитонита
санаций брюшной полости для контроля повреждений (damage control) может привести к развитию послеоперационной ВБГ и АКС.
Вместе с тем в настоящее время по-прежнему остается спорным и сложным использование самой методики «открытый живот» [б], поскольку она представляет собой перевод брюшной полости в неанатомическую ситуацию, что требует значительных ресурсов по временному и окончательному закрытию лапаростомы (мешок Боготы, сэндвич-технологии, Whitman patch, анкерные и VAC-системы) [7], сопровождается развитием серьезных осложнений (кровотечение, раневое истощение, острый висцерит, потеря домена, «замороженный живот», образование энтероатмосферных свищей) [8-12].
Эффективно снизить ВБГ можно и с помощью декомпрессии тонкой кишки, применив назоинте-стинальную интубацию, поскольку она исключает возможность развития осложнений, связанных со вскрытием просвета кишки и формированием зон-довой энтеро-, коло- и гастростомы (Дедерер Ю.М., 1963). Одновременно есть возможность проведения через зонд кишечного лаважа, энтеросорбции, деконтаминации с целью предотвращения массив-
ной транслокации бактерий и токсинов из кишечника [13, 14]. Однако до конца неясно, как долго должен находиться зонд после операции, как его обслуживать и когда удалять. Нет расширенного анализа частоты респираторных повреждений с развитием аспирационных пневмоний, трахеопи-щеводных свищей, возникающих при длительном нахождении назоинтестинального зонда.
На снижение ВБГ может оказать влияние отведение кишечного содержимого через искусственно сформированный тонкокишечный свищ [15]. Это особенно актуально при тяжелом течении ПП, когда его купирование невозможно путем формирования межкишечного анастомоза ввиду большого риска несостоятельности швов. Но и эти технологии имеют определенные ограничения. При высокой резекции тонкой кишки сформированный высокий тонкокишечный свищ является истощающим и сам по себе представляет реальную угрозу жизни пациента [16]. Несмотря на это, изменение физиологии пищеварения при наложении илеостомы не всегда влечет за собой клинически значимые нарушения, а быстрое восстановление пассажа по тонкой кишке может способствовать эффективному снижению интраабдоми-нальной гипертензии и купированию энтеральной недостаточности.
Таким образом, оценка и коррекция ВБГ являются актуальными в современном лечении ПП, что и стало основанием для изучения эффективности различных вариантов хирургической декомпрессии на основе компьютерной оценки объема брюшной полости.
Цель настоящего исследования - оценка различных вариантов декомпрессии брюшной полости у больных с ПП.
Материал и методы
С 2018 по 2020 г. проведен анализ хирургического лечения 96 больных с ПП, течение которого сопровождалось ВБГ и явлениями АКС. У большинства больных (70,8%) он возник после операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, инфицированного панкреонекроза, травм органов брюшной полости (табл. 1).
Все эти пациенты уже были оперированы на предыдущем этапе оказания хирургической помощи. Среднее количество операций составило 1,7+0,3. Срок развития заболевания варьировал от 1 до 2 нед.
При поступлении оценивали показатели ВБД, выраженность АКС, тяжесть состояния и степень органных нарушений по шкале SOFA. Во время операции у всех больных регистрировали тяжелое течение ПП, сопровождавшееся стойким отсутствием перистальтики, обширными сливающимися крово-
Таблица 2. Непосредственные причины
послеоперационного перитонита
Причина n %
Перфорация тонкой кишки 23 24
Гнойно-некротический парапанкреатит 18 18,8
Несостоятельность межкишечных анастомозов, швов тонкой кишки 16 16,7
Несформированный тонкокишечный свищ 14 14,6
Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость 10 10,4
Мезентериальный тромбоз с некрозом и перфорацией кишки 6 6,3
Перфорация толстой кишки 4 4,2
Некроз толстой кишки 3 3,1
Несостоятельность энтеростомы 2 2,1
Всего 96 100
Заболевание n %
Острая спаечная кишечная непроходимость 32 33,3
Панкреонекроз 20 20,8
Травмы органов брюшной полости 16 16,7
Ущемленная грыжа 12 12,5
Рак ободочной кишки 7 7,3
Острый мезентериальный тромбоз 5 5,2
Острый аппендицит 4 4,2
Всего 96 100
излияниями под серозную оболочку, изменением до серо-грязного цвета кишки, отложением большого количества фибрина, инфильтрацией стенки кишечника, множественными перфорациями тонкой кишки, несостоятельностью межкишечных анастомозов, некрозом кишечной стенки, органной дисфункцией от 1 до 3 органов.
Индекс тяжести состояния больных по интегральной шкале SOFA был равен 9,3+1,3 балла, Мангеймский индекс перитонита (MPI) достигал 17,4+0,4 балла. В основном преобладали пациенты с дыхательной (73,7%) и сердечно-сосудистой недостаточностью (78,9%). Острое почечное повреждение отмечено у 31,6% больных, у 42,1% отмечалась токсическая энцефалопатия, у 15,8% регистрировался геморрагический синдром. Непосредственными осложнениями в развитии ПП в большинстве случаев явились перфорации тонкой кишки после адгезиолиза по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, несостоятельность межкишечных анастомозов (швов тонкой кишки после ушивания), гнойно-некротический мезопа-раколит при инфицированном панкреонекрозе, образование несформированных тонкокишечных свищей, послеоперационная спаечная кишечная непроходимость (табл. 2).
ВБД измеряли в миллиметрах вод.ст. по общепринятой методике путем оценки давления физиологического раствора в мочевом пузыре на градуированную шкалу; в среднем оно составило 16,8+ 1,3 мм вод.ст.
Для локализации поражения, характера и распространенности патологических изменений в брюшной полости 40% пациентов при поступлении была выполнена МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением. Наряду с этим с помощью компьютерной программы MuLtiVox Dicom Viewer путем расположения эллипсоида на срезе томограммы определяли объем брюшной полости (см3) при поступлении и в динамике на фоне лечения. Кроме того, учитывая наличие ВБГ, на томограммах определяли объем расширенной тонкой и ободочной кишки, рассчитывали, как это расширение влияет на повышение ВБД в динамике при последующем хирургическом лечении. Этим же способом определяли объем формируемой временной лапаростомы при использовании тактики «открытого живота».
При регистрации интраабдоминальной гипер-тензии мы рассматривали следующие способы хирургической декомпрессии брюшной полости: на-зоинтестинальную интубацию; декомпрессионную лапаростомию; энтеростомию.
У 75 (78,1%) больных во время релапаротомии для декомпрессии тонкой кишки использовали на-зоинтестинальную интубацию. Опорожнение тонкого кишечника осуществлялось во время и после
А (А)
Рис. 1. Декомпрессия брюшной полости при послеоперационном перитоните: А - использование перфорированных полиэтиленовых и полимерных материалов для формирования временных лапаростомных ран (мешок Боготы); Б - VAC-лапаростома
Fig. 1. Decompression of the abdominal cavity in postoperative peritonitis: А - the use of perforated polyethylene and polymer materials for the formation of temporary Laparostomy wounds (Bogota bag); В - VAC-Laparostomy
Б (В)
операции в течение 3-5 сут. Больным в послеоперационном периоде проводили зондовый кишечный лаваж, энтеросорбцию.
Формирование временной лапаростомы являлось обязательным элементом этапа программированных санаций у больных ПП. Мы не накладывали редкие лигатуры на кожные края передней брюшной стенки вследствие того, что наводящие швы при парезе кишечника и повышении ВБД могут прорезать стенку тонкой кишки и привести к образованию кишечных свищей.
Вначале в качестве материалов для снижения ВБГ, ограничения кишечных петель и создания адекватного оттока экссудата были использованы полимерные пленки (стерильные пакеты для ин-фузионных растворов или покрытия из материала реперен) со множественными отверстиями по типу мешка Боготы с их фиксацией к коже (рис. 1, А). Пленка свободно располагалась над петлями кишечника и обеспечивала их хорошее внутреннее скольжение при дыхательных движениях, легко удалялась при программированной санации брюшной полости. В дальнейшем при открытом ведении
Рис. 2. Послеоперационный перитонит: А - выведение петлевой илеостомы в правой подвздошной области; Б - видлапаростомной раны и илеостомы с калоприемником через 1 мес после лечения -«замороженный живот»
Fig. 2. Postoperative peritonitis: А - removal of the terminal ileostomy in the right iliac region; B - view of the laparostomy wound and ileostomy with a colostomy bag one month after treatment -"frozen abdomen"
Б (В)
больных с ПП мы перешли на формирование лапа-ростомы с вакуумным аспирационным дренированием (см. рис. 1, Б).
Отдельное внимание для изучения снижения ВБГ было уделено лечению 37 больных с тяжелым ПП, у которых мы вынуждены были завершить резекцию тонкой кишки наложением энтеростомы. Условиями отбора пациентов в эту группу были тяжесть состояния и тяжесть перитонита: шкала APACHE II >20 баллов (в среднем 22,3+1,3 балла), MPI - >30 баллов. Такое течение ПП неуправляемо, что требовало принятия объективно обоснованного отказа от наложения межкишечного анастомоза. У всех больных во время программированной ре-лапаротомии определяли расстояние от связки Трейтца, что в последующем служило ориентиром наложения концевых энтеростом, позволяя классифицировать выводимую часть тонкой кишки как низкие тонкокишечные свищи (подвздошная кишка, илеостома) - 28 (75,7%) и высокие тонкокишечные свищи (тощая кишка, энтеростома) -9 (24,3%) (рис. 2).
Наконец, при коррекции ВБГ с помощью назо-интестинальной интубации или энтеростомии для оценки купирования энтеральной недостаточности у 60 больных был изучен комплекс гуморальных исследований в системном кровотоке и содержимом кишечника (отделяемом по назоинтестинальному зонду, энтеростоме). Забор материала осуществляли на 1-е, 3-и, 5-е сутки послеоперационного периода. Состояние эндотоксемии оценивали по показателям общего белка, электролитов, креатинина.
Результаты
У большинства больных с ПП с интраабдоминальной гипертензией при использовании техно-
А (А) Б (В)
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости, забрюшинного пространства. Объем тонкой кишки на уровне входа в малый таз при послеоперационном перитоните с внутрибрюшной гипертензией: А - при поступлении (расширенные петли тонкой кишки занимают объем 882 см3, форма живота округлая); Б - через 14 дней после хирургического лечения (слева определяются единичные петли тонкой кишки объемом до 50,5 см3, форма живота овальная)
Fig. 3. MSCT of the abdominal cavity, retroperitoneal space. The volume of the small intestine at the level of the entrance to the small pelvis in postoperative peritonitis with the presence of IAH: А - on admission (dilated loops of the small intestine occupy a volume of 882 cm3, the shape of the abdomen is rounded); B - 14 days after surgical treatment (single loops of the small intestine are determined on the left up to 50.5 cm3, the shape of the abdomen is oval)
А(А) Б(В)
Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства. Объем брюшной полости при послеоперационном перитоните на фоне инфицированного панкреонекроза с внутрибрюшной гипертен-зией: А - объем глубины лапаростомы; Б - объем ширины лапаростомы в пределах передней брюшной стенки
Fig. 4. CT of the abdominal cavity, retroperitoneal space. The volume of the abdominal cavity in postoperative peritonitis against the background of infected pancreatic necrosis with the presence of IAH: А - the volume of the depth of the laparos-tomy; B - the volume of the width of the laparostomy within the anterior abdominal wall
логии «открытый живот» с формированием деком-прессивной лапаростомы ускоренная эвакуация кишечного содержимого наружу через назоинте-стинальный зонд или его быстрое продвижение через энтеростому способствовало снижению показателей ВБД и уменьшению объема брюшной полости, что подтверждалось результатами МСКТ брюшной полости (рис. 3).
Было установлено, что после кишечной интубации или наложения энтеростомы у больных с ВБГ на фоне временной лапаростомы происходит уменьшение 1/4 объема живота за счет ликвидации растяжения петель тонкой кишки. Еще снижение 1/4 объема добавляет спадение перерастянутой ободочной кишки. Это постепенно приводит к изменению формы живота, который в послеоперационном периоде трансформируется из округлого в овальный. Объем петель тонкого кишечника у больных с тяжелым ПП, динамической кишечной непроходимостью после кишечной интубации или выведения энтеростомы за 2 нед уменьшался на 88,5%, а объем брюшной полости - на 37% (р<0,001), что подтверждалось и снижением к 14-м суткам показателей измеряемого ВБД на 46,7% (р<0,001) (табл. 3).
На снижение объема брюшной полости и ВБГ в послеоперационном периоде значительное влия-
ние оказывали не только декомпрессия кишечника, но и степень расхождения краев передней брюшной стенки при формировании временной деком-прессивной лапаростомы, глубина ее погружения в брюшную полость, что подтверждалось данными МСКТ (рис. 4). В основном это ярко проявилось у больных с инфицированным панкреонекрозом и некротическим мезопараколитом. Объем формируемой лапаростомы в этих случаях достигал 300-400 см3.
Длительность кишечной интубации в среднем составила 3,8+0,8 сут. Критерии для удаления назо-интестинального зонда: уменьшение на 50% суточного объема выделяемого кишечного содержимого по сравнению с предыдущим измерением, изменение цвета выделяемого кишечного содержимого от темно-зеленого до светло-желтого, а также результаты динамического контроля моторно-эвакуатор-ной функции кишечника (аускультация перистальтики, отхождение газов, самостоятельный стул). Осложнения в виде аспирационной пневмонии наблюдались у 6% больных с ПП (рис. 5, Б).
При использовании энтеростомии тощую кишку выводили на расстоянии 64,6+15,8 см от связки Трейтца, подвздошную кишку - на 195,7+24,3 см. В группе из 25 больных, где применялись энтеростомы в терминальном отделе тонкой кишки, умерли
Таблица 3. Динамика изменения объемов брюшной полости (по результатам мультиспиральной компьютерной томографии) и внутрибрюшного давления после хирургического лечения у больных с послеоперационным перитонитом
Показатель 1-е сутки 14-е сутки Р
Объем брюшной полости, см3 3876,2+120,6 2443,5+98,2 <0,001
Объем петель тонкого кишечника, см3 975,7+56,3 112,6+44,2 <0,001
Обьем ободочной кишки, см3 415,13+32,4 89,2+22,6 <0,001
Внутрибрюшное давление, мм вод.ст. 16,8+1,3 8,1+1,5 <0,001
р - значимость различий между группами.
Рис. 5. Интраоперацион-ное фото: А - назоинтестинальная интубация при послеоперационном перитоните; Б - морфологическое исследование: аспирационная пневмония: 1 - бронх среднего порядка; 2 - слизь; 3 - желчный пигмент в бронхах 2-го порядка, окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 5. Intraoperative photo: А - nasointestinal intubation in postoperative peritonitis; В - morphological study: aspiration pneumonia: 1 - bronchus of the middle order; 2 - mucus; 3 - bile pigment in the bronchi of the 2nd order, hematoxylin-eosin staining, х100
А (А)
Л1 Уж
Б (В)
6 (24%) пациентов. В 12 случаях использования эн-теростомы в проксимальном отделе тонкой кишки умерли 7 (58,3%) ^<0,001). При применении на-зоинтестинальной интубации или формировании энтеростомы отмечено эффективное купирование не только ВБГ, но и синдрома энтеральной недо-
статочности, что подтверждалось улучшением лабораторных показателей в системном кровотоке и кишечном содержимом (табл. 4).
В 1-е сутки у больных с ПП отмечалось существенное снижение содержание белка и калия, повышение креатинина в системном кровотоке, но в то же время регистрировалось их значительное накопление в энтеральном содержимом. При этом, если в процессе программированных санаций брюшной полости на 3-и, 5-е сутки в системном кровотоке наблюдается нормализация данных показателей, то в энтеральном содержимом эта тенденция выражена в меньшей степени. Количество программированных санаций брюшной полости у больных с ПП при использовании мешка Боготы в среднем составило 4,8+0,8, а при использовании УАС-лапаростомии было достоверно ниже -2,3+0,6 (p<0,05). Интервал между санациями составлял 36-48 ч. Окончание режима программированных санаций брюшной полости осуществлялось при снижении показателей шкалы SOFA <6 баллов, ВБД <10 мм рт.ст. и предполагало раннее закрытие лапаростомной раны (табл. 5).
Мероприятия по окончательному закрытию лапаростомной раны осуществляли в более ранние сроки, не дожидаясь зрелых грануляций в ране и ригидности краев передней брюшной стенки. Мы использовали традиционный подход в медиа-лизации лапаростомных ран путем наложения вторично-отсроченных кожно-апоневротических швов и дермотензии. В целом из 96 умерли 29 больных с ПП с ВБГ и АКС, летальность составила 30,2%.
Обсуждение
Основные проблемы открытого лечения больных с ПП - распространенный гнойный процесс в брюшной полости, ВБГ, АКС, флегмона передней брюшной стенки [17]. Эффект от использования разных способов временного закрытия лапаро-стомной раны при ПП был различен. В условиях
Таблица 4. Динамика результатов лабораторных исследований в системном кровотоке и энтеральном содержимом у больных с послеоперационным перитонитом
Показатель Контроль 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки
Системный кровоток (n=60)
Общий белок, г/л 72,0+8,0 43,3+5,7** 46,7+4,8** 60,6+5,9
Калий, моль/л 4,8+0,1 2,8+0,2*** 4,3+1,1 5,6+0,4
Натрий, моль/л 148,0+5,0 141,0+4,3 135,0+3,8* 132,0+5,2*
Креатинин, мкмоль/л 84,0+6,5 186,0+8,2*** 110,0+5,6** 61,0+4,8**
Энтеральное содержимое из интестинального зонда/энтеростомы (n=35)
Белок, г/л 26,9+6,3 12,8+2,6* 9,2+1,9**
Калий, моль/л 6,5+1,3 4,4+1,0 3,5+0,4*
Натрий, моль/л 130,0+1,8 138,0+3,4* 144,0+2,3 **
Креатинин, мкмоль/л 31,7+12,0 88,5+9,0** 58,0+2,6*
Примечание. Достоверность различий по сравнению с контролем при определении в системном кровотоке и по сравнению с 1-ми сутками при определении в энтеральном содержимом: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.
* - значимость различий показателей между временным формированием и окончательным закрытием лапаростомы.
Таблица 5. Временное наложение декомпрессивной лапаростомы и ее окончательное закрытие при использовании технологии «открытый живот»
Показатель Временное наложение лапаростомы Окончательное закрытие лапаростомы Р*
M±m M±m
SOFA, баллы 17,3+2,5 6,6+1,8 <0,01
MPI, баллы 20,6+3,7 9,3+2,4 <0,05
Внутрибрюшное давление, мм рт.ст. 17,6+2,6 10,1+1,9 <0,05
тяжелого гнойного воспаления уже во время 2-3-й программированной релапаротомии при использовании перфорированной синтетической пленки (мешок Боготы) под ней и между прилежащими петлями тонкой кишки регистрировалось большое количество гнойного экссудата и фибрина. Возможно, это объясняется негерметичностью закрытия брюшной полости и формированием под пленкой парникового эффекта с увеличением продукции перитонеального экссудата, который плохо эвакуируется при пассивном дренировании через перфоративные отверстия в пленке, инфицируется микрофлорой из полостей и с поверхности кожи, способствуя развитию суперинфекции [18, 19]. Несомненно лучший эффект отмечен при временном закрытии брюшной полости с использованием УДС-лапаростомии, позволяющей активно эвакуировать экссудат с помощью отрицательного давления [20-22].
Оценивая эффективность зондовой интести-нальной декомпрессии во время операции, можно отметить, что она способствовала уменьшению объема кишечных петель, давая возможность проведения адекватной ревизии брюшной полости, увеличивая оперативный простор для манипуляций во время санации и формирования временной ла-паростомы. Функционирование кишечного зонда в послеоперационном периоде обеспечивало дальнейшее удаление патологического содержимого из просвета кишечника, снятие внутрикишечной ги-пертензии, проведение энтерального питания [23]. Все это приводило к более раннему восстановлению моторики. Назоинтестинальный зонд служил также каркасом для предупреждения ранней спаечной кишечной непроходимости.
Однако нельзя не отметить ее отрицательные стороны [24]. Интубация всей тонкой кишки при ПП достаточно травматична в процессе введения зонда в переполненные, отечные и инфильтрированные кишечные петли, что иногда может сопровождаться трещинами серозно-мышечного слоя до подслизи-стого с кровоизлияниями и в дальнейшем привести к перфорации кишки [25]. Также длительное нахождение зонда может вызывать пролежни в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Дислокация или закупорка перфоративных зондовых отверстий
в желудке нередко вызывает его переполнение и заброс кишечного содержимого по направителю, которым может явиться зонд, в дыхательные пути с развитием аспирационных пневмоний.
В связи с этим в клинической практике осуществляется тщательное наблюдение и персональный контроль за функционированием зонда: регистрация количества, отделяемого за сутки, промывание зонда 2-3 раза в сутки, контроль кишечной моторики. Учитывая возникновение респираторных осложнений, в последнее время отдается предпочтение декомпрессионной назоинтестинальной интубации во время операции с последующим удалением зонда по ее завершении либо оставление его не более 1-2 сут после оперативного лечения.
Относительно неплохие результаты лечения тяжелого ПП, сочетающегося с ВБГ, были достигнуты при использовании энтеростомии [26], эффекты которой, по-видимому, заключаются в быстром разрешении синдрома энтеральной недостаточности вследствие ускоренного продвижения кишечного содержимого наружу по тонкой кишке; уменьшения объема брюшной полости за счет «выключения» ободочной кишки, что дает возможность эффективно сформировать лапаростому при программированных релапаротомиях. Недостатки энтеросто-мии заключались в сложности медикаментозной коррекции синдрома мальабсорбции при нескольких высоких полных кишечных свищах, дополнительном уходе за энтеростомой в условиях «открытого живота» и фиксации калоприемника, трудности включения в пассаж дистальных петель тонкой кишки при реконструктивно-восстановительных операциях (атрофия, деформация отключенных петель за счет рубцово-спаечного процесса). В целом дифференцированное применение 3 разных подходов по снижению ВБГ (декомпрессивная лапаро-стома, кишечная интубация и энтеростомия) позволяет эффективно снизить объем брюшной полости, что нашло подтверждение в результатах МСКТ [27]. Использование технологий «открытый живот» с помощью УДС-лапаростомии - основной метод как в хирургическом лечении самого ПП, так и в снижении ВБГ. К использованию кишечной интубации и энтеростомии при ПП следует подходить дифференцированно ввиду возможных осложнений.
Заключение
С помощью МСКТ установлено, что ведущую роль в повышении ВБД и объема брюшной полости у больных с ПП играет расширение тонкой и ободочной кишки. Наряду с временной VAC-лапаростомой для декомпрессии брюшной полости стоит рассматривать назоинтестинальную интубацию или выведение дистальной энтеростомы. Технология «открытый живот» в сочетании с декомпрессией тонкой, ободочной кишки с помощью назоинтестинальной интубации или энтеростомии у больных с ПП по
данным МСКТ через 2 нед уменьшает ее объем на 88,5%, а общий объем брюшной полости - на 37%. Интестинальная интубация в 6% случаев сопровождается развитием аспирационных пневмоний, что требует персонифицированного подхода к функционированию и длительности нахождения кишечного зонда после операции, а энтеростомия должна применяться при невозможности наложения межкишечного анастомоза при тяжелом воспалительном процессе в брюшной полости или гнойно-некротическом поражении ободочной кишки.
Литература
1. Kirkpatrick A.W., Roberts D.J., De Waele J. et al. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome // Intensive Care Med. 2013. Vol. 39, N 7. P. 11901206. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-013-2906-z
2. Desie N., Willems A., Dits H. et al. Intra-abdominal pressure measurement using the FoleyManometer does not increase the risk for urinary tract infection in critically ill patients // Ann. Intensive Care. 2012. Vol. 2, suppl. 1. P. S10. DOI: https://doi. org/10.1186/2110-5820-2-S1-S10
3. Laffargue G., Taourel P., Saguintaah M., Lesnik A. CT diagnosis of abdominal compartment syndrome // AJR Am. J. Roentgenol. 2002. Vol. 178, N 3. P. 771-772. DOI: https://doi. org/10.2214/ajr. 178.3.1780771
4. De Waele J.J., Kimball E., Malbrain M., Nesbitt I. et al. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome // Br. J. Surg. 2016. Vol. 103, N 6. P. 709-715. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.10097
5. Leppaniemi A. Open abdomen after severe acute pancreatitis // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2008. Vol. 34, N 1. P. 17-23. DOI: https://doi.org/10.1007/s00068-008-7169-y
6. Coccolini F., Roberts D., Ansaloni L., Ivatury R., Gam-berini E., Kluger Y. et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines // World J. Emerg. Surg. 2018. Vol. 13. P. 7. URL: https://wjes.biomedcentral.com/ar-ticles/10.1186/s13017-018-0167-4
7. Wittmann D.H. Newer methods of operative therapy for peritonitis: open abdomen, planned relaparotomy or staged abdominal repair (STAR) // Intraabdominal Infections / eds J.M. Tel-lado, N.V. Christou. Madrid, Spain : Harcourt, 2000. P. 153-192.
8. Roberts D.J., Xiao J., Kirkpatrick A.W. The open abdomen: balancing pathophysiologic benefits and risks in the era of improved resuscitation practices // Open Abdomen. 2018. P. 5571. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-48072-5
9. Chabot E., Nirula R. Open abdomen critical care management principles: resuscitation, fluid balance, nutrition, and ventilator management // Trauma Surg. Acute Care Open. 2017. Vol. 2. P. 1-9. DOI: https://doi.org/10.1136/tsaco-2016-000063
10. Koss W., Ho H.C., Yu M., Edwards K., Ghows M., Tan A. et al. Preventing loss of domain: a management strategy for closure of the «open abdomen» during the initial hospitalization // J. Surg. Educ. 2009. Vol. 66, N 2. P. 89-95. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jsurg.2008.12.003
11. López-Cano M., Pereira J.A., Armengol-Carrasco M. «Acute postoperative open abdominal wall»: nosological concept and treatment implications // World J. Gastrointest. Surg. 2013. Vol. 5, N 12. P. 314-320. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs. v5.i12.314
12. Huang J., Ren H., Jiang Y., Wu X., Ren J. Technique advances in enteroatmospheric fistula isolation after open abdomen: a review and outlook // Front. Surg. 2021. Vol. 7. P. 1-9. DOI: https://doi.org/10.3389/fsurg.2020.559443
13. Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки // Хирургическая практика. 2013. № 3. С. 55-59. URL: https:// rucont.ru/efd/577485
14. Косинец В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез, современные принципы диагностики и лечения // Новости хирургии. 2008. Т. 16, № 2. С. 130-138.
15. Белоконев В.И., Житлов А.Г., Грицаенко А.И., Эр-дели Ю.И. Обоснование техники формирования тонко- и толстокишечных стом с лечебной целью у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом // Креативная хирургия и онкология. 2017. Т. 7, № 3. С. 36-42. DOI: https://doi. org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-36-42
16. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Подачин П.В., Сергеева Н.А. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита // Анналы хирургии. 2009. № 4. С. 5-10.
17. Sartelli M., Chichom-Mefire A., Labricciosa F.M., Hardcas-tle T. et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intraabdominal infections // World J. Emerg. Surg. 2017. Vol. 12. P. 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
18. Kirshtein B., Roy-Shapira A., Lantsberg L, Mizrahi S. Use of the «Bogota bag» for temporary abdominal closure inpatients with secondary peritonitis // Am. Surg. 2007. Vol. 73, N 3. P. 249252. DOI: https://doi.org/10.1177/000313480707300310
19. Karakose O., Benzin M.F., Hseyin P., Sabuncuoglu M.Z., Eken H., Zihni I. et al. Bogota bag use in planned relaparotomies // Med. Sci. Monit. 2016. Vol. 22. P. 2900-2904. DOI: https://doi.org/10.12659/MSM.897109
20. Cirocchi R., Birindelli A., Biffl W.L, Mutafchiyski V., Pop-ivanov G., Chiara O. et al. What is the effectiveness of the negative pressure wound therapy (NPWT) in patients treated with open abdomen technique? A systematic review and meta-analysis // J. Trauma Acute Care Surg. 2016. Vol. 81, N 3. P. 575-584. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001126
21. Nisia F., Marturanoa F., Natali E., Galzerano A., Ricci P., Peduto V.A. VAC therapy with long term continuous saline infusion for secondary septic peritonitis: a new strategy for the reduction of perioperative risks? // Int. J. Surg. Case Rep. 2017. Vol. 32. P. 62-65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr. 2017.02.010
22. Tolonen M., Mentula P., Sallinen V., Rasilainen S., Back-lund M., Leppaniemi A. Open abdomen with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction in patients with complicated diffuse secondary peritonitis // J. Trauma Acute Care Surg. 2017. Vol. 82. P. 1100-1105. DOI: https://doi. org/10.1097/TA.0000000000001452
23. Савельев В.С., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия. 1993. № 10. С. 25-29.
24. Алиев С.А., Алиев Э.С. Назоинтестинальная интубация в хирургии острой кишечной непроходимости и перитонита: прошлое, настоящее и будущее // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2021. № 10. С. 92-99.
25. Горский В.А., Воленко А.В., Кривихин Д.В., Череватен-ко А.М., Армашов В.П. Технические особенности назоинтести-нальной декомпрессии при перитоните // Практическая медицина. 2017. № 6. С. 27-31.
26. Chaudhary P., Nabi I., Ranjan G., Tiwari A.K., Kumar S. et al. Prospective analysis of indications and early complications of emergency temporary loop ileostomies for perforation peritonitis // Ann. Gastroenterol. 2015. Vol. 28, N 1. P. 135-140.
27. Bouveresse S., Piton G., Badet N., Besch G., Pili-Floury S., Delabrousse E. Abdominal compartment syndrome and intraabdominal hypertension in critically ill patients: diagnostic value of computed tomography // Eur. Radiol. 2019. Vol. 29, N 7. P. 3839-3846. DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-018-5994-x
References
1. Kirkpatrick A.W., Roberts D.J., De Waele J., et al. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013; 39 (7): 1190-206. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-013-2906-z
2. Desie N., Willems A., Dits H., et al. Intra-abdominal pressure measurement using the FoleyManometer does not increase the risk for urinary tract infection in critically ill patients. Ann Intensive Care. 2012; 2 (suppl 1): S10. DOI: https://doi. org/10.1186/2110-5820-2-S1-S10
3. Laffargue G., Taourel P., Saguintaah M., Lesnik A. CT diagnosis of abdominal compartment syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178 (3): 771-2. DOI: https://doi.org/10.2214/ ajr.178.3.1780771
4. De Waele J.J., Kimball E., Malbrain M., Nesbitt I., et al. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome. Br J Surg. 2016; 103 (6): 709-15. DOI: https://doi.org/10.1002/ bjs.10097
5. Leppaniemi A. Open abdomen after severe acute pancreatitis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2008; 34 (1): 17-23. DOI: https://doi.org/10.1007/s00068-008-7169-y
6. Coccolini F., Roberts D., Ansaloni L., Ivatury R., Gambe-rini E., Kluger Y., et al. The open abdomen in trauma and nontrauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018; 13: 7. URL: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/ s13017-018-0167-4
7. Wittmann D.H. Newer methods of operative therapy for peritonitis: open abdomen, planned relaparotomy or staged abdominal repair (STAR). In: J.M. Tellado, N.V. Christou (eds). Intraabdominal Infections. Madrid, Spain: Harcourt, 2000: 153-92.
8. Roberts D.J., Xiao J., Kirkpatrick A.W. The open abdomen: balancing pathophysiologic benefits and risks in the era of improved resuscitation practices. In: Open Abdomen. 2018: 55-71. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-48072-5
9. Chabot E., Nirula R. Open abdomen critical care management principles: resuscitation, fluid balance, nutrition, and ventilator management. Trauma Surg Acute Care Open. 2017; 2: 1-9. DOI: https://doi.org/10.1136/tsaco-2016-000063
10. Koss W., Ho H.C., Yu M., Edwards K., Ghows M., Tan A., et al. Preventing loss of domain: a management strategy for closure of the «open abdomen» during the initial hospitalization. J Surg Educ. 2009; 66 (2): 89-95. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jsurg.2008.12.003
11. López-Cano M., Pereira J.A., Armengol-Carrasco M. «Acute postoperative open abdominal wall»: nosological concept and treatment implications. World J Gastrointest Surg. 2013; 5 (12): 314-20. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs.v5.i12.314
12. Huang J., Ren H., Jiang Y., Wu X., Ren J. Technique advances in enteroatmospheric fistula isolation after open abdomen: a review and outlook. Front Surg. 2021; 7: 1-9. DOI: https:// doi.org/10.3389/fsurg.2020.559443
13. Korymasov E.A., Gorbunov Yu.V., Smelkin D.A. Discussion issues of intubation of the small intestine. Khirurgicheskaya praktika [Surgical Practice]. 2013; (3): 55-9. URL: https://rucont. ru/efd/577485 (in Russian)
14. Kosinets V.A. Syndrome of enteric insufficiency: patho-genesis, modern principles of diagnosis and treatment. Novosti khirurgii [News of Surgery]. 2008; 16 (2): 130-8. (in Russian)
15. Belokonev V.I., Zhitlov A.G., Gritsaenko A.I., Erdeli Yu.I. Substantiation of the technique of formation of small and large
intestinal stomas for therapeutic purposes in patients with acute intestinal obstruction and peritonitis. Kreativnaya khirur-giya i onkologiya [Creative Surgery and Oncology]. 2017; 7 (3): 36-42. DOI: https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-36-42 (in Russian)
16. Savel'ev V.S., Filimonov M.I., Gel'fand B.R., Podachin P.V., Sergeeva N.A. The choice of the mode of staged surgical treatment of generalized peritonitis. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2009; (4): 5-10. (in Russian)
17. Sartelli M., Chichom-Mefire A., Labricciosa F.M., Hardcas-tle T., et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intraabdominal infections. World J Emerg Surg. 2017; 12: 29. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
18. Kirshtein B., Roy-Shapira A., Lantsberg L, Mizrahi S. Use of the «Bogota bag» for temporary abdominal closure inpatients with secondary peritonitis. Am Surg. 2007; 73 (3): 249-52. DOI: https://doi.org/10.1177/000313480707300310
19. Karakose O., Benzin M.F., Hseyin P., Sabuncuoglu M.Z., Eken H., Zihni I., et al. Bogota bag use in planned relaparotomies. Med Sci Monit. 2016; 22: 2900-4. DOI: https://doi. org/10.12659/MSM.897109
20. Cirocchi R., Birindelli A., Biffl W.L, Mutafchiyski V., Pop-ivanov G., Chiara O., et al. What is the effectiveness of the negative pressure wound therapy (NPWT) in patients treated with open abdomen technique? A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81 (3): 575-84. DOI: https:// doi.org/10.1097/TA.0000000000001126
21. Nisia F., Marturanoa F., Natali E., Galzerano A., Ricci P., Peduto V.A. VAC therapy with long term continuous saline infusion for secondary septic peritonitis: a new strategy for the reduction of perioperative risks? Int J Surg Case Rep. 2017; 32: 62-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr. 2017.02.010
22. Tolonen M., Mentula P., Sallinen V., Rasilainen S., Back-lund M., Leppaniemi A. Open abdomen with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction in patients with complicated diffuse secondary peritonitis. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82: 1100-5. DOI: https://doi.org/10.1097/ TA.0000000000001452
23. Savel'ev V.S., Boldin B.V., Gel'fand B.R. Influence of gut probe decompression on portal and systemic bacteremia in patients with peritonitis. Khirurgiya [Surgery]. 1993; (10): 25-9. (in Russian)
24. Aliev S.A., Aliev E.S. Nasointestinal intubation in surgery of acute intestinal obstruction and peritonitis: past, present and future. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2021; (10): 92-9. https://doi. org/10.17116/hirurgia202110192. (in Russian)
25. Gorsky V.A., Volenko A.V., Krivikhin D.V., Cherevaten-ko A.M., Armashov V.P. Technical features of nasointestinal decompression in peritonitis. Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2017; (6): 27-31. (in Russian)
26. Chaudhary P., Nabi I., Ranjan G., Tiwari A.K., Kumar S., et al. Prospective analysis of indications and early complications of emergency temporary loop ileostomies for perforation peritonitis. Ann Gastroenterol. 2015; 28 (1): 135-40.
27. Bouveresse S., Piton G., Badet N., Besch G., Pili-Floury S., Delabrousse E. Abdominal compartment syndrome and intra-ab-dominal hypertension in critically ill patients: diagnostic value of computed tomography. Eur Radiol. 2019; 29 (7): 3839-46. DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-018-5994-x
