CC BY
94
УДК 616.381-002-089
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ОТКРЫТОГО ВЕДЕНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Алиев А.Р.
Проведен анализ хирургического лечения 32 больных с послеоперационным перитонитом, возникшим вследствие множественных перфораций тонкой кишки и несостоятельности энтероэнтероанастомо-зов. Тяжесть состояния по шкале APACHE II составила 17,3±1,4 балла, тяжесть перитонита, согласно индексу брюшной полости (В.С. Савельев с соавт., 2009), 22,6±0,2 балла. Всем пациентам выполнялись устранение источника перитонита с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта в процессе плановых санаций брюшной полости. Расположение перфорированных полимерных пленок для формирования временной лапаростомы под края передней брюшной стенки показало эффективность у 13 (72,2%) больных с преобладанием флегмоны передней брюшной стенки и у 12 (85,7%) пациентов при фиксации ее коже при наличии компартмент-синдрома. Окончание программированных релапаротомий, наложение отсроченного межкишечного анастомоза и закрытие лапаростомной раны осуществлялось при улучшении состояния больного (APACHE II <9,6±1,8 баллов) и купировании перитонита (индекс брюшной полости <12,3±2,4 баллов). Летальность составила 40,6%. Ключевые слова: послеоперационный перитонит, открытый живот, программированная релапарото-мия, лапаростомия.
The analysis of surgical treatment of 32 patients with postoperative peritonitis, which arose as a result of multiple perforations of the small intestine and the inconsistency of enteroenteroanastomosis, was analyzed. The severity of the condition on the APACHE II scale was 17.3 ± 1.4 points, the severity of peritonitis according to the abdominal index (Savelyev V.S. et al., 2009) - 22.6 ± 0.2 points. All patients underwent the elimination of the source of peritonitis with restoration of the continuity of the gastrointestinal tract in the course of planned sanation of the abdominal cavity. The location of perforated polymer films for the formation of a temporary laparostoma under the edges of the anterior abdominal wall showed efficacy in 13 (72,2%) patients with predominance of phlegmon of the anterior abdominal wall and in 12 (85,7%) patients with fixation of its skin with compartmental syndrome. The completion of programmed relаparotomy, the imposition of delayed interintestinal anastomosis, and the closure of the laparostomal wound were performed with the improvement of the patient's condition (APACHE II <9,6 ± 1,8 points) and the arrest of peritonitis (abdominal index <12,3 ± 2,4 points). Mortality was 40,6%. Key words: postoperative peritonitis, open abdomen, programmed relaparotomy, laparostomy.
В последнее время при использовании тактики этапного хирургического лечения ла-паростомия продолжает оставаться одним из эффективных способов открытого ведения перитонита [1, 2, 3, 4, 5]. Все большую актуальность и развитие она приобретает при наличие синдрома внутрибрюшной гипертензии (абдоминальный компартмент - синдром) и его влиянии на прогрессирование полиорганной недостаточности [6, 7]. Установлено, что при формировании лапаростомы с использованием марлевых салфеток быстро наступает раневое истощение, суперинфицирование, прогресси-рование явлений острого висцерита, образование наружных кишечных свищей, обширных вентральных грыж [8]. В настоящее время широко внедряются новые способы и материалы в формировании лапаростом у больных с перитонитом, включающие мешки «Богота» [9], сэндвич-технологии [10], вакуумное аспираци-онное дренирование [11]. Однако на сегодняш-
ний день вопрос об оптимальном варианте завершения операций при программированных санациях брюшной полости, временном или окончательном способе закрытия срединной раны у больных с послеоперационным перитонитом остается открытым.
Материалы и методы
Основу работы составили 32 больных с послеоперационным перитонитом (ПП), поступивших в клинику госпитальной хирургии с 2016 по 2017 год. Мужчин было 23 (71,9%), женщин - 9 (28,1%). Средний возраст составил 58,4±1,4 года. Послеоперационный перитонит возник после операций по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, травм брюшной полости, инфицированного панкре-онекроза и являлся следствием множественных (от 2 до 5) перфораций стенки тонкой кишки и несостоятельности межкишечных анастомозов. Количество операций на предыдущих этапах до поступления в клинику составило
2,1±0,3. Тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE II достигала 17,3±1,4 баллов, тяжесть перитонита (индекс брюшной полости В.С. Савельева) 22,6±0,2 балла. После устранения источника перитонита и восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта выполнялись программированные санации брюшной полости, режим которых определялся после первой релапаротомии с формированием временных лапаростом после каждой санации. Основными проблемами в лечении больных послеоперационным перитонитом
были флегмона передней брюшной стенки и абдоминальный компартмент-синдром. Использование марлевых тампонов для формирования лапаростомы обуславливало нарушение дренажной функции и образование плотных сращений марли с подлежащими кишечными петлями, а применение дренажных трубок или материалов кустарного производства из пластмассы приводило к повышенной травматиза-ции кишечной стенки с риском ее перфорации и образованием несформированных кишечных свищей (рисунок 1).
Рисунок 1. Формирование лапаростомы из пластмассы с винтами
В этой связи для изоляции петель кишечника от внешней среды, тканей передней брюшной стенки, а также для создания адекватного оттока гнойного экссудата в качестве материала для формирования временной лапаростомы у 15 больных были использованы полиэтиленовые пленки (пакеты для инфузионных растворов) с множественными отверстиями для оттока экссудата (рисунок 2а). Пленка свободно располагалась над петлями кишечника, хорошо отграничивая их от краев раны передней брюшной стенки, легко удалялась при выполнении программированной санации брюшной
полости. В ряде случаев формирование временной лапаростомной раны заканчивали наложением редких лигатур (рисунки 2-3) только на кожные края передней брюшной стенки без захвата апоневроза. Кроме того, для временного формирования лапаростомных ран в 3 (9,4%) наблюдениях были использованы другие синтетические материалы, и, в частности, полипропиленовая сетка больших размеров (рисунок 2б). Указанные материалы мы располагали под края раны передней брюшной стенки при ее флегмоне.
Рисунок 2. Использование полиэтиленовых и полимерных материалов для формирования лапаростомных ран у больных с ПП: а - стерильный пакет для инфузионных растворов; б - полипропиленовая сетка
Наряду с этим у 14 (43,8%) больных послеоперационным перитонитом с высокими показателями внутрибрюшного давления (более 14 мм.рт.ст.) применялись временные перфорированные полимерные эндопротезы с расположением их на передней брюшной стенке, что способствовало увеличению объема брюш-
ной полости. Круговая фиксация пленки узловыми швами к коже или с помощью степлера препятствовала ее дислокации и выпадению кишечных петель (рисунки 3а, б). Этим достигалось снижение проявлений абдоминального компартмент-синдрома.
Рисунок 3. Использование временных полимерных эндопротезов для формирования лапаростомы при послеоперационном перитоните с наличием синдрома внутрибрюшной гипертензии: а - фиксация пленки к
коже, б - окончательный вид лапаростомы.
Кроме того, для борьбы с абдоминальным компартмент-синдромом в клинике широко применяется кишечная интубация (Ю.М. Де-дерер, 1962). Мы в своей работе на протяжении многих лет использовали назоинтестинальную интубацию (рисунок 4). Интраоперационное опорожнение кишечника позволяло не только лучше сформировать лапаростому, но и осу-
Результаты и обсуждение
Количество программированных санаций брюшной полости у больных с послеоперационным перитонитом варьировало от 2 до 4 и в среднем составило 2,8±0,8. Интервал между 78
ществлять в послеоперационном периоде кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее эн-теральное питание. Для кишечной интубации использовались как стандартные зонды, так и зонды оригинальной конструкции. Осложнений при использовании кишечной интубации не отмечено. Длительность нахождения зонда составила 3,4±0,8 суток.
санациями был равен 36-48 часов. Расположение перфорированного полимерного покрытия в положении под брюшную стенку для временного формирования лапаростомной раны на этапах санаций брюшной полости показало
свою эффективность у 13 (72,2%) больных послеоперационным перитонитом, осложненным флегмоной передней брюшной стенки. Использование полимерных пленок с фиксацией ее к коже передней брюшной стенки было эффективно у 12 (85,7%) больных послеоперационным перитонитом с преобладанием син-
дрома внутрибрюшной гипертензии. В дальнейшем, по мере освоения открытого ведения больных с послеоперационным перитонитом, в трех наблюдениях мы применили лапаросто-му с вакуумным аспирационным дренированием (рисунок 5).
Рисунок 5. Послеоперационный перитонит: а - формирование вакуумной лапаростомы, б - окончательный вид вакуумной лапаростомы с аспирацией.
Длительность открытого ведения брюшной полости при послеоперационном перитоните составила 16,7±1,2 суток. Критериями к окончанию этапа программированных санаций брюшной полости и переходу к полузакрытому методу ведения брюшной полости явилось купирование полиорганной недостаточности
(APACHE II), клинико-лабораторные признаки снижения системной воспалительной реакции, уменьшение его тяжести по основной балльной шкале (индекс брюшной полости В.С. Савельева), восстановление пассажа по кишечнику, нормализация показателей внутрибрюшного давления (табл. 1).
Таблица 1
Критерии к временному наложению лапаростомы и ее окончательному закрытию у больных послеоперационным перитонитом
Показатели Временное наложение лапаростомы Окончательное закрытие лапаростомы Р
X±m X±m
APACHE II (баллы) 17,3±2,5 9,6±1,8 <0,05
Индекс брюшной полости (баллы) 21,6±3,7 12,3±2,4 <0,05
Внутрибрюшное давление (мм.рт.ст) 20,6±3,6 12,1+1,9 <0,05
Примечание: р - значимость различий между временным формированием и окончательным закрытием лапаро-стомы
Завершение программы этапного хирургического лечения послеоперационного перитонита проиходило в основном при снижении тяжести состояния пациента по шкале APACHE
11 менее 10 баллов, тяжести перитонита (индекс брюшной полости) менее 12 баллов и уменьшения уровня внутрибрюшного давления менее
12 мм.рт.ст. В этот период разрабатывались мероприятия по окончательному закрытию лапаростомной раны. Их осуществляли в более ранние сроки, не дожидаясь зрелых грануляций в ране и ригидности краев передней брюш-
ной стенки. Наряду с традиционным подходом в окончательном закрытии лапаростомных ран (наложение вторично-отсроченных швов при гранулирующих ранах) в стремлении к формированию каркаса передней брюшной стенки в области лапаростомы мы использовали оригинальные решения. В результате проведенного лечения удалось добиться выздоровления у 19 (59,4%) больных с послеоперационным перитонитом. Однако, несмотря на проводимое этапное хирургическое лечение, умерли 13 (40,6%) пациентов. Смерть наступила вследствие про-
грессирования абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности.
Выводы:
1. Тяжесть больного с послеоперационным перитонитом, распространенность воспалительного процесса в брюшной полости, наличие флегмоны передней брюшной стенки, абдоминального компартмент-синдрома являются показаниями к отрытому ведению брюшной полости.
2. Формирование временной лапаростомы является обязательным элементом этапа программированных сананций у больных по-слеоперацинным перитонитом. В качестве материалов могут быть использованы современные перфорированные полимерные пленки с расположением их под края передней брюшной стенки при ее флегмоне или путем фиксации к коже при наличии абдоминального ком-партмент-синдрома, а также использование вакуумных аспирационных систем.
3. Окончание режима программированных санаций брюшной полости и отсрочен-нное межкишечное анастомозирование осуществляется при снижении показателей шкалы APACHE II менее 10 баллов, индекса брюшной полости менее 12 баллов, внутрибрюшного давления менее 12 мм.рт.ст. и подразумевает раннее закрытие лапаростомной раны путем наложения вторичных швов.
Список литературы
1. Быков А.Д., Жигаев Г.Ф., Цыбиков Е.Н. Лапаростомия при распространенном гнойном перитоните и ведение послеоперационной раны брюшной стенки. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2009; 67(3): 313 - 314.
2. Зубарев П.Н., Врублевский Н.М., Данилин В.И. Способы завершения операций при перитоните. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008; 6: 110 - 113.
3. Löpez-Cano M, Pereira JA, Armengol-Carrasco M. "Acute postoperative open abdominal wall": Nosological concept and treatment implications. World J Gastrointest Surg. 2013; 5(12): 314 - 320.
4. Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open in acute generalized suppurative peritonitis. Am J Surg. 1979; 137(2): 216 - 220.
5. Wittmann DH. Newer methods of operative therapy for peritonitis: open abdomen, planned relaparotomy or staged abdominal repair (STAR). In: Tellado JM, Christou NV, eds. Intraabdominal infections. Madrid (Spain): Harcourt; 2000. 153192.
6. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы). Хирургия. 2003; 12: 66 - 72.
7. Гареев Р.Н., Тимербулатов Ш.В., Тимер-булатов В.М., Фаязов Р.Р. Интраабдоминальная гипертензия. Медицинский вестник Башкортостана. 2012; 4(7): 66 - 73.
8. Григорьев Е.Г., Коган А.С., Колмаков С.А. Хирургия тяжелых и осложненных форм распространённого гнойного перитонита. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2005; 3: 228 - 229.
9. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Mizrahi S. Use of the "Bogota bag" for temporary abdominal closure inpatients with secondary peritonitis. Am Surg. 2007; 73: 249 - 252.
10. Regner JL, Kobayashi L, Coimbra R. Surgical strategies for management of the open abdomen. World J Surg. 2012; 36(3): 497 - 510.
11. Stevens P. Vacuum-assisted closure of laparostomy wounds: a critical review of the literature. Int Wound J. 2009; 6(4): 259 - 266.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Жариков Андрей Николаевич, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689574. Email: [email protected]
Информация об авторах
Лубянский Владимир Григорьевич, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.
656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689574. Email: [email protected]
Алиев Александр Руштиевич, к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689574. Email: [email protected]
во
