CC BY
291
46 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.381-002
И.С. МАЛКОВ1, В.А. ФИЛИППОВ1, В.Н. КОРОБКОВ1, М.Р. ТАГИРОВ2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54
Распространенный перитонит: эволюция методов хирургического лечения
Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. (843) 233-34-82, e-mail: [email protected]
Филиппов Вячеслав Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-917-900-43-52, e-mail: [email protected]
Коробков Владимир Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-904-669-38-47, e-mail: [email protected]
Тагиров Марат Равилевич — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения № 2, +7-904-664-03-89, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты лечения 331 больного в возрасте от 15 до 78 лет с распространенным перитонитом различной степени тяжести. Дренирование брюшной полости выполнено 192 (58 %) больным, лапаросто-мия — 11 (3,3 %), программируемые релапаротомии — 68 (20,6 %), лапароскопическая санация брюшной полости — 60 (18,1 %). Авторами предложена интегральная оценка тяжести перитонита, используя которую рекомендуют определять метод завершения первичной операции. Для проведения этапных санаций разработано аппаратное устройство дозированного сближения краев операционной раны. Показана эффективность выполнения этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните, тяжесть которого по Маннгеймскому перитоне-альному индексу не превышала 29 баллов.
Ключевые слова: распространенный перитонит, программированная релапаротомия, лапаростомия, лапароскопическая санация.
I.S. MALKOV1, V.A. FILIPPOV1, V.N. KOROBKOV1, M.R. TAGIROV2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Municipal Clinical Hospital No. 7, 54 Marshal Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103
Generalized peritonitis: evolution of surgical treatment methods
Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, tel. (843) 233-34-82, e-mail: [email protected] Filippov VA - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, tel. +7-917-900-43-52, e-mail: [email protected] Korobkov V.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, tel. +7-904-669-38-47, e-mail: [email protected] Tagirov M.R. — Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Surgery No. 2, tel. +7-904-664-03-89, e-mail: [email protected]
The article presents the results of treatment of 331 patients, 15 to 78 years old, with widespread peritonitis with varying degrees of severity. Drainage of abdominal cavity was performed to 192 (58 %) of the patients, open abdomen — 11 (3.3 %), programmed relaparotomy — 68 (20.6 %), laparoscopic sanation of abdominal cavity — 60 (18.1 %). The authors propose the integral estimation of peritonitis severity, which allows to determine the method of the primary operation completion. The efficiency of gradual sanations of the abdominal cavity for diffuse peritonitis is shown, if the peritonitis severity does not exceed 29 points by Mannheim peritoneal index.
Key words: diffuse peritonitis, programmed relaparatomy, open abdomen, laparoscopic sanation.
'6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 47
Лечение тяжелых форм перитонита до настоящего времени продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины. Только в России ежегодно оперируют более 300 000 больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости, течение которых в 15-25 % осложняется перитонитом. В эволюции хирургического лечения перитонита просматривается четкая закономерность. То, что применяется сегодня, является повторением используемых ранее технологий, только на более совершенном уровне. До того, как оперативное лечение перитонита стало общепризнанным, 90 % больных с интраабдоминальной инфекцией умирали от сепсиса. Только в начале хХ столетия благодаря использованию основных достижений в лечении перитонита (трубчатого дренажа, марлевой тампонады брюшной полости, эфирного наркоза и асептики) удалось снизить летальность до 30 % и хирургический метод был признан всеми хирургическими школами. Наиболее впечатляющие достижения в лечении перитонита были достигнуты на первом этапе использования антибиотиков.
Что мы имеем на сегодняшний день? Летальность при распространенном гнойном перитоните в зависимости от тяжести заболевания стабильно удерживается на уровне 19-70 % [1-4], что побуждает к поиску новых путей в решении этой сложной проблемы.
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных распространенным перитонитом путем оптимизации хирургического лечения.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 331 больного распространенным перитонитом в возрасте от 15 до 78 лет. В исследование не включили больных, причиной перитонита у которых были злокачественные новообразования, мезентериаль-ные тромбозы, панкреонекрозы ввиду патогенетических особенностей патологического процесса. В реактивной стадии перитонита оперировано 109 (39,2 %) больных, в токсической — 117 (35,4 %) и в терминальной — 105 (31,7 %). У 68 (20,5 %) во время операции был обнаружен серозно-фибриноз-ный экссудат, у 218 (65,9 %) гнойный, у 30 (9,1 %) желчный и у 15 (4,5 %) — каловый. Нозологическая структура вторичного перитонита представлена в табл. 1.
Наибольшие трудности возникали при выборе оптимального для конкретной ситуации метода завершения операции. Нами использовались следующие варианты завершения операций у больных распространенным перитонитом: дренирование брюшной полости у 192 (58 %) больных, лапаро-стомия у 11 (3,3 %), программируемые релапаро-томии у 68 (20,6 %), лапароскопическая санация брюшной полости у 60 (18,1 %).
Наиболее часто (58 %) использовался полузакрытый метод, когда брюшную полость дренировали, а лапаротомную рану ушивали наглухо с возможностью выполнения релапаротомии только в экстренном порядке — «по требованию». Это были пациенты, поступившие в реактивную, токсическую и терминальную стадию перитонита. Закрытый метод с глухим ушиванием лапаротомной раны без дренирования брюшной полости мы не применяли, хотя недостатки трубчатого дренажа хорошо известны. Доказано, что практически все
внутрибрюшные дренажи забиваются окружающими тканями в течение 24-48 ч. и по сути дренируют сами себя. Спустя сутки вокруг дренажей образуются сращения, и их основная функция утрачивается. Б.К. Шуркалин с соавт. (2007) считают, что дренирование брюшной полости при перитоните не обеспечивает своего основного предназначения и показано только в единичных случаях (ограниченная гнойная полость, операции на внепеченоч-ных желчных путях, неуверенность в надежности швов).
Мы не отказываемся от дренирования брюшной полости в токсической и тем более терминальной стадии распространенного перитонита. Обосновываем это тем, что даже при благоприятном течении заболевания после операции между складками брюшины и в неудаленных наложениях фибрина остается патогенная микрофлора, а также может скапливаться значительный по объему токсический экссудат [6]. В таких случаях не стоит переоценивать всасывательные и защитные свойства брюшины, а также эффективность антибактериальной терапии, проводимой в первую неделю послеоперационного периода эмпирически. Если использовали вариант этапного лечения, дренировали только малый таз и левое поддиафрагмальное пространство. Показания к релапаротомии «по требованию» при полузакрытом методе у 26 (13,5 %) больных возникли в связи с прогрессированием интрааб-доминального инфекционного процесса, несостоятельностью кишечных швов, острых перфораций стенки тонкой кишки. Однако сложность диагностики вялотекущего перитонита в послеоперационном периоде привела к запоздалому решению о необходимости релапаротомии. Цена неадекватно выбранного метода завершения первичной операции — летальный исход у 9 (34,6 %) пациентов. Недостатки традиционной тактики лечения распространенного перитонита признаются многими специалистами [3-11]. К ним можно отнести:
1. Вероятность неполной санации брюшной полости при первичной операции.
2. Поздняя диагностика развившихся осложнений.
3. Позднее выполнение релапаротомии.
Основной предпосылкой для развития активных
методов лечения тяжелых форм распространенного перитонита явился прогресс, достигнутый в анестезиологии и реаниматологии за последние десятилетия.
Этапные санации брюшной полости в настоящее время рассматриваются как один из важнейших компонентов комплексного лечения наиболее тяжелых форм распространенного перитонита. В основе метода лежит тактика damage control, показавшая свою эффективность при тяжелой сочетанной травме органов брюшной полости [12, 13].
Решение о запланированном повторном оперативном вмешательстве принимает хирург во время первой лапаротомии. Однако отсутствие четких показаний, а также неопределенность в выборе интервалов и кратности выполнения санационных процедур ограничивают практическое применение метода. На основании разработанной в клинике комплексной оценки исходной степени тяжести перитонита и прогноза заболевания по Маннгеймскому перитонеальному индексу (МПИ) устанавливались показания к этапным санациям брюшной полости. Исследуемые критерии достаточно просто определяются во время оперативного вмешательства, что
Х
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
немаловажно в условиях экстренного дежурства. Такими критериями явились: невозможность полной ликвидации источника перитонита, наличие аэробно-анаэробной контаминации брюшной полости (определяется по характерному грязно-зеленому экссудату с резким «ихорозным» запахом, в котором плавают капельки жира, желеобразные фибринозные наложения на брюшине), калового перитонита, высокого риска эвентерации (тотальное нагноение лапаротомной раны), интраабдоминаль-ная гипертензия (ИАГ) с риском развития синдрома абдоминальной компрессии (ИАГ более 170 мм Н2О), тяжелого абдоминального сепсиса (SIRS 4), когда определяется четыре признака синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Присутствие таких признаков при первичном оперативном вмешательстве служило показанием к выбору этапных санаций в послеоперационном периоде (табл. 2).
Ключевым моментом программированной релапа-ротомии является проведение нескольких оперативных вмешательств. Поэтому проблема временного закрытия лапаротомной раны приобретает важное значение. Для этого предлагается множество вариантов: ушивание лапаротомной раны через все слои, только за кожу, используя швы, завязываемые на бантик [7, 8], аппаратные конструкции [9], застежка-молния [10, 11]. Популярным вариантом в настоящее время является сведение краев раны при помощи вентрофил (B. Braun-Dexon GmbH).
Принимая во внимание недостатки используемых способов, мы разработали и успешно применили в клинике аппарат для краевого сближения операционной раны «АКСОР» (Патент РФ на полезную модель № 23752). Устройство позволяет дозированно сводить края лапаротомной раны под контролем внутрибрюшного давления. Компактность, надежность и простоту конструкции также можно отнести к достоинствам аппарата (рис. 1).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализируя эффективность лечения распространенного перитонита различными методами, нельзя не отметить сравнительно низкую послеоперационную летальность (24,8 %), достигнутую полузакрытыми методами и наибольший процент летальных исходов (30,8 %) при использовании этапных санаций. Однако, если последний метод лечения распространенного перитонита применяли у наиболее тяжелого контингента больных, то однократная интраоперационная санация и дренирование брюшной полости использовались в большинстве случаев
Рисунок 1.
Аппарат для краевого сближения операционной раны «АКСОР»
при прободении язв желудка и 12-перстной кишки с летальностью 8,8 %. Налицо явная неоднородность сравниваемых групп. Для того, чтобы корректно судить, насколько эффективен тот или иной метод, все исследуемые больные были разделены по тяжести состояния согласно Маннгеймскому перито-неальному индексу (МПИ) на 3 подгруппы. Первой, при значении МПИ до 15 баллов, соответствовало легкое течение заболевания с благоприятным прогностическим исходом (I степень), второй, при МПИ от 16 до 29, — средняя тяжесть перитонита (II степень), при МПИ более 29 баллов — тяжелое течение патологического процесса с большой вероятностью неблагоприятного исхода (III степень). По данной системе оценок, лучшие результаты лечения перитонита, тяжесть которого соответствовала II степени, были достигнуты с использованием этапных санаций, где летальность соответствовала 20 %. В группе сравнения (полузакрытый метод) она равнялась 28,3 % (р < 0,01). Использование этапных санаций в виде программированной релапарото-мии и лапаростомии привело к снижению случаев (3,8 %) прогрессирующего в послеоперационном периоде перитонита, образованию внутрибрюшных абсцессов (1,9 %). В то же время этапные санации сопровождались увеличением частоты формирования кишечных свищей (15,4 %), что связано с трав-матичностью проводимых манипуляций. Отмечался также высокий процент раневых гнойно-воспалительных осложнений (63,5 %).
Полученные результаты подтвердили необходимость разработки новых методов в лечении распространенного перитонита, которые по своему эффективному воздействию на инфекционный процесс в брюшной полости не уступают программированным релапаротомиям, но являются более «щадящими» и сопровождаются меньшим количеством осложнений. К одному из таких методов можно отнести лапароскопию. Она позволяет производить санацию брюшной полости, заменять нефункционирующие дренажные трубки, выполнять лечебные манипуляции при возникших послеоперационных осложнениях. По сути это перитонеальный лаваж, который проводится под визуальным контролем, что значительно повышает его эффективность.
Одним из наиболее трудоемких этапов лапароскопической санации является промывание межкишечных промежутков и эвакуация из них перито-неального экссудата. Достигалось это отведением большого сальника и обработкой кишечных петель и брыжейки разработанным нами ирригационно-аспирационным аппаратом «БРЮСАН». Однако между петлями кишечника могут образовываться участки, которые вследствие задержки промывной жидкости являются потенциальными источниками формирования межкишечных абсцессов. С помощью проведенных стендовых расчетов было установлено, что, если в брюшной полости отсутствует спаечный процесс, использование лапароскопической санации не приводит к задержке в межпетлевых пространствах кишечника промывной жидкости и экссудата. Поэтому оптимальным интервалом между этапными санациями мы считаем 24-48 часов, когда адгезивный процесс не приводит к развитию плотных сращений между складками брюшины. К абсолютным противопоказаниям к лапароскопическим санациям можно отнести:
1. Крайне тяжелое состояние больного, обусловленное глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем;
'б (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 49
2. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение;
3. Несостоятельность кишечных швов;
4. Синдром интраабдоминальной гипертензии.
Обосновывая каждый пункт абсолютных и относительных противопоказаний, мы руководствовались реальными возможностями метода, который в ряде случаев уступает по своей эффективности программированным релапаротомиям.
Кратность проведения лапароскопических санаций определялась динамикой течения перитонита в послеоперационном периоде. Однократные сеансы были выполнены у 32 (53,4 %) больных; 2-кратные — у 17 (28,3 %); 3-кратные — у 8 (13,3 %), 4-кратные — у 2 (3,3 %), 5-кратные — у 1 (l,7 %) больного. В большинстве случаев (95 %) для разрешения острого воспалительного процесса в брюшной полости было достаточно 1-3 санаций. Четырех и пятикратные санации были не эффективными ввиду диагностируемой во время последней этапной санации несостоятельности кишечных швов, что потребовало выполнения релапаротомии. Всего выполнено у 60 больных 103 санации.
Полученные результаты позволяют утверждать, что использование лапароскопической санации брюшной полости у больных с распространенным перитонитом сопровождается достоверным снижением по сравнению с программированными ре-лапаротомиями частоты раневых гнойно-воспалительных осложнений (40 % и 63,5 %), образования кишечных свищей (3,3 % и 15,4 %) и бронхолегоч-ных осложнений (30 % и 50 %). В то же время было отмечено, что в условиях выраженной полиорганной недостаточности метод этапных санаций, независимо от способа их проведения, утрачивает свои преимущества. Так, летальность в 3-й подгруппе (III степень тяжести перитонита) достигала 45,5 % при программированных релапаротомиях и 46,2 % при лапароскопических санациях, несмотря на регрессивную динамику перитонита.
Заключение
Использование новых хирургических концепций в лечении распространенного перитонита, получивших свое развитие в конце XX столетия, свидетельствует, что адекватно выполненные оперативные
вмешательства в сочетании с антибактериальной терапией позволяют в значительном проценте случаев (95 %) справиться с инфекционным процессом в брюшной полости. Основной причиной летальных исходов у пациентов, тяжесть перитонита у которых превышала 29 баллов по Маннгеймско-му перитонеальному индексу, является прогрессирующая полиорганная недостаточность. Поэтому дальнейшее улучшение результатов лечения таких больных видится в прогрессе методов интенсивной терапии и эфферентной медицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К. Распространенный гнойный перитонит: комплексный подход к лечению / В.К. Гостищев // Врач. — 2001. — No 6. — С. 32-37.
2. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространенного перитонита / К.В. Костюченко // Вест. хирургии. — 2004. — Т. 163, No3. — С. 40-43.
3. Кригер А.Г. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский и др. // Хирургия. — 2001. — No8. — С. 8-12.
4. Перитонит: практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.
5. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №2. — С. 24-28.
6. Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кирков-ский, А.Т. Щастый. — М: Издательство «ТриадаХ», 1998. — 144 с.
7. Добряков Б.С. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита / Б.С. Добряков, Б.В. Алексеев, В.В. Шеста-ков и др. // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформиро-ванных кишечных свищей. — Иркутск, 1994. — С. 97-99.
8. Мильков Б.О. Метод санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните / Б.О. Мильков, Ф.Г. Кулачек, Н.А. Смирнова и др // Клиническая хирургия. 1985. — № 2. С. 60-61.
9. Брехов Е.И. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита / Е.И. Брехов, М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов, В.М. Че-гин, А.Н. Серецев // Хирургия. — 1988. — № 12. — С. 23-28.
10. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. — 240 с.
11. Teichmann W. Zipper as a new method oftemporary abdominal wall closure in abdominal surgery / W. Teichmann et all. // Chirurgie, 1985. — № 3. — s. 173-178.
12. Гуманенко Е.К. Тактика «Damage control» при боевых повреждениях живота / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, С.В. Гаври-лин // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» (5-7 октября 2005 г. Ростов-на-Дону). — Ростов н/Д., 2005. — С. 16.
13. Соколов В.А. Damage control — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестн. травматол. и ортопедии. 2005; 1. С. 81-84.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
Х
