CC BY
73
УДК 611.736-009.12:616.318-002.3
Е.В. Лишов 2, А.А. Перминов А.С. Урбан 2, А.А. Харитонов 1
УСТРАНЕНИЕ БРЮШНОСТЕНОЧНОГО ДЕФЕКТА ПРИ РУБЦОВОЙ КОНТРАКТУРЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ИСХОДЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
1 Кемеровская государственная медицинская академия (Кемерово) 2 Кемеровская областная клиническая больница (Кемерово)
Проведен анализ 25 случаев закрытия послеоперационной лапаротомной раны при лечении лапаросанациями распространенного гнойного перитонита. У15 больных имелась контрактура мышц передней брюшной стенки, что явилось показанием, к применению сетчатых протезов: в 4 случаях — для. временного протезирования брюшностеночного дефекта в ходе санаций брюшной полости, у 11 больных — в качестве окончательного метода в ближайшем, послеоперационном, периоде.
Ключевые слова: лапаростома, контрактура мышц передней брюшной стенки, сетчатый протез
TROUBLE DEFECTS CONTRACTURE MUSCLES OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL ACCORDING TO SURGICAL TREATMENT OF DISSEMINATED PURULENT PERITONITIS
E.V. Lishov 2, A.A. Perminov A.S. Urban 2, A.A. Kharitonov 1
1 Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
2 Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo
An analysis of 25 cases of postoperative closure of wounds in the treatment of laparotomic laparosanatsiyami widespread purulent peritonitis is presented. 15 patients had. a contracture of the muscles of the anterior abdominal wall, which was the indication, for the use of mesh prostheses: in 4 cases — for temporary prosthesis of abdominal wall defect in the abdominal cavity of sanctions, in 11 patients — as the final method, in the immediate postoperative period.
Key words: laparostoma, contracture muscles of the anterior abdominal wall, the mesh prosthesis
Распространенный гнойный перитонит является одним из опаснейших осложнений при заболеваниях и травмах брюшной полости, являясь основной причиной ранних релапаротомий, частота которых достигает 9—15 % у больных с этой патологией [7, 8].
Санации брюшной полости во время операции и послеоперационном периоде во многом определяют течение и исход распространенного гнойного перитонита [3, 6].
Программированные релапаротомии и санации брюшной полости прочно вошли в арсенал оперативных вмешательств хирургов при данной патологии [6]. Имеются попытки использования малоинвазивных технологий для санации брюшной полости [6].
Из большого количества предложенных методов формирования лапаростомы метод открытой управляемой лапаростомии является основным и, по мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, патогенетически обоснованным в условиях распространенного гнойного перитонита [1, 3, 4, 9].
Одним из существенных недостатков метода является возможное возникновение эвентрации и формирование в отдаленном периоде послеоперационной вентральной грыжи, у пациентов, которым невозможно выполнить закрытие послеоперационной раны при завершении программных санаций брюшной полости в связи с выраженной контрактурой мышц передней брюшной стенки [10, 11].
Ряд зарубежных авторов предлагают для предотвращения возникновения контрактуры мышц передней брюшной стенки применять синтетические протезы — в большинстве случаев викриловые [10].
Распространенность заболевания и большая доля пациентов, требующих программных санаций брюшной полости заставляют искать решения проблемы устранения контрактуры мышц и закрытия дефекта передней брюшной стенки в исходе хирургического лечения перитонита [5].
В свете вышеизложенного целью исследования явился анализ способ закрытия дефекта передней брюшной стенки, вследствие выраженной контрактуры мышц в исходе ведения перитонита методом открытой управляемой лапаростомы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ 25 историй болезней пациентов, находящихся на хирургическом лечении в хирургическом отделении № 1 Кемеровской областной клинической больницы в период с 2008 по 2010 гг. Всем пациентам проводилось лечение распространенного гнойного перитонита путем управляемой открытой лапаростомы. Средний возраст пациентов составил 52,3 ± 5,6 года с колебаниями от 32 до 78 лет. Среди оперированных было 12 мужчин и 13 женщин.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Основными причинами, обусловившими развитие перитонита, были деструктивный аппендицит, перфорация тонкой кишки, острая кишечная непроходимость, опухоль толстой кишки, острый холецистит (табл. 1).
У 4 пациентов установлен диагноз третичного перитонита (табл. 2).
П11 I I I I III IП11 I I I I I I
103
Таблица 1 Распределение оперированных больных по нозологическим группам
Заболевание Количество пациентов
острый аппендицит 4
перфорация тонкой кишки 8
острая кишечная непроходимость 4
опухоль толстой кишки 3
острый холецистит 6
Таблица 2
Вид перитонита
Вид перитонита Количество пациентов
первичный -
вторичный 21
третичный 4
У всех пациентов перитонит протекал с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса. Количество санаций брюшной полости составило 5,4 ± 2,1 с колебаниями от 3 до 9. Развития контрактуры мышц передней брюшной стенки, зависело от количества проведенных санаций брюшной полости (табл. 3).
Таблица 3
Количество санаций и выраженность контрактуры мышц
Количество санаций Выраженность контрактуры (расстояние в месте наибольшего диастаза) см
3-4 5,4 ± 1,4
5-6 6,7 ± 1,1
6-9 10,5 ± 3,2
У 11 пациентов, которым выполнено 3 — 4 санации брюшной полости с небольшим диастазом мышц передней брюшной стенки (5,4 ± 1,4 см) после хирургической обработки раны передней брюшной стенки выполнено ушивание апоневроза без натяжения и кожи редкими швами. У 4 пациентов заживление вторичное, в связи с развитием нагноения послеоперационной раны и необходимостью снятия кожных швов с целью ревизии.
У 4 пациентов с третичным перитонитом, требующего проведения дополнительных санаций (больше 6), чтобы избежать формирования выраженной контрактуры мышц передней брюшной стенки использовали при формировании лапаростомы полипропиленовый протез. Методика операции заключалась в следующем. После выполнения основных этапов хирургического вмешательства под париетальную брюшину на апоневроз укладывали сетчатый протез, затем его фиксировали редкими узловыми швами по периметру лапаротомной раны. Использовали сетчатый протез 15 х 15 см. В период проведения санации брюшной полости сетчатый протез рассекали по средней линии с последующим его ушиванием в месте разреза. У 2 пациентов по-
требовалось 7, у 1 — 9 санаций. Один пациент умер вследствие прогрессирования полиорганной недостаточности. При завершении санаций сетчатый протез удалялся, и рана ушивалась стандартным способом.
Применение синтетического протеза при формировании лапаростомы у пациентов, требующих многократных санаций имеет ряд преимуществ [2]: не травмирует ткани передней брюшной стенки, не вызывает повышения внутрибрюшного давления, не препятствует миграции экссудата из брюшной полости, снижает темпы развития контрактуры мышц передней брюшной стенки.
У 10 пациентов, которым было проведено 4 — 7 санаций брюшной полости, после завершения хирургического лечения перитонита сформировался выраженный диастаз раны (рис. 1). У всех пациентов отмечалось инфицирование раны передней брюшной стенки, требующее проведения хирургической обработки с удалением всех нежизнеспособных тканей, включая некротизированные участки в пределах здоровых тканей.
Рис. 1. Диастаз послеоперационной раны.
В связи с этим хирургическое лечение осложнения проводилось в сроки 14 — 21 дней после очищения раны. Только после отрицательного результата бактериологических посевов из раны выполнялось хирургическое лечение [5].
Особенность анатомического строения являлись выраженный спаечный процесс в брюшной полости, что исключало выполнение интраабдоми-нальной изолирующей пластики передней брюшной стенки, контрактура мышц передней брюшной стенки и дефицит кожи, что затрудняло изоляцию протеза от внешней среды.
Методика операции заключалась в следующем. После мобилизации кожно-жирового лоскута проводилось рассечение влагалища прямых мышц живота, что увеличивало мобильность тканей этой области. Затем осуществлялось сшивание внутреннего листка влагалища прямых мышц живота и поперечной фасции редкими узловыми швами с целью изоляции трансплантата от брюшной полости (рис. 2)
Фиксация сетчатого протеза проводилась редкими узловыми швами к наружному листку
104
П111111111Т1П1 11111
влагалища прямых мышц живота, с последующим его ушиванием над сетчатым протезом (рис. 3).
Рис. 2. Ушивание поперечной фасции и внутреннего листка влагалища прямых мышц живота.
Рис. 3. Закрытие сетчатого протеза наружным листком влагалища прямых мышц живота.
У 3 пациентов операцию завершили дренированием послеоперационной раны по Редону. Количество отделяемого составило 55,6 ± 20,1 мл. На третьи сутки дренаж у всех пациентов удален. Послеоперационный период у пациентов составил 10,3 ± 1,4 койко-дня. Отдаленных осложнений со стороны послеоперационной раны не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Необходимость проведения длительных санации брюшной полости открытым контролируемым методом может приводить к формированию контрактуры мышц передней брюшной стенки. Для решения этой проблемы возможно использовать сетчатые протезы — с целью профилактики фор-
мирования контрактуры, а также её устранению. Выбор метода решения данной проблемы — индивидуален и зависит от тяжести течения процесса в брюшной полости, состояния раны передней брюшной стенки и требует дальнейшего изучения.
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 66-72.
2. Андреев А.Л., Глобин А.В., Чуйко С.Г. Модифицированная лапаростомия с использованием полипропиленовой сетки в неотложной абдоминальной хирургии // Матер. всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя» - СПб., 2010. - С. 450-451.
3. Барабаш В.И. Роль управляемой лапаросто-мии в лечении распространенного гнойного перитонита: автореф. дис. ... канд. мед, наук. - Томск, 2005. - 24 с.
4. Батвинков Н.И., Можейко М.А., Кояло И.К. Открытые методы лечения разлитого гнойного перитонита // Профилактика и лечение гнойновоспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии: тез. докл. Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» и республ. семинара. - Витебск, 1992. - С. 3-4.
5. Вафин А.З., Куджева Ф.А., Байрамуков Р.Р. Течение раневого процесса у больных с лапаросто-мой и программированными санациями брюшной полости // Матер. XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 143-144.
6. Гостищев В.К. Перитонит. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.
7. Гостищев В.К. Ушивание лапаротомной раны при эвентрации // В кн.: Оперативная гнойная хирургия. Рук. для врачей. - М.: Медицина, 1996. - С. 194-201.
8. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1990. - 549 с.
9. Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome // Crit. Care. - 2000. - Vol. 4. - P. 23-29.
10. Barker D., Kaufman H., Smith L. Vacuum Pack Technique of Temporary Abdominal Closure: A 7-Yeare Experience wich 112 Patients // Journal of Trauma. - 2007. - Vol. 48. - P. 201-207
11. Kirshtein B., Shapira A.-R., Lantsberg L. Use of the «Bogota Bag» for Temporary Abdominal Closure in Patients with Secondary Peritonitis // The American Surgeon. - 2007. - N 3 - P. 249-256.
ЛИТЕРАТУРА
Сведения об авторах
Лишов Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Кемеровской области, заведующий кафедрой факультетской хирургии и урологии Кемеровской государственной медицинской академии, директор хирургической клиники Кемеровской областной клинической больницы (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а) Перминов Алексей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения экстренной консультативной медицинской помощи Кемеровской областной клинической больницы (650000, г. Кемерово, п-т Октябрьский, 22; тел.: 8 (3842) 39-65-07, 8 (903) 944-40-17; e-mail: [email protected])
Урбан Александр Сергеевич - заведующий хирургическим отделением № 1 Кемеровской областной клинической больницы Харитонов Александр Андреевич - аспирант кафедры факультетской хирургии и урологии Кемеровской государственной медицинской академии
ПІІІ II I IIII I nil I II II I
105
