CC BY
53
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617.55-089
ПРЕВЕНТИВНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Б.С. Суковатых*1, Н.М. Валуйская1, Н.В. Праведникова2, Е.В. Герасимчук2, Т.В. Мутова1
1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 305041, Курск, Российская Федерация;
2 ОБУЗ «Курская государственная клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения РФ, 305035, Курск, Российская Федерация
Одной из нерешенных проблем современной хирургии является профилактика послеоперационных вентральных грыж, которые встречаются с частотой 6—8% от числа всех случаев грыж передней брюшной стенки. В статье представлен аналитический обзор современных подходов к эндопротезированию брюшной стенки у пациентов после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. На основании количественной оценки факторов риска развития послеоперационных грыж определены показания и технология первичного закрытия лапаротомной раны полипропиленовой сеткой. У больных с высоким риском развития послеоперационных грыж патогенетически обосновано превентивное эндопротезирование брюшной стенки.
Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа; профилактика; превентивное эндопротезирование; брюшная стенка.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 5—12.
PREVENTIVE ENDOPROSTHESIS IMPLANTATION IN THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL AFTER SURGERY INTERVENTION ON THE ABDOMINAL CAVITY AND RETROPERITONEUM
B.S. Sukovatykh1, N.M. Valuyskaya1, N.V. Pravednikova2, E.V. Gerasimchuk2, T.V. Mutova1
1 Kursk State Medical University of Ministry of Health Care of the Russian Federation, 305041, Kursk, Russian Federation;
2 Kursk State Clinical Emergency Hospital of Ministry of Health of the Russian Federation, 305035, Kursk, Russian Federation
One of the constant problems of surgery nowadays is prophylactics of postoperative ventral hernia. The statistics of appearing such complication after surgery intervention on the anterior abdominal wall is 6—8%.
A review was made based on modern ways of prophylactics of postoperative ventral hernia. There were some main items, such as optimizing methods of suture of laparotomic operative wounds and preventive endoprosthesis implantation in the anterior abdominal wall after surgery on the abdomen and retroperitoneum.
Indications and technique of primary covering of the laparotomic wound with polypropylene grid were defined based on the quantitative assessment of risk factors of postoperative hernia appearing. Preventive endoprosthesis implantation in the anterior abdominal wall is substantiated pathogenetically when the risk of postoperative hernia is high.
Key words: postoperative ventral hernia; prophylactic; preventive endoprosthesis implantation; abdominal wall.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 3: 5—12 (in Russian).
Частота образования послеоперационных грыж после хирургических вмешательств, выполненных из срединного доступа, колеблется от 5 до 15%, а после вмешательств из боковых доступов достигает 49% [1]. По сводным данным ряда отечественных авторов, подобными грыжами страдают в России
около 500 тыс. человек [2]. Послеоперационные грыжи резко снижают качество жизни и отрицательно сказываются на физическом, психологическом и социально-экономическом состоянии пациентов. Повторное хирургическое лечение больных представляет собой не только медицинскую,
* Суковатых Борис Семенович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии. E-mail: [email protected]
но и социальную проблему ввиду сложности повторных операций и больших экономических затрат. В связи с этим особую актуальность приобретает профилактика развития послеоперационных вентральных грыж [3].
Новое направление в профилактике послеоперационных вентральных грыж заключается в первичном закрытии лапаротомной раны сетчатым эндопротезом. Данное направление является наименее изученным, но наиболее перспективным. Большинство хирургов России сдержанно относятся к этому методу, считая, что основными причинами развития послеоперационных грыж являются дефекты оперативной техники ушивания брюшной стенки или раневые гнойные осложнения.
Впервые размещение сетки при наложении ко-лостомы с целью предупреждения образования па-растомальной грыжи применили в 1977 г. J. Rosin и R. Bonardi [4]. В 1979 г. B. Godquin [5] опубликовал результаты применения сетчатого эндопротеза из мерсилена для пластики брюшной стенки после эвентерации и в сроки до 6 лет отметил отсутствие развития послеоперационных грыж.
В середине 90-х гг. прошлого столетия появились единичные сообщения о применении данного метода профилактики в экстренной и плановой абдоминальной хирургии. C. Brandt et al. [6] применяли для закрытия лапаротомной раны полипропиленовые эндопротезы даже при наличии ин-траабдоминальных инфекционных осложнений. Не было зарегистрировано случаев инфицирования и отторжения имплантатов. R. Fansler et al. [7] при высокой степени вероятности развития послеоперационных грыж при плановых оперативных вмешательствах начали имплантировать в рану полипропиленовые сетки. В это же время в сосудистой хирургии M. Rogers et al. [8] после резекции аневризмы аорты у 28 больных имплантировали в брюшную стенку эндопротез, и развития грыж не наблюдалось.
С начала нового тысячелетия методика превентивного эндопротезирования начала завоевывать все большую популярность. Польские хирурги имплантировали эндопротезы в брюшную стенку во время операций на желудочно-кишечном тракте при резко выраженных нарушениях репаративных процессов у больных с ожирением [9], а испанские хирурги — при высоком риске из-за пожилого возраста больных [10]. В обоих сообщениях представлены хорошие отдаленные результаты. При этом было установлено, что частота местных осложнений при первичном закрытии лапаротомной раны полипропиленовой сеткой достоверно ниже, чем при ее имплантации в брюшную стенку у больных с послеоперационными грыжами. Авторы приводят два обоснования. Во-первых, при первичном эндопротезировании размеры сетки в 2 раза мень-
ше, чем при закрытии грыжевого дефекта. Во-вторых, на частоту осложнений оказывает влияние состояние тканей организма, на которые имплантируются протезы. Поэтому при укреплении интакт-ного влагалища прямой мышцы живота полипропиленовой сеткой осложнения отсутствовали.
Наибольшую распространенность данная методика получила в колопроктологии. A. Janes et al. изучали эффективность превентивного эндопроте-зирования при экстренных и плановых колостоми-ях [11]. В рандомизированном исследовании проведено сравнение результатов двух групп больных: в первой группе — без имплантации, а во второй — с имплантацией полипропиленовой сетки. Пара-стомальная грыжа развилась у 50% больных первой группы и в единичном наблюдении у пациента второй группы.
А. Caro et al. [12] в рандомизированном исследовании изучали эффективность первичного закрытия срединной лапаротомной раны у больных после выполнения операций на органах брюшной полости. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 56 больных, которым не выполнялось эндопротезирование, а вторую группу — 46 пациентов, которым имплантировали полипропиленовую сетку. В первой группе послеоперационные грыжи развились у 35,5%, а во второй — у 1,5% больных.
Следует подчеркнуть, что в работах зарубежных авторов отсутствовала научно обоснованная система определения показаний к превентивному эндо-протезированию брюшной стенки. Этот недостаток был исправлен в работах отечественных хирургов, в которых была выполнена количественная оценка факторов риска развития послеоперационных грыж (см. таблицу).
При сумме баллов от 0 до 5 нет необходимости применения превентивного эндопротезирования брюшной стенки, при сумме баллов от 6 до 10 имеются относительные показания, при сумме от 11 до 21 балла — абсолютные показания к имплантации полимерных материалов [13].
Проведенное изучение эффективности прогнозирования развития послеоперационных вентральных грыж по данной шкале у 93 больных, перенесших срединную лапаротомию, дало следующие результаты. При сумме баллов от 0 до 5 (низкий риск) послеоперационные грыжи развились в 5,3% случаев, от 6 до 10 (средний риск) — в 13,3%, от 11 до 15 (высокий риск) — в17,3%, и от 16 и выше (очень высокий риск) — в 30% случаев [14].
Из таблицы видно, что на первом месте среди факторов риска находится анатомо-функциональ-ная недостаточность брюшной стенки (слабость), которая проявляется дряблостью, птозом живота с наличием надлобково-паховой складки в виде фартука, куполообразной формой живота с выра-
Количественная оценка факторов риска развития послеоперационных грыж
Фактор риска
Характеристика выраженности
Количество баллов
Состояние брюшной стенки
Масса тела
Возраст
Физическая нагрузка
Функциональное состояние дыхательной системы
Функциональное состояние пищеварительной системы
Функциональное состояние мочевыделительной системы
Норма
Слабость легкой степени Слабость тяжелой степени
Норма или ожирение I степени Ожирение 1—11 степени Ожирение Н—1У степени
До 40 лет 40-60 лет Старше 60 лет
Отсутствие нагрузки Умеренная нагрузка Тяжелый физический труд
Нарушений нет
Периодическая дыхательная недостаточность Хроническая дыхательная недостаточность
Нарушений нет Периодические запоры Постоянные запоры
Нарушений нет
Периодические затруднения мочеотделения Постоянные затруднения мочеотделения
женным диастазом прямых мышц, отсутствием уменьшения окружности живота при напряжении брюшного пресса. Для женщин характерны послеоперационная дряблость в сочетании с птозом живота, а для мужчин — куполообразная форма живота в сочетании с диастазом прямых мышц.
Анализ проведенных исследований влияния анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки на прогноз развития послеоперационных грыж показал, что операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства негативно отражаются на анатомо-функциональном состоянии брюшной стенки. У больных с исходным хорошим состоянием брюшного пресса прогноз развития послеоперационных грыж отрицательный. При легкой степени анатомо-функциональ-ной недостаточности в послеоперационном периоде у 18,3% больных возможно развитие послеоперационных грыж, особенно в тех случаях, когда слабость брюшной стенки сочетается с другими факторами риска развития грыжи: ожирением III—IV степени, хронической дыхательной недостаточностью, постоянными запорами, затрудненным мочеиспусканием, тяжелым физическим трудом, пожилым и старческим возрастом больных. При сочетании слабости брюшной стенки легкой степени с одним или несколькими факторами риска прогноз развития послеоперационных грыж положительный. Больным необходимо проводить превентивное эндопротезирование брюшной стенки. У всех больных с тяжелой степенью анатомо-функ-циональных нарушений брюшной стенки развитие послеоперационных грыж является закономерным явлением, и только превентивное эндопротезиро-вание может помешать развитию грыжи [15].
При проведении генетических исследований у больных с вентральными грыжами и без грыж установлено, что в основе развития анатомо-функ-циональной недостаточности брюшной стенки лежит снижение функциональной активности рибо-сомных генов, которая прямо пропорциональна частоте развития послеоперационных грыж [16]. Интересные данные были получены при поляризационной микроскопии кожи и апоневроза у больных при наличии грыжевой болезни и без нее. Оказалось, что у больных с вентральными грыжами соотношение коллагенов I и III типов резко нарушено в сторону повышения коллагена III типа [17]. При сопоставлении генетических и гистологических данных установлено, что соотношение коллагена I / III типов в коже и апоневрозе менее 2,1 взаимосвязано с наличием мутантного генотипа АА в полиморфизме гена EGF +61G/A и выявлением мутантного аллеля полиморфизма 1117 5А/6А гена матриксной металлопротеиназы 3, что является достоверным прогностическим критерием риска развития вентральной грыжи [18].
Проведенные ультразвуковые исследования брюшной стенки пациентов до и после операций на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве позволили уточнить основные механизмы развития ее анатомо-функциональной недостаточности. Так, было выявлено поражение всех слоев брюшной стенки: кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц. Кожа становится дряблой, истонченной. Подкожная жировая клетчатка утолщается, в ней развивается соединительная ткань, что приводит к изменению ее структуры, которая из однородной становится дольчатой. Апоневроти-ческий слой истончается, структура его становится
неоднородной. Ширина белой и спигелевой линий живота увеличивается в 2 раза при легкой и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение и расширение мышечного слоя брюшной стенки в 1,5 раза при легкой и в 2 раза при тяжелой степени поражения с уменьшением степени сужения и утолщения мышц при напряжении соответственно в 2,5 и 3,5 раза. Структура мышечного слоя теряет однородность, эхогенность повышается вследствие жирового и соединительнотканного перерождения. Выявлены следующие критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: неоднородная структура подкожной жировой клетчатки с наличием соединительнотканных включений и толщиной 5,2±0,4 см, ширина белой линии живота — 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,35 ±0,04 см, шириной 11,76 ±0,1 см, с сократимостью прямых мышц при напряжении 20,7 ± 1,0% от исходной величины, ширина спигелевой линии — 0,5±0,04 см, неоднородная структура широких мышц боковой стенки живота с повышенной эхогенностью, толщиной 1,3 ±0,1 см, с их сократимостью 20,3 ±1% от исходной величины [19].
Динамика количественных показателей состояния брюшной стенки была изучена в рандомизированном исследовании при экстренных и плановых операциях на органах брюшной полости и за-брюшинном пространстве у 120 больных с тяжелой степенью анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки [20]. Пациенты были разделены на две группы по 60 человек в каждой. В первой группе эндопротезирование не проводилось, во второй группе 40 пациентам проведено надапоневротическое эндопротезирование белой линии после срединной лапаротомии и 20 — под-апоневротическое эндопротезирование спигеле-вой линии после выполнения люмботомии.
В отдаленные сроки после операции у больных первой группы отмечена отрицательная динамика ультразвуковых показателей брюшной стенки. После выполнения срединной лапаротомии увеличилось количество соединительнотканных прослоек в подкожной жировой клетчатке, белая линия живота расширилась на 12,8%, прямые мышцы — на 12,6%, снизилась толщина мышечного слоя на 14,2%, уменьшилась степень утолщения прямых мышц живота при функциональной нагрузке — на 7,2%, степень сужения мышц — на 10,8%. После проведения люмботомии ширина спигелевой линии увеличилась, а толщина мышеч-но-апоневротического слоя уменьшилась на 20%, со снижением сократительной способности мышц на 4%. Дефекты в апоневрозе обнаружены у 13 (21,6%) больных с образованием вентральных
грыж. У 5 (8,3%) пациентов отмечено очень резкое истончение мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки с возможным развитием в дальнейшем послеоперационных грыж.
У больных второй группы эндопротезирование брюшной стенки привело к положительной динамике ультразвуковых показателей. Так, после эн-допротезирования белой линии живота ее ширина уменьшилась на 38,2%, а ширина прямых мышц живота — на 15%, толщина мышечного слоя увеличилась на 34,2%, степень утолщения мышц при функциональной нагрузке — на 53%, степень сужения — на 26,1%. После превентивного эндопроте-зирования боковой стенки живота ширина спиге-левой линии уменьшилась, а толщина мышечно-апоневротического слоя увеличилась в 2 раза. Сократительная способность мышц осталась на прежнем уровне. Дефектов в мышечно-апоневро-тическом слое брюшной стенки не обнаружено.
Второе место в определении показаний занимает ожирение у пациентов с индексом массы тела, превышающим 30 кг/м2, что клинически проявляется значительным увеличением размеров живота за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки, толщина которой превышает 6 см. У этих пациентов боковая поверхность туловища не подтянута, талия отсутствует. Центрально расположенные ткани брюшной стенки дряблые, кожа растянута. При пальпации брюшная стенка не эластична, сократимость мышц практически отсутствует [21]. В последние годы эта технология профилактики послеоперационных вентральных грыж стала применяться у больных с метаболическим синдромом (синдромом резистентности к инсулину, который проявляется абдоминальным ожирением, сахарным диабетом II типа, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца. Применение превентивного эндопротезирования позволяет избежать развития послеоперационных грыж, которые образуются в 100% случаев при традиционном ушивании брюшной стенки [22].
Третье место в определении показаний к превентивному эндопротезированию занимает возраст больных. У больных пожилого (старше 60 лет) и особенно старческого (свыше 75 лет) возраста начинают развиваться инволюционные процессы в соединительнотканных и мышечных структурах брюшной стенки, снижается интенсивность репа-ративных процессов. Кроме того, у возрастных больных имеются и другие факторы риска: запоры, затруднение мочеиспускания, хроническая дыхательная недостаточность, аневризмы брюшного отдела аорты. Частота развития заболевания находится в прямой зависимости от возраста: чем старше пациент, тем чаще развиваются послеоперационные грыжи. Все это позволяет считать, что при проведении широкой срединной лапаротомии у больных пожилого и старческого возраста следу-
ет прибегать к превентивному эндопротезирова-нию брюшной стенки [23].
Одним из показаний к первичному закрытию лапаротомной раны сетчатым эндопротезом следует считать повторную лапаротомию, которая является важным предиктором развития послеоперационных вентральных грыж. По мнению ряда авторов, повторные операции в той же анатомической зоне брюшной стенки, где была выполнена первичная лапаротомия, уменьшают васкуляриза-цию рубца в области фасции, повышают вероятность бактериальной контаминации раны, ухудшают ее заживление. Послеоперационная грыжа развивается в 2 раза чаще при выполнении повторной операции, чем у пациентов, впервые перенесших срединную лапаротомию [24].
Одной из проблем лечения распространенного перитонита является развитие послеоперационных грыж у абсолютного большинства больных, перенесших широкую срединную лапаротомию с программированными санациями брюшной полости [25]. Развитие при перитоните синдромов системной воспалительной реакции и абдоминального сепсиса, внутрибрюшной гипертензии, энтераль-ной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и окислительного стресса резко угнетает репа-ративные процессы заживления лапаротомной раны. В проведенном в нашей клинике исследовании изучено влияние закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните полипропиленовой сеткой на результаты лечения больных. Больные с распространенным перитонитом и синдромом внутрибрюшной гипертензии (п =101) были разделены на две статистически однородные группы. В первую группу вошли 46 пациентов, которым брюшная стенка после проведения программированных санаций брюшной полости ушивалась традиционным образом. В ближайшем послеоперационном периоде развитие эвентраций произошло у 5 (10,9%) больных, а в отдаленном периоде у 19 (41,3%) пациентов развились послеоперационные вентральные грыжи. Ни у одного из 45 больных второй группы, у которых применялось первичное закрытие раны брюшной стенки полипропиленовой сеткой, случаев эвентрации в ближайшем послеоперационном периоде и развития послеоперационных грыж в отдаленные сроки не наблюдалось [26].
Проведенные в последние годы исследования выявили, что частота послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных после выполнения лапаротомии колеблется от 18,6 до 44,4% в зависимости от локализации первичной опухоли [27]. Статистически значимое влияние на грыжеобразование оказывают химиотерапия, лучевая терапия и количество лапаротомий у больного. При операциях, выполняемых на фоне лучевой и/или химиотерапии, авторы рекомендуют закры-
вать лапаротомную рану с использованием ауто-дермальной шнуровки, что, по их мнению, способствует снижению количества послеоперационных вентральных грыж [28].
Данные о первом опыте применения эндопро-тезирования брюшной стенки после срединной ла-паротомии у онкологических больных опубликованы в зарубежных изданиях. В работах подчеркивается высокая частота развития грыж после срединной лапаротомии при различной первичной локализации опухоли и обосновывается превентивное укрепление брюшной стенки во время операций [29].
Парастомальные грыжи после выведения одноствольного или двухствольного ануса при лечении различных колопроктологических заболеваний встречаются у 10—15% больных, в особенности у пациентов с онкологией. Поэтому для предупреждения их развития большинство авторов рекомендуют производить превентивное эндопротезирова-ние с размещением сетки вокруг колостомы [30].
Одним из нерешенных вопросов является выбор протеза для превентивного эндопротезирова-ния. Проведенные исследования поздней тканевой реакции на имплантацию в брюшную стенку различных полипропиленовых протезов показали, что биосовместимость протезов зависит от толщины нити. Вокруг стандартного полипропиленового эндопротеза с толщиной нити 120 мк на поздних сроках имплантации образуется грубоволокнистая деформированная капсула с преобладанием клеточных элементов за счет гигантских клеток инородных тел. В отдаленном послеоперационном периоде в результате сморщивания сетки возникает ограничение подвижности брюшной стенки, что вызывает у 5—10% пациентов ощущение «инородного тела» в месте имплантации [31]. При изучении поздней тканевой реакции брюшной стенки на имплантацию легкого полипропиленового протеза с толщиной нити 90 мк установлено, что эндо-протез полностью обрастает соединительной тканью через 2—4 мес после имплантации. Соединительнотканная капсула вокруг легкого протеза также имеет гигантские клетки инородных тел, но в меньшей степени, что при укреплении ин-тактных тканей брюшной стенки может вызывать в них воспалительную реакцию. Суперлегкий эндопротез с толщиной нити 70 мк через 2 мес оказывается в окружении очень тонкой соединительнотканной капсулы с минимальным количеством клеточных элементов и с преобладанием волокнистых структур, не вызывает воспалительных изменений брюшной стенки и является оптимальным материалом для ее превентивного эндопроте-зирования [32].
Второй нерешенный вопрос — варианты размещения протеза. При пластике средней линии живота в экстренной абдоминальной хирургии
с наличием воспалительного процесса в брюшной полости с переходом на париетальную брюшину целесообразно размещать сетчатый имплантат над апоневрозом, что снижает риск его инфицирования после операции, наиболее просто выполняется и незначительно увеличивает длительность операции. Протез, наложенный на апоневроз, должен быть на 4 см длиннее и на 5—6 см шире линии его шва, поскольку этого достаточно, чтобы устранить напряжение тканей. Мобилизация подкожной клетчатки на небольшом протяжении (до 3 см от линии шва) позволяет в послеоперационном периоде избежать длительного существования сером. Положительным моментом, кроме того, является сохранение перфорантных сосудов в зоне пластики. Рекомендуется фиксировать эндопротез узловыми швами к апоневрозу на всем протяжении в шахматном порядке. Это дает возможность в случае релапаротомии рассекать эндопротез в начале операции и сшивать его в конце. Рана дренируется в течение 2—3 дней с активной аспирацией раневого отделяемого [33, 34].
В плановой абдоминальной хирургии после выполнения срединной лапаротомии для укрепления белой линии живота целесообразно размещать протез под апоневрозом, что более оправданно с патогенетической точки зрения развития послеоперационных грыж. Следует подчеркнуть, что подапоневротическое расположение протеза значительно сложнее в техническом плане и увеличивает продолжительность операции. Положительным моментом является отсутствие сером в месте имплантации протеза [35, 36].
Подапоневротическое эндопротезирование также следует применять при пластике боковых стенок живота во время урологических и сосудистых операций, выполняемых из забрюшинного доступа. После выполнения основного этапа операции из боковых доступов производят послойное сшивание поперечной и внутренней косой мышц край в край. Сверху на наложенный шов в ретро-маскулярное пространство между внутренней и наружной косыми мышцами укладывают эндо-протез, который должен быть на 4 см длиннее и на 3 см шире с каждой стороны линии шва. Протез фиксируют за широчайшую мышцу спины, влагалище прямой мышцы живота, апоневротические структуры гребня подвздошной кости и ткани в области нижнего края реберной дуги. Таким образом достигается перекрытие эндопротезом слабого места брюшной стенки — спигелевой линии и рассеченной внутренней косой мышцы, которая наиболее подвержена атрофическому перерождению вследствие поперечного пересечения ее волокон. Дренирования раны не требуется [37—39].
В колопроктологии подапоневротическое расположение протеза вокруг колостомы рекомендуют большинство авторов [40].
При наличии морбидного ожирения, сахарного диабета, анемии некоторые авторы предлагают внутрибрюшинное размещение протеза при помощи видеоассистированной поддержки, что, по их мнению, снижает риск послеоперационных осложнений. Для укрепления брюшной стенки используется композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленового эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости [41].
В ближайшем послеоперационном периоде после превентивной имплантации полипропиленовой сетки с надапоневротическим расположением протеза в единичных случаях отмечалось развитие сером, которые излечивались чрескожными пункциями под контролем ультразвукового исследования. Случаев нагноения ран и отторжения имплантированных протезов не было зарегистрировано.
Таким образом, применение превентивного эн-допротезирования брюшной стенки после операций на органах брюшной стенки и забрюшинного пространства патогенетически обоснованно при ее анатомо-функциональной недостаточности тяжелой степени; ожирении III—IV степени без метаболического синдрома или в сочетании с ним; у лиц пожилого и старческого возраста при сопутствующих нарушениях моторно-эвакуаторной функции кишечника, затруднении мочеиспускания, хронической дыхательной недостаточности, аневризмах брюшного отдела аорты; во время закрытия лапа-ротомной раны у больных с распространенным перитонитом, лечившихся программированными санациями брюшной полости; у онкологических пациентов после проведения лапаротомии на фоне лучевой и/или химиотерапии. Вопрос о проведении протезирования брюшной стенки должен решаться на основании результатов дооперационно-го клинического и ультразвукового обследования брюшной стенки. Тщательный отбор больных и определение технологии превентивного эндо-протезирования у каждого пациента позволит снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж.
Литература
1. Жебровский В.В., Эльбашир М.Т. Хирургия грыж живота и эвентераций. Симферополь: Бизнес-Информ; 2002.
2. Егиев В.И. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрактика; 2002.
3. Abo-Ryia M.H., El-Khadrawy O.H., Abd-Allah H.S. Prophylactic preperitoneal mesh placement in open bariatric surgery: a guard against incisional hernia development. Obes. Surg. 2013; 23 (10): 1571-4.
4. Rosin J.D., Bonardi R.A. Paracolostomy hernia repair with Marlex mesh: a new technique. Dis. Colon. Rectum. 1977; 20: 299-302.
5. Godquin B. Une technique sUre de réparation des éventrations abdominales post-opératoires: plastie aponévrotique associée a une prothèse. A propos de 38 observations. Chirurgie. 1979; 105 (9): 721-4.
6. Brandt C.P., McHenry C.R., Jacobs D.G. et al. Polypropylene mesh closure after emergency laparotomy: morbidity and outcome. Surgery. 1995. 118 (4): 736-40.
7. Fansler R.F., Taheri P., Cullinane C. et al. Polypropylene mesh closure of the complicated abdominal wound. Am. J. Surg. 1995; 170: 15-8.
8. Rogers M., McCarthy R., Earnshaw J.J. Prevention of incisional hernia after aortic aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 26: 519-22.
9. Strzelczyk J., Czupryniak L., Loba J., Wasiak J. The use of polypropylene mesh in midline incision closure following gastric bypass surgery reduces the risk of postoperative hernia. Langenbecks. Arch. Surg. 2002; 387: 294-7.
10. Gutierrez de la Pena C., Medina Achirica C., Dominguez-Adame E., Medina Diez J. Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness. Hernia. 2003; 7 (3): 134-6.
11. Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh. Arch. Surg. 2004; 139: 1356-8.
12. Caro A., Olona C., Olona M. Impact on quality of life of using an onlay mesh to prevent incisional hernia in midline laparo-tomy: A randomized clinical trial. J. Am. Coll. Surg. 2014; 219 (3): 470-9.
13. Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Нетяга А.А., Жуковский ВА., Праведникова Н.В. Профилактика послеоперационных вентральных грыж при помощи полипропиленового эндопротеза. Хирургия. 2007; 9: 46-50.
14. Ташкинов Н.В., Куликова Н.А., Когут Б.М., Бельмач В.П., Паненков А.И. Выявление пациентов с крайне высокой степенью развития послеоперационных вентральных грыж при срединной лапаротомии. Дальневосточный мед. журнал. 2013; 4: 31-4.
15. Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Нетяга А.А., Жуковский ВА., Герасимчук Е.В. Влияние анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки на прогноз возникновения послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. 2014; 1: 43-7.
16. Барт И.И., Иванов В.П., Иванов С.В. Функциональная активность рибосомных генов и ее вовлеченность в формирование вентральных грыж у человека. Курский научно-практич. вестник «Человек и его здоровье». 2012; 3: 37-41.
17. Иванов И.С., Лазаренко В.А., Иванов С.В., Горяинова Г.Н., Иванов А.В., Тарабрин Д.В., Литвякова М.И. Соотношение коллагена I и III типов в коже и апоневрозе у пациентов с вентральными грыжами. Новости хирургии. 2013; 3: 33-6.
18. Барт И.И., Иванов И.С., Лазаренко В.А., Иванов В.П. Особенности ассоциации соотношения генов в апоневрозе передней брюшной стенки и полиморфизма генов матрикс-ных металлопротеиназ. Фундаментальные исследования. 2013; 2: 28-34.
19. Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Праведникова Н.В., Нетяга А.А., Касьянова М.А., Жуковский В.А. Профилактика и лечение послеоперационных грыж боковых стенок живота при помощи полипропиленового эндопротеза. Вестник хирургии. 2011; 3: 53-7.
20. Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Нетяга А.А., Жуковский ВА., Праведникова Н.В., Касьянова М.А. Показания и результаты превентивного эндопротезирования брюшной стенки во время операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Вестник хирургии. 2011; 4: 84-8.
21. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Федоров А.В. Первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи. Хирургия. 2007; 9: 50-3.
22. Curro G, Centorrino T, Musolino C. Incisional hernia prophylaxis in morbidly obese patients undergoing biliopancreatic diversion. Obes. Surg. 2011; 21 (10): 1559-63.
23. Bevis P.M., Windhaber R.A.J., Lear P.A. Randomized clinical trial of mesh versus sutures wound closure after open abdominal aortic aneurism surgery. Br. J. Surg. 2010; 97: 1497-1502.
24. Llaguna O.H., Avgerinos D.V., Lugo J.Z. Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparo-scopic versus open colon resections. Am. J. Surg. 2010; 199 (2): 263-5.
25. Gomez R., Hidalgo M., Marques E. et al. Incidence and predisposing factors for incisional hernia in patients with liver transplantation. Hernia. 2002; 5: 172-6.
26. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Нетяга А.А., Ештокин С.А., Фролова О.Г., Жуковский В.А. Новый подход к лечению синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространенным перитонитом. Вестник хирургии. 2010; 4: 31-5.
27. Зимин Ю.И., Чичеватов Д.А., Рыжина Л.П. Пластика послеоперационных вентральных грыж у больных со злокачественными образованиями с применением взвеси аутологического костного мозга. Анналы хирургии. 2011;4: 62—5.
28. Зимин Ю.И., Сергеев И.В. Вентропластика как компонент симультанного вмешательства у онкологических больных. Анналы хирургии. 2009; 5: 64—6.
29. Caro A., Olona C., Jimenez A. Quality of life in patients operated on for digestive neoplasma: a prospective study. Colorectal. Dis. 2012; 14: 470-6.
30. Song In Ho. Analysis of risk factors for the development of incisional and parastomal hernias in patients after colorectal surgery. J. Korean. Soc. Coloproctol. 2012; 28 (6): 299-303.
31. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003.
32. Суковатых Б.С., Иванов А.В., Жуковский ВА., Филипенко Т.С., Валуйская Н.М., Герасимчук Е.В. Выбор полипропиленового эндопротеза для пластики брюшной стенки. Вестник хирургии. 2013; 6: 41-5.
33. Llaguna O.H., Avgerinos D.V., Nagda P. Does prophylactic biologic mesh placement protect against the development of incisional hernia in high-risk patients? World. J. Surg. 2011; 35: 1651-5.
34. Wormer B.A., Walters A., Bradley J.E. Does ventral hernia defect length, width, or area predict postoperative quality of life? Answers from a prospective, international study. J. Surg. Reg. 2013; 184: 169-77.
35. Bolton M.A. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdominoplasty patients. Plast. Reconstr. Surg. 2003. 112 (2): 619-25.
36. Vilagut G., Valderas J.M., Ferrer M. Interpretation de los cuestionarios de salud SF-36 y SF-12 en Espania: componentes fisico y mental. Med. Clin. 2008; 130: 726-35.
37. Lopez-Cano M., Armengol M., Quiles M.T. Preventive midline laparotomy closure with a new bioabsorbable mesh: an experimental study. J. Surg. Res. 2013; 181: 160-9.
38. Van Ramshorst G.H., Eker H.H., Hop W.C.J. Impact of incisional hernia on heath-related quality of life and body image: a prospective cohort study. Am. J. Surg. 2012; 204: 144-50.
39. Van Ramshorst G.H., Eker H.H. Long-term outcome study in patients with abdominal wound dehiscence: a comparative study on quality of life, body image, and incisional hernia. J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 1477-84.
40. Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. Br. J. Surg. 2004; 91: 280-2.
41. Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Куликова НА., Паненков А.Н., Бельмач В.П. Выбор способа превентивного эндопротезирова-ния при выполнении срединной лапаротомии. Дальневосточный мед. журнал. 2014; 1: 38-40.
References
1. Zhebrovskiy V.V., El'bashir M.T. Hernia surgery of the abdomen and eventrations. Simferopol: Biznes-Inform; 2002 (in Russian).
2. Egiev V.I. Tension-free hernioplasty. Moscow: Medpraktika; 2002 (in Russian).
3. Abo-Ryia M.H., El-Khadrawy O.H., Abd-Allah H.S. Prophylactic preperitoneal mesh placement in open bariatric surgery: a guard against incisional hernia development. Obes. Surg. 2013; 23 (10): 1571-4.
4. Rosin J.D., Bonardi R.A. Paracolostomy hernia repair with Marlex mesh: a new technique. Dis. Colon. Rectum. 1977; 20: 299-302.
5. Godquin B. Une technique sUre de réparation des eventrations abdominales post-opératoires: plastie aponévrotique associée a une prothèse. A propos de 38 observations. Chirurgie. 1979; 105 (9): 721-4.
6. Brandt C.P., McHenry C.R., Jacobs D.G. et al. Polypropylene mesh closure after emergency laparotomy: morbidity and outcome. Surgery. 1995. 118 (4): 736-40.
7. Fansler R.F., Taheri P., Cullinane C. et al. Polypropylene mesh closure of the complicated abdominal wound. Am. J. Surg. 1995; 170: 15-8.
8. Rogers M., McCarthy R., Earnshaw J.J. Prevention of incisional hernia after aortic aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2003; 26: 519-22.
9. Strzelczyk J., Czupryniak L., Loba J., Wasiak J. The use of polypropylene mesh in midline incision closure following gastric bypass surgery reduces the risk of postoperative hernia. Langenbecks. Arch. Surg. 2002; 387: 294-7.
10. Gutierrez de la Pena C., Medina Achirica C., Dominguez-Adame E., Medina Diez J. Primary closure of laparotomies with high risk of incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness. Hernia. 2003; 7 (3): 134-6.
11. Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh. Arch. Surg. 2004; 139: 1356-8.
12. Caro A., Olona C., Olona M. Impact on quality of life of using an onlay mesh to prevent incisional hernia in midline laparo-tomy: A randomized clinical trial. J. Am. Coll. Surg. 2014; 219 (3): 470-9.
13. Sukovatykh B.S., Valuyskaya N.M., Netyaga AA., Zhukovskiy VA., Pravednikova N.V. Prevention of postoperative ventral hernias using polypropylene prosthesis. Khirurgiya. 2007; 9: 46-50 (in Russian).
14. Tashkinov N.V., Kulikova N.A., Kogut B.M., Bel'mach V.P., Pa-nenkov A.I. Identification of patients with an extremely high degree of postoperative ventral hernias in the midline laparotomy. Dalnevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2013; 4: 31-4 (in Russian).
15. Sukovatykh B.S., Valuyskaya N.M., Netyaga AA., Zhukovskiy VA., Gerasimchuk E.V. Influence of anatomical and functional failure of the abdominal wall on the forecast of postoperative ventral hernias. Khirurgiya. 2014; 1: 43-7 (in Russian).
16. Bart I.I., Ivanov V.P., Ivanov S.V. The functional activity of riboso-mal genes and its involvement in the formation of ventral hernias in humans. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik «Chelovek i ego zdorov'e». 2012; 3: 37-41 (in Russian).
17. Ivanov I.S., Lazarenko V.A., Ivanov S.V., Goryainova G.N., Ivanov A.V., Tarabrin D.V., Litvyakova M.I. The correlation of collagen types I and III in the skin and aponeurosis in patients with ventral hernias. Novosti khirurgii. 2013; 3: 33-6 (in Russian).
18. Bart I.I., Ivanov I.S., Lazarenko V.A., Ivanov V.P. Features of the association of genes in relation aponeurosis of the anterior abdominal wall and the gene polymorphism of matrix metalloproteinases. Fundamental'nye issledovaniya. 2013; 2: 28-34 (in Russian).
19. Sukovatykh B.S., Valuyskaya N.M., Pravednikova N.V., Netyaga A.A., Kas'yanova M.A., Zhukovskiy V.A. Prevention and treatment of postoperative abdominal hernias sidewalls using a polypropylene prosthesis. Vestnik khirurgii. 2011; 3: 53-7 (in Russian).
20. Sukovatykh B.S., Valuyskaya N.M., Netyaga AA., Zhukovskiy VA., Pravednikova N.V., Kas'yanova MA. Indications and results of preventive endoprosthesis implantation of abdomen during surgery for abdominal and retroperitoneal space. Vestnik khirurgii. 2011; 4: 84-8 (in Russian).
21. Gogiya B.Sh., Adamyan A.A., Fedorov A.V. Primary closure of the wound laparotomic mesh endoprosthesis in order to prevent occurrence of postoperative hernia. Khirurgiia. 2007; 9: 50-3 (in Russian).
22. Curro G, Centorrino T, Musolino C. Incisional hernia prophylaxis in morbidly obese patients undergoing biliopancreatic diversion. Obes. Surg. 2011; 21 (10): 1559-63.
23. Bevis P.M., Windhaber R.A.J., Lear P.A. Randomized clinical trial of mesh versus sutures wound closure after open abdominal aortic aneurism surgery. Br. J. Surg. 2010; 97: 1497-1502.
24. Llaguna O.H., Avgerinos D.V., Lugo J.Z. Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparo-scopic versus open colon resections. Am. J. Surg. 2010; 199 (2): 263-5.
25. Gomez R., Hidalgo M., Marques E. et al. Incidence and predisposing factors for incisional hernia in patients with liver transplantation. Hernia. 2002; 5: 172-6.
26. Sukovatykh B.S., Blinkov Yu.Yu., Netyaga A.A., Eshtokin S.A., Frolova O.G., Zhukovskiy V.A. A new approach to treatment of the intraabdominal hypertension syndrome in patients with diffuse peritonitis. Vestnik khirurgii. 2010; 4: 31-5 (in Russian).
27. Zimin Ju.I., Chichevatov D.A., Ryzhina L.P. Plastic of postoperative ventral hernias in patients with malignant tumors with the use ofbone marrow suspension autolytic. Annaly khirurgii. 2011; 4: 62-5 (in Russian).
28. Zimin Ju.I., Sergeev I.V. Ventroplastics as a component of simultaneous interventions in cancer patients. Annaly khirurgii. 2009; 5: 64-6 (in Russian).
29. Caro A., Olona C., Jimenez A. Quality of life in patients operated on for digestive neoplasma: a prospective study. Colorectal. Dis. 2012; 14: 470-6.
30. Song In Ho. Analysis of risk factors for the development of incisional and parastomal hernias in patients after colorectal surgery. J. Korean. Soc. Coloproctol. 2012; 28 (6): 299-303.
31. Timoshin A.D., Yurasov A.V., Shestakov A.L. Surgical treatment of inguinal and postoperative abdominal wall hernias. Moscow: Triada-Х, 2003 (in Russian).
32. Sukovatykh B.S., Ivanov A.V., Zhukovskiy VA., Filipenko T.S., Valuyskaya N.M., Gerasimchuk E.V. Selecting a polypropylene prosthesis for abdominal wall plasty. Vestnik khirurgii. 2013; 6: 41-5 (in Russian).
33. Llaguna O.H., Avgerinos D.V., Nagda P. Does prophylactic biologic mesh placement protect against the development of incisional hernia in high-risk patients? World. J. Surg. 2011; 35: 1651-5.
34. Wormer B.A., Walters A., Bradley J.E. Does ventral hernia defect length, width, or area predict postoperative quality of life? Answers from a prospective, international study. J. Surg. Reg. 2013; 184: 169-77.
35. Bolton M.A. Measuring outcomes in plastic surgery: body image and quality of life in abdominoplasty patients. Plast. Reconstr. Surg. 2003. 112 (2): 619-25.
36. Vilagut G., Valderas J.M., Ferrer M. Interpretacion de los cuestionarios de salud SF-36 y SF-12 en Espania: componentes fisico y mental. Med. Clin. 2008; 130: 726-35.
37. Lopez-Cano M., Armengol M., Quiles M.T. Preventive midline laparotomy closure with a new bioabsorbable mesh: an experimental study. J. Surg. Res. 2013; 181: 160-9.
38. Van Ramshorst G.H., Eker H.H., Hop W.C.J. Impact of incisional hernia on heath-related quality of life and body image: a prospective cohort study. Am. J. Surg. 2012; 204: 144-50.
39. Van Ramshorst G.H., Eker H.H. Long-term outcome study in patients with abdominal wound dehiscence: a comparative study on quality of life, body image, and incisional hernia. J. Gastrointest. Surg. 2013; 17: 1477-84.
40. Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Randomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia. Br. J. Surg. 2004; 91: 280-2.
41. Tashkinov N.V., Boyarintsev N.I., Kulikova N.A., Panenkov A.N., Bel'mach V.P. The choice of preventive endoprosthesis implantation during the median laparotomy. Dalnevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2014; 1: 38-40 (in Russian).
Поступила 20.03.2015
