CC BY
140
УДК 618.381-002:616-089.843
В.Г. Лубянский, А.Н. Жариков
использование первичного и отсроченного межкишечного анастомозирования у вольных с послеоперационным распространенным перитонитом
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Барнаул)
Проведен анализ лечения 138 больных послеоперационным перитонитом, из которых 98 (71 %) во время программированных санаций брюшной полости, проводились резецирующие операции с наложением первичного или отсроченного анастомоза, а у 40 (29 %) выполнялось ушивание различных дефектов тонкой кишки. Хирургическая, тактика строилась с учетом, шкалы. APACHE II, Мангеймского индекса перитонита и. Индекса брюшной полости. Показана возможность применения первичного анастомоза у больных с низкими интегральными, баллами. При. высоких показателях, сопровождающихся, признаками эндогенной, токсемии, абдоминального сепсиса и. полиорганной недостаточности, предложена тактика многоэтапного хирургического лечения, с использованием, обструктивных резекций тонкой, толстой кишки, и. отсроченного анастомозирования. Общая, летальность больных с послеоперационным перитонитом, составила 37 %. Наибольшее количество летальных исходов (40,5 %) отмечено в группе больных с ушиванием, дефектов тонкого кишечника.
Ключевые слова: послеоперационный перитонит, несостоятельность кишечных швов, программированные релапаротомии, отсроченное анастомозирование
THE USE OF PRiMARY AND DELAYED ANASTOMOSiS iN PATIENTS WiTH POSTOPERATIVE GENERALIZED PERITONITIS
V.G. Lubyansky, A.N. Zharikov
Altai State Medical University, Barnaul
The analysis of the treatment of 138 patients postoperative peritonitis, of whom. 98 (71 %) during programmed, of sanctions abdominal operations were performed resecting the imposition of a primary or delayed, anastomosis, and in 40 (29 %) performed suturing the various defects in the small intestine. Surgical approach was built from the scale of the apache II, Mannheim, peritonitis index and the index of the abdominal cavity. The possibility of using primary anastomosis in patients with, low integral points is shown. At high, rates, accompanied. by signs of endogenous toxemia, abdominal sepsis and. multiorgan failure suggested, a multi-stage tactics surgical resection with, obstructive fine, colon, and. delayed, anastomosis. The overall mortality of patients with postoperative peritonitis was 37 %. The greatest number of deaths (40,5 %) was noted, in patients with, suturing of defects of the small intestine.
Key words: postoperative peritonitis, the failure of intestinal sutures, programmed relaparotomy, delayed anastomosis
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в лечении послеоперационного перитонита обсуждается выбор объема операции, показания к ее завершению, хирургическая тактика в послеоперационном периоде. В последние годы все больше сторонников приобретает многоэтапное лечение, основанное на принципе «damage control» и включающее программированные санации брюшной полости. [1, 8, 9, 12, 15]. Многие хирурги вновь обращают повышенное внимание на открытые методы ведения брюшной полости с использованием лапаростом [2, 5, 13]. Особые трудности в хирургическом лечении послеоперационного перитонита возникают при нарушении целостности стенки тонкой кишки и образовании несформированных кишечных свищей в результате несостоятельности швов энтероэнтероанастомозов, некроза кишки при мезентериальном тромбозе, перфорации кишки на фоне энтеральной недостаточности [4, 6, 9, 10, 11]. В основном они касаются принятия решения о наложении соустья и определения программы повторных санаций брюшной полости [8, 14], Учитывая, что примене-
ние анастомозов в условиях распространенного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенки, нарушения мезентериального кровообращения, энтеральной недостаточности сопровождается повышенным риском их несостоятельности [3, 7], разработка тактических вопросов, связанных с первичным или отсроченным межкишечным анастомозированием на этапах программированных санаций брюшной полости является особенно актуальной.
материал и методы
В клинике госпитальной хирургии АГМУ находилось на лечении 138 больных с послеоперационным распространенным перитонитом. Средний возраст составил 51,3 ± 1,3 года. Мужчин было 100 (72,5 %), женщин 38 (27,5 %) человек. Возраст мужчин колебался от 15 до 82 и в среднем был равен 50,7 ± 1,5 года, у женщин варьировал от 23 до 78 лет, составив в среднем 52,8 ± 2,3 года. Общее количество операций на предыдущих этапах колебалось от 1 до 5 и в среднем равнялось 1,38 ± 0,08.
Основными заболеваниями, послужившими показанием к первичному оперативному лечению, явились следующие (табл. 1).
Таблица 1
Этиология послеоперационного перитонита
Заболевание Число больных %
Острая спаечная кишечная непроходимость 28 20,3
Мезентериальный тромбоз 24 17,4
Острые перфорации тонкой кишки (болезнь Крона, ангиодисплазии) 19 13,8
Травмы органов брюшной полости 16 11,6
Острый аппендицит 11 7,9
Ущемленная грыжа 9 6,5
Панкреонекроз 6 4,4
Хроническая язва желудка и ДПК 6 4,4
Опухоль толстой кишки 5 3,6
Дивертикул толстой кишки 4 2,9
Прочие 10 7,2
Всего 138 100
Наиболее частыми заболеваниями в структуре причин послеоперационного перитонита явились острая спаечная кишечная непроходимость (20,3 %), мезентериальный тромбоз (17,4 %), острые перфорации тонкой кишки на фоне болезни Крона или ангиодисплазии (13,8 %), травмы органов брюшной полости (11,7 %). Наименьшее количество составили пациенты, первично оперированные по поводу аденомы простаты — 3 (2,2 %), острого холецистита — 2 (1,5 %), тубоовариальной опухоли
— 2 (1,5 %), химического ожога тощей кишки — 2 (1,5 %), илеоцекальной инвагинации — 1 (0,7 %).
Нами был проведен анализ и выделены непосредственные причины нарушения герметичности тонкой кишки и прогрессирования послеоперационного распространенного перитонита, которые распределились следующим образом (табл.2)
Таблица 2 Основные причины прогрессирования послеоперационного перитонита
Причины Число больных %
Одиночная перфорация тонкой кишки 31 22,5
Некроз тонкой кишки 30 21,7
Несостоятельность межкишечного анастомоза 24 17,4
Множественные перфорации тонкой кишки 16 11,6
Несостоятельность швов после зашивания дефектов тонкой кишки 11 7,9
Несформированный тонкокишечный свищ 10 7,3
Множественные несформированные тонкокишечные свищи 9 6,5
Воспалительная опухоль тонкой кишки 7 5,1
Всего 138 100
При анализе непосредственных причин послеоперационного перитонита, установлено, что ведущую роль в его развитии занимают одиночные или множественные перфорации тонкой кишки различного генеза — 47 больных (34,1 %), а также несостоятельность швов и анастомозов тонкой кишки — 35 больных (25,4 %). В большинстве случаев возникновение несформированных тонкокишечных свищей у 19 больных (13,8 %) явилось результатом десерозации кишечных петель при операциях по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, а также повреждения тонкой кишки при травмах органов брюшной полости. Наиболее тяжело послеоперационный перитонит протекал у 30 больных (21,7 %) с некрозом тонкой кишки на фоне мезентериального тромбоза, который в ряде случаев сочетался и с некрозом правой половины ободочной кишки.
Выбор тактики одно- или многоэтапного хирургического лечения определялся причиной послеоперационного перитонита, оценкой состояния больного по балльной шкале APACHE II, степенью тяжести перитонита по данным Мангеймского индекса перитонита (МИП) и Индекса брюшной полости (МИП) [7]. Хирургическая тактика строилась на основе резецирующих операций и межки-шечного анастомозирования. В связи с этим были сформированы 3 клинические группы. В первой и второй группе, больным во время санации брюшной полости накладывался первичный анастомоз, а в третьей группе использовалось отсроченное анастомозирование. В 4-ю группу (контрольную) вошли пациенты, у которых во время релапаро-томии применялось только ушивание различных дефектов тонкой кишки или анастомозов (табл. 3).
Таблица 3
Оценка тяжести поступивших больных и характера послеоперационного перитонита (баллы)
Показатель Группы больных (n = 138)
1-я группа (n = 26) 2-я группа (n = 29) 3-я группа (n = 43) 4-я группа (n = 40)
APACHE II 8,7 і 0,7 Р1-2 < 0,05 15,9 і 0,2 Р2-з < 0,05 19,8 і 0,7 Р1-3< 0,001 17,1 і 0,2 Рз-4 < 0,5
МИП 15,4 і 0,3 Р1-2 = 0,045 20,1 і 1,0 p2-3 = 0,016 25,5 і 2,2 Р1-з = 0,034 19,6 і 0,3 Рз-4 = 0,022
ИБП 16,2 і 0,2 Р1-2 = 0,046 18,9 і 0,7 Р2-з = 0,054 21,9 і 2,4 Р1-з = 0,013 20,8 і 0,2 Рз-4 = 0,295
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 26 пациентов (18,8 %), которые вошли в 1-ю группу, отмечались низкие показатели интегральных шкал. Так, тяжесть состояния по APACHE II составила 8,7 ± 0,7 балла, тяжесть перитонита по данным МИП и ИБП достигала 15,4 ± 0,3 и 16,2 ± 0,2 балла. Им предпринята только однократная санация брюшной полости с наложением первичного анастомоза. Резекция кишки применена у 23 больных, из них по поводу несостоятельности швов анастомоза у 6 (26,1 %). К тому же, для отключения несформиро-ванного тонкокишечного свища, а также различных свищей правых отделов толстой кишки нами у 3 больных (11,5 %) после ушивания дефектов наложен
дополнительный обходной анастомоз с ободочной кишкой. Несостоятельности использованных в группе анастомозов не было. Вследствие массивной ТЭЛА умер 1 больной. Летальность составила 4 %.
Вторую группу составили 29 уже более сложных пациентов (21 %), тяжесть состояния которых по APACHE II равнялась 15,9 ± 0,2 балла. МИП и ИБП варьировали от 18 до 20 баллов. Как и в 1-й группе, во время первой реоперации 19 больным (65,5 %) была выполнена резекция кишки, в том числе по поводу по поводу несостоятельности швов анастомоза у 4 (13,8 %). Всем пациентам в ходе первой реоперации применено первичное анастомозирование, однако дальнейший период потребовал проведения дополнительных этапных санаций брюшной полости «по требованию» вследствие возникших осложнений. В целом они были связаны с повторными острыми перфорациями тонкой или правой половины ободочной кишки у
10 (34,5 %), продолжающимся перитонитом — у 11 (37,9 %), несостоятельностью швов анастомоза — у 3 (10,3 %), формированием абсцессов брюшной полости — у 5 больных (17,2 %). Среднее количество последующих санаций брюшной полости варьировало от 2 до 8 и в среднем составило 3,2 ± 0,3. Несмотря на проводимое лечение в этой группе умерло 17 больных, составив летальность 58,6 %. Всего из 55 пациентов 1-й и 2-й группы при повторных операциях энтеротрансверзоанастомоз был наложен у 37 (67,3 %), энтероэнтероанастомоз — у
11 (20 %) и дуоденоэнтероанастомоз — у 7 (12,7 %). Несостоятельность швов анастомоза у больных 2-й группы возникла в 5 случаях, что составило 17,2 %.
В 3-й группе у 43 больных (31,2 %) наблюдалась тяжелая степень токсемии, составляющая по APACHE II 19,8 ± 0,7 балла с более тяжелыми индексами перитонита (МИП — 25,5 балла и ИБП — 21,9 балла). Здесь мы использовали многоэтапную хирургическую тактику, основанную на принципе
«damage control surgery». При выявлении дефекта в стенке кишки или анастомозе применялось временное прекращение пассажа по кишечнику с использованием обструктивных резекций пораженного участка кишки во время первой санации брюшной полости с последующим отсроченным межкишечным анастомозированием при программированных релапаротомиях [1, 3, 7] (рис. 1).
Во время первой релапаротомии после уточнения характера, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, причины образования дефекта в стенке тонкой кишки или правой половины ободочной кишки (острая перфорация, несостоятельность швов) выполняли резекцию пораженного участка тонкой кишки (правостороннюю гемиколэктомию) с формированием культей тонкой кишки (1, 2), или тонкой и ободочной кишки (1, 4). Заглушенные участки кишки мы не выводили на переднюю брюшную стенку, а оставляли в брюшной полости. Декомпрессию тонкой кишки осуществляли с помощью трансназальной интубации ее приводящих отделов с последующей активной аспирацией содержимого. Межкишечный анастомоз не накладывался. Операция заканчивалась санацией брюшной полости физиологическим раствором в объеме до 5 — 6 литров и дренированием. Основной хирургической задачей здесь было выиграть время для проведения коррекции нарушений гомеостаза и в последующем наложить межкишечный анастомоз в более благоприятных условиях.
Этот метод хирургического лечения применен в основном у пациентов с послеоперационным перитонитом вследствие мезентериального тромбоза — 17 (39,5 %), а также при перфорациях тонкой кишки и несостоятельности анастомозов после операций по поводу спаечной кишечной непроходимости — 12 (27,9 %). Среднее количество операций до поступления в клинику составило 1,1 ± 0,2. Всем больным во время первой программированной са-
а б
Рис. 1. Схема обструктивной резекции (А - тонкой кишки, Б - тонкой кишки и правой половины ободочной кишки): 1 -культя приводящего отдела тонкой кишки, 2 - культя отводящего отдела тонкой кишки, 3 - назоинтестинальный зонд, 4 - культя ободочной кишки.
нации брюшной полости выполнялись обструктив-ные резекции пораженных сегментов кишечника, варианты которых были различны. Так у 26 (60,5 %) выполнена резекция тонкой кишки, у 9 (20,9 %) — резекция тонкой кишки сочеталась с правосторонней гемиколэктомией вследствие прогрессирования некроза в правой половине ободочной кишки или ее перфорации. В 8 случаях (18,6 %) произведена резекция межкишечного анастомоза по поводу его несостоятельности, из которых у 2 больных она была дополнена правосторонней гемиколэктомией.
Хирургическая тактика в дальнейшем строилась по принципу программированных санаций брюшной полости. Через 48 часов выполнялась релапа-ротомия «по программе» с оценкой инфильтрации, воспаления, как стенки кишки, так и брюшины, степени фибринозных наложений, количества и характера перитонеального экссудата. В ряде случаев воспалительные изменения не позволяли выполнить отсроченное анастомозирование во время
2 реоперации и мы ограничивались лишь санацией брюшной полости. У 10 % больных нами выполнена
3 программированная санация брюшной полости, иногда спустя 4 суток после обструктивной резекции кишки. Объективным критерием к наложению отсроченного межкишечного анастомоза во время санации служило уменьшение острого воспаления в брюшной полости — светлый экссудат, единичные налеты фибрина, блестящий серозный покров, а также уменьшение отека и воспалительной инфильтрации кишечной стенки. При благоприятном течении воспалительного процесса, снижении ИБП < 10 баллов, стабилизации состояния больного (APACHE II < 12 баллов) накладывался отсроченный межкишечный анастомоз по типу «бок в бок» или «конец в конец» с использованием атравматиче-ского шовного материала. Как и в 1-й, во 2-й группе среди больных с отсроченным анастомозированием преобладали пациенты с наложением анастомоза с ободочной кишкой (энтеротрансверзоанастомоз) — 24 (55,8 %). Межкишечный энтероэнтероанастомоз был использован у 15 больных (34,9 %), из них в 1 случае (2,3 %) в виде дуоденоэнтероанастомоза. В 4 наблюдениях (9,3 %) при тотальном некрозе тонкой кишки и правой половины ободочной кишки был наложен отсроченный дуоденотрансверзоанастомоз. Двое из этих больных выжили, причем одной из них в отдаленном периоде была выполнена аутотрансплантация тонкой кишки в специализированном центре. Из 43 пациентов у 3 (7 %) мы получили несостоятельность отсроченных анастомозов, и в целом связаны они были с прогрессированием некроза кишечника вследствие мезентериального тромбоза. Общее среднее количество последующих санаций после отсроченного анастомозирования в третьей группе достигало 3. У 25 больных (58,1 %) после наложения отсроченного межкишечного анастомоза дальнейших санаций брюшной полости не потребовалось. У 11 (25,6 %) произведена 1 дополнительная санация, и связана она была с возникшими острыми перфорациями. Из 43 больных третьей группы умерло 16, что составило летальность 37,2 %. Больше
половины летальных исходов (56,3 %) пришлось на пациентов с мезентериальным тромбозом. В целом причиной смерти явилось прогрессирование абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Основные результаты лечения 3 групп больных с первичным и отсроченным анастомозированием на фоне послеоперационного распространенного перитонита представлены в табл. 4.
Таблица 4
Результаты лечения больных послеоперационным перитонитом с использованием первичного и отсроченного межкишечного анастомозирования
Показатели Группы больных
1-я группа (п = 26) 2-я группа (п = 29) 3-я группа (п = 43)
APACHE II (баллы) 8,7 ± 0,7* 15,9 ± 0,2* 19,8 ± 0,7
Количество реопераций до наложения анастомоза 0,9 ± 0,1 1,3 ± 0,3 1,1 ± 0,2
Количество реопераций после наложения анастомоза 0 3,2 ± 0,3* 0,65 ± 0,2*
Несостоятельность применяемых анастомозов 0 5 (17,2 %) 3 (7 %)
Летальность, % 1 (4 %)* 17 (58,6 %)* 16 (37,2 %)*
Примечание: * - уровень достоверности отличий, р < 0,05.
Наконец, 40 пациентам (29 %) четвертой группы была дана ретроспективная оценка проводимой раннее хирургической тактики. Она заключалась в том, что во время первичной санации брюшной полости у 33 больных (82,5 %) выполнялось ушивание различных острых перфораций тонкой кишки, у 3 (7,5 %) ушивание несостоятельного межкишечного анастомоза и в 4 случаях (10 %) дефекты тонкой кишки выводились за пределы передней брюшной стенки в виде различных энтеростом. Тяжесть поступивших больных по шкале APACHE II была равна 17,1 ± 0,2 балла. Тяжесть послеоперационного перитонита согласно МИП достигала 19,6 ± 0,3 балла, по данным ИБП — 20,8 ± 0,2 балла. Количество операций до поступления в клинику составило 1,45 ± 0,1. В послеоперационном периоде почти у половины больных (47,5 %) возникли осложнения, потребовавшие проведения санаций брюшной полости «по клиническим показаниям», которые достигали в среднем 1,18 ± 0,2. У всех пациентов с энтеростомой отмечалась ее несостоятельность с постепенной дислокацией выведенного отрезка тонкой кишки в брюшную полость и прогрессированием перитонита, а в 1 случае обильное функционирование высокого кишечного свища привело к значительным водно-электролитным нарушениям. Ликвидация энтеростомы в условиях перитонита и наложение межкишечного анастомоза, выполненные в 2 наблюдениях к успеху не привели.
У 12 пациентов (36,4 %) в послеоперационном периоде наступила несостоятельность швов после ушивания острых перфораций тонкой кишки. В 8 случаях при повторных санациях мы выполнили резекцию участка тонкой кишки несущую свищ и наложили межкишечный анастомоз, что оказалось
эффективным у 5 больных. Неудачей закончилось и повторное ушивание дефектов межкишечных анастомозов. У всех пациентов наступила их повторная несостоятельность. В целом в 4-й группе умерло 17 больных (40,5 %).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в ранние сроки послеоперационного перитонита с низкими интегральными показателями наложение межкишечного анастомоза не сопровождается высоким уровнем летальности и осложнений. В случаях распространенного перитонита с тяжелой токсемией по APACHE II (больные 2-й группы) риск завершения операций с использованием традиционного первичного анастомоза высок, а летальность составляет 58,6 %. Использование в группе тяжелого перитонита (APACHE II
— 19,8 ± 0,7 балла, МИП — 25,5 ± 2,2 балла и ИБП
— 21,9 ± 2,4 отсроченного межкишечного анасто-мозирования при программированных санациях брюшной полости позволяет удержать показатели летальности на уровне 37,2 %.
выводы
1. Результаты наложения межкишечного анастомоза при послеоперационном распространенном перитоните зависят от причины, тяжести состояния больного, степени энтеральной недостаточности, выраженности воспалительных изменений в стенке кишки и брюшной полости.
2. У больных с низкими интегральными показателями тяжести перитонита во время первой санации брюшной полости возможно наложение межкишечного анастомоза.
3. При некрозе кишечника вследствие мезентериального тромбоза или в случаях несостоятельности анастомоза на фоне тяжелой токсемии показано многоэтапное хирургическое лечение, включающее обструктивную резекцию кишки при первичной санации брюшной полости с последующим отсроченным межкишечным анастомозированием при санационных релапаротомиях «по программе».
4. Ушивание множественных дефектов тонкой кишки или несостоятельности межкишечного анастомоза без выполнения резецирующих операций нецелесообразно вследствие высокого риска развития послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Войновский Е.А. Особенности первичной ла-паротомии многоэтапной хирургической тактики «damage control» при тяжелых ранениях живота // Материалы 11 съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 587.
2. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хрупкин В.И. и др. Место и возможности лапаростомии и этапных
санаций брюшной полости при абдоминальном сепсисе // Материалы 11 съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. —
С. 512-513.
3. Григорьев Е.Г., Коган А.С., Колмаков С.А. Хирургия распространенного гнойного перитонита // Бюлл. СО РАМН. - 2001. - № 2 (100). - С. 9-11.
4. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Левчук А.Л. и др. Формирование энтеро-энтероанастомоза в условиях перитонита и повышенного внутри-брюшного давления // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т. 5. - № 2. - С. 14-17.
5. Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю. и др, Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 47-52.
6. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). - М.: ПРОФИЛЬ, 2007. - 160 с.
7. Клиническая хирургия: Национальное руководство в 3 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. 2. - С. 449.
8. Прудков М.И., Киршина О.В., Токарев А.В. Хирургическое лечение распространенного перитонита // Материалы 11 съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 548.
9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гель-фанд Б.Р. и др. Программированные релапарото-мии в лечении распространенного перитонита, варианты тактических решений // Инфекции в хирургии. - Т. 7, № 4. - 2009. - С. 26-31.
10. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Мирон-ков А.Б. и др. Программированные релапаротомии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии // Хирургия. - 2009. - № 12. - С. 34-37.
11. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. Опыт применения фибринового клея для лечения несформированных свищей желудочно-кишечного тракта // Хирургия. - 2006. - № 9. - С. 21-24.
12. Шаповальянц С.Г., Линденберг А.А., Марченко И.П. и др. Особенности проведения санационных вмешательств при распространенном перитоните // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. - 2009. - № 3. - С. 46-50.
13. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита // Хирургия. - 2007. - № 2. - С. 24-28.
14. Hutchins R.R., Gunning M.P., Lucas D.N. et al. Relaparotomy for suspected intraperitoneal sepsis after abdominal surgery // World J. Surg. - 2004. - Feb; 28 (2). - P. 137-S141.
15. Lamme B., Boermeester M.A., Belt E.J. et al. Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for secondary peritonitis // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 91, P. 1046-1054.
сведения об авторах
Лубянский Владимир Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии АГМУ (656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1; тел.: 8 (3852) 68-96-74, e-mail: [email protected])
Жариков Андрей Николаевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии АГМУ (656024, г. Барнаул, ул. Ляпидевского 1; тел.: 8 (3852) 68-95-74, e-mail: [email protected])
