CC BY
107
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.34-007.272-089-06
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
А. Н. Жариков, В. Г. Лубянский
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Барнаул)
При изучении послеоперационного периода у 48-ми больных, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, установлено, что у 43,8 % пациентов возникают острые перфорации тонкой кишки, как правило, сопровождающиеся клиникой послеоперационного перитонита. Патогенетические механизмы их развития в основном связаны с возникновением метаболических и микроциркуляторных нарушений в кишечной стенке на фоне ишемического/реперфузионного синдрома. Хирургическая тактика резекций пораженного участка кишки с отсроченным анастомозированием во время программированных санаций позволяет не только надежно устранить источник перитонита, но и наложить межкишечный анастомоз в условиях купирующегося воспаления в брюшной полости. Дифференцированный подход к использованию первичного или отсроченного межкишечного анастомоза у больных с ПРП позволяет снизить послеоперационную летальность и зафиксировать ее на уровне 19,6 %.
Ключевые слова: спаечная кишечная непроходимость, острые перфорации кишечника, несостоятельность анастомозов, послеоперационный перитонит.
Жариков Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-95-74, е-mail: zhar67@mail.ru
Лубянский Владимир Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 68-96-74, е-mail: lvg51@mail.ru
Введение. Несмотря на значительный рост в последние годы хирургических операций на органах брюшной полости с использованием видеоэндоскопических технологий, острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) по-прежнему является одним из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии [2, 3,
7]. В настоящее время разработана современная хирургическая тактика при ОСКН, основным компонентом которой, наряду с ликвидацией острой кишечной непроходимости, является интубация тонкой кишки [4], однако летальность при острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза продолжает оставаться высокой и колеблется в среднем в пределах от 12 до 20 % [8, 13]. Неблагоприятные исходы оперативного лечения ОСКН, прежде всего, связаны с развитием тяжелых послеоперационных осложнений (острые перфорации кишки, несостоятельность анастомозов, послеоперационный перитонит). Среди непосредственных причин этих осложнений, наряду с тяжестью состояния пациентов, поздним обращением, диагностическими и тактическими ошибками [6], выделяют синдром кишечной недостаточности [10, 11], абдоминальный компартмент-синдром [14], нарушение микроциркуляции в брыжейке и стенке кишечника [5, 9]. Имеются сведения о том, что реперфузия обусловливает более тяжёлые повреждения тканей, чем ишемия, отсроченные повреждения органов через механизмы активации циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов, транслокацию, генерацию септического каскада и синдром полиорганной недостаточности [1, 12]. Кроме того, в связи с развитием тяжелых осложнений особое значение придается определению рациональной хирургической тактике, направленной на снижение летальности.
Таким образом, исследование причин и поиск методов хирургического лечения послеоперационных осложнений после операций по поводу ОСКН является актуальным направлением современной хирургии.
Цель исследования: определить причины и хирургическую тактику при осложнениях после операций по поводу ОСКН.
Материал и методы исследования. Проведен анализ хирургического лечения 48-ми больных, оперированных в городах и районах края по поводу ОСКН с 2003 по 2013 год и вывезенных в отделение гнойной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в связи с возникшими осложнениями. Среди поступивших больных преобладали мужчины — 33 человека, женщин было вполовину меньше — 15. Средний возраст составил 46,8 ± 0,8 года. Сроки вывоза в краевую больницу варьировали от 1-х до 20-ти суток, достигая в среднем 6,4 ± 0,7 сут. Количество операций, выполненных на предыдущих этапах, равнялось 1,25 ± 0,09. Дважды оперировано 7 пациентов, три и четыре раза по 1-му больному. На предшествующих этапах лечения в 31-м (64,6 %) наблюдении произведена ликвидация кишечной непроходимости путем рассечения спаек. У 8-ми из них эта операция осложнилась вскрытием просвета кишки, что потребовало закрытия дефекта узловыми швами, а у 4-х оперативное вмешательство закончилось наложением энтеростомы. В 14-ти (29,2 %) случаях при ОСКН после рассечения спаек и сращений выполнена резекция тонкой кишки с наложением межкишечных анастомозов, в основном по типу «бок в бок». Из всех поступивших больных кишечная интубация на этапе ЦРБ использовалась у 21-го (43,8 %) пациента.
Результаты и их обсуждение. Из 48-ми поступивших больных после операций по поводу ОСКН 5 были пролечены консервативно с использованием инфузионной, антибактериальной терапии, стимуляции моторики, ГБО. У остальных 43-х пациентов при проведении первой релапаротомии в специализированном центре был зафиксирован послеоперационный распространенный перитонит (Мангеймский индекс перитонита 26,7 ± 0,3 баллов). Непосредственные причины его развития были различны (см. табл.).
¿-ь о о о о
Осложнения после операции по поводу острой спаечной тонкокишечнои
непроходимости
Осложнения п %
Одиночные перфорации тонкой кишки 11 25,6
Множественные перфорации тонкой кишки 10 23,3
Послеоперационный распространенный перитонит 8 18,5
Деструкция и некроз тонкой кишки 7 16,3
Несостоятельность швов межкишечных анастомозов 6 14,0
Несостоятельность энтеростомы 1 2,3
Всего 43 100
Одиночные перфорации тонкой кишки были выявлены у 11-ти (25,6 %), множественные перфорации тонкой кишки (от 2-х и более) у 10-ти (23,3 %) больных. Послеоперационный перитонит и ранняя спаечная кишечная непроходимость выявлены у 8-ми (18,5 %) больных, деструкция и некроз тонкой кишки — у 7-ми (16,3 %), несостоятельность швов межкишечных анастомозов — у 6-ти (14,0 %) и несостоятельность энтеростомы — у 1-го (2,3 %) больного. У 15-ти пациентов острые перфорации возникли в раннем послеоперационном периоде сразу после ликвидации кишечной непроходимости на фоне инфузионной терапии и восстановления кровотока в тонкой кишке (рис. 1а, б).
Рис. 1. Программированная санация брюшной полости. Послеоперационный распространенный фибринозно-гнойный перитонит: а, б — острая перфорация тонкой
кишки
Во время релапаротомии с помощью интраоперационного дуплексного сканирования верхней брыжеечной артерии (ВБА) и ее мелких ветвей было установлено, что причиной возникновения острых перфораций явился комплекс гемодинамических факторов, включающий наличие реперфузионного синдрома с нарушением микроциркуляции, кровообращения и метаболизма кишечной стенки (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационное дуплексное сканирование ВБА и ветвей ВБА у больного с ПРП (1 релапротомия): а — кровоток на уровне ВБА до кишечной интубации, б — кровоток на уровне ВБА после кишечной интубации (снижение RI (индекса резистентности) и повышение TAMAX (усредненная максимальная скорость кровотока); в — кровоток на уровне ветвей ВБА (ram) до кишечной интубации, г — кровоток на уровне ветвей ВБА (ram) после кишечной интубации (повышене RI и снижение TAMAX)
У 6-ти больных в генезе несостоятельности кишечных швов доминировали факторы, связанные с энтеральной недостаточностью и абдоминальным сепсисом вследствие транслокации микрофлоры и формирования воспалительного инфильтрата стенки тонкой кишки. Количество повторных операций в связи с возникшими осложнениями варьировало от 1-го до 6-ти и в среднем составило 2,02 ± 0,2.
Результаты и обсуждение. Основной операцией у 31-го (72,1 ± 6,8 %) больного явилась резекция свищнесущей петли тонкой кишки (острые перфорации, несостоятельность анастомоза) с наложением нового соустья (p < 0,001), при этом энтеро-энтероанастомоз был использован у 10-ти, энтеро-трансверзоанастомоз у 21-го пациента. В 14-ти наблюдениях после резекции тонкой кишки использовалось первичное межкишечное анастомозирование. У 17-ти больных вследствие тяжести перитонита и общего состояния мы применяли технологию обструктивных резекций с оставлением приводящей и отводящей культи в брюшной полости и наложением отсроченного анастомоза при программированных санациях по мере купирования перитонита. Всего в группе умерло 6 человек, составив летальность 19,4 %. Ушивание дефектов кишечной стенки выполнено 6-ти (14,0 ± 5,3 %) пациентам, из них в последующем у 3-х наступила несостоятельность швов, что потребовало проведения релапаротомии «по требованию» с резекцией кишечной петли и наложением энтеростомы в 1-м случае или анастомоза с ободочной кишкой в 2-х. Умер 1 (16,7 %) больной. Программированные санации брюшной полости по поводу продолжающегося перитонита проводились 6-ти (14 ± 5,3 %) больным, из них у 4-х они осуществлялись дважды. При выявлении во время релапаротомии ранней
спаечной кишечной непроходимости (конгломератная форма) на фоне послеоперационного перитонита 3-м пациентам выполнены операции неполного выключения дистальных кишечных петель с наложением обходного еюнтотрансверзоанастомоза без пересечения тонкой кишки (патент № 2199278). В целом из 48-ми больных, оперированных ранее по поводу ОСКН, умерло 8 (16,7 %), что было связано с тяжелым состоянием при поступлении и прогрессированием послеоперационного перитонита вследствие появления новых острых перфораций на тонкой кишке, несостоятельности швов используемых анастомозов. Несмотря на хирургическое лечение этих больных в специализированном центре с увеличением количества программированных санаций брюшной полости до 3,6 ± 0,6 (р < 0,05), с выполнением дополнительных резекций, ушивания дефектов тонкой кишки, проведением интенсивной терапии у больных нарастала полиорганная недостаточность на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.
Выводы
1. Основными причинами острых перфораций тонкой кишки являются расстройства кровообращения кишечной стенки вследствие ишемически/реперфузионного синдрома, развития полнокровия, отека и инфильтрации кишечной стенки и развития инфильтрации кишечной стенки за счет энтеральной недостаточности
и абдоминального сепсиса.
2. Развитие осложнений после операций по поводу ОСКН сопровождается клиникой послеоперационного перитонита. В этих условиях резекция тонкой кишки является основной операцией, направленной на устранение его источника.
3. При обширных дефектах тонкой кишки, некрозе кишечной стенки, несостоятельности швов анастомозов, значительной тяжести состояния больного и выраженности воспалительных изменений в брюшной полости после резекции кишки возможно выполнение межкишечного анастомозирования в отсроченном порядке.
Список литературы
1. Диагностика расстройств микроциркуляции и профилактика реперфузионных нарушений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой / С. Ф. Багненко, В. Г. Лапшин, Б. Н. Шах [и др.] // Скорая мед. помощь. — 2008. — № 3. — С. 23-27.
2. Баранов Г. А. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости / Г. А. Баранов, М. Ю. Карбовский // Хирургия. — 2006. — № 7. — С. 56-59.
3. Воробей А. В. Пути улучшения результатов лечения больных с тонкокишечной непроходимостью / А. В. Воробей, А. Ч. Шулейко, В. Н. Лурье // Хирургия. — 2012.
— № 10. — С. 35-39.
4. Гузеев А. И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии / А. И. Гузеев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2002. — № 161 (2). — С. 92-95.
5. Коррекция внутрибрюшной гипертензии и микроциркуляции убольных острой кишечной непроходимостью старческого возраста / М. Д. Дибиров, И. Е. Родионов, М. Р. Какубава [и др.] // Московский хирургический журн. — 2012. — № 3 (25). — С. 9-14.
6. Корымасов Е. А. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости / Е. А. Корымасов, Ю. В. Горбунов // Хирургия. — 2003.
— № 3. — С. 101-106.
7. Магомедов М. М. Сравнительная характеристика оперативного лечения острой спаечной кишечной непроходимости / М. М. Магомедов, Д. М. Алигаджиев, П. М.
Магомедова // Сиб. мед. журн. — 2007. — Т. 22, № 2. — С. 21-24.
8. Меньков А. В. Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза : современное состояние проблемы / А. В. Меньков, С. В. Гаврилов // Соврем. технологии в медицине.
— 2013. — Т 5, № 3. — С. 109-115.
9. Милюков В. Е. Гемомикроциркуляторные нарушения в патогенезе несостоятельности энтеро-энтероанастомоза / В. Е. Милюков, М. Р. Сапин, Н. А. Ефименко // Хирургия.
— 2003. — № 8. — С. 35-38.
10. Синдром кишечной недостаточности в ургентной абдоминальной хирургии : новые методические подходы к лечению / В. С. Савельев, В. А. Петухов, А. В. Каралкин
[и др.] // Трудный пациент. — 2005. — № 4. — С. 30-37.
11. Лечение энтеральной недостаточности при спаечной кишечной непроходимости / Ю. О. Сычинский, Е. А. Малышев, В. П. Федоров, А. Б. Джаджиев // Хирург. — 2007.
— № 10. — С. 43-45.
12. Тимербулатов Ш. В. Реперфузионный синдром в абдоминальной хирургии / Ш. В. Тимербулатов, М. В. Тимербулатов, А. У. Султанбаев // Мед. вестн. Башкортостана.
— 2010. — Т. 5, № 4. — С. 145-151.
13. Arenal J. J. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly / J. J. Arenal, M. Bengoechea-Beeby // Can. J. Surg. — 2003. — Vol. 46. — P. 111-116.
14. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients / M. G. Vidal, J. Ruiz Weisser, F. Gonzalez [et al.] / Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36. — P. 1823.
SURGICAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS CONCERNING ACUTE ADHERENT INTESTINAL OBSTRUCTION
V. G. Lubyansky. A. N. Zharikov
SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (Barnaul c.)
It is established that 43,8% of patients have acute perforations of small bowel at studying the postoperative period at 48 patients operated concerning acute adherent intestinal obstruction, as a rule, being accompanied by clinic of postoperative peritonitis. Pathogenetic mechanisms of their development are generally connected with emergence of metabolic and microcirculatory disturbances in intestinal wall against ischemic/reperfusion syndrome. Surgical tactics of resections of the affected area of intestine with delayed anastomosing during the programmed sanations allows not only to reliably eliminate peritonitis source, but also to impose an interintestinal anastomosis in the conditions of a being stopped inflammation in abdominal cavity. The differentiated approach to use the primary or delayed interintestinal anastomosis at patients with PGP allows to lower a postoperative lethality and to fix it at the level of 19,6%.
Keywords: adherent intestinal obstruction, acute perforations of intestine, incompetence of anastomoses, postoperative peritonitis.
About authors:
Zharikov Andrey Nikolaevich — candidate of medical science, assistant professor of hospital surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 68-95-74, e-mail: zhar67@mail.ru
Lubyansky Vladimir Grigoryevich — doctor of medical science, professor, head of hospital surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 68-96-74, e-mail: lvg51@mail.ru
List of the Literature:
1. Diagnostics of disorders of microcirculation and prophylaxis of reperfusion disturbances at victims with combined shock-producing trauma / S. F. Bagnenko, V. G. Lapshin, B. N. Shah [etc.] // Emergency medical help. — 2008. — № 3. — P. 23-27.
2. Baranov G. A. Remote results of expeditious elimination of adherent intestinal obstruction / G. A. Baranov, M. Y. Karbovsky // Surgery. — 2006. — № 7. — P. 56-59.
3. Vorobey A. V. Ways of improvement of results of treatment of patients with enteric obstruction / A. V. Vorobey, A.C. Shuleyko, V. N. Lurye // Surgery. — 2012. — № 10. — P. 35-39.
4. Guzeev A. I. Intubation of a small bowel in urgent abdominal surgery / A. I. Guzeev // Bulletin of surgeries n. a. I.I. Grekov. — 2002. — № 161 (2). — P. 92-95.
5. Correction of intraabdominal hypertensia and microcirculation at patients with acute intestinal obstruction of senile age / M. D. Dibirov, I. E. Rodionov, M. R. Kakubava [etc.] // Moscow surgical journal. — 2012. — № 3 (25). — P. 9-14.
6. Korymasov E. A. The principles of differential diagnostics and tactics at acute intestinal obstruction / E. A. Korymasov, Y. V. Gorbunov // Surgery. — 2003. — № 3. — P. 101-106.
7. Magomedov M. M. Comparative characteristic of expeditious treatment of acute adherent intestinal obstruction / M. M. Magomedov, D. M. Aligadzhiyev, P. M. Magomedov // Sib. medical journal. — 2007. — V. 22, № 2. — P. 21-24.
8. Menkov A. V. Acute intestinal obstruction of non-tumoral genesis: acute state
of a problem / A. V. Menkov, S. V. Gavrilov // Modern technologies in medicine. — 2013.
— V. 5, № 3. — P. 109-115.
9. Milyukov V. E. Haemomicrocirculatory disturbances in a pathogenesis of an incompetence of entero-enteroanastomosis / V. E. Milyukov, M. R. Sapin, N. A. Efimenko // Surgery.
— 2003. — № 8. — P. 35-38.
10. Syndrome of intestinal failure in urgent abdominal surgery: new methodical approaches to treatment / V. S. Savelyev, V. A. Petukhov, A. V. Karalkin [etc.] // Difficult patient.
— 2005. — № 4. — P. 30-37.
11. Treatment of enteral failure at adherent intestinal obstruction / Y. O. Sychinsky,
E. A. Malyshev, V. P. Fedorov, A. B. Dzhadzhiyev // Surgeon. — 2007. — № 10. — P. 43-45.
12. Timerbulatov S. V. Reperfusion syndrome in abdominal surgery / S. V. Timerbulatov ,
M. V. Timerbulatov, A. U. Sultanbayev // Medical bulletin of Bashkortostan. — 2010. — V. 5, № 4. — P. 145-151.
13. Arenal J. J. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly / J. J. Arenal, M. Bengoechea-Beeby // Can. J. Surg. — 2003. — Vol. 46. — P. 111-116.
14. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients / M. G. Vidal, J. Ruiz Weisser, F. Gonzalez [et al.] / Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36. — P. 1823.
