CC BY
3
Методология и практика социально-гигиенического мониторинга
С О. Г. СОРОКИН, И. Б. УШАКОВ, 2008 УДК 614.3/.7:616-092.11
О. Г. Сорокин, И. Б. Ушаков
ЗНАЧЕНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ
Ухудшение экологической обстановки в России за последние десятилетия привело к необходимости принятия правительством ряда законодательных актов, призванных определить цели, направления и принципы единой государственной политики в области экологии. Одним из них является принятое правительством Российской Федерации "Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга", которое устанавливает порядок проведения мониторинга на территории Российской Федерации в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Мониторинг призван выявлять причинно-следственные связи между состоянием здоровья населения и воздействующими на человека факторами, прогнозировать состояние здоровья населения, определять неотложные и долгосрочные мероприятия по предупреждению и устранению воздействия вредных факторов среды на здоровье населения.
Жизнь человека тесно связана с окружающей средой. Любые ее изменения отражаются на состоянии организма, а оценка здоровья людей может служить надежным индикатором пригодности среды для проживания. Поэтому важной частью санитарно-гигиенического мониторинга наряду с экологической составляющей, определяющей влияние абиотических факторов среды и антропогенных воздействий на экосистемы, являются медико-демографические исследования. Основные медико-демографические показатели: заболеваемость, смертность, меди-ко-генетические нарушения, специфические и онкологические заболевания. Оценка состояния здоровья с использованием медико-демографического мониторинга хорошо отработана, создана отчетная документация, полученные данные оцениваются с помощью специальных методов и приемов с использованием медицинской статистики. Вместе с тем данные показатели лишь косвенно отражают состояние здоровья населения, причем за длительный прошедший период времени. При этом упускается из внимания состояние людей вне заболевания, в том числе до-нозологическое, не учитываются реакции организма на воздействие среды обитания, связанные с адаптационными механизмами. Несомненно, для принятия эффективных гигиенических, профилактических, экологических, социальных мер, помимо используемых медико-демографических показателей, позволяющих оценивать состояния здоровья населения за длительный прошедший период, необходима и оперативная оценка, в основе которой должно лежать определение функциональных изменений в организме человека. Дополняя друг друга, эти два подхода позволят повысить информативность проводимых исследований.
В связи с этим возникает вопрос о методах оценки функциональных изменений организма, которые могут быть использованы для проведения санитарно-гигиенического мониторинга. Современная медицина имеет в своем арсенале широкий набор средств, позволяющих успешно проводить диагностику заболеваний, давать оценку состоянию организма и его системам. Вместе с тем основные достижения медицины преимущественно связаны с изучением структурных элементов организма, исследованиям функциональных изменений отводится второстепенная роль. Необходимо отметить, что еще не решена важная задача — установление общих закономерностей функционирования организма, позволяющих рассматривать его как единую систему взаимосвязанных структурных элементов. В работе [6], рассматривающей вопросы общей патологии, было отмечено, что "в будущем первейшую задачу медицинской науки следует видеть в познании пока еще наименее известной и самой трудной для изучения области — работы организма как единой целостной системы".
Законы, описывающие работу организма как единой целостной системы, в меньшей степени связаны с техническими достижениями, поэтому они более трудны для исследования.
Данные закономерности носят абстрактный характер, раскрытие их связано с обобщением, синтезом того материала, который наработан в области медицины.
Раскрытие подобных закономерностей позволит по-новому взглянуть на такие понятия, как здоровье и болезнь, сформировать системный подход в оценке качества жизни человека. Целостная оценка состояния организма даст возможность определить адаптационные изменения под влиянием окружающей среды вне болезни. Открытие таких возможностей позволит учитывать в интересах мониторинга не только заболевших или умерших людей, но и оценивать изменения в состоянии людей вне болезни, что будет способствовать повышению эффективности проведения санитарно-гигиенического мониторинга, формированию действенных мероприятий по улучшению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Необходимость разработки целостной оценки состояния организма может быть показана на примере применения существующих методов диагностики. Для единой трактовки врачами изменений в организме, характеризующих болезнь, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела международную номенклатуру заболеваний (последняя — 10-го пересмотра) |4], которая основывается на принципах преимущественно качественной, структурной диагностики. Несомненно, при всей важности и значимости такой классификации использование ее сопряжено с присвоением стандартных нозологий для характеристики изменений в организме. Вводя стандарты, международная номенклатура заболеваний не учитывает, что за названием одной и той же нозологической единицы у разных людей скрыты характерные только для них особенности функционирования систем, которые не учитываются одинаковым диагнозом.
Дополнительные исследования функций систем организма, проводимые на основе лабораторных тестов, элсктрофизиоло-гичсских исследований не могут в должной мере исправить создавшееся положение. Подобные исследования предлагают перечень показателей, по которым достаточно сложно дать оценку функционирования организма в целом, совокупно оценить работу его органов, систем. Причина тому — недостаточность наших знаний о взаимовлиянии процессов, протекающих в организме.
Как известно, на практике врач для оценки функций органов и систем руководствуется установленной нормой значений показателей, определяющейся среднестатистическими значениями показателей людей, у которых не наблюдаются клинические проявления заболевания. Однако норма значений показателей может включать такие трудные для диагностики состояния, как донозология, латентное течение заболеваний, хронические заболевания, протекающие без явных клинических про-
Содсржание лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови здоровых людей
Форма лейкоцитов Руководство под ред. Мяс-никона А. Л., 1959 151 Справочник Камышинкою В. е., 2004 [1]
Лейкоциты, • Ю'/л 6- -8 4- -9
Нейтрофилы палочкоядерные, % 2- -4 1- -6
Нейтрофилы сегментоядерные, % 60- -70 47- -72
Эозинофилы, % 2- -4 0,5 -5
Базофилы, % 0,4- -0,5 0- -1
Лимфоциты, % 18- -25 19- -37
Моноциты, % 4- -8 3- И
'гигиена и санитария 5/2008
Рис. 1. Периодичность изменений состава крови (по коэффициенту реакции) при различных воздействиях на организм.
По оси абсцисс — сила воздействия, по оси ординат — коэффициент реакции.
явлений. Помимо этого на определение (ранни нормы оказывает влияние индивидуальная вариабельность значений показателей |3|. По-видимому, именно этот фактор оказал решающее влияние на расширение диапазона нормы ряда показателей, произошедшее за последние десятилетия. Наиболее наглядно это можно увидеть на примере изменений в трактовке содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы анализа периферической крови (см. таблицу). Ясно, что при введении более широкой нормы значений показателей необходимо было сохранить определенный баланс между учетом проявлений заболеваний и влиянием индивидуальной вариабельности. Ввиду неясной картины состояния, характеризующего предболезнь, для введения диапазона нормы предпочтение отдавалось индивидуальной вариабельности значений показателей. Поэтому введенная норма значений показателей может включать различные состояния предболезни и формы скрытого протекания заболеваний. В то же время такая норма не может учесть диапазон изменений индивидуальных значений показателей. Как следствие, у определенной когорты людей значения показателей в качестве референтных величин могут выходить за пределы той нормы, которая установлена руководствами и справочниками. Так референтные значения лейкоцитов периферической крови у мужчин составляют 3,9—10,6 • Ю'/л, у женщин — 3,5— 11,0-107л [2].
Информация, которую несет каждый показатель системы в отдельности, может существенно отличаться от их совокупной оценки, при которой учитывается взаимосвязь показателей между собой. Значение каждого показателя, определяемое как норма, при совокупной их оценке может свидетельствовать о протекающем заболевании. Возрастание значений отдельных показателей выше установленной нормы не всегда указывает на патологию, а может быть связано с более высоким индивидуальным уровнем функционирования системы при хорошей или удовлетворительной сбалансированности ее показателей. Игнорирование подобных обстоятельств может привести, с одной стороны, к недооценке изменений в состоянии организма, связанных с проявлениями предболезни или начальной стадией болезни, с другой стороны, к их преувеличению. Целостная оценка состояния организма, основанная на единой системе взаимосвязанных структурных элементов, позволит избежать таких недостатков диагностики.
Учитывая важность целостной оценки состояния организма и сложность ее практической реализации, можно сформулировать принципы, которые могут лечь в основу разработки такого метода исследования.
1) Применение обших, неспецифических законов функционирования организма и его структур. Они должны обеспечить единый подход, определить единую меру для оценки изменений в организме независимо от его особенностей, специфики влияния факторов внутренней и внешней среды. Для реализации такого подхода необходимо определить те общие механизмы, которые лежат в основе функционирования разных по иерархии структур организма и заставляют их работать как единое целое.
2) Определение показателей, рассчитанных относительно биологического оптимума работы организма человека, что позволит определить сбалансированность функционирования его
структурных элементов. Полученная на этой основе целостная оценка состояния организма дополнит диагноз, поставленный с использованием международной номенклатуры заболеваний. Такой подход к диагностике даст возможность увидеть особенности течения заболевания у конкретного пациента, снизит возможность ошибочных заключений о его состоянии.
Решение такой сложной задачи, какой является целостная оценка состояния организма, должно основываться на системном подходе, изучении взаимовлияния процессов, протекающих в организме.
Возможный путь практического решения этой задачи представлен в работе [7]. У нескольких видов животных и у людей установлены периодические дискретные изменения состава периферической крови в ответ на разные по качеству воздействия (рис. 1). Изменения состава периферической крови отражают проявление адаптационных неспецифических реакций организма. Их периодичность объясняется порционностью включения избыточных или структурных резервных элементов организма человека |8]. Исследования показали, что при различных физиологических состояниях организма, заболеваниях, протекающих с разной степенью тяжести, изменение картины крови у человека может происходить в пределах семи периодов, обозначенных от нулевого до шестого. Учитывая связь рассматриваемых явлений с адаптационными процессами организма, периоды были обозначены как адаптационные уровни. Изменяющийся состав периферической крони в пределах каждого периода в формализованном виде представлен в виде коэффициента реакции. Адаптационный уровень (период) и коэффициент неспецифической реакции в совокупности характеризуют адаптационный потенциал или адаптационное состояние организма.
Авторами работы [7] доказана связь адаптационного состояния организма с показателями его регуляторных систем (центральная нервная, эндокринная, иммунная), некоторые закономерности показаны на рис. 2. Установленные закономерности позволили найти биологический оптимум функционирования организма, который пришелся на средний, третий адаптационный уровень (средние значения коэффициента реакции 0,5— 0,9). Оценка показателей регуляторных систем относительно биологического оптимума дала возможность определять сбалансированность функционирования регуляторных систем. На основе полученных закономерностей были введены интегральные количественные показатели, оценивающие функциональные изменения организма: общее состояние, степень адаптивности, защитно-компенсаторные функции организма и др. Наряду с интегральным и показателями определение адаптационного состояния организма дает возможность получить общую картину
его
Рис. 2. Зависимость ряда клинико-физиологических параметров от адаптационного потенциала: а — инсулин плазмы, мкЕд/мл; б — трийодтиронин, нМ/л; в — количество Т-лимфоцитов, %; г — тревожность, баллы. КР — коэффициент реакции, АУ — адаптационный уровень.
%
401 30 20 юн о
УМА
%
40 и 30-20-10-0
3 б
%
40
30-20-10 0
1
6
Рис. 3. Распределение по адаптационным уровням (по оси абсцисс) жителей различных регионов и "чернобыльцев".
Здесь и на рис. 4: а — жители Крайнего Севера, б — жители Семипалатинска, а — жители Усть-Каменогорска, г — участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.
изменений регуляторных систем (эндокринная, иммунная, центральная нервная), оценить сбалансированность их функционирования. Исследование возрастных особенностей изменения адаптационного состояния свидетельствует о снижении адаптационного уровня и коэффициента реакции у лиц пожилого возраста, что указывает на низкий уровень резервных возможностей и защитных функций организма. Для мужчин среднего возраста адаптационное состояние преимущественно характеризуется вторым—третьим уровнем и коэффициентом реакций 0,31-1,0 (рис. 3).
Определение адаптационного состояния людей может эффективно использоваться при проведении санитарно-гигиени-ческого мониторинга. Примером такого применения могут служить проведенные исследования, оценивающие распределение по адаптационному состоянию жителей различных регионов и групп людей. На рис. 3, 4 представлены результаты обследования жителей Крайнего Севера, Семипалатинска, Усть-Камено-горска, ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. Исследования проводили в 90-х годах. Представленные разнородные группы использованы для показа возможности применения единого подхода для оценки здоровья как жителей различных регионов, так и любого контингента людей, объединенных по общему признаку. Все обследуемые — мужчины в возрасте 35— 40 лет. В группы входило от 100 до 120 человек.
Результаты исследования показали смещение распределения по адаптационным уровням и коэффициенту реакции у жителей Крайнего Севера в сторону более высоких значений по сравнению с нормой (рис. 5). Максимальный коэффициент реакций почти в два раза превышал значения данного показателя в других группах. Подобные изменения адаптационного состояния свидетельствуют о значительной мобилизации резервных возможностей организма для компенсации воздействия суровых климатических условий. Поддержание людей в таком состоянии требует достаточного пополнения энергетических затрат организма.
Иная картина наблюдается в трех других группах. Особенностью людей данных групп является возможное или явное воздействие на организм радиационного фактора, что связано с их проживанием вблизи бывшего Семипалатинского ядерного полигона или участием в ликвидации Чернобыльской аварии. Ре-
зультаты исследования показали смещение распределения по адаптационным уровням и коэффициенту реакции у людей данных групп в сторону более низких значений. У сравнительно большого числа людей коэффициент реакции был ниже 0,31, что свидетельствовало о развитии у них стресс-реакции. В меньшей степени снижение адаптационных уровней и коэффициента реакции наблюдалось у жителей Семипалатинска, в большей — у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС и у лиц, проживающих в Усть-Каменогорске. Сопоставимость изменений адаптационного состояния в последних двух группах, возможно, связана с неблагоприятной экологической обстановкой в Усть-Каменогорске, в непосредственной близости от которого размещены титано-магнисвый, свинцово-цинковый комбинаты. Наблюдаемое адаптационное состояние свидетельствует о низких резервных возможностях и ослабленных защитных функциях организма.
Проведенные исследования показывают возможность использования оценки адаптационного состояния организма для определения состояния здоровья различных групп населения на основе единого подхода. Приняв в качестве точки отсчета определенное распределение по адаптационному состоянию, можно с помощью математических методов дать количественную оценку состоянию здоровья любой группы людей. Такой подход даст возможность создать единый реестр, оценивающий качество жизни, экологическую обстановку в различных регионах страны. Создание такого реестра позволит обоснованно подойти к проведению профилактических, оздоровительных, гигиенических мероприятий, выделению средств на их проведение. Динамическое наблюдение за адаптационным состоянием людей даст возможность оценить эффективность проводимых мероприятий. Представленный подход к оценке здоровья людей позволит определить наиболее уязвимые группы людей (по специфике работы, возрасту, полу и другим критериям), что будет способствовать адресному формированию необходимого объема профилактических и оздоровительных мероприятий.
На практике оценка адаптационного состояния может быть проведена по гематологическим данным, определяемым при проведении диспансерного наблюдения за населением. Разработаны также неинвазивные способы оценки адаптационного состояния по анализу вариабельности ритма сердечной деятельности и на основе формализованной оценки вегетативных изменений организма по измерению температуры кожных покровов (метод реализован в диагностической системе Адаптолог).
60 40-20-0
0,0-0,3 0,31-0,50 0,51-1,0
1,1-1,8 свыше 1,8
%
60-1 40-20-0
0,0-0,3 0,31-0,50 0,51-1,0 1,1-1,8 свыше 1,8
Ч
60 до-го-0-
1 одба
0,0-0,3 0.31-0,50 0,51-1,0 1.1-1,8 свыше 1.8
%
60-1 40-20-0
г-™-т—1швя—1-1
0.0-0.3 0,31-0,50 0,51-1.0 1,1-1,8 свыше 1.8
Рис. 4. Распределение по коэффициенту реакций (по оси абсцисс) жителей различных регионов и "чернобыльцев".
(гиена и санитария 5/2008
0,0-0,3 0,31-0,50 0,51-1,0 1,1-1,8 свыше 1.8
Коэффициент реакций
предприятия, связанные с отсутствием заболевшего работника на рабочем месте и оплатой ему больничного листа. Несомненно, оценка состояния здоровья людей как чувствительный индикатор санитарно-гигиенического состояния на рабочем месте и как фактор успешности экономического развития предприятия должна быть включена в систему принятия решений руководством.
Обобщая вышесказанное, следует отметить, что применение целостной оценки состояния организма в интересах санитарно-гигиенического мониторинга повысит информативность проводимых исследований и будет способствовать принятию эффективных решений по вопросам экологии, качества жизни людей. Целостная оценка состояния организма позволит с новых позиций подойти к формированию профилактических, оздоровительных, гигиенических мероприятий. Такой подход будет способствовать адресному направлению средств и своевременному проведению мероприятий, направленных на улучшение здоровья населения.
Рис. 5. Распределение по адаптационному состоянию мужчин в возрасте 35—46 лет: а — по адаптационным уровням, б — по коэффициенту реакции. По оси ординат — проценты.
Оценка адаптационного состояния организма с использованием последнего метода занимает меньше одной минуты, что позволяет в короткие сроки обследовать большой контингент людей.
Проведение санитарно-гигиенического мониторинга на предприятиях с исследованием адаптационного состояния представляется особенно актуальным. Оценка здоровья людей с применением медико-демографических показателей для предприятия имеет свои ограничения. Как правило, используются такие показатели, как заболеваемость, обращаемость в лечебные учреждения, длительность болезни, специфические заболевания за прошедший период. Определения адаптационного состояния позволит количественно оценить состояние людей вне болезни, что даст возможность принять действенные меры профилактического, медицинского, организационного характера для предупреждения заболеваний. Постоянный контроль над здоровьем работников предприятия, своевременное принятие мер позволит не только сберечь трудовые ресурсы, но и существенно сократит материальные потери и затраты
Литература
1. Камышников В. С. Справочник по клинико-биохи-мическим исследованиям и лабораторной диагностике. — М., 2004.
2. Клиническая оценка лабораторных тестов / Под ред. Н. У. Тица. - М„ 1986.
3. Пешенко В. П., Казаченко В. И., Пирожинский В. Н. Метамедицина. — СПб., 1996. — Т. 2.
4. Пособие по классификации болезней, травм и причин смерти военнослужащих ВС РФ, медицинских диагностических исследований, операций и лечебных процедур (на мирное время). — М., 2000.
5. Руководство по внутренним болезням. Болезни системы крови / Под ред. Л. А. Мясникова. — М., 1959.
6. Саркисов Д. С. // Рос. мед. вести. — 1999. — № 2. — С. 5-10.
7. Сорокин О. Г., Ушаков И. Б. // Экол. человека. — 2005. - № 10. - С. 11-17.
8. Федоров В. // Успехи соврем, биол. - 1988. — Т. 105. вып. 2. - С. 231-251.
Поступила 06.06.07
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2008 УДК 614.3/.4(571.14)
В. Н. Михеев, Б. И Ягудин, В. В. Турбинский
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЕДОМСТВЕННЫХ ЦЕЛЕВЫХ ПРОГРАММ УПРАВЛЕНИЯ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Управление Роспотребнадзора по Новосибирской области, Новосибирск
Бюджетирование, ориентированное на конечный результат (БОР) — планирование результата деятельности, вызывающего определенные социальные последствия, зависимые от данного результата. БОР исключает деятельность ради деятельности.
БОР подразумевает не только понимание зависимости между деятельностью и результатом, но и понимание обеспеченности действия этой зависимости, что предъявляет к системе планирования и отчетности определенные требования, без соблюдения которых невозможна эффективная деятельность.
Понимание необходимых результатов деятельности можно достичь, только если сформулированы целевые показатели, определены задачи и ресурсы — людские, временные, финансовые [1]. На основании соотношения между поставленной целью и выделенными ресурсами формулируются программные мероприятия [2].
И если цель деятельности территориальных органов Роспотребнадзора одинакова во всех субъектах Российской Федерации и исходит из Указа Президента и постановления Правительства Российской Федерации, то ресурсное обеспечение деятельности требует своего обос-
нования и зависит от состояния потребительского рынка и санитарно-эпидемиологической обстановки на территории субъекта Российской Федерации.
В Новосибирской области ежегодно регистрируется около 577 тыс. инфекционных и паразитарных заболеваний по 49 нозологическим формам, в том числе гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) более 517 тыс. случаев. Ситуация по ВИЧ/СПИД имеет тенденцию к ухудшению, уровень заболеваемости, например, в 2006 г. превышает уровень 2005 г. в 2,3 раза (14 против 6,07 на 100 тыс. населения). Отмечен рост заболеваемости населения сальмонеллезом на 22,8%, коклюшем на 20,1%, краснухой в 9,3 раза, клещевым боррелиозом на 36,9%, ВИЧ-инфекцией в 2,3 раза. Заболеваемость новорожденных увеличилась на 36,7%. Продолжается регистрация случаев заболевания корью среди взрослого не привитого населения в 2006 г. (4 человека). Ареал очага клещевого энцефалита в области получил расширение на юг.
По результатам мониторинга за качеством воды открытых водоемов отмечается улучшение качества воды водоемов по санитарно-химическим, микробиологическим и паразитологическим показателям.
