CC BY
15
1М.А. Булешов, 2Э.А. Жаксылык, 3З.Б. Абдрахманова, 1А.М. Булешова, 1С.Н. Алипбекова
1Международный казахско-туредцкийуниверситет имени Кожа Ахмета Ясауи. 2Казакстанский медицинский университет 3Южно Казахстанская медицинская академия
ОЦЕНКА ПРИЧИН РИСКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И СВЯЗИ МЕЖДУ ЛИЧНЫМИ И ПОПУЛЯЦИОННЫМИ ПРОФИЛАКТИКОЙ
Резюме: С позиции системного подхода и на основе общей методологии было проведено исследование для выявления факторов риска и факторов противодействия риску, общих как для хронического гастрита, так и для язвенной болезни желудка. Получены количественные характеристики степени их влияния на возникновение этих заболеваний и интегральные ранговые места в индивидуальной и
популяционной профилактике, что позволило определить приоритетные мероприятия по комплексной профилактике хронического гастрита и язвенной болезни желудка. Ключевые слова: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, факторы риска и антириска, ранговые места, профилактика.
1M.A. Buleshov, 2A.A. Zhaksylyk, 3Z.B. Abdrahmanova, 1A.M. Buleshova, 1S.N. Alipbekova
1International Kazakh-Turkish University named after Kozh Ahmet Yasaui. 2Kazakhstan Medical University 3South Kazakhstan Medical Academy
ASSESSMENT OF THE CAUSES OF RISK OF CHRONIC GASTRITIS AND GASTRIC ULCER AND THE RELATIONSHIP BETWEEN PERSONAL AND POPULATION PREVENTION
Resume: From the standpoint of a systematic approach and on the basis of a common methodology, a study was conducted to identify risk factors and risk counteraction factors common to both chronic gastritis and gastric ulcer. Quantitative characteristics of the degree of their influence on the occurrence of these diseases and integral rank places in individual and
population prevention were obtained, which allowed determining priority measures for the comprehensive prevention of chronic gastritis and gastric ulcer. Keywords: chronic gastritis, gastric ulcer, risk factors and anti-risk, ranking places, prevention.
УДК 616.366-003.7
Д.Т. Жуматаев, А.Н. Баймаханов, А.Ж. Нурмацов, Д.А. Нурмацов, А.Д. Раимханов
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц медицинаyHueepcumemi
ЖЕДЕЛ ХОЛЕЦИСТИТТЩ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗБЕН Б1РГЕ ЦОСАРЛАСУ МЭСЕЛЕС1НЕ КДЗ1РП ЗАМА^Ы К0ЗКДРАС (ЭДЕБИ ШОЛУ)
Жедел холецистит пен холедохолитиаздыц цосарласуы аныцталган науцастарды емдеу тактикасы ургенттi хирургияныц осы кунге дешн шешiмiн таппаган мэселес болып табылады [1]. Аталган санаттагы науцастарга шугыл операция жасау барысында дамитын асцынулар жилг элi де жогары керстеюште, ал ауыр дэрежедегi механикалыц саргаю жагдайында жасалган операциялар кезшде летальдi керсетюш 4,5-9% дешн жетт жыгылады [2]. Жедел холецисттщ холедохолитиазбен цосарласуы кезiндегi тактикалыц цадамдар дуние жузшде элi кунге дешн цызу талцылауга туст келедi жэне эр елде цабылданган емдеу хаттамаларына сэйкес эр цилы болып келедi [3, 4, 5]. Тэжiрибеде жш кезецдж тактиканы цолданады, ягни бiрiншi кезецде бауырдан тыс ет жолдарына алдын ала декомпрессия жасалады - эндоскопиялыц ретроградты холангиопанкреатография эндоскопиялыц папиллосфинктеротомиямен бiрге (ЭРХПГ, ЭПСТ), кешн арага уацыт салып екiншi кезец - радикалды оперативтi шара лапароскопиялыц холецистэктомия (ЛХЭ) жасалады [6]. Жалпы ет жолын декомпрессиялау эдкте тацдау жасау жэне радикалды оперативтi емдi орындаулыц оцтайлы уацыты - цазiргiуацытта езектi мэселе болып табылады [7]. Осы жагдай кезiндегi емдеу тактикасы цатац турде индивидуалды болуы цажет, ягни пациенттiц жалпы жагдайы, цосалцы аурулары, ет-тас ауруы кезшде дамыган асцыну ерекшел^, холедохтагы тастардыц келем1 сонымен цатар мамандардыц кэаби дэрежес мен медициналыц уйымныц заманауи цурал-жабдыцтармен цамтамасыз етлу сапасы есепке алынуы тшс.
¥сынылып отырган эдебиеттiк шолуда жедел холецистит пен холедохолитиаздыц цосарласуы жайлы жалпы мэлiметтер, диагностикасы жэне хирургиялыц емшц цазiргiуацыттагы жагдайы туралы тыц деректер келтiрiлген.
ТYйiндi свздер: жедел холецистит, холедохолитиаз, эндоскопиялыц папиллосфинктеротомия, лапароскопиялыц холецистэктомия.
Kipicne.
Соцгы жылдары ЛХЭ ет куыгыгыныц эр-TYрлi ауруларыныц хирургияльщ емшде «алтын стандарт» ретшде орын алды. Ал ет куыгындагы жедел цабынулык; YPДiс холедохолитиазбен к;осарласк;ан жагдайда диагностика мен емшщ миниинвазивт эдктерш ;олдану жшлт жыл сайын ecin келедь сонымен ;атар емдеу тактикасына ;атысты хирургтар мен эндоскописттердщ арасындагы ;арама-цайшылык; кез;арастарды теркке шыгаруга болмайды. Жалпы ет жолындагы бiрiншiлiк тастар холедохтагы iркiлу
мен инфекцияныц эсершен пайда болса, еюнштк конкременттер холедох;а ет куыгыныц кещген TYтiгi немесе холецистобилиарлы жыланкез ар;ылы етш кетедъ Аталган жштелудщ тактикалы; мацызына токталса; бiрiншiлiк холедохолитиаз тек эндоскопиялыц шаралармен гана шектелсе, холедохтагы еганштк конкременттер жалпы ет жолындагы блокты шешумен цатар бiр уацытта конкременттердщ бiрiншiлiк кезш, ягни ет цуыгын да алып тастауды цажет етед [8]. Эндоскопиялыц жэне лапароскопиялыц хирургияныц царыштап дамуына
VeStnik KaznmU № I - 2020
байланысты eMiHe ;атысты бiрнеше альтернативт ;адамдар жасалды, мысалы эндоскопиялы; ультрадыбысты зерттеу (ЭУДЗ), магнитно-резонансты
холангиопанкреатография (МРХПГ), операция алдындагы эндоскопиялы; ретроградты холангиопанкреатография (ОАЭРХПГ), интраоперационды ЭРХПГ (ИОЭРХПГ), операциядан кeйiнгi ЭРХПГ (ОКЭРХПГ), жалпы ет 0зeгiн лапароскопиялы; зерттеу (Ж99ЛЗ) жэне
лапароэндоскопиялы; конюляция немесе «Rendezvous» (LERV) эдiсi («кездесу» сезшен). Ж99ЛЗ мен LERV эдiстeрi лапароскопиялы; дагдылардыц аса шеберлт мен ;ымбат ;урал-жабдык;тард^1 талап eтeдi жэне нeгiзiнeн жогары мамандандырылган гылыми ортальщтарда орындалады. Бiздiц елде холедохолитиаздыц нeгiзгi емдеу эдiсi ретшде ЭРХПГ болып саналады. Ал жедел холецистит пен холедохолитиаздыц ;осарласуы кeзiндe eкi патология да на;ты емдеу тактикасын ;ажет eтeдi жэне осы кунге дешн ЭРХПГ мен радикалды холецистэктомия арасындагы уа^тты; факторга ;атысты бiрыцFай тужырым жо;. Денсаулы; са;тау ЖYЙeсiндeгi шыгындарды оцтайландыру ец езeктi мэсeлeлeрдiц бiрi болып табылады. Шыгындарды Yнeмдeудiц тиiмдi эдiстeрiнiц бiрi - пациeнттiц стационардагы емделу KYHдeрiн ;ыс;арту. Жедел холециститтщ холедохолитиазбен ;осарласуы кeзiндe бiркeзeцдi емдеу тактикасын ;олданса (ЭРХПГ+ЭПСТ+ЛХЭ) тесeк-KYHдeрiнiц ;ыск;аруы ай;ын бiлiнeдi, рехоледохолитиаз жиiлiгi азайып, сэйкeсiншe аталган санаттагы нау;астага жумсалатын шыгындар да бiршама Yнeмдeлeдi.
1. Холецистохоледохолитиаз туралы жалпы мэлiметтер.
9т-тас ауруын (9ТА) eмдeудeгi бYгiнгi кунп ;ол жeткiзгeн жeтiстiктeр мен заманауи технологиялы; эдiстeргe ;арамастан, аурудыц ас;ынуымен ЖYрeтiн TYрлeрiнiц жиi орын алуына орай, хирургия саласыныц мацызды мэселелершщ бiрi болып отыр. Соныц шшде холедохолитиазды алатын болса; 60 жас;а дeйiн 12-28% жагдайда, ал 60 жастан ас;ан адамдарда 32% жагдайда кeздeсeдi. Ал жедел холецистит кезшде холедохолитиаздыц ;осарлануы 9ТА бар нау;астарда 35% дeйiн кeздeсeдi [9, 10]. Холедохолитиаздыц бiрiншiлiк жэне eкiншiлiк TYрлeрiн ажыратады. Бiрiншiлiк TYрiндe билиарлы сладждар мен конкременттер ет жолдарыныц езшде пайда болса, eкiншiлiк формасында ет куыгындагы конкременттер ет жолдарына миграцияланады (97%). Эдeбиeттeрдeгi мэлiмeттeргe CYЙeнсeк, басым жагдайда ет ;уыгындагы уса; тастар холедохолитиаздыц непзп сeбeбi болып табылады [11, 12, 13]. Холедохолитиаз механикалы; саргаю, холангит, жедел панкреатит, бауыр абсцeсi, бауыр жэне полиорганды; жеткпеушШк, сепсис жэне билиарлы цирроз сия;ты ауыр ас;ынуларга алып кeлeтiн бiрдeн-бiр себеп болып табылады [14, 15]. Механикалы; саргаюдыц 35-48% жагдайында непзп себеп холедохолитиаз болып табылады, ал осындай ас;ыну кeзiндeгi операциядан кейшп лeтальдi жагдайлар механикалы; саргаюдыц ауырлы; дэрeжeсiнe байланысты
0,7-30,9% курайды. Ал операциядан кейiнгi ас;ынулар 1,659% жагдайда бай;алады [16]. Б.А. Сотниченко мен оныц эрiптестерi холедохолитиаздыц 5 клиникалы; TYрiн ажыратады: холециститтш; панкреатиттiк; холангиттiк; саргаюлык;; симптомсыз TYрлерi [17].
Холециститтiк TYрi - ец кец таралган жэне нау;астардыц 38,2% кездеседi. Аталган типке оц ;абырга дога астындагы кенеттен пайда болган ауру сезiмiмен бiрге KYрт басталуы, ауру басталганнан кейiн 2-3 куш саргаюдыц дамуы, улгайган ауру сезiмдi ет куыгы, оц ;абырга дога асты аймагындагы булшыщеттердщ жиырылып ;атаюы тэн болып келедi.
Панкреатиттш TYрi - нау;астардыц шамамен 17,5% ушырасады. Нау;астардыц аталган категориясында панкреатиттш синдром басым келеда: ауру кенеттен басталады, эпигастрий аймагындагы белдемелi, ай;ын, Yдемелi ауырсыну пайда болады. Содан кешн саргаю мен эндогендi интоксикация белгiлерi ;осылады. ^ан мен зэрдеп амилаза децгейi K0терiледi.
Холангиттiк TYрi - нау;астардыц 16,7% бай;алады, кебшесе егде жаста адамдарда кездеседi, бул ез кезегiнде конкременттердiц ет жолдарында уза; уа;ыт бойы болуымен жэне соган байланысты билиарлы ЖYЙеде ауыр морфологиялы; езгерiстердiц дамуымен TYсiндiрiледi: ауру бiртiндеп басталады, оц жа; ;абырга дога астындагы элсiз ауырсыну сезiмi бiртiндеп YДей TYседi, iрiцдi интоксикация белгiлерi дамиды, дене ;ызуы жогарылап, ;алтырау мен саргаю ;осылады.
Саргаюльщ TYрi - пациенттердiц 24% кездеседъ Клиникалы; керiнiсiнде ;ыск;а уа;ытты, б!рак; ай;ын ауру сезiмдi симпоматика басым болып келедь саргаю бiр тэулш келемiнде дамиды, келiп TYCкен нау;астар терiсiнiц саргаюына, ;ышуына, зэрдiц KYЦгiрттенуi мен нэжiстiц TYCсiзденуiне шагымданады.
Симптомсыз TYрi - бас;аша айт;анда «саргаюсыз холедохолитиаз» деп аталады, холедохолитиаз аныщталган пациенттердiц шамамен 3,5% ушырасады, клиникалы; белгiлерi ай;ын емес немесе тштен бай;алмайды. 9т жолындагы конкременттер жоспарлы тексеру кезiнде кездейсо; аны;талады.
Сонымен, холедохолитиаздыц дамуына экелетiн негiзгi бейiмдеушi факторлар - ет куыгындагы диаметрi 2-3 мм болатын уса; тастар, ет куыгы езегiнiц ;ыс;а жэне кец болуы.
Операциядан кейiнгi нэтижелерд багалау жэне алдын ала болжау Yшiн Э.И. Гальперин 2012 жылы механикалык; саргаюдыц классификациясын усынды. Корреляциялы; талдаудыц кемегiмен ;ан сарысуыныц биохимиялы; керсеткiштерiнiц (жалпы билирубин мен жалпы акуыз децгейлер^ холецистохоледохолитиазга байланысты жасалатын операциялардыц нэтижелерiне эсер ететiн децгейлерi аны;талды. Осы мэлiметтердiц негiзiнде жалпы билирубин мелшершщ 3 децгейлiк балды; дэрежемен багалау усынылд^1: <60 мкмоль/л - 1 балл, 60-200 мкмоль/л - 2 балл жэне >200 мкмоль/л - 3 балл.
Кесте 1 - Механикалык сарFаю кезшдеп бауыр жетiспеушiлiгiнiц ауырлык дэрежелерiн балдьщ баFалау KecTeci
Керсетюштер Балл*
1 2 3
^ан сарысуындагы жалпы билирубин (мкмоль\л) <60 60-200 >200
^ан сарысуындагы жалпы акуыз (мкмоль\л) >65 65-55 <55
*Механикалы; саргаюд^1ц эр ас;ынуы билиурбин балынан eкi есе жогары багаланады жэне ол жалпы билирубиннщ дeцгeйiнe байланысты, мысалы билирубин 1 балл -
ас;ынуы 2 балл, билирубин 2 балл - ас;ынуы 4 балл жэне билирубин 3 балл - ас;ынуы 6 балл.
Кесте 2 - Механикалык сарFаюдьщ ауырлык дэрежелерi
СарFаюдьщ ауырлык дэрежелерi Балдык кврсеткiштер Операциядан кейiнгi аскынулар, % Операциядан кейшп летальдi жаFдай, %
Жещл (А) <5 16,3% 0,8%
Орташа (B) 6-15 59% 13,6%
Ауыр (C) >16 88,4% 46,1%
Аталган классификация механикалыц саргаюдыц ауырлыц дэрежесiн толыц сипаттауга мумгандш бередi. А дэрежесiндегi механикалыц саргаюы бар науцастарда оперативтiк емнщ болжамы цолайлы, В дэрежесiнде болжам эр цилы жэне науцастыц жасы мен жалпы жагдайына байланысты, механикалыц саргаюдыц С ауырлыц дэрежесiнде операциялардыц болжамы нашар болып келедi жэне летальдыц к0рсеткiш жогары децгейде болуы мумюн. Холецистохоледохолитиаздыц диагностикасы мен емi мэселесшщ мацыздылыгы келесi себептерге байланысты:
1) Соцгы уацытта холецистохоледохолитиазы бар науцастар саныныц айцын жогарылауы [18]. 9ткен гасырдыц 60-шы жылдарында холедохолитиаз ет-тас ауруы бар науцастардыц 6-7% гана аныцталса, 70-шi жылдардыц соцында бул керсеткiш 20-30 пайызга жогарлады, бул ез кезегiнде ультрадыбысты зерттеу (УДЗ), компьтерлш томография (КТ) сияцты диагностикалыц MYMкiндiктердiц жацсаруымен TYсiндiрiледi. Жедел деструктивт холецистит кезiнде холедохолитиаздыц цосарласуы 29,4% керсетюшке ие [19].
2) операцияга цайта алу керсеткiштерiнiц жэне сол кездеп летальдi жагдайдыц жогары болуы [20].
3) 0т жолдарына жасалган операциялардан кешнп резидуальдi холедохолитиаз жшлтнщ есу (кейбiр авторлардыц мэлiметiнше 0,2% - 20%), сонымен цатар рецидивт холедохолитиаздыц 6% дешн есуi [21].
4)Холецистохоледохолитиаздыц жасырын жэне айцын клиникалыц симптоматикамен ЖYретiн TYрлерiн диагностикалау KYPделi болып келедi. Сондыцтан аурудыц клиникалыц бейнесiн багалаумен цатар, соцгы уацытта ет жолдарын сэулелiк жэне эндоскопиялыц зерттеу эдiстерi ерекше мацызга ие [22, 23, 24].
5) Хирургияныц цазiргi даму кезецiнде холецистохоледохолитиазы бар науцастарды емдеу тактикалары эр цилы болып келедi. Эрбiр эдiс-тэсiлдiц ез басымдыцтарымен цатар кемшiлiктерi де жоц емес, сондыцтан ет жолдарындагы тастардыц хирургиялыц жэне хирургиялыц емес емi рациональдi тактикалыц цадамдар мен жогары дэрежелi техникалыц эдктерд талап етедi [25]. 2. Холецистохоледохолитиаздыц диагностикасына жалпы шолу.
Жедел холециститтiц холедохолитиаз жэне механикалыц саргаюмен асцынуларыныц заманауи диагностикасы -шугыл хирургияныц кекейкест мэселелерiне жатады [26]. Аталган патологияны ерте аныцтау маманга клиникалыц диагноз цою Yшiн цосымша кемек цана емес, сонымен цатар емдеу тактикасын дурыс тацдауга да жол ашады. Жедел холецистит кезiндегi холедохолитиаздыц диагностикасы аса KYPделi болып табылады, ейткеш кебiнесе жедел холециститтiц клиникалыц бейней басым болып келедi. Ацпараттылыгы жогары объективтi белгiлерiне механикалыц саргаю (18% - 84%) мен холангитт (8% - 40%) жатцызуга болады [27]. Зертханалыц талдауларда цан сарысуындагы жалпы билирубин децгейiнiц, соныц шшде тiкелей билирубиннiц жогарлауына назар аудару керек, одан басца йлтт фосфотаза, аланин - жэне аспартат-аминотрансфераза децгейлерi де жогарылайды, бiрац соцгы ею ферменттiц жогарылауы холедохолитиаздан басца да жагдайларда да байцалатынын ескеру цажет. Жедел холециститтщ холедохолитиазбен цосарласуы кезшде бiрiншiлiк диагностикалыц эдiс ретшде шетел жэне отандыц тэжiрибеде ультрадыбыстыц сканирлеудi кецiнен пайдаланады [28]. Алгашцы рет ультрадыбысты зерттеудi (УДЗ) 1942 жылы Карл Дуссик цолданды. УДЗ-ныц негiзгi артыцшылыцтарына царапайымдылыц цауiпсiздiк жэне жогары ацпараттылыц сияцты сипаттарды жатцызуга болады. УДЗ науцастыц арнайы даярлыгын цажет етпейдi, инвазивтi эдiс емес, науцас пен дэркерге жагымсыз эсерлер керсетпейдi жэне зерттеудi бiрнеше рет цайталауга болады [29]. УДЗ тагы бiр ерекше басымдылыгы - цурамында йод бар препараттарга аллергиялыц реакциясы бар науцастарга кецiнен цолданылуында [30].
Жедел холециститтщ ультрадыбысты бейней ет цуыгы цабыргасыныц цурылымдыц езгерiстерiн, елшемдерш, цуысындагы езгерiстердi жэне паравезикальдi тшдердеп
цабынулыц езгерiстердi аныцтауга непзделген [29]. Дегенмен, бауырдан тыс ет жолдарындагы конкременттердщ эхосемиотикасы ет хирургиясында бiршама KYPделi мэселе болып табылады [31]. Холедохтыц диаметрi туралы дискуссия элi KYHге дейiн ЖYрiп келедъ Эр авторлардыц мэлiметтерi бойынша, УДЗ бойынша холедохтыц диаметрi 4 мм-ден 9 мм-ге дешн цурайды [32]. Кепштк зерттеушiлер цалыпты диаметр 7 мм дегенге тоцталады [33]. Холедохтыц диаметрi 6,0 мм дейiн жэне цан сарысуыныц цалыпты биохимиялыц керстеюштершщ езiнде холедохолитиаздыц дамуы 0,3% жагдайда кездесу MYMкiн.
МYшелер мен тiндердi ультрадыбысты бейнелеудегi заманауи режимдер цазiргi уацытта кецiнен цолданылуда. Соцгы кездерi холецистохоледохолитиаз диагностикасында цуысiшiлiк эндоскопиялыц ультрасонография эдiстерiн цолданганы женiнде кептеген мэлiметтер кездеседi. Эндоскопиялыц УДЗ барлыц келемдеп тастарды, соныц iшiнде холедохтыц терминальд белiгiнде орналасцан микролиттердi де аныцтауга MYMкiндiк бередi. Аталган эдiстiц диагностикалыц цундылыгы 88%-дан 99% дейiн жетедъ Эдiстi цолдануда ешцандай царсы керстегаш жоц. Негiзгi артыцшылыгы - эндоскопиялыц ретроградты холангиопанкреатографияга (ЭРХПГ) цараганда аз инвазивтШгшде. Ал негiзгi кемшiлiгi - цурал мен оныц шыгын материалдары багасыныц цымбаттылыгы жэне осыган орай эдктщ кецiнен цолданылуыныц шектелуi [34]. Ультрадыбысты зерттеу эдкшщ одан эрi дамуы диагностикалыц аппараттыц жетiлдiрiлуiмен тшелей байланысты. Мысалы Yшелшемдi бейне режимшдеп ультрадыбысты сканирлеу эдiсiнiц клиникалыц тэжiрибеге енгiзiлуi - ет жолдары ауруларыныц диагностикасы мен дифференциалды диагностикасында таптырмас эдiске айналды. Yшелшемдi ультрадыбыс ет жолдарына миниинвазивт араласулар барысын нацты бацылауга MYMкiндiк бередi. Yшелшемдi бейнелеу концепциясын алгаш рет Baum жэне Greenwood 1961 жылы жасап шыгарды [35]. Бiрцатар авторлар Yшелшемдi зерттеудi ет цуыгы, сонымен цатар дилятация жагдайындагы ет жолдарын багалау кезшде аса мацызды эдiс екенiн атап етп [36]. Lee H.J. жэне басца да авторлар (2002) ез ецбектершде ет жолдарыныц обструкциялыц аурулары бар науцастарга минимальдi ашыцтыц режимшдеп Yшелшемдi сканирлеу (3D-miP) мен ею елшемдi эхография эдiстерiн цолдану орындылыгына багалау ЖYргiзген. Минимальдi ашыцтыц режимшдеп Yшелшемдi сканирлеу мен холангиография арасында салыстырмалы талдау ЖYргiзу барысында аныцталгандай, 3D-miP режимiнiц билиарлы жолдарды багалауда ацпараттылыгыныц аздыгы, бiрац екiелшемдi эхографиямен салыстырганда билиарлы анатомияны жогары дэрежеде бейнелей алатындыгы белгiлi болды [37]. МРХПГ ет жэне панкреатикалыц тутштершщ инвазивтi емес визуализациясында жогары спецификалыц эдiс болып табылады жэне механикалыц саргаюга KYMэн туган кезде ЭРХПГ жасауга MYMкiндiк болмаганда немесе сэтйз жасалган жагдайда, сонымен цатар цурамында йоды бар контрастты препараттарга аллергиясы бар, асцазанына операция жасалган науцастарга таптырмайтын эдiс. Бiрнеше эдебиет кездершщ мэлiметiнше, МРХПГ диагностикалыц цундылыгы 95% дешн жетед [38, 39]. Аталган эдк жалпы ет жолындагы келемi 2,0 мм дейiнгi тастарды 100% сезiмталдыцпен аныцтауга MYMкiндiк бередi [40, 41]. Ерекше атап ететш жайт, МРХПГ ет пассажы бузылысы бар науцастарда холедохолитиазды 95% жагдайда теркке шыгаруга MYMкiндiк бередi [42]. МРХПГ ет жолдарындагы обтурацияныц децгейiн, цашыцтыгын жэне обтурация себебiн аныцтауга, сонымен цатар бауырштк жэне бауырдан тыс ет жолдары цурамыныц ерекшелiгiн багалауга MYMкiндiк бередi. МРХПГ нэтижелерi оперативт емдi жоспарлауда жэне кешендi терапия урдкш динамикалыц бацылауда контрастты заттар мен сэулелш ЖYKтемесiз кецiнен цолданылады. Аталган эдiс ет жолдарына инвазивт диагностикалыц iс-эрекеттер кезiндегi асцынулардыц алдын алуга MYMкiндiк бередi. Бiрац пневмобилия, гемобилия, холедохца жацын жатцан
VeStnik KQzfimU № I - 2020
кантамырлар жэне металдык клипстер холедохолитиаз ретшде кабылдануы mymkîh [43]. Сонымен катар, МРХПГ кардиостимуляторы бар, клаустрофобиямен зардап шегетш наукастарга, массивтi асцит жэне тураксыз гемодинамика кезiнде карсы к0рсеткiш болып табылады. Эдiс багасы жагынан кымбат, емдеу мекемелердiц кепшыш бул аппаратка кол жеткiзе бермейдь одан эрi тыцгылыкты зерттеудi жэне баска да сэулелш диагностикалык эдктердщ iшiнде орнын нактылауды талап етедь Бауырдан тыс ет жолдарыныц инвазивт диагностикалык тэсiлдерiнiц тагы бiр TYрi - терi-бауыр аркылы холангиография (ТБХГ) болып есептеледъ ТБХГ акпараттылыгы ет жолдарыныц тшелей контрасттау эдiстерiнiц бiрi ретiнде 98% дейiн жетедi [44]. Бiрак зерттеу барысында iш куысына кан кету мен ет агу, 0ттiк перитонит, iш куыстык абсцестер мен сырткы ет жыланкездерi сегалд катерлi аскынулар жиi кездеседi. Аталган эдiс кезiндегi аскынулардыц кездесу жилш 10%, летальдi жагдай 3% дешн жетед, бул ез кезегiнде ет жолдары ауруларыныц диагностикасында кецiнен колдану аясын бiршама шектейдi [45].
К^рп уакытта кепшiлiк зерттеушiлердiц
мойындаганындай, ЭРХПГ ет шыгару жолдарыныц патологияларын бейнелеуде жэне дифференциалды диагностикасында акпараттылыгы ец жогары жэне кец таралган эдiс болып табылад1 [46, 47, 48]. Бул эдк кектамырiшiлiк холеграфия мен ТБХГ караганда бiршама басымдщтарга ие, атап айтсак холестаздыц бауырдан тыс жэне бауырштк формаларымен зардап шегетш наукастарга колдануга болад1, конкременттер мен олардыц санын, локализациясын жогары дэрежеде дэл аныктауга MYMкiндiк беред, сонымен катар патология аныкталган жагдайда диагностикалык кезецнен емдiк кезецге бiрден етуге болады. ЭРХПГ ет жолдарыныц тшелей контрасттау эдстершщ баска TYрлерiмен салыстырганда инвазивтiлiгi мен жаракаттылыгы аз жэне сэйкесшше аскынулар мен летальд жагдайлар жиiлiгi темен децгейде [49]. Атап айтсак, ЭРХПГ кезшдеп аскынулар керсеткiшi 0,8% - 3,6% аралыгында болса, летальдi керсеткiш 0,05% - 0,1% курайды [50, 51, 52]. ЭРХПГ кейшп аскынулар курылымына талдау жасай келе белгт болгандай, бiрiншi орында жедел панкреатит екенi аныкталды, ягни жалпы аскынулар iшiнде 90% курайды [53].
Сонымен, казiргi уакытта холецистохоледохолитиаздщ диагностикасында 100% акпарат беретiн эдiстер элi де жок жэне заманауи диагностикалык эдостер одан эрi жетiлдiрiлудi талап етедь Ал казiргi арсеналда бар ЭРХПГ, ТБХГ, МРХПГ сиякты жогары акпаратты эдiстер тек 90-97% гана диагноз коюга кемектеседi.
3.Холецистохоледохолитиаздыц хирургиялык емшщ заманауи принциптерi.
3.1. Жедел холецистит пен холедохолитиаз емше катысты кыскаша тарихи шолу.
1882 жылдщ 15 шiлдесiнде Берлин каласындагы Лазарь ауруханасыныц бас хирургы Karl Langenbuch туцгыш рет холецистэктомия операциясын жасад1 жэне бул туралы Бельгия медицина академиясыныц кезектi отырысында баяндадк
Анестезиология, асептика жэне антисептика непздершщ хирургиялык тэжiрибеге кецiнен ену аркасында ет хирургиясы XX гасырдыц басында ете тез дамыды. Алгаш рет холедоходуоденоанастомоз операциясын 1888 жылы Йене клиникасыныц басшысы Bernhard Moritz Carl Ludwig Riede жасады, ягни фатер емiзiкшесi ампуласындагы кысылып калган тасты шыгару MYMкiн болмаган жагдайда жалпы ет жолы мен 12 елi iшек арасына анастомоз салдк Ец бiрiншi супрадуоденальдi холедохотомияны 1882 жылы Henry Orlando Marcy жасады. 1891 жылы R. Abbe холедохолитотомия жасауды жэне ет жолдарын сыртка дренаждауды усынды. Холедохты ашканнан кейiн езектен 4 тас шыгарып, ет куыгыныц езегi аркылы сыртка карай резiцкелi TYтiкше орнатты [54]. Ал фатер емiзiкшесi ампуласындагы кысылып калган таска байланысты трансдуоденальдi холедохотомия операциясын эйгШ америкалык хирург Charles McBurney 1891 жылы жасады
[55]. 1900 жылга карай холецистоэнтеростомия, холедоходуоденостомия жэне оперативтi сфинктеропластика сиякты операциялар жайлы акпараттар тарады. Немiс хирургi Hans Kehr (1862-1916) эр холецистэктомия операциясынан кейiн холедохта резидуальд тастар калып кетпес Yшiн жалпы ет езегiн Т-тэрiздi TYтiкшемен дренирлеудi («hepaticus-drainage») усындк Мукоклазия операциясын (ет куыгы шырышты кабатын коагуляциялау) 1900 жылы америкалык хирург Charles Horace Mayo жасады жэне бул эдсп ары карай 1920-шы жылдары австриялык хирург Bruno Oscar Pribram дамытты. Эйгiлi аргентиналык хирург Pablo Luiz Mirizzi 1931 жылы жалпы ет жолындагы тасты аныктау Yшiн алгаш рет интраоперационды холангиография эдкш сипаттады. 1985 жылы 12 кыр^йекте ет жолдарыныц хирургиясында шын мэнiнде революциялык окига орын алды. Немiс хирургi E.Muhe алгаш рет лапароскопиялык холецистэктомия операциясын орындады. Жасалган операциялардыц нэтижелерiн E.Muhe 1986 жылы «Die erste Cholecystektomie durch das Laparoskop» атты макаласында толык баяндады
[56]. 1987 жылы 17 наурызда Лион каласында француз хируругы Philippe Mouret бiрiншi рет видеолапароскопиялык холецистэктомия жасады.
1993 жылга карай Англия, Франция, Италия жэне Германия мемлекеттершдеп холецистэктомия операцияларыныц жартысынан кебi лапароскопиялык жолмен жасалды [57]. 1997 жылы лапароскопиялык хирургия саласында жаца кезец дамыды - итальяндык хирург Giuseppe Navarra элемде алгаш рет SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery -<^рпортты лапароскопиялык хирургия») эдктемесш колдану аркылы ет жолдарына операция жасады, ал эйгш канадалык хирург Г. Ганье алгаш рет трансгастральд холецистэктомияны жасады, сол аркылы заманауи интраперитонеальдi эндоскопияныц - NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery - «табиги тесштер аркылы эндоскопиялык хирургия») непзш каладк Осы жылы наурыз айында бiрiншi рет бельгиялык хирургтар G.B. Cadiere жэне J. Himpens DaVinci прототипiнiц кемегiмен робот-ассистенттiк холецистэктомия операциясын сэтп жасап шыкты [58].
Сонымен, холецистохоледохолитиаздыц хирургиялык емiнiц тарихи шолуы керсеткендей, аталган мэселенiц узак уакыт талдануына карамастан, казiргi уакытта мамандар арасында емдеу тактикасына катысты бiрегей кезкарас табылган жок жэне аталган ауру кезшде диагностика мен оперативт араласуларга катысты кептеген мэселелер ары карай жетшдруд талап етедi.
3.2. Холецистохоледохолитиаз емшщ тактикалары мен принциптерь
Жедел холецистит пен холедохолитиаздыц косарласуы кезiндегi оперативтiк ем - ет жолдары хирургиясында кажырлы ецбектi кажет ететiн мiндеттердiц бiрi болып табылады. 9т-тас ауруларыныц аскынган TYрлерi (жедел деструктивт холецистит, холедохолитиаз, холангит, механикалык саргаю) мен аурудыц эр-килы агымы, егде жастагы наукастардщ басым болуы ез кезегiнде диагностика мен хирургиялык ем эдстерш тацдауга эсерiн типзбей коймайды [59]. Аталган ауру кезшдеп хирургиялык тактиканы тацдау мэселесi осы щнге дейiн талкыланып келедi ^р кезецдi немесе екi кезецдi емдеу, ет жолдарына холецистэктомияга дейiн, холецистэктомия Yстiнде немесе кейiн санация жасау). Элi KYHге дейiн накты рациональдi емдеу тактикасы айкындалган жок жэне холецистохоледохолитиаз мэселесше катысты тактикалык шешiмдер эр клиниканыц ез ерекшелiктерi мен ресурстарына байланысты шешiлiп келедi [60]. Хирургиялык емдеу тактикасын тацдау - кептеген миниинвазивт технологиялардщ пайда болуына байланысты езекп мэселе болып отыр жэне бул технологиялардыц аталган ауру кезшдеп MYMкiндiктерi соцына дейiн зерттелген жок [61, 62].
3.3. Жедел холецистит пен холедохолитиаздыц косарласуы кезшдеп оперативи емнщ дэстYрлi эдiстерi.
9т-тас ауруыныц аскынулары дэстYрлi жолмен жасалатын операциялардыц бiрден-бiр себебi болып табылад!. Атап
айтсац, операциялардыц негiзгi мацсаты - цабынган ет цуыгы мен жалпы ет жолындагы конкременттерд алып тастау жэне олардыц еткiзгiштiгiн цайта цалпына келтiру [63]. ДэстYрлi лапаротомия - ет жолдарына кец спектрлi хирургиялыц эдiстемелердi жасауга MYMкiндiк беретш, ец пысыцталган, цауiпсiз жэне тшмд хирургиялыц операцияларга жол ашатын ежелден келе жатцан эдк болып табылады. [64]. Аталган эдктщ негiзгi басымдыцтарына бауырдан тыс ет жолдарына толыццанды интраоперионды ревизия жасауга MYMкiншiлiктi жатцызуга болады, атап айтсац холедохты царап тексеру жэне сыртцы диаметрiн елшеу, жалпы ет туттшц супрадуоденальдi белтн, кейiн Кохер эдiсiн цолданганнан кешн ретро- жэне интрапанкреатикалыц белiктерiнiц пальпациясы, холедохтыц супрадуоденальдi белiгiнiц
трансиллюминациясы, холедохты зондтау,
интраоперационды холангиография, ет жолдарын интраоперационды ультрадыбысты зертеу,
интраоперационды холеходохоскопиямен бiрге
холедохотомия, холедохтыц терминальдi белМн зерттеу, холангиоманометрия жэне керсеткiштерге байланысты холедохотомияны кез келген эдiспен аяцтау. Мундай цадам кезшде бiрлескен операцияларды жасауга MYMкiндiк бар. ДэстYрлi эдк Кало ушбурышы мен гепатодуоденальдi байлам мацындагы айцын цабынулыц немесе тыртыцты езгерiстер кезiнде максимальдi цауiпсiз болып табылады [65]. Ал непзп кемшiлiктерi - операциядан кейiн кезецдегi катаболикалыц фазаныц дамуы, iшектердiц парезi, сыртцы тыныс функциясыныц бузылысы мен науцастыц физикалыц белсендiлiгiнiц шектелуiне алып келетш операциялыц жарацат, iштiц алдыцгы цабыргасы цурылымдарыныц жарацаты, ерте жэне кеш жаралыц асцынулар, айцын косметикалыц ацау, операциядан кешнп реабилитация кезец мен ецбекке цабшетттктщ цалпына келуiнiц узац уацытца созылуы [66, 67].
3.4.Жедел холециститтщ холедохолитиазбен цосарласуы кезшдеп миниинвазивт1 емдеу эдктерь
Соцгы онжылдыцта медицинадагы миниинвазивт технологиялардыц царыштап дамуына байланысты жедел холецистит пен холедохолитиаздыц цосарласуы кезшдеп хирургиялыц тактикада да бiраз езгерктер орын алды. Жогарыда атап еткендей алгаш рет лапароскопиялыц холецистэктомияны C. Nezth 1986 жылы жэне P. Mouret 1987 жылы жасап шыцты. Миниинвазивтi хирургияныц арсеналын 1993 жылы М.И. Прудков толтырды, ягни хирургиялыц тэжiрибеге минилапаротомия эдiсiн енгiздi [68, 69, 70].
Холецистохоледохолитиаз кезшдеп миниинвазивт хирургиялыц араласуларды шартты турде
лапароскопиялыц, мини-жету, дуоденоскоп жэне холангиоскоп арцылы жасалатын эндоскопиялыц эдiстер, ет жолдарына УДЗ бацылауымен операция жасау сияцты турлерге белуге болады жэне ец бастысы негiзгi мэселенi шешу Yшiн жогарыда аталган эдiстердiц бiрнеше комбинациясын цолдануга мумкiндiктер де бар. [71]. Ал кейбiр факторлардыц цосарласуы кезшде (операциялыц цауш-цатердщ жогаргы дэрежей, хирургтыц жогары бiлiктiлiгi, ет жолдарын ашу жэне ревизия жасау Yшiн цажетт сапалы цурал-жабдыцтардыц болуы) кешенд миниинвазивтi хирургиялыц емнiц кемегiне ЖYгiнедi. Холецистохоледохолитиаз кезiндегi хирургиялыц тэ^рибенщ жинацталуы мен емдiк-диагностикалыц алгоритмнiц бiр жолга цойылуы - хирургиялыц тактиканыц дэстурлi жэне миниинвазивтi эдiстерi арасындагы асцынулар жиiлiгiн бiршама тецестiредi [72]. Видеоэндоскопиялыц хирургияныц шарыцтап дамуына байланысты осы эдктердщ одан эрi жетiлдiруi байцалады, жаца заманауи цуралдардыц шыгуы, тэжiрибенiц жинацталуы - ет жолдарына жасалатын лапароскопиялыц операциялардыц жасалу барысын езгертп. P.P Rao жэне P.G Gurcillo алгаш рет 2008 жылы ортац жету жолы арцылы лапароскопиялыц холецистэктомия операциясын жасады [73, 74], 3-D технологиясыныц кемегiмен жасалатын операциялар [75], иiлгiш эндоскоптыц кемегiмен ортац жету жолы арцылы [76], трансвагинальд лапароскопиялыц
операциялар [77, 78], минилапароскопиялыц технологиялар [79, 80]. Бiрaц аталган технологиялар ет жолдарына толыццанды ревизия жасауга мумюндщ бермейдi жэне непзшен тек холецистолитиаз кезiнде гана цолданылады, бул эдiстердi цолдану кезшде элi де зерттеудi цажет ететш тустары баршылыц [81, 82].
Лапароскопиялыц холедохолитотомияга негiзгi керсеткiш -транспапиллярлы жолмен алуга MYMкiн болмайтын холедохтагы iрi конкременттер болып табылады (10 мм-ден жогары), сонымен цатар лапароскопиялыц холецитэктомия операциясы барысында аныцталган тастар да жатады. Ал салыстырмалы царсы керсеткiштерге ет жолдарыныц анатомиялыц ерекшелштерь iш цуысына жасалган операциялардан кешнп жабыспа байламдар, бауыр он ею елi iшек байламы аймагындагы цабынулыц инфильтрат жэне пневмоперитонеум жасауга кедерп кел^ретш цосалцы ауруларды жатцызуга болады [83]. Ал «iрi тас» деген угымга тоцталатын болсац, бул ец алдымен конкремент елшемiнiц холедохтыц терминaльдi белiгiнiц диaметрiне сэйкес келмеуi дегенщ бiлдiредi [84]. Басца авторлардыц пайымдауынша, <арЬ> деп келемi 15 мм-ден асцан конкременттерд айтады [85]. Лапароскопиялыц холедохолитотомияныц кемегiне сэтсiз эндоскопиялыц литотрипсия кезшде жупнед немесе ЭПСТ-га альтернатив^ вариант ретiнде цолданылады. Аталган эдкте холедохолитотомия жалпы ет езегiнiц супрадуоденальд белiгiнен жасалады жэне ары царай тастыц экстракциясы Дормиа себетi, Фогарти кaтетерi немесе литотриптор арцылы жургiзiледi [86]. Мiндеттi турде интраоперационды холангиоскопия жасалады, ягни диагностикалыц мацсатта басталып, цажет болган жагдайда бiрден емдш кезецге етуге болады. Литэкстракциямен бiрге журетiн
холедохоскопияны ет цуыгыныц езеп арцылы да жасауга болады [87, 88]. Операция Т-тэрiздi дренажды тупк орнатумен аяцталады. Ал жалгыз iрi тас аныцталган жагдайда холедохотомиялыц жара бiрден жауып тiгiледi [89, 90, 91]. Ал холецистэктомиядан кешнп кезецде жалпы ет жолында аныцталган тастар ЭПСТ арцылы, холедохтыц терминaльдi белтнщ ретроградты немесе антеградты жолмен жасалган баллонды дилятациясы,
электрогидравликалыц литотрипсия, экстракорпоральд соццы-толцынды литотрипсия кемегiмен алынады [92, 93]. Холедохтыц узына бойы стенозы жэне кептеген конкременттер аныцталган жагдайда билиодигестивт анастомоз салынады [94]. Лапароскопиялыц холецистэктомия жасалганнан кейiнгi
холедохолитотомияныц непзп кезецдерi (тастарды алу, ет езегшщ бутiндiгiн цалпына келтiру, дренажды тутшт орналастыру) аса курделi урдс болып табылад1 жэне олард1 сапалы жузеге асыру - хирург-дэрiгерден жогары кэаби дагдылар мен цосымша цажетт цуралдардщ болуын талап етедi жэне бул курделi операция клиникада бiр жолга цойылганша операция барысын узартуы MYMкiн [95]. Мысалы, америкалыц талым G. Borzellino мэлiметi бойынша АКШ-та гепатобилиарлы хирургтардщ 44% лапароскопиялыц холедхолитотомия операциясын жетiк мецгерген [96]. Холецистохоледохолитиаз кезшдеп лапароскопиялыц араласулар барысында туган циындыцтар хирургты конверсия жасауга мэжбурлейдi (4,7% дейiн) жэне де эртурлi асцынуларга алып келуi MYMкiн (0,1%-ден 17% дейiн) [97]. Ал непзп басымдыцтары - косметикалыц эффект, ерте аяцца туру жэне науцастыц ауруханада жату уацытыныц бiршaмa цысцаруы [98]. Хирургиялыц тэжiрибеге мини-жету эдiсiнiц енуше байланысты миниинвaзивтi хирургияныц MYMкiншiлiктерi одан эрi кеци TYCтi. Ягни ш цабыргасына кiшкентaй тiлiк жасау арцылы ш цуысында кец кецiстiк тудырады жэне сол арцылы бауыр жэне ет жолдарын адекватты царап тексеру мен курделi манипуляциялар жасауга мумкшдш беред. Мини-жету жолы арцылы ет жолдарындагы патологияны ауцымд1 жарацатсыз тез арада цурсацтауга болад^1, операциядан кешнп жаралыц асц^1нулар мен летaльдi жагдай керсеткiштерi де аз [99]. Минилапаротомияга он екi елi iшектiц улкен емiзiкшесiн катетеризациялау MYMкiн болмаган жагдайда (парапаиллярлы дивертикул,
VeStnik KQzfimU № I - 2020
стеноздаушы папиллит, Бильрот II бойынша асказан резекциясы), ЭПСТ жасалганнан кейiн аныкталган кептеген iрi конкременттер, «^нйз» холедохолитиаз, резидуальдi тастар, бурын жасалган операциялардан кейшп iш куысындагы жабыспалы YPДiстер, лапароскопиялык операция кезiндегi техникалык киындыктар кезiнде ЖYгiнедi [100]. Минилапаротомия барысында ет жолдарын толык карап тексеруге жэне эртYрлi KYPделi манипуляциялар жасауга колайлы MYMкiндiк туады, ейткенi манипуляциялык кецiстiк тура операциялык аймакка сай орналасады жэне мундай жагдайда ет жолдарыныц анатомиялык бейнесiнiц визуалды бурмалануы MYMкiн емес. Мини-жету жолыныц тагы бiр басымдылыгы - оныц колдану карапайымдылыгы жэне тiндердi езара толыкканды ажыратуга MYMкiндiк болуында. Осы эдк барысында тiптi интраоперационды холангиоскопия ЖYргiзiп, тас аныкталып жатса операцияны литэкстракция немесе литотрипсиямен аяктауга болады [101]. Бiрак бул эдiстiц аталган артыкшылыктарына карамастан операция барысындагы туындаган техникалык киындыктарга байланысты 0,4%-дан 4%-га дешн жагдайда лапаротомияга ауысу жиiлiгi байкалады, ал 6,9% жагдайда операциядан кешн ет кабыныц орны мен ет кабы TYTiri тукылынан ет агу, кан кету, холедохтыц ятрогендi закымдалуы сиякты аскынулар да кездеседi [101].
3.5.Жедел холециститтщ холедохолитиазбен косарласуы кезшдеп хирургиялык тактиканыц кезецд емдеу мэселеа.
Хирургияда, соныц iшiнде гепатобилиарлы хирургия саласында технология дамуындагы жаца техникалык шешiмдерге байланысты жедел холецистит пен холедохолитиаздыц косарласуы кезшдеп хирургтыц оперативт емдеу эдiстерiн тацдау аясы кеци tyctl Ец рационалды жолды тацдау тактикасы мен эр TYрлi заманауи эдiстердi колдану - кептеген жалпы жэне арнайы факторлармен айкындалады, атап айтсак операциялык кауiп-катер дэрежесi, холецистохолангиолитиаздыц аскынулары, холециститтiц формалары (созылмалы немесе жедел), холедохтагы тастардыц ерекшелiктерi (диаметра саны), 12 елi iшек Yлкен емiзiкшесiнiц косымша аурулары. Бул аталган жэйттар жасалатын операцияныц келемi мен узактыгын, сонымен катар жасалу кезецдштн де айкындайды [102].
3.5.1 Холецистохоледохолитиаз кезiндегi еюкезенд емдеу тактикасы.
Жедел холецистит пен холедохолитиаздыц косарласуы кезiнде кептеген мамандар екi кезецд емдеу тактикасына ЖYгiнедi, ягни бiрiншi кезецде холедохтыц декомпрессиясы мен санациясын жасап, ал екiншi кезецде белгт бiр уакыттан кейiн холецистэктомия жасалады[103, 104]. Ал бул тактиканы ЖYзеге асыруда жасау жолдары (антеградты, ретроградты немесе екеуiн катар колдану) клиниканыц техникалык жэне кадрлык MYMкiндiктерiне тшелей байланысты [105, 106]. Холедохолитиаз кезшдеп еттщ белшш шыгуыныц бузылыстары эндоскопиялык коррекциясыныц негiзгi эдiсi болып бiраз уакыт бойы ЭПСТ саналып келд. Алгаш рет ЭПСТ 1973 жылы Германияда M. Classen мен L. Demling жэне осы жылы K. Kawai Жапонияда жасады, ал бiздiц елде бiрiншi болып 1996 жылы профессор Байжанов С.Ш. сэттi жасап шыкты. Содан бастап ет жолдарына жасалатын интраоперационды араласулар мен эртYрлi билиодигестивтi анастомоздард1 орындау жиiлiгi KYрт темендедi. Бул эдiстiц хирургиялык тэж1рибеге кецiнен енуi панкреатобиллиарлы аймактагы MYшелердiц ауруларын емдеуге деген кезкарасты TYбiрiмен езгерттi жэне холедохтыц терминальдi белтнщ iсiктi емес ауруларын емдеу мэселелерш шешуде жаца багытты айкындап берд. ЭртYрлi эдебиет кездерiнде келтiрiлгендей, литэкстракциямен бiрге ЭПСТ шарасын наукастардыц 87100% - да сэттi ЖYргiзуге болады [107]. Холестаз, холангит немесе жедел панкреатит клиникасымен ЖYретiн холецистохоледохолитиаз кезшде бiрiншi кезецде ЭПСТ жасалып, литэкстракция жэне ет жолдарын стенттеу шараларымен аякталуы MYMкiн (iшкi немесе назобилирлы) [108]. Бiрiншi кезецде жасалган бул шаралар наукастыц
жалпы соматикалык жагдайын турактандырып, оперативтi емнщ келеа кезецiн жасау Yшiн наукасты дайындауга MYMкiндiк бередi [109]. Кейбiр авторлар бул санаттагы наукастарга бiрiншi кезецде микрохолецистостомия жасау керек деп есептейд [110]. Холецистохоледохолитиаз кезiндегi шугыл ЭПСТ-га негiзгi керстекiштерге - 12 елi iшек Yлкен емiзiкшесiнiц толык блогы, холангит, билиотэуелдi панкреатит, саргаю сиякты аскынуларга алып келетiн жалпы ет езегшдеп iрi жэне кептеген конкременттердщ болуы, холедохтыц кецеюi жэне жогары дэрежелi операциялык кауiп-катерi бар наукастар санаты жатад1 [111]. Кейде ретроградты араласулар анатомиялык ерекшелiктерге байланысты (парапапиллярлы
дивертикулдар, асказанныц Бильрот-II бойынша жасалган резекциясы, холедохтыц терминальдi белтнщ кабынулык немесе тыртыкты езгерiстерi, 12 елi iшек Yлкен емiзiкшесiнiц аденомасы жэне т.б.) KYPделi жэне каушт шарага айналуы MYMкiн [112, 113, 114]. ЭПСТ кезшде дамитын ауыр аскынуларды да терiске шыгаруга болмайды, мысалы кан кету, жедел панкреатит, жедел холангит, ретродуоденальдi перфорация, септикалык шок. Аталган аскынулардыц жиШп 4,3%-дан 18%-га дешн келш жыгылады, ал летальдi керсетгаш 4,2% тец [115, 116]. Ал ЭПСТ жасалганнан кейiн екiншi кезецде холецистэктомияны негурлым ерте жасаса, согурлым болжам жаксы болад1 дейдi кейбiр авторлар [109, 117].
Жедел холецистит пен холедохолитиаздыц косарласуы кезiндегi холедохтыц декомпрессиясы ym^ терi-бауыр аркылы холангиостомия (ТБХС) эдiсi де колданылады, ягни бiрiншi кезецде ет жолдарына сырткы фистула койылады [118]. Аталган эдкке абсолюттi керсеткiш - ет жолдарындагы блокты ретроградты жолмен шешу mymk^ болмаган жагдайда (12 елi шек емiзiкшесiнiц анатомиялык ерекшелiктерi, ауыр соматикалык патология немесе ет жолдарындагы «жогары блок»). Кейбiр наукастарга жагдайыныц ауырлыгына байланысты ТБХС соцгы эдiс ретшде колданылады [119]. Бул эдк каушаз жэне аскынусыз етуi Yшiн УДЗ немесе рентген аппараттардыц бакылауымен ЖYргiзiледi. Бiрак соган карамастан, тэжiрибеде гемобилия, ет агу, дренаждыц TYсiп калуы немесе миграциясы, iM куысына кан кету сиякты аскынулар да кезедеседi (1%- дан 7,4%-га дейiн) [120, 121]. Кей жагдайларда ТБХС ары карай антеградты араласуларга жалгасуы mymk^ - антеградты эндоскопиялык папиллосфинктеротомия, 12 елi iшек емiзiкшесiнiц баллонды дилятациясы, ретроградты жэне антеградты жолдардыц комбинациясы [118].
Холецистохоледохолитиазды ею кезецдi емдеуде ТБХС езiнiц басымдыктары бар: холедохолитиаз жэне оныц аскынуларын тимiдi коррекциялау, миниинвазивтiлiк, жогары операциялык кауiп-катерi бар наукастард1 емнiц келей кезецiне дайындау Yшiн оцтайлы жагдай тугызады. Ал негiзгi кемшiлiктерi - iрi тастард1 алу MYMкiн емес, емдеу кезецшщ узактыгы, наукаска психоэмоциональды жэне радиациялык ЖYKтеме.
3.5.2 Жедел холециститтщ холедохолитиазбен косарласуы кезiндегi б1ркезецд1 емдеу тактикасы.
Казiргi уакытта бiр немесе екi кезецдi емдеу тактикасын тацдауда накты шешiм табылган жок. Рациональдi хирургиялык тактикага негiзделген ЖYЙелi кадам мен адекватты интенсивтi терапия гана летальд жагдайларды темендетiп, емiр сапасын жаксартады. Кейбiр авторлардщ пайымдауынша холецистохоледохолитиаз кезiнде мэселенi лапароскопиялык немесе мини-жету жолдары аркылы бiр кезецмен шешкен дурыс дейдi [122]. Бiркезецдi емдеу тактикасында дэстYрлi жету жолдары да езект болып табылады кептеген авторлардыц мэлiметi бойынша бул эдспен косалкы ауыр патологиялары бар наукастарда, сонымен катар миниинвазивтi араласулардыц MYMкiндiктерi шектеулi болган жагдайда колданылад1 [123]. Казiргi уакытта холецистохоледохолитиазды бiр кезецмен емдеудц миниинвазивтi бiрнеше жолдары белгт: лапароскопиялык холецистэктомия мен холедохоскопия, ет жолдарыныц санациясы; лапароскопиялык
холецистэктомия жэне ЭПСТ, папиллодилятация
(антеградты немесе ретроградты жолдар жэне олардыц комбинациясы) ет жолдарыныц санациясымен бiрге [124, 125]. Емдiк-диaгностикaлыц интраоперационды
холедохоскопияны лапароскопиялыц немесе мини-жету жолымен де жасауга болады. Бул кезде тастыц экстракциясы ет цуыгыныц езегi немесе холедохотомиялыц жара арцылы журедъ Кейбiр жагдайда тасты алу кезшде техникалыц циындыцтар тууы мумкш, конверсия жиiлiгi 3,6%-дан 10%-га дешн жетед [126]. L.R. Rabago et al. (2006) журпзген проспективтi рандомизирленген зерттеуi бойынша екi кезецдiк тактика (64 науцас) мен бiр кезецдш (69 науцас) тактиканыц тиiмдiлiгi салыстырылган. Авторлардыц есептеуiнше интраоперационды ретроградты ЭПСТ-мен бiрге жургiзiлген бiр кезецдi емдеу тактикасы кезшде асцынулар жиiлiгiнiц темендМ, госпитализация мерзiмi мен экономикалыц шыгындардыц цысцаруы байцалган [127]. M.R. Sahoo, A.T. Kumar, Patnaik A. 2008-2012 жылдардыц аралыгында жургiзген зерттеулерi бойынша операцияга дейiнгi ретроградты ЭПСТ, кешнге цалдырылган холецистэктомия мен холецистэктомия кезшдеп ретроградты ЭПСТ арасында тиiмдiлiк бойынша талдау журпзшген. 10 жыл терецдшт цамтитын ретроспективтi зерттеу кезiнде бiр кезецдi тактиканыц тиiмдiлiгi бiршaмa басым болганы аныцталды, ягни асцынулар жшлт темендеп, стационардагы тесек KYHдерi цысцарганы дэлелдендi [128]. Ал кейбiр галымдарыц мэлiметi бойынша бiркезецдiк пен егакезецдш тактика арасында стационардагы тесек KYHдерi санынан басца ешцандай айырмашылыц жоц деп есептейд [129, 130]. Соцгы уацытта Батыс елдерiнде кецiнен цолданылып келе жатцан бiркезецдiк эдiс - LERV техникасы (laparoendoscopic rendezvous). Бул эдк туралы алгаш рет 1993 жылы Deslandres et al. баяндаган. Аталган техника ретроградты жэне антеградты жолдардыц комбинациясы болып табылады [131]. Лапароскопиялыц холецистэктомия жасалганнан кешн ет цуыгыныц езегi арцылы антеградты жолмен 12 елi iшекке царай арнайы еткiзгiш еткiзiледi, ол дуоденоскоптыц бацылауымен ауыздан шыгарылып, оган папиллотом орналастырылады жэне сол арцылы папиллосфинктеротомия жэне холедохолитэкстракция жасалады. E. Cavina жэне оныц эрштестершщ мэлiметiнше LERV эдiсi холедохтан тасты алу уацыты мен асцынулар жшлт бойынша басца эдiстерден, атап айтсац дэстурлi холедохолитотомия, лапароскопиялыц холецистэктомия ЭПСТ-мен комбинациясыныц арасында аса айырмашылыц болмаган. [132]. Аталган эдс кезiнде улкен дуоденaльдi емiзiкшесiн «соцыр» катетеризациялау болмайды, бул ез кезегшде асцынулар жиiлiгiн бiршaмa темендетедi. ТшмдШп 85%-100%, ал асцынулар 0,37%-10% цурайды [133, 134, 135]. Тагы бiр басымдыыгы - операция уацытыныц цысцаруы жэне парапалиллярлы дивертикул болган жагдайда цаушаздп [136, 137, 138, 139, 140]. R. Noel 10 жылдыц тэжiрибенi талдау кезiнде рандеву технологиясы бойынша холецистохоледохолитиазды емдеу барысында асцыну даму цaупiнiц минимaльдi болуын атап
егп [133]. Отандыц эдебиет кездерiнде рандеву-технологиясын цолдану туралы мэлiметтер эзiрше жоц. Ал 12 елi iшек улкен емiзiкшесiнiц сфинктерлi аппараты бутiндiгiнiц сацталуын жацтайтындар баллонд1 дилятация эдiсiн усынып келед, бiрaц бул кезде жедел панкреатиттщ даму цaупi ете жогары [141]. Жогарыда атап керсетшген бiркезецдiк емдеу тактикасыныц миниинвaзивтi эдiстерi науцас ушш де, экономикалыц жагынан да аса тшмд болып келедi, ягни эндоскопиялыц оперативт шаралардыц курделi кешенiн бiр сэтте жургiзу арцылы науцастардщ емделу уацыты бiрaшaмa цысцарып, асцынулар жшлт темендейдь емдеудiц кеп кезецдiлiгiне байланысты дамитын психоэмоционaльдi жуктеме азаяд1 [130]. Жедел холецистит пен холедохолитиаздыц цосарласуы кезшдеп лапароскопиялыц холецистэктомия мен лапароскопиялыц холедохолитотомияны бiр кезецде жасау -жарацаттылыцтыц азд1гы мен радикалдыыгы жагынан аса тартымды тактика жэне кептеген дамыган елдердiц мамандары арасында улкен цызыгушылыцца ие болып келедi. Бiрaц жедел цабынулыц урдiс жагдайында, ет цуыгыныц мойын аймагындагы тiндердiц инфильтрациясы кезiнде аталган манипулялард1 жасау кезшде бiршaмa техникалыц циындщтар тууы мумкш, бул ез кезегiнде ауыр интраоперациондыц асцынуларга, операция мен наркоз уацытыныц шамадан тыс узаруына алып келед. Сонымен цатар, бул тактика цымбат аппаратура мен цурал-жабдщтардыц улкен спектрiн жэне мамандар тарапынан жогары кэсiби дагдыард1 талап ететшш де естен шыгармау керек. Цорытынды.
Эдебиет кездерiнде келтiрiлген мэлiметтердi талдайтын болсац, жедел холециститтiц холедохолитиазбен цосарласуы кезшдеп емдеу тактикаларыныц кеп турлШгше царамастан, эр эдiстiц езшщ басымдщтары мен кемшiлiктерi бар. Нацты бiр тактиканы цолдану - ец бiрiншi клиниканыц цурал-жабдыц арсеналы мен сол жерде ктейтш мамандардыц кэйби дэрежесiмен айцындалады. Егер холедохолитиаз созылмалы холецистит кезiнде аныцталатын болса, емдеудц «алтын стандарты» болып екi кезецдi тактика болып есептеледi, ягни бiрiншi кезецде холедохолитиаз мэселесiн шешедi де, екiншi кезецде жоспарлы турде холецистэктомия операциясы жасаладь Ал жедел деструктивт холецистит пен холедохолитиаз цосарласатын болса, цай тактиканы цолдану керектт туралы нацты непздеме жоц жэне цaзiргi уацытта науцас шугыл немесе жедел оперативт емге муцтаж ургенттi жагдайда диагностикалыц жэне емдш алгоритм эрцилы болып келедi. Жогарыда аталган мэлiметтердi ескерсек, жедел холециститтiц холедохолитиазбен цосарласуы кезшдеп диагностика мен емдеу мэселелерi элi кунге дейiн толыц шешiмiн тапцан жоц жэне осы жолда ары царайгы терец зерттеулер мен цысца уацыттыц iшiнде емдеу тактикасын аныцтауга MYMкiндiк беретiн диагностикалыц жэне емдеу алгоритмдерш жасап шыгаруд^! талап етедь
Башилов В.П., Брехов Е.И., Малов Сравнительная оценка различных методов в лечении больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Хирургия 2005; 5: 40—45.
Mabry C.D. // Randomized Clinical Trial of Small-Incision and Laparoscopic Cholecystectomy in Patients With Sysptomatic Cholecystolithiasis: Primary and Clinical Outcomes — Invired Critique. Arch Surg 2008; 143: 4: 377—378.
Brodsky A., Matter I., Sabo E., Cohen A., Abrahamson J., Eldar S. // Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1 Ю.Я. //
probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc 2000; 14: 755—760. Low S.W., Ganpathi S., Cullen S.T. // Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: safe implementation of successful strategies to reduce conversion rates. Surg Endosc 2009; 112: 21—27. Reinders J.S., Goud A., Timmer R. et al. // Early laparoscopic cholecystectomy improve outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis. Gastroenterology 2010; 138: 2315—2320. Sandzen B., Haapamäki M.M., Nilsson E., Sherlund O.M. // Treatment of common bile duct stones in Sweden 1989— 2006: an observational nationwide study of a paradigm shift. World J Surg 2012; 36: 9: 2146— 2153.
1
4
2
5
3
6
7 Schiphorst A.H., Besselink M.G., Boerma D. et al. // Timing of cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Surg Endosc 2008; 22: 2046— 2050.
8 Roslyn, J.J. // Calcoulous biliary disease. In: Surgery. Scientific Principles and Practice, L.J. Greenfield, editor, Philadelphia, Lippincott, 1993, pp. 936-953.
9 Chen, C.H. // Prevalence and risk factors of gallstone disease in an adult population of Taiwan: an epidemiological survey / C.H. Chen, M.H. Huang, J.C. Yang // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. N 21. - P. 1737-1743.
10 Marschall, H.U. // The genetic background of gallstone formation: an update. Biochem. Biophys / H.U. Marschall, D. Katsika, M. Rudling // Res. Commun. - 2010. - Vol. 369, N 1. - P. 58-62.
11 Barkun, J. // Small gallstones may increase the risk of pancreatitis: is there a benefit for a prophylactic cholecystectomy? / J. Barkun, D. Woo, М. Marcaccio / / Can. J. Surg. - 2007. - Vol. 50, N 1. - P. 62-65.
12 Factors influencing the technical difficulty of endoscopic clearance of bile duct stones / H.J. Kim, H.S. Choi, J.H. Park et al. // Gastrointest Endosc. - 2007. - N 66. - P. 11541160.
13 Venneman, N.G. // Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? / N.G. Venneman, Е. Buskens, M.G. Besselink // Am. Gastroenterol. - 2005. -Vol. 100, N 11. - P. 25402550.
14 Gurusamy, K.S. // Erlyversus delayed laparoscopic cholecystectomy for biliary colic / K.S. Gurusamy, К. Samraj, G. Fusai // Cochr. Database Syst. Rev. - 2008. -Vol. 8, N 4. CD007196.
15 Mabry, C.D. // Randomized Clinical Trial of Small-Incision and Laparoscopic Cholecystectomy in Patients With Symptomatic Cholecystolithiasis: Primary and Clinical Outcomes - Invired Critique / C. D. Mabry // Arch. Surg. -2008. - Vol. 143, N 4. - P. 377-378.
16 Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice: drainage or not / Zh. Li, Zh. Zhang, W. Hu et al. / / Pancreas. - 2009. - Vol. 38, N 4. - P. 379386.
17 Сотниченко Б.А. // Новые технологии в диагшностике и лечении осложненных фори холецистохоледохолитиаза. / Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, Н.В. Савинцева и др.// Мат. XIII междунар.конгр.хир.-гепатологов. - Алматы. - 2006. -Том 11 - №3№ - 112 б.
18 Бородач B.A. // Острый холецистит, осложненный холедохолитиазом. / В.А. Борисов; C.F. Штофин, A.B. Бородач. // Анн.хирург.гепатологии. - 2004. - т.9. - №2. — 112 б.
19 Neoptolemos J.P. // Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis. / Neoptolemos J.P. // Br.J.Surg. -1993. - 80. - p.547-549.
20 Роковой A.A. // Технические варианты лечения больных с механической желтухой. / А.А.Роковой, А.Ю.Попов, А.Н.Лещенко. // Мат. IV конф.хир.-гепат. - С-Петербург. - 2007. Том 12. - №3. - 106-107 б.
21 Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. / Предыбайлов Ю.С., Коротков Н.И., Бабаев A.A. и соавт. // Мат. IX Всерос.съезда по эндоск.хир. - Москва. — 2006. - №2. -106 б.
22 Васильев А.Ю. // Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиографии в выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков / Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и учреждениях стоматологического профиля //Под ред.В.И.Амосова. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. -43-45 б.
23 Бебезов Х.С., Осмонов Т.А., Бебезов Б.Х. и соавт. // Рентгенобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи // Мат.ХШ междунар.конгр.хир.-гепатологов. - Алматы. - 2006. -Том 11. - №3. - 71-72 б.
24 Таджибаев Ш.А. Магнитно-резонансная холангиопанкреато- графия: новые возможности
неинвазивной диагностики. / Ш.А. Таджибаев. // Анн.хирург.гепатологии. 2005. - т. 10. - №2. - 225 б.
25 Influence of bile duct diameter on the therapeutic quality of endoscopic balloon sphincteroplasty. / A. Ohashi, K. Tamada, T. Tomiyama et al. // Endoscopy. - 1999.-vol. 31.-p. 137-141.
26 Lee J.H. // MR cholangiography of accessory bile duct connected to the stomach / J.H. Lee, J.S. Yu, M.S. Park et.al. // AJR Am J Roentgenol. 2007;189: W344-W347.
27 Ooi L.L., Goh Y.C., Chew S.P. et al. / Bile duct injuries during laparoscopic Cholecystectomy. / / Dep of Surg, Singapore, 1998.
28 В.М. Тимербулатов, И.В. Верзаков // Ультразвуковая диагностика острого холецистита и его осложнений / а // Анналы хирургической гепатологии.- 2008.- том 13.- №1- 76-82 б.
29 КригерА.Г. Холедохолитиаз / А.Г. Кригер // В кн. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Э.И. Гальперина. П.С. Ветшева.- Издательский дом Видар-М.-2006.- 221-223 б.
30 Жерлов Г.К. // Механическая желтуха: Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, K.M. Аутлев // Издательство Томского университета.- 2007. - 67-69 б.
31 Нестеренко Ю.А. // Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, C.B. Михайлусов и др. // Хирургия. - 1993. -№1. - 37-43 б.
32 Балалыкин A.C. // Особенности анатомии терминального отдела желчного протока в свете применения современных эндоскопических чреспапиллярных операций / A.C. Балалыкин, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. -№ 6. - 3-10 б.
33 Millat B. // Routine intraoperative cholangiography is feasible and afficient during laparoscopic cholecystectomy / B. Millat, B. Deleuze et al. / / Hepatogastroenterology. -1997. - Vol. 44, N 13. - P. 22 - 27.
34 Митьков В.В. // Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы / В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. / Под ред. Митькова В.В. - М. - Видар. -2006. - 720 е., изд. - 133 - 194 б.
35 Baum G. // Orbital lesion localization by three-dimensional ultrasonography / G. Baum, I. Greenwood // NY State J. Med. - 1961. - Vol.61. - P. 4149.
36 Fine D. // Three-dimensional (3d) ultrasound imaging of the gallbladder and dilated biliary tree: reconstruction from real-time B-scans / D. Fine, S.Perring, J.Herbetko, C.N.Hachking et al. // Br. J. Radiol. - 1991. - Vol. 64(767). -P. 1056 - 1057.
37 Lee H.J. // Three-dimensional ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive billiary diseases: early experience/ H.J. Lee, B.I. Choi, J.K. Han et al. // J. Ultrasound Med. - 2002. - Vol. 21(4). - P. 443 - 453.
38 Chan Y.L. // Choledoholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography / A.C. Chan, W.W. Lam // Radiology 1996, 200:85-8.
39 Reinhold C. // Choledoholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis / C. Reinhold, P. Taourel, P.M. Bret // Radiology 1996, 209.- P.435- 442.
40 Demarines N. // Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones / N. Demarines, L. Fisner, K. Schnabel, et al. // Arch. Surg. -2000. Feb. -№ 135.-P. 148-152.
41 Irie H. // Optimal MR cholangiopancreatographic sequence and its clinical application / H. Irie, H. Hoda, T. Tajima et al. // Radiology. - 1998. - № 206. - P. 379-387.
42 Ермаков Е.А. // Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков / Е.А. Ермаков, А.Н. Лищенко // Хирургия. - 2003. - № 6. - 68-75 б.
43 Wantanbe Y. // Diagnostic pitfalls of MR cholangiopancreatography in the evaluation of billiary
tract and gallbladder / Y. Wantanbe, M. Dokhe, T. Ishimori//Radiographics 1999, 19.- P.415-429.
44 Кригер А.Г. // Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе и холедохотомия из мини-доступа / А.Г. Кригер, A.M. Шулутко, М.И. Прудков // В кн. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Э.И. Гальперина. П.С. Ветшева.- Издательский дом Видар-М.-2006.-380-386 б.
45 Шаповальянц С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе / С.Г. Шаповальянц, А.Ю. Цкаев, Г.В. Грушко // Анналы хир. гепатологии. -1997.- Т. 2. -117-122 б.
46 Boix J. // Radiation dose to patients during endoscopic retrograde cholangiopancreatography / J. Boix, Lorenzo V. // World J Gastrointest Endosc. 2011 July 16; 3(7): 140144.
47 Chang W.H. // Endoscopic retrograde cholangiopancre50ography in elderly patients / W.H. Chang, W.Y. Lei // Int J Gerontol. 2007;1:83-88.
48 Joo Y.J. // Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pancreatic and biliary tract disease in Korean children / Y.J. Joo, H.Y. Chong, M.K. Kyung // World J Gastroenterol. 2010 January 28; 16(4): 490A95.
49 Pittman M.A. // Gallstone ileus following endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy./ M.A. Pittman, D. Heath, A. McNair //Dig Dis Sci. 2007.-52.-513-515.
50 Cheng C.L. // Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. / C.L. Cheng, S. Sherman, J.L. Watkins et al. //Am J Gastroenterol. 2006;101:139-147.
51 Cotton P.B. // Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years / P.B.Cotton, D.A.Garrow, J.Gallagher et al. // Gastrointest Endosc. 2009;70:80-88.
52 Wang P. // Risk factors for ERCP-related complications: a prospective multicenter study/ P.Wang, Z. Li, F. Liu et al.//Am J Gastroenterol. 2009;104:31-40.
53 Woods K.E. // Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: A 15-year review / K.E. Woods, F.F. Willingham // World J Gastrointest Endosc. 2010 May 16; 2(5): 165-178.
54 Цыбырнэ К.А., Барган М.А., Падука К.А., Герег А.А. // Эволюция хирургической тактики при камнях желчных протоков // Хирургия. - 1988. - № 9. - 66- 70 б.
55 McBurney Ch. // Removal of biliary calculi from the common duct by the duodenal route. Ann. Surg. 1898; 28 (4): 481-486. 86.
56 Глянцев С.П., Федоров A.B., Оловянный В.Е. Д.О. / / Отт -основоположник отечественной эндоскопической хирургии. К 150-летию со дня рождения // Эндоскопическая хирургия 2005. - № 2. - 3-9 б.
57 Baev S, Pozarliev T, Todorov GT.// Laparoscopic cholecystctomy: 700 consecutive cases// Int Surg.- 1995.-Vol.3, N.3. - P. 157-160.
58 Owais M. // Laparoscoric versus minilaparotomy cholecystectomy - a comparative study. Diss. Karnataka, 2006. 72 p.
59 J.S. Reinders, A. Goud, R. Timmer et al // Early laparoscopic cholecystectomy improve outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis // Gastroenterology. - 2010. - N 138. - P. 2315-2320.
60 Дворянкин, Д.В. // Дифференцированная, одномоментная (лапароскопическая и эндоскопическая) хирургическая тактика при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Д.В. Дворянкин, А.В. Кочетков, С.Б. Кравец и др. // Альманах института им. А.В. Вишневского. -2015. - № 2: Тезисы XII съезда хирургов России г. Ростов-на-Дону. - 691-692 б.
61 Alexakis, N. // Meta-analysis of one- vs. two-stage laparoscopic/endoscopic management of common bile duct stones / N. Alexakis, S. Connor // HPB (Oxford). -2012. - N. 14. - P. 254-259.
62 A.L. DePaula, K. Hashiba, M. Bafutto et al., // Laparoscopic antegrade sphincterotomy / // Surg Laparosc Endosc. -1993. - N 3. - P. 157-160.
63 Ю.Г. Алиев, М.А. Чиников, И.С. Пантелеева и др. // Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни из лапаротомного и миниинвазивных доступов // Хирургия. - 2014. - № 7. - 21-25 б.
64 Hungness, E.S. // Management of common bile duct stones. J. Gastrointest. Surg / E.S. Hungness, N.J. Soper // 2006. -Vol. 10, N 4. - Р. 612.
65 H.J. Kim, H.S. Choi, J.H. Park et al. // Factors influencing the technical difficulty of endoscopic clearance of bile duct stones // Gastrointest Endosc. - 2007. - N 66. - P. 11541160.
66 Edye, M. // Concepts in hepatobiliary surgery. In: Scott-Conner CEH, editor / М. Edye M., Е. Newman, Н.Е. Pachte. -Chassin's: operative stratedy in general surgery. An expositive atlas. 3rd ed. N.Y: Springer. - 2001. - P. 565-571.
67 Lengyel B.I., Panizales M.T., Steinberg J et al., // Laparoscopic cholecystectomy: What is the price of conversion? / // Surgery. - 2012. - Vol. 152, N 2. - P. 173178.
68 Прудков, М.И. // Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия лапароскопия в лечении больных желчнокаменной болезнью / М.И. Прудков. - Дисс. ...док. мед. наук в форме научного доклада. М., 1993. -53 б.
69 Meinero M., Melotti G., Mouret P.H. // Laparoscopic surgery. Milano etc.: Masson. 1994; P. 440.
70 Strasberg, S.M. Laparoscopic biliari surgery / S.M. Strasberg // Gastroitest. Endosc. Clin. N. Am. 1999. - N 28. - P. 117-132.
71 A.H. Ghazal, M.A. Sorour, M. El-Riwini, H. ElBahrawy // Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones: a combined endoscopic-laparoscopic technique / // Int J Surg. - 2009 - Vol. 7, N 4. - P. 338-346.
72 Casillas, R.A. // Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis / R.A. Casillas, S. Yegiyants, J.C. Collins // Arch. Surg. - 2008. - V. 143, N 6. - P. 533-537.
73 P.G. Gurcillo, A.S. Wu, E.R. Podolsky et al. // Single-portaccess (SPA) cholecystectomy: a multi-institutional report the first 297 cases / // Surg. Endoscop. - 2010. - N 24. - P. 1854-1860.
74 P.P. Rao, S.M. Bhagwat, A. Rane et al. // The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: A pilot study of 20 cases / // YPB 2008. - N 10. - P. 336-340.
75 Дарвин, В.В. // Трехмерная лапароскопия как технология профилактики повреждений внепечёночных желчных путей при холецистэктомии / В.В. Дарвин, Е.А. Краснов, С.В. Онищенко, А.В. Степанов // Альманах института им. А.В. Вишневского. - 2016. - № 1: Тезисы XIX Съезда Общества эндоскопических хирургов России г. Москва. - 102-103 б.
76 Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, Е.Н. Солодина и др. //Лапароскопические операции с использованием гибких эндоскопов - новая концепция развития малоинвазивной хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - 201 б.
77 M. Hensel, U. Schernicau, A. Schmidt et al. // Surgical outcome and midterrn follow-ap after transvaginal NOTES hybrid holecystectomy: analysis of a prospective clinical series. J. Laparoendsc // Adv. Surg. Tech. A. - 2011. - Vol. 21, N 2. - P. 101-106.
78 Lee, P.-C. // Randomized clinical trial of single-incision laparoscopic cholecystectomy versus minilaparoscopic cholecystectomy / P.-C. Lee, C. Lo, P.-S. Lai // Brit. J. Surg. -2010. - N 97. - P. 1007-1012.
79 G.L. Carvalho, F.W. Silva, J.S. Silva еt al. // Needlescopic clipless cholecistectomy as an efficient, safe, and costeffective alternative with diminutive scars: the first 1000 cases // Surg Laparoscopic Endosc Percutan Tech. -2009. - Vol. 19, N 5. - Р. 368-372.
80 M. Kilian, W. Raue, C. Menenakos et al. // Transvaginal-hybrid vs. single-port-access vs. "conventional"
laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational studi // Langenbecks Arch. Surg. - 2011. - Vol. 396, N 5. -P. 709-715.
81 Arezzo, A. // Is single-incision laparoscopic cholecystectomy safe? Results of systematic review and metaanalysis / А. Arezzo, G. Scozzari, F. Famiglietti // Surg. Endosc. - 2013. - Vol. 27 - P. 2293-2304.
82 K. Ahmed, T.T. Wang, V.M. Patel et al. // The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a systematic review / // Surg. Endosc. - 2011. -Vol. 25, N 2. - P. 378-396.
83 Al. Liverani, M. Muroni, F. Santi et al. // One-step laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones: our experience of the last 9 years in a retrospective study / / Am Surg. - 2013. - Vol. 79, N 12.
- P. 1243-1247.
84 А.С. Балалыкин, Ю.В. Снигирев, В.В. Гвоздик и др. // Эндоскопическая папиллотомия и холангиолитиаз (доступы, принципы, эффективность) // Клиническая эндоскопия. - 2006. - Т. 2, № 8. - С. 13-19.
85 G. Trikudanathan, U. Navaneethan, M.A. Parsi // Endoscopic management of difficult common bile duct stones / // World J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19, N 2. -P. 165-173.
86 J. Griniatsos, E. Karvounis, A. Isla // Early versus delayed single-stage laparoscopic eradication for both gallstones and common bile duct stones in mild acute biliary pancreatitis // Am. Surg. - 2005. -Vol. 71, N 8. - P. 682686.
87 El-Geidie, A.A. // Single-session minimally invasive management of common bile duct stones / А.А. El-Geidie // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, N 41. - P. 15144-15152.
88 Poulose, B.K. // National analysis of in-hospital resource utilization in choledocholithiasis management using propensity scores. / B.K. Poulose, P.G. Arbogast, M.D. Holzman // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20, N 2. - P. 186190.
89 G. Borzellino, С. Cordiano // Biliary lithiasis: basic science, current diagnosis, and management // Milan: Springer. -2008. - P. 335.
90 El-Geidie A.A. // Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy? // J Gastrointest Surg. -2010. - N 14. - P. 844-848.
91 W. Qiu, X.D. Sun, G.Y. Wang et al. // The clinical efficacy of laparoscopy combined with holedochoscopy for cholelithiasis and choledocholithiasis // Eur Rev Med Pharmacol Sci. - 2015. Vol. 19, N 19. - P. 3649-3654.
92 M.J. Curet, D.E. Pitcher, D.T. Martin, KA. Zucker // Laparoscopic antegrade sphincterotomy. A new technique for the management of complex choledocholithiasis // Ann Surg. - 1995. - 221. - P. 149-155.
93 Al. Liverani, M. Muroni, F. Santi et al. // One-step laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones: our experience of the last 9 years in a retrospective study / / Am Surg. - 2013. - Vol. 79, N 12.
- P. 1243-1247.
94 Bingener, J. // Management of common bile duct stones in rural area of the United States: results of survey / J. Bingener, W.H. Schwesinger // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20, N 4. - Р. 577-579.
95 Румянцев, И.П. // Сравнительная оценка эффективности лапароскопического оперативного доступа и минидоступа при хирургическом лечении холедохолитиаза : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / И.П. Румянцев - СанктПетербург, 2009. - 26 б.
96 G. Borzellino, С. Cordiano // Biliary lithiasis: basic science, current diagnosis, and management / // Milan: Springer. -2008. - P. 335.
97 B.K. Poulose, P.G. Arbogast, M.D. Holzman // National analysis of in-hospital resource utilization in choledocholithiasis management using propensity scores. / // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20, N 2. - P. 186-190.
98 T. Siddiqu, A. MacDonald, P.S. Chong et al. // Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute
cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials // Am. J. Surg. - 2008. - Vol. 195, N 1. - P. 40-47.
99 F. Keus, Ali U. Ahmed, G.J. Noordergraaf et al. // Anaesthesiologcai considerations in small-incision and laparoscopic cholecystectomy in symptomatic cholecystolithiasis: implications for pulmonary function. A randomized clinical trial. // Acta. Anaesthesiol. Scand.
2007. - Vol. 51, N9 P. 1068-1078.
100 D.J. Martin, D.R. Vernon, J. Toouli // Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones //Cochruane Database Syst. Rev. - 2006. - N 2. - СВ003327.
101 F. Keus, H.G. Gooszen, C.J. van Laarhoven // Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group reviews / // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - N 20. - Р. 1: CD008318.
102 J. Lu, Y. Cheng, X.Z. Xiong et al. // Two-stage vs singlestage management for concomitant gallstones and common bile duct stones // World J. Gastroenterol. - 2012. - N 18. - P. 3156-3166.
103 Shim, C.S. //How should biliary stones be managed? / C.S. Shim // Gut Liver. - 2010. - Vol. 4, N 2. - P. 161-172.
104 B. Sandzen, M.M. Haapamaki, Е. Nilsson E. et al. // Treatment of common bile duct stones in Sweden 19892006: an observational nationwide stadi of a paradigm sift // World J. Surg. - 2012. Vol. 36, N 9. - Р. 2146-2153.
105 J.S. Reinders, A. Goud, R. Timmer et al. // Early laparoscopic cholecystectomy improve outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis // Gastroenterology. - 2010. - N 138. - P. 2315-2320.
106 M.A. Parsi, T. Stevens, J.A. Dumot, G. Zuccaro // Endoscopic therapy of recurrent acute pancreatitis // Cleve Clin. J. Med. - 2009. - N 76. - P. 225-233.
107 V.K. Bansal, М.С. Misra, К. Rajan et al. // Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial // Surg.Endosc. - 2014. - N 28. - P. 875-885.
108 Шаповальянц, С.Г. Эндоскопическое лечение сложного холедохолитиаза / С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов, Е.Д. Федоров. - Пособие для врачей. - М.: Изд-во МГИУ, 2006. 28 с.
109 R.A. Pierce, S. Jonnalagadda, J.A. Spitler et al. // Incidence of residual choledocholithiasis detected by intraoperative cholangiography at the time of laparoscopic cholecystectomy in patients having undergone preoperative ERCP // Surg. Endosc. - 2008. - N 22. - Р. 2365-2372.
110 Ермолов, А.С. // Тактика лечения острого холецистита, осложнённого холедохолитиазом / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов // Хирургия. - 2014. - № 1. -10-14 б.
111 Kroh, M. // Choledoholithiasis, endoscopicopic retrograde cholangiopancreatography, and laparoscopic common bile duct exploration / М. Kroh, В. Chand // Surg. Clin. N. Am. -
2008. - Vol. 88, N 5. - Р. 1019-1031.
112 N. Fukino, T. Oida, A. Kawasaki et al. // Impaction of a lithotripsy basket during endoscopic lithotomy of a common bile duct stone // Wld J. Gastroenterol. - 2010. -Vol. 16, N 22. - P. 2832-2834.
113 G. Stefanidis, N. Viazis, D. Pleskow et al. // Large balloon dilation vs. mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones: a prospective randomized study // Am. J. Gastroenterol. 2011. - Vol. 106, N 2. - P. 278-285.
114 McHenry, L. Difficult bile duct stones // L. McHenry, G. Lehman // Curr Treat Options Gastroenterol. - 2006. -Vol. 9, N 2. - P. 123-132.
115 Y. Guo, S. Lei, W. Gong et al. // A Preliminary Comparison of Endscopic Sphincterotomy, Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation, and Combination of the Two in Endoscopic Choledocholithiasis Treatment // Med. Sci Monit. - 2015. - N 21. - Р. 2607-2612.
116 Stromberg C., Nilson M. // Nationwide study of the treatment of common bile duct stones in Sweden between
1965 and 2009 / C. Stromberg, M. Nilson // Br. J. Surg. 2011. - Vol. 98. - N 12. P. 1766-1774.
117 El-Geidie, A.A. // Single-session minimally invasive management of common bile duct stones / А.А. El-Geidie // World J. Gastroenterol. - 2014. - Vol. 20, N 41. - P. 15144-15152.
118 Keizman, D. // Recurrent symptomatic common bile duct stones after endoscopic stone extraction in elderly patients / D. Keizman, M. Ih Shalom, F.M. Konikoff // Gastrointest. Endoscop. - 2006. V. 64. - P. 60-65.
119 M. Köcher, M. Cerna, R. Havlik et al. // Percutaneous treatment of benign bile duct strictures // Eur. J. Radiol. -2007. -Vol. 62, N 2. - P. 170-174.
120 Chaitowitz, I.M. // Management of iatrogenic porto-biliary fistula following biliari stent / I.M. Chaitowitz, R. Heng, K.W. Bell // Australas. Radiol. - 2007. - N 51. - Р. 316-318.
121 Reappraisal of percutaneous transhepaticcholangioscopic lithotomiy for primary hepatolithiasis / С. Chen, М. Huang, J. Yang et al. // Surg. Endoscop. - 2005. - Vol. 19, N 4. - P. 505-509.
122 Деговцов, Е.Н. // Одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом: автореф. дис. ...док. мед. наук: 14.01.17 / Е.Н. Деговцев. - Новосибирск, 2010. -33 б.
123 Edye, M. // Concepts in hepatobiliary surgery. In: Scott-Conner CEH, editor / М. Edye M., Е. Newman, Н.Е. Pachte. -Chassin's: operative stratedy in general surgery. An expositive atlas. 3rd ed. N.Y: Springer. - 2001. - P. 565-571.
124 J. Griniatsos, E. Karvounis, A. Isla Griniatsos, J. // Early versus delayed single-stage laparoscopic eradication for both gallstones and common bile duct stones in mild acute biliary pancreatitis // Am. Surg. - 2005. -Vol. 71, N 8. - P. 682-686.
125 M. Morino, F. Baracchi, C. Miglietta et al. // Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients withgallbladder and bile duct stones // Ann. Surg. - 2006. - N 244. - P. 889-893.
126 Al. Liverani, M. Muroni, F. Santi et al. // One-step laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and common bile duct stones: our experience of the last 9 years in a retrospective study / / Am Surg. - 2013. - Vol. 79, N 12.
- P. 12431247.
127 L.R. Rabago, C. Vicente, F. Soler et al. // Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) compared with singlestage treatment with intraoperative ERCP for patients with symptomatic cholelithiasis with possible choledocholithiasis / // Endoscopy. - 2006. - Vol. 38, N 8.
- P. 779-786.
128 Sahoo, M.R. // Randomised study on single stage laparo-endoscopic rendezvous (intra-operative ERCP) procedure versus two stage approach (Pre-operative ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy) for the management of cholelithiasis with choledocholithiasis / M.R. Sahoo, A.T. Kumar, А. Patnaik // J Minim Access Surg. - 2014. - Vol. 10, N 3. - P. 139-143.
129 El-Geidie, A.A. // Laparoendoscopic management of concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: what is the best technique? / А.А. El-Geidie // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2011. - Vol. 21, N 4. - P. 282-287.
130 Li, M.K. // Managing concomitant gallbladder stones and common bile duct stones in the laparoscopic era: a systematic review / М.К. Li, C.N. Tang, E.C. Lai // Asian J Endosc Surg. - 2011. - N 4. - P. 53-58.
131 E.Deslandres,M.Gagner,A.Pompetal // Intraoperativeendoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopiccholecystectomy // Gastrointestinal Endoscop. - 1993. - Vol. 39, N 1. - P.54-58.
132 Е. Cavina, М. Franceschi, F. Sidoti et al. // Laparo-endoscopic 'Rendezvous': A new technique in the choledocholithiasis treatment // Hepatogastroenterology.
- 1998. - N 45. - P. 1430-1435.
133 R. Noel, L. Enochsson, F. Swahn et al. // A 10-year study of rendezvous intraoperative endoscopic retrograde cholangiography during cholecystectomy and the risk of post-ERCP pancreatitis // Surg Endosc. 2013. - Vol. 27, N 7. - P. 2498-2503.
134 G. La Greca, F. Barbagallo, M. Di Blasi et al. // Rendez-vous technique versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography to treat bile duct stones reduces endoscopic time and pancreatic damage // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. - 2007. - Vol. 17, N 2. - P. 167-171.
135 Strasberg, S.M. // The Accordion Severity Grading System of surgical complications / S.M. Strasberg, D.C. Linehan, W.G. Hawkins // Ann. Surg. Tech. - 2009. - N 2. - P. 177186.
136 D.S. Myung, C.H. Parc, H.R. Koh et al. // Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum // Endoscopy. - 2014. - N 46. - P. 352-355.
137 B. Mangiavillano, P.G. Arcidiacono, S. Carrara et al. // EUS-guided rendezvous technique for difficult cannulation of intradiverticular papilla / / Endoscopy. - 2008. - Vol. 40, N 2. - Р. 87-88.
138 L.R. Rabago, A. Ortega, I. Chico et al. // Intraoperative ERCP: What role does it have in the era of laparoscopic cholecystectomy? / // World J Gastrointest Endosc. - 2011.
- Vol. 16, N 3(12). - Р. 248-255.
139 R. Lai, M.L. Freeman // Endoscopic ultrasound-guided bile duct access for rendezvous ERCP drainage in the setting of intradiverticular papilla. / // Endoscopy. - 2005. - Vol. 37, N 5. - Р. 487- 489.
140 A.H. Ghazal, M.A. Sorour, M. El-Riwini, H. ElBahrawy // Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones: a combined endoscopic-laparoscopic technique // Int J Surg. - 2009 - Vol. 7, N 4. - P. 338-346.
141 Гусев, А.В. // Альтернативные эндобилиарные вмешательства при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.В. Гусев, И.Н. Боровков, Е.В. Гусева, Ч.Т. Мартинш // Хирургия. - 2009. - № 6. - 22-26 б.
Д.Т. Жуматаев, А.Н. Баймаханов, А.Ж. Нурмаков, Д.А. Нурмаков, А.Д. Раимханов
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СОЧЕТАНИИ С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме: Введение пациентов с острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом, до сегодняшнего дня остается не решенной проблемой в экстренной хирургии [1]. Экстренные оперативные вмешательства у данной категории больных сопровождаются высокой частотой развития осложнений, а при вмешательствах, выполняемых на фоне механической желтухи тяжелой степени, летальность достигает 4,5— 9% [2]. В настоящее время тактические подходы к лечению пациентов с острым холециститом в сочетании с холедохолитиазом, во всем мире неоднозначны и до сих пор дискутируются [3, 4, 5]. Наиболее широко используется этапная тактика с предварительной декомпрессией внепеченочных желчных протоков - эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография с эндоскопической
папиллосфинктеротомией (ЭРХПГ с ЭПСТ) с отсроченным радикальным оперативным вмешательством [6]. Выбор
метода дренирования общего желчного протока и оптимальные сроки выполнения радикального оперативного вмешательства после разрешения холедохолитиаза остаются актуальной проблемой [7]. Лечение данной категории пациентов должно быть индивидуальным, принимая во внимание состояние пациента, сопутствующие заболевания, характер осложнения желчекаменной болезни, размер конкрементов в холедохе, а также квалификацию специалистов и оснащенность медицинского учреждения. В данном обзоре литературы представлены общие сведения о сочетании острого холецистита с холедохолитиазом, а также текущее состояние диагностики и лечения данного заболевания.
Ключевые слова: острый холецистит, холедохолитиаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия,
лапароскопическая холецистэктомия.
D.T. Zhumatayev, A.N. Baimakhanov, A.Z. Nurmakov, D.A. Nurmakov, A.D. Raimkhanov
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
MODERN VIEW ON THE PROBLEM OF ACUTE CHOLECYSTITIS IN COMBINATION WITH CHOLEDOCHOLITHIASIS (LITERATURE REVIEW)
Resume: The treatment of patients with acute cholecystitis in combination with choledocholithiasis, to this day remains an unresolved problem in emergency surgery [1]. Emergency surgical interventions in this category of patients are accompanied by a high incidence of complications, and with interventions performed against severe obstructive jaundice, mortality reaches 4.5-9% [2]. Currently, tactical approaches to the treatment of patients with acute cholecystitis in combination with choledocholithiasis are ambiguous all over the world and are still debated [3, 4, 5]. The most widely used stage tactics with preliminary decompression of the bile ducts is endoscopic retrograde cholangiopancreatography with endoscopic papillosphincterotomy (ERCP with EPST) with delayed radical surgery [6]. The choice of the method of drainage of the common
bile duct and the optimal time for radical surgery after resolving choledocholithiasis remain an urgent problem [7]. Treatment of this category of patients should be individual, taking into account the patient's condition, concomitant diseases, the nature of complications of cholelithiasis, the size of stone in common bile duct, as well as the qualifications of specialists and the equipment of the medical institution.
This literature review provides general information on the combination of acute cholecystitis with choledocholithiasis, as well as the current state of diagnosis and treatment of this disease.
Keywords: acute cholecystitis, choledocholithiasis, endoscopic papillosphincterotomy, laparoscopic cholecystectomy.
