CC BY
14
УДК 616 - 001.4 - 036. 1 - 089.844:616-089.168.1:615.382 - 037. Рибалка Я.В.
ЗАСТОСУВАННЯ РРР-ТЕРАПП В КОМПЛЕКС ПЕРЕДОПЕРАЦ1ЙНО1
П1ДГОТОВКИ ДО АУТОДЕРМОПЛАСТИКИ ПРИ Л1КУВАНН1 ХРОН1ЧНИХ РАН
ВДНЗу «УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Вступ. Лкування пацieнтiв з хронiчними ранами часто потребуе проведення оперативних втру-чань 13 замщенням дефекту шюрою власного походження - аутодермопластики, успх якоУ зале-жить в'д правильно визначеного термiну операцУУ. Матерiали / методи. Проанал1'зовано результат лкування 71 хворого з хронiчними ранами рiзного Генезу. У пацieнтiв основноУ групи (38 пацieнтiв) комплекс передоперацшноУ пдготовки доповнювався заходами PRP-терапiУ Метод закриття ра-нового дефекту за допомогою аутодермопластики розщепленим перфорованим клаптем викори-стовувався у 32 хворих основноУ групи та у 30 пацieнтiв групи порiвняння. Обидв! досл'джуван'! групи були подлен на тдгрупи в залежност/ в'д ет'юлог'нного фактору виникнення хронiчних ран. До тдгруп 1А та 11А ввiйшли па^енти з хронiчними ранами на фон артерiальноУ патологи (14 та 12 пацieнтiв в'дпов'дно). Пiдгрупи 1В та 11В склались '¡з пацieнтiв з хронiчними ранами венозноУ етюлогн (12 та 11 хворих вдповдно). Пацieнти з хронiчними ранами /ншоУ етюлогн (п'юляоп'ков!, пролежн!', пюляопера^йн) увiйшли до тдгруп 1С та 11С (12 та 10 хворих). Результати та обговорення. За-стосування PRP-терапiУ в комплекс передопера^йно'У пдготовки до аутодермопластики скороти-ло термiни передоперацшноУ пдготовки рани, дозволило збльшити площу аутотрансплантату, що прижився на 15,2%, скоротити пюляопера^йний л'жкодень в 1,48 рази. Висновок. Комбноване використання PRP-терапiУ в комплекс передоперацшноУ пдготовки до оперативного в'дновлюва-льного втручання e кл1'н1'чно ефективним. Застосований метод дозволив статистично значимо покращити результати лкування пацieнтiв з хронiчними ранами. Важливу роль в успху аутодермопластики в'д'грають ретельна передопера^йна пдготовка ранового дефекту, яка спрямована на стимуляцю утворення грануляцшно'У тканини та еп'тел'заци. Ключов1 слова: аутодермопластика, хрон1чн1 рани, плазма збагачена тромбоцитами, PRP-терапiя.
Вступ
Вивчаючи проблему загоення хрошчних ран (ХР) рiзного генезу, не можна оминути роль вщ-новлювальних шмрно-пластичних втручань. На сьогодн е загальновизнаним постулат, що комплекс лкувальних заходiв у па^енпв з пошире-ними дефектами шмри обов'язково передбачае проведення оперативних втручань iз замщенням дефекту шюрою власного походження - ау-тодермотрансплантатом.
Актуальною, широко розповсюдженою та доступною е методика аутодермопластики розще-пленим клаптем. Для трофеи донорського пере-саджуваного аутодемотрансплантату, який складаеться з шару епщермюу та частини сосо-чкового шару, достатньою е дифузiя поживних речовин з рецешентноТ поверхн рани. Але частота ускладнень даного методу залишаеться на сталому, вщносно високому рiвнi та, за рiзними даними, досягае 20-35% [1 ;2;6].
Маркерами кшычноТ ефективност АДП е вщ-соток площi пересадженого лоскута, який прижився; частота пюляоперацшних ранових ускладнень; час, потрiбний для повного загоення ХР. Приживлення аутотрансплантату кл^чно визна-чаеться за такими ознаками: колiр клаптя, сту-шнь i характер ексудаци, ступшь фксацп клаптя. Результат АДП визначаеться за площею приживлення трансплантату (добрий - понад 90%, за-довтьний - 60-90%, незадовтьний - менш шж 50-60%) [4;7].
Безумовно, блискуче виконане з техшчноТ точки зору оперативне втручання (АДП) не гаран-туе вщсутнють пюляоперацшних ускладнень та 100% приживлення аутотрансплантату.
В багатьому устх АДП залежить вщ правильно п^браного термшу операцп. З точки зору фазност ранового процесу найсприятлившою е друга фаза ранового процесу, для якоТ е харак-терним зниження запальних процеав та актива-^я регенеративних процеав, пщ час яких з'яв-ляеться грануляцшна тканина та вщновлюеться периферичний кровоток. Готовнють рецешентноТ зони до АДП визначаеться як за допомогою кпн шчноТ вiзуальноТ оцшки стану ХР, яка, звичайно, мютить елемент суб'ективiзму, так i за допомогою об'ективних маркерiв процеав рановоТ реге-нерацп, як визначають подальший прогноз результат [2;5].
В лiтературi в якост критерпв готовност рани до АДП та прогнозу результату описано викори-стання показниш втьнорадикального окислен-ня, параметрiв адаптивно' iммунноТ вщповд (визначання СD3+, СD4+, СD8+ СD18+-клiтин, iмунорегуляторного iндексу СD4+/СD8+, СD19+, 1дС, 1дМ, 1дА), але внаслiдок високоТ вартостi та технiчних скпаднощiв ц методи не знайшли широкого дiагностичного застосування в клiнiчнiй практик [3;4].
Матерiали i методи
Метод закриття ранового дефекту за допомо-гою АДП розщепленим перфорованим клаптем використовувався у 32 хворих основноТ групи та у 30 па^етчв групи порiвняння. Обидвi дослн джуванi групи були подтеш на пiдгрупи в зале-жностi вiд етiологiчного фактору виникнення ХР. До пщгруп 1А та 11А ввiйшли пацiенти з ХР на фон артерiальноТ патологи (14 та 12 па^етчв вщповщно). Пiдгрупи 1В та 11В склались iз пацiе-
нпв з ХР венозноТ етюлогп (12 та 11 хворих вщ-повщно). Пацieнти з ХР шшоТ етiологiТ (шсляош-ковi, пролежнi, шсляоперацшш) увiйшли до шдг-руп 1С та 11С (12 та 10 хворих).
Середнш вк па^етчв склав 51,4 та 57,2 рош вiдповiдно. Площа ранового дефекту перед АДП склала в основнш груш 45,5 см2, в груш порiв-
няння - 43,4 см2. Тривалiсть ранового процесу склала вщ 1,5 до 6 мюя^в. За локалiзацieю пе-реважали ХР гомток та стоп - 60 (84,5%), в основнш груш - 33 па^енти (86,8%), в груш порiв-няння 27 па^енпв (81,8%). За вказаними параметрами дослщжуваш групи були сшвставимк
Таблиця 1.
пацieнmiв досл/'джуваних груп за вком, статтю, площею ран
Ознака I група - основна (п=38) II г рупа -порiвняння (п=33)
1А(п=14) 1В(п=12) 1С(п=12) 11А(п=12) ИВ(п=11) ИС(п=10)
Вiк, роки 54,8±7,2 49±5,5 52,7±10,2 62,3±6,5 59,4±9,2 48,2±8,8
Стать (ч/ж) 8/6 5/7 6/6 4/8 3/8 5/5
Площа ХР, см2 46,4 33,8 55,2 50,2 37,2 47,8
У па^ен^в основноТ групи комплекс передо-перацшноТ пiдготовки додатково передбачав за-стосування PRP-терапiТ. Аутологiчну збагачену тромбоцитами плазму отримували за методикою J.Chukrun. З периферичноТ вени пацiента в 4 спе^альних вакуумних пробiрки по 9 мл кожна, що мютять розчин 3,8% тринатрш цитрату, забирали 36 мл кровк Кров центрифугували протя-гом 8 хв. з силою обертання центрифуги 580 м. В результат центрифугування кров в пробiрках подтялася на шари. З пробiрки за допомогою спе^ального дозатора забирали шар плазми найбтьш багатоТ тромбоцитами (бл. 1 мл), до якоТ потiм додавали хлорид кальцш в сшввщ-ношеннi: на 1 мл плазми - 50 мкл хлориду каль-цiю i ретельно перемiшували. Далi плазму переливали в чашку Петрi i ставили в термостат з температурою 37 ° С до утворення фiбрину плiв-ки (близько 20 хв). Пюля цього утворену плазму набирали в два шсулшових шприца по 1 мл ко-жен i обколювали рану по периферiТ (близько 20 iн'екцiй по 0,1 мл). Вщстань мiж мiсцями ш'екцш складала 1-2 см. Частину плазми, що залишила-ся, у виглядi аплiкацiТ прикладали на рановий дефект i закривали сухою серветкою на 24 год. МанiпуляцiТ виконували щоденно, 1 раз на добу.
Кл^чними вiзуальними критерiями до вико-нання АДП в нашому дослiдженнi слугували:
- площа ранового дефекту понад 15 см2;
- наявнють «чистоТ» гранулюючоТ рани без некротичних тканин, вираженоТ серозноТ та гнш-ноТ ексудацiТ та з наявнiстю яскравоТ «соковитоТ» грануляцiТ;
- поява крайовоТ епп^заци по периметру ХР;
- висока адгезивнють рани.
Для об'ективного оцшювання стану регенера-тивних процеав нами використовувалось мор-фологiчне дослщження, а саме аналiз цитограм. Критерiем готовностi рецешентноТ рани до оперативного втручання (АДП) е стiйка позитивна динамiка цитологiчноТ картини рани, яку харак-теризуе змiна дегенеративно-запального типу цитограми на запально-регенеративний, регене-ративно-запальний та регенеративний типи ци-тограми (IV, V, VI типи).
Наступним чинником, який визначае результат АДП, е шфекцшний фактор. Безумовно над-мiрна мiкробна контамша^я та iнвазiя мiкроор-
ганiзмiв в товщу грануляцшноТ тканини може призводити до невдалих результат. За бтьшн стю даних, межею допустимого мiкробного за-бруднення е рiвень - 103 на 100 лейкоцитiв[1 ;2;7]
АДП виконувалась розщепленим перфорова-ним клаптем за методикою Тирша. Для взяття трансплантату застосовували електричний дер-матом. Втьний шкiрний клапоть забирався з пе-редньо-зовнiшньоТ поверхн стегна. При локалн зацiТ ХР на гомтц^ донорська дiлянка шюри стегна вiдповiдала сторонi ураження гомтки (права гомiлка - праве стегно). Товщина аутодермот-рансплантату складала 0,3-0,4 мм. Забор аутот-рансплантату проводився шд мiсцевою шфтьт-рацшною анестезiею. Аутотрансплантати пер-форувались за допомогою скальпелю за ходом лiнiй Лангерса. Коефiцiент перфорацiТ складав 1:1 - 1:3.
Розщеплений шюрний клапоть помщався на область дефекту, фiксувався в однш зi своТх то-чок i розправлявся анатомiчним пiнцетом по всiй площинi дефекту. Дотримувалось збереження орiентацiТ дистальноТ та проксимальноТ частин аутодермотрансплантату при розмщенн його на рецешентнш поверхнi. КраТ пересадженого ауто-трансплантату фiксувались рiдкими вузловими швами до краТв рецепiентноТ поверхнi.
В шсляоперацшному перiодi пацiентам обох груп призначались знеболювальн препарати, продовжувалось призначення антибактерiаль-них засобiв, вазоактивних препара^в, дезагре-гантiв. Перша змiна пов'язки виконувалась на 34 шсляоперацшну добу. Першi результати пластики оцшювались на 10 пiсляоперацiйну добу [3].
Результати та обговорення
Середнш термш подготовки ХР до АДП (при визначенн описаних вище прогностичних критерий) в основнiй груш склав 9,5 дiб, в груш порiв-няння - 14,2 доби (р<0,05). Тобто, при викорис-танн в комплексi заходiв пiдготовки рани до АДП методу PRP-терапiТ, термш скоротився в 1,49 рази по вщношенню до па^ен^в, якi отри-мували стандартне лiкування.
При виконанн АДП пiсляоперацiйних ранових ускладнень з боку донорськоТ рани у па^етчв обох дослiджуваних груп не спостер^алось.
В основнш rpyni, пiдгрупi 1А (пацieнти з ХР на фон ХАН) повне приживлення аутотрансплан-тату (площа приживлення понад 90%) спостерн галось у 78,57% випадш (у 11 з 14 па^етчв), що трактувалось як добрий результат. Усклад-нення ^зис аутотрансплантату, крайовi некро-зи, площа приживлення - 60-90%) спостер^а-лись вщповщно у 3 пацieнтiв - 21,43%. Випадмв повного вiдторгення, тотального лiзису клаптя (незадовiльних результатiв) не було.
В груш порiвняння, пщгруш I|А повне приживлення клаптя (добрi результати) ми спостер^али у 66,67% випадкiв (у 8 з 12 па^етчв). Задовiльнi результати (частковий лiзис клаптя до 40% його площО спостерiгались вiдповiдно у 2 па^етчв -16,67%. В 2 випадках (16,67%) вщбулось масив-не (понад 60% площi) вщторгнення аутотрансплантату.
В основнiй груш, пщгруш IB (пацiенти з ХР венозного генезу) повне приживлення аутотран-сплантату спостер^алось у 75% випадмв (у 9 з 12 па^етчв). Ускладнення спостерiгались вщ-повiдно у 3 па^етчв - 25%. Структура усклад-нень виглядала таким чином: 1 випадок (8,33%)
Вщсоток площi аутотрансплантату, що при-жився, в основнш груш склав 90,6%±3,8, в груш порiвняння 75,4±6,8, що на 15,2% бтьше (р<0,05).
Термiн стацюнарного лiкування пiсля АДП в основнш груш склав 13,2±4,2 лiжкодня, в груш порiвняння - 19,6±6,6 лiжкодня, що на 6,4 лiжко-дня менше (р<0,05). Таким чином, застосування PRP-терапи дозволило скоротити шсляопера-цшний лiжкодень пiсля АДП в 1,48 рази.
Отже, ретельне дотримання описаних вище критерпв вибору строку виконання втручання по закриттю ХР розщепленим клаптем та техшчних принцишв операцп дозволяе в переважнiй бть-шостi випадкiв добитися добрих та задовтьних результатiв приживлення трансплантату.
Висновки
Результати вщновлювальних втручань не завжди е задовiльними. Важливу роль в усшху АДП вiдiграють ретельна передоперацшна пiд-готовка ранового дефекту, яка спрямована на стимуляцiю утворення грануляцшноТ тканини та ештелiзацN, зменшення мiкробноТ контамшацп до прийнятного рiвня, компенсацiю супутньоТ соматичноТ патологiТ. Вибiр термiнiв вщновлю-вального втручання вимагае чiткого дотримання маркерiв готовностi рецешентноТ дiлянки.
Передоперацшне лiкування ХР, яке додатко-во включае запропонований комплекс стимулю-ючих заходiв pRP-терапп е клiнiчно ефективним.
- тотальне вщторгнення аутотрансплантату (не-задовтьний результат), 2 випадки (16,67%) -частковий лiзис клаптя (приживлення 60-90%, задовтьний результат).
В груш порiвняння, пiдгрупi 11В повне приживлення аутотрансплантату вщбулося у 45,45% випадш (5 з 11 па^етчв). Серед ускладнень у 4 випадках (36,36%) спостер^ався частковий лiзис клаптя (задовiльний результат), та у 2 випадках (18,18%) результат був незадовтьним, вщбулось тотальне вщторгнення аутотрансплантату.
В основнш груш, пщгруш 1С (ХР шшоТ етюло-ги) повне приживлення аутотрансплантату спо-стер^алось у 100% випадкiв, ускладнень не спо-стерiгалось.
В груш порiвняння пiдгрупi 11С повне приживлення пересадженого клаптя вщбулося у 8 з 10 па^етчв (у 80% випадш) - добрий результат. Ускладнення спостер^ались вщповщно у 3 пацн ен^в (20%). У вах випадках спостерiгався частковий лiзис, крайовi некрози аутотрансплантату, що оцшювалось як задовiльний результат. Результати АДП представлен в таблиц 2.
Таблиця 2.
Застосований метод дозволив статистично значимо покращити результати лкування па^етчв з ХР: скоротити термш передоперацiйноТ подготовки, скоротити термiни пiсляоперацiйного стацюнарного лкування, скоротити термiни повного загоення ранового дефекту, знизити частоту шс-ляоперацшних ускладнень у виглядi незадовть-них результатiв АДП.
Лтература
1. Бiляева О.О. Аутодермопластика в комплексному лкуваншх-рошчноТ венозноТ недостатност нижнiх кiнцiвок в стадп трофн чних порушень / О.О. Бтяева, В.М. Роговський, В.В. Яцун // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т.14, №4. - С. 20-23.
2. Кравцов А. В. Возможности стимуляции приживления свободных аутодермотрансплантатов при глубоких ожогах / А. В. Кравцов, А. А. Цогоев, Ю. И. Козин [и др.] // Харювська хiрургi-чна школа. - 2017. - № 1(82). - С. 103-108.
3. Лконенко О. В. Прогнозування переб^ загоення гншних ран / О. В. Лконенко, I. I. Д^яр, М. I. Крав^в // Хiрургiя УкраТни. -2011. - № 2. - С. 60-64..
4. Герасимов Г. Н. Результаты модифицированного способа ау-тодермопластики вялогранулирующих ран и трофических язв нижних конечностей / Г. Н. Герасимов // Експериментальна i кшшчна медицина. - 2015. - №3(68). - С. 135-138.
5. Дужий I. Д. До проблеми лкування трофiчних виразок нижшх юн^вок / I. Д. Дужий, В. П. Кисляков, В. М. Попадинець [та ш.] // Харювська хiрургiчна школа. - 2017. - № 1(82). - С. 96-99.
6. Лыхман В. Н. Опыт применения аутоплазмы обогащенной тромбоцитами для стимуляции репаративных процессов у больных с трофическими язвами венозной этиологии / В. Н. Лыхман, И. И. Арсений, К. Р. Марданян [и др.] // Харювська хн рурпчна школа. - 2017. - № 2(83). - С. 159-161.
7. Рубанов Л. М. Аутодермопластика в лечении хронических ран: критерии эффективности подготовки к пластическому закрытию и прогнозирование результата / Л. Н. Рубанов, Ю. И. Ярец, З. А. Дундаров // Хирургия. Восточная Европа. - 2016. -Т.5, №3. - С.455-466.
Результат АДП Дослщжуваш пщгрупи
!А(п=14) ИА(п=12) !В(п=12) ИВ(п=11) Ю(п=12) ИС(п=10)
Добрi 78,57% 66,67% 75% 45,45% 100 80
Задовтьш 21,43% 16,67% 16,67% 36,36% 0 20
Незадовтьш 0 16,67% 8,33% 18,18% 0 0
Реферат
ПРИМЕНЕНИЕ PRP-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ К АУТОДЕРМОПЛАСТИКЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РАН Рыбалка Я.В.
Ключевые слова: аутодермопластика, хронические раны, плазма обогащенная тромбоцитами, PRP-терапия.
Введение. Лечение пациентов с хроническими ранами часто требует проведения оперативных вмешательств с замещением дефекта кожей собственного происхождения - аутодермопластики, успех которой зависит от правильно установленного срока операции. Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 71 больного с хроническими ранами различного генеза. У пациентов основной группы (38 пациентов) комплекс предоперационной подготовки дополнялся мерами PRP-терапии. Метод закрытия раневого дефекта с помощью аутодермопластики расщепленным перфорированным лоскутом использовался у 32 больных основной группы и у 30 пациентов группы сравнения. Обе исследуемые группы были разделены на подгруппы в зависимости от этиологического фактора возникновения хронических ран. В подгруппы IA и 1|А вошли пациенты с хроническими ранами на фоне артериальной патологии (14 и 12 пациентов соответственно). Подгруппы 1С и IIB сложились из пациентов с хроническими ранами венозной этиологии (12 и 11 больных соответственно). Пациенты с хроническими ранами другой этиологии (послеожоговые, пролежни, послеоперационные) вошли в подгруппы 1С и 11С (12 и 10 больных). Результаты и обсуждение. Применение PRP-терапии в комплексе предоперационной подготовки к аутодермопластике сократило сроки предоперационной подготовки раны, позволило увеличить площадь аутотрансплантата, что прижился на 15,2%, сократить послеоперационный койкодень в 1,48 раза. Вывод. Комбинированное использование PRP-терапии в комплексе предоперационной подготовки к оперативному восстановительному вмешательству клинически эффективным. Примененный метод позволил статистически значимо улучшить результаты лечения пациентов с хроническими ранами. Важную роль в успехи аутодермопластики играют тщательная предоперационная подготовка раневого дефекта, которая направлена на стимуляцию образования грануляционной ткани и эпителизации.
Summary
PRINCIPLES OF PRP-THERAPY IN THE COMPLEX OF PRE-OPERATIVE PREPARATION TO AUTODERMOPLASTY DURING THE COURSE OF CHRONIC WOUND TREATMENT Rybalka Ya.V.
Key words: autodermoplasty, chronic wounds, plasma enriched with platelets, PRP-therapy.
Introduction. Treatment of patients with chronic wounds often requires surgical interventions to replace the defect with skin of their own origin, i.e. autodermoplasty (ADP), the success of which depends on the correctly established term of the operation. Materials and methods. The results of treatment of 71 patients with chronic wounds of various genesa were analyzed. In the patients of the main group (38 patients) the preoperative preparation complex was complemented with PRP-therapy measures. The method of closing the wound defect with ADP with a split perforated flap was used in 32 patients of the main group and in 30 patients of the comparison group. Both study groups were divided into subgroups, depending on the etiological factor of chronic wound (CW) occurrence. The subgroups IA and PA included patients with CW against the background of arterial pathology (14 and 12 patients, respectively). Subgroups of IP and IIB were formed by the patients having CW of venous aetiology (12 and 11 patients, respectively). Patients with CW of aetiology (post-burn, bedsores, postoperative) made up the subgroups of IP and IIS (12 and 10 patients). Results and discussion. Applying PRP-therapy in the complex of preoperative preparation for ADP shortened the period of preoperative preparation of the wound, allowed us to increase the area of the autograft, which took well by 15.2%, to reduce the postoperative staying in 1.48 times. Conclusion. Combined use of PRP - therapy in the complex of preoperative preparation for surgical restorative intervention has been proven to be clinically effective. The applied method allowed us to statistically improve the results of treatment of patients with CW. An important role in the success of ADP is played by careful preoperative preparation of the wound defect aimed at stimulating the formation of granulation tissue and epithelisation.
