CC BY
11
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Реферат
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» Краснов О.Г.
Ключевые слова: «диабетическая стопа», гнойно-некротические поражения, раневой процесс, бактериологические и цитологические исследования, антибактериальная терапия.
Обоснованы основные принципы антибактериальной терапии гнойно-некротических поражений "диабетической ступни" с учетом бактериологических, цитологических исследований, клинической формы заболевания, стадии раневого процесса.
УДК 616.379-008.64-089
КСЕН0- ТА АУТОДЕРМОПЛАСТИКА В Л1КУВАНН1 РАН У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ
Крижановський Я.И., Кульбака B.C., Ктдзер С.Л., Меллт В.М., Черненко В.М.
Нацюнальний медичний университет ¡м. О.О.Богомольця, м. КиТв.
Проаналгзованг резулътати лгкування 172 хворих на цукровий диабет з гнгйно-некротичними ураженнями. Використання ксеношкгри е ефективним методом лгкування хворих з гнгйно-некротичними ураженнями цукрового дгабету, яке скорочуе термгни пгдготовки ран до аутодермопластики на 4-6 дгб.
Ключов1 слова: цукровий д1абет, гншно-некротичы ураження, ксенодермопластика, аутодермопластика
медикаментозноТ компенсаци ЦД, ступеню мапс-
Вступ
Синдром д1абетично!" ступы (СДС) е одним ¡з п1зн1х ускладнень цукрового дебету (ЦД) \ зу-стрнаеться в р1зн1й форм1 у 30-80% хворих на цукровий д1абет, що у 20 раз1в збтьшуе ризик розвитку гангрени нижых кнцвок [9]. Патогенез СДС складний \ обумовлений комплексом ана-томо-функцюнальних змЫ, зумовлених д1абети-чною нейропат1ею, яка призводить до остеоарт-ропати з анпопат1ею та розвитку рЬних вар1ан-т1в порушень мапстрального кровотоку, що, в свою чергу, е причиною п-лйно-некротичних ура-жень нижых юнцвок [4, 8]. Гыйно-некротичы ускладнення залишаються одыею з основних причин тривалоТ гостталЬаци хворих, Тх ¡нваль дизаци \ високоТ смертное^ [1,2]. ЦД та гнмно-некротичы ураження м'яких тканин е взаемооб-тяжуючими захворюваннями \ вимагають невщ-кладноТ медичноТ допомоги \ активно! х1рург1ч-но!" та терапевтично!" лкувально!" тактики [1,6]. Лкування хворих з ускпадненим перебь гом СДС мае на мет1 лквщацю патолопчного вогнища, максимальне збереження опорозда-тно1 функцИ нижньоТ к1нц1вки, подальшу про-фтактику розвитку нових гыйно-некротичних уражень [2, 6]. Окрем1 автори пюля виконання х1рурпчно!' обробки гнмного вогнища або мало!' ампутаци рекомендують виконувати ранню та первинно-вщкпадену аутодермопластику [10], ¡нш1 вщдають перевагу аутодермопластиц гра-нулюючих ран [3]. В зв'язку з1 значною в1рог1дн1с-тю пролонгаци некротичночнфекцмноТ агресп в дтянц рани пюля виконання невщкпадних не-кректомм, фасцютомм на тл1 недостатньо ком-пенсованого переб1гу ЦД автори вважають раць ональним виконувати вторинну аутодермопластику [7]. Ефективнють активно!" х1рурпчно!" тактики при лкуваны гыйно-некротичних ускладнень д1абетично1 стопи в значый м1р1 залежить вщ
трального кровотоку та функцюнуючого мкро-циркуляторного русла, функцп печнки , нирок, серцево-судинноТ системи, цтеспрямовано!" та адекватно!" антибютикотерапп [6]. Мета представлено! роботи полягала у вивчены особливостей переб1гу ранового процесу при застосуваны лю-фт^овано!" ксеношюри або традицйних антисеп-тичних засобв для пщготовки ран до вторинно!" аутодермопластики.
Матер1али та методи
Протягом 2003 - 2006 рр. в кпнщ1 кафедри за-гально! х1 рургИ №2 Нацюнального медичного уыверситету спостер1галося 172 хворих ( 68 чо-ловшв \ 104 жЫки ) на ЦД з п-лйно-некротичними ураженнями нижых кнц1вок. Вк пац1ент1в коли-вався вщ 41 до 72 роюв, середня тривалють дь абетичного анамнезу скпадала 16,78 +-1,2 року. Перший тип ЦД констатовано у 36, другий - у 136 хворих. У 58 хворих д1агностована д1а-бетична остеоартропатт в поеднаны з флегмоною стопи, у 39 - флегмона тилу стопи, у 25 - флегмона пщошви, у 8 - гнмно-некротичний процес локал^увався в облаем п'яти, у 42 дь агностована флегмона стопи та гомтки.
Контроль загального стану хворих та переб1гу мюцевого деструктивно-некротичного процесу здмснювали за допомогою кпннних, лаборато-рних, бюхЫчних, ¡нструментальних, бактерюло-пчних та цитомормолопчних метод ¡в досль дження. 3 ¡нструментальних метода застосову-вали ультразвукове обстеження артерм нижых кнц1вок, визначали сегментарний систолнний тиск та кюточково-плечовий ¡ндекс, рентгено-скотю стопи та нижньо!" третини гомтки в двох проекц1ях.
Комплексне лкування включало х1рурпчне втручання, корекцю вуглеводного обмну, кис-лотно-лужного балансу, антибактер1альну, дез-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
¡нтоксикацмну, дезагрегантну та ¡мунокоригуючу тератю. Хфурпчна обробка гнмника за невщ-кладними показаниями виконана у 132 хворих, ¡з них 92 патента пщдавались етапним некре-ктомтм. При дистальних формах остеоартро-патИ в посднаны з флегмоною ступы р1зноТ глибини та локал^аци у 84 хворих виконано ам-путац1ю пальцв та дистальну резекцю ступы, в т.ч. у 27 пацсн^в з некректом1ею та розкриттям гнмних запливв. Для прискорення очищения ран при перев'язках використовували протеол™чы ферменти, воды розчини антисептик^, раньову поверхню опроммювали ультафюлетовими (УФ), лазерними променями.
Хвор1, як1 до гнмно-некротичних ускладнень приймали таблетоваы цукорзнижуюч1 препара-ти, були переведен! на корекцю гл1кем1Т простим ¡нсулшом. Дози останнього тдбирали та зм1-нювали в залежност1 в1д показниюв глюкози кров1, добовоТ втрати глюкози цукру з сечею.
1з загальноТ ктькост1 хворих вобрана група з 74 пац1ент1в, яким була показана ксено- та ау-тодермопластика. Основними критер^м, яким користувалися при в1дбор1 хворих, були компен-сац1я дистального кровотоку, виражеысть ней-ропати та активысть репаративних процеав в раы.
Хвор1 були розподтеы на дв1 групи - основну (43 патента) \ контрольну (31 хворий). ЛокалЬа-ц1я \ фаза ранового процесу в обох трупах були под^ними. В основнм груп1 на рани для стиму-ляцИ репаративних процеав та попередження висихання сухожилюв, фасцм \ опил1в юсток на-кладали люфт^овану ксеношюру. Контроль стану ксеношюри проводили щоденно п1д час перев'язок. При виявлены гною або розплав-лення шюрних клат1в Тх видаляли, рану проми-вали антисептиками, проводили УФ опроммю-вання \ накладали ¡нш1 стерильы кпапт1 ксенош-юри. Через 4-5 д1б ксеношюру зымали \ проводили аутодермопластику.
В контрольна груп1 використовували щодены перев'язки з антисептиками та ппертоычним розчином. У хворих з торпщним переб1гом ранового процесу п1д пов'язки пщкладали хлорвь ылов1 трубки, через яю зрошували рану 4-6 раз1в на добу розчинами антибютиюв вщповщ-но до антибютикограми.
Аутодермопластику виконували втьним розщепленим клаптем товщиною 0,15-0,2 мм в1д 12 см2 до 175 см2 одночасно.
Результати досл1джень та 1х обговорення
В основнм грут хворих репаративы процеси проткали бтьш активно: в середньому на 4-6 д1б швидше, ыж в контролы-нй груп1, зникали набряк, бть, з'являлася крайова еытел^ацт, вирь внювалася поверхня рани, грануляци ставали др1бнозернистими \ яскраво-рожевими. Позитивы кл1н1чн1 змЫи репаративноТ регенерацп пщтвер-джеы результатами бактерюлопчного контролю. Ктькють мкробв в одному грам1 грануляцм-
Hoi тканини зменшилася до 102 - 104, а бакпоави видтень ¡з рани свщчили про вегетацю MkpoöiB переважно в монокультурах. Цитолопчы дослн дження ранових вщбитюв вказували на перехщ запал ьно-регенераторного типу цитограми в регене-раторний. Констатовано зменшення ктькост1 лейкоцита i нейтрофтьних форм лейкоцита, зменшення npo-i ф1бробласт1в, макрофапв, ендотел1а-пьних кл1тин, пол1бласпв. Вщмнений завершений фагоцитоз - мкрооргаызми знаходилися внутр1ш-
HbOKniTHHHO.
1мплантована ксеношюра збер1гала гщрофть-HicTb, життсспроможысть i сприяла вщновленню мкроциркуляци в сухожилках, попереджала вто-ринну контамшацю i травматизацю.
У 76,6% хворих ochobhoi групи зафксовано повне приживления шюри. У 14,4% вщмнений частковий л1зис шюри, але потреба у повторим операци не виникала. У 9% хворих виконано повторы втручання по пересаджуванню шюри в зв'язку з лЬюом бтьше 50% трансплантанту.
У патенте контрольно!" групи заживления рани проткало повтьыше. Аутодермоплатика виконана на 4-6 fliö ызыше, ыж у хворих ochobhoi групи. Повне приживления клапт1в аутошфи спостер1галося у 62,0% патенте. Частковий лн зис без потреби у повторим операци cnocTepira-вся у 38% хворих. Паценти виписаы ¡з кпнки з ранами, як1 загоювались вторинним натягом в амбулаторних умовах.
У Bcix хворих теля розкриття i очищения ран вдалося добитися компенсаци дебету, знизити показники цукру в KpoBi та стабтЬувати Тх.
Висновки
1 Закриття ранових дефекте теля економних ампутацм та некректомм люфт^ованою ксено-шюрою попереджус висихання м'яких тканин, стимулюс реперативн1 процеси, що сприяс скороченню TepMiHiB виконання аутодермо-пластики на 4-6 fliö.
2. Вторинна аутодермопластика ран нижн1х к1нц1вок створюс умови для компенсування цук-рового д1абету.
Л1тератури
1. Василюк С.М, Василюк М.Д, Шевчук А.Д., Попович Я.О. Xipypri4He лкування хворих з синдромом д1абетичноТ стопи // KniHiHHa xipyprifl. - 2006. - №11-12, С.76-77.
2. Газетов Б.М., Калинин А.Н. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. - М.: Медицина, 1991. -256 с.
3. Гандзюк В.Н., Дундич В.В., Бажан Л.В. Досв1д л1кування д1абетичноТ стопи // KniHi4Ha xipyprin. - 2006. - №11-12, С.77-78.
4. Гришин И.Г. , Козловский A.A., Кокошко Ю.И. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. // Хирургия. - 2003. - №4, с. 42-46.
5. Дужий 1.Д., Шевченко В.П. Оптим1зац1я xipypri4Horo л1ку-вання гншно-некротичних форм синдрома д1абетичноТ стопи // Клш1чна xipyprifl. - 2006. - №11-12, С.80.
6. Коваль Б.М. Комплексне xipypri4He л1кування гншного ураження KicTOK при нейропатичн1й форм1 синдрому flia-бетичноТ стопи. // Кл1шчна xipyprifl. - 2006. - №11-12, С.80-81.
Том 7, Выпуск 1-2
233
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматолог1чног академИ
7. Крижановський Я.Й., Кульбака В.С, МелЫ В.М., Пуськов M.I., Ahtohíb В.Р. Прискорена пщготовка п-лйно-некротичних ран до аутодермопластики у хворих на цук-ровий д1абет.Матер1али VI з'Тзду ендокринолопв УкраТни.
- КиТв. 2001. - С. 158.
8. Ляпю М.О., Герасимчук П.О. Обгрунтування раннього за-стосування аутодермопластики в лшувант ран у хворих з синдромом д1абетичноТ стопи. // Kn¡HÍ4Ha xipyprá. - 2001.
- №8, С.30.
9. Светухин A.M., Земляной А.Б., Истратов В.Г., Короткина Р.Н. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. //Хирургия. - 2003. - №3, С.85-88.
10. Чонка I.I., Максимлюк B.I., Гусак О.М., Футуйма Ю.М. Активна xipypri4Ha тактика в лшувант хворих на цукровий д1абет з синдромом д1абетичноТ стопи. // KniHi4Ha xipyp-пя. - 2006. - №11-12, С.91.
Реферат
КСЕНО- И АУТОДЕРМОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Крыжановский Я.И., Кульбака В.С.,Киндзер С.Л., Меллин В.М., Черненко В.М.
Ключевые слова: сахарный диабет, гнойно-некротические поражения, ксенодермопластика, аутодермопластика,
Проанализированы результаты лечения 172 больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями. Использование ксенокожи является эффективным методом лечения больных с гнойно-некротическими осложенениями сахарного диабета, который укорачивает сроки подготовки ран к аутодермопластике на 4-6 суток.
УДК617.55-077.43-001.4-002.3-089.844:615.454.1
ГИСТОСТРУКТУРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЖИВЛЕНИЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАНТА В ИНФИЦИРОВАННОЙ РАНЕ
Кутепова Е. В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков
В статье рассмотрены проблемы эффективного лечения послеоперационных вентральных грыж. Дана гистроструктурная характеристика приживления аллотрансплантанта. Сделан вывод, что использование препаратов многонаправленного действия является оптимальным для снижения послеоперационных осложнений.
Ключевыеслова: аллотрансплантант, инфицированная рана, гистоструктураприживления, комбинированныелекарственные препараты.
Проблема эффективного лечения послеоперационных вентральных грыж (ПВГ), особенно обширных и гигантских, до настоящего времени сохраняет свою актуальность. Неуклонный рост различного рода операций на органах брюшной полости с увеличением числа плановых рела-поротомий, расширение объёма хирургических вмешательств, а также симультанных операций, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста, являются объективными факторами, определяющими повышение частоты возникновения ПВГ[1,6,8,14,20]. Так по данным Н. 3. Мона-кова[14], в 1959 году среди общего количества вентральных грыж ПВГ составляли 2,2%, а к 1990 году число их возросло до 32,1%. В настоящее время ПВГ составляют не менее 2530% от всех видов грыж, уступая по частоте только паховым .Значительную часть (около 60%) больных с ПВГ составляют лица трудоспособного возраста, что определяет не только медицинскую, но и социально - экономическую значимость этой проблемы[2,8,15,22].
Вопросы возникновения, диагностики и лечения ПВГ начали обсуждаться в среде хирургов с начала 90-х годов XIX столетия, когда на фоне широкого развития брюшно-полостной хирургии это осложнение стало возникать всё более часто. По меткому выражению F. Le Jorre (1897) в те времена было столько грыж, сколько оперированных больных [15]. Их хирургическое лечение явилось предметом исследований многих отечественных и зарубежных клиницистов. Уже в 1881 году Н. В. Скпифосовский на одном из за-
седаний хирургического общества г. Москвы выступил с докладом «Грыжевые выпячивания после овариотомий», указав на трудности гернио-пластики при больших размерах грыжевого дефекта, для ликвидации которого J. K. Maydl (1886) предложил « перекрывать» его листками апоневроза, P. Dittel (1890)- сеткой из целлоидина, 0. Witzel- (1900) серебряной сеткой. Последующие наблюдения показали, что сравнительно лучшие результаты обеспечивало закрытие грыжевых ворот с помощью собственных тканей[1,3,5,7,17].
Важную роль в формировании современной герниологии сыграли монографии А. П. Крылова «Учение о грыжах» (1911) и П. И. Тихова «Брюшные грыжи» (1914), в которых с привлечением анатомо-топографических данных были заложены рациональные способы их хирургического лечения. Развитию учения о хирургии грыжи брюшной стенки во многом способствовали работы русских учёных И. В. Дунье (1939), П. А. Куприяновна (1939), Н. 3. Монакова(1944), Н. И. Кукуджанова (1949), В. П. Петрова (1954), К. С. Такуева (1987), В. И. Ороховского (2000) и др. В Украине разработкой способов герниопла-стики, направленных на снижение числа рецидивов заболевания, успешно занимались К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский (1980,1990), Я. П. Фелиштинский (2000), В. В. Грубник и соавт. (2001), В. Ф. Саенко и соавт. (2001), В. В. Жебровский и М. Т. Эльбашир (2002)и др. За рубежом важнейшие аспекты современной герниологии фундаментально разрабатывали B. J. Anson
