CC BY
83
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК616-08-039.74, 616.36-008.5
КУЧИНСЬКА I.A., БОНААР М.В., АРЕШН1КОВ А.Б., ШАПОВАЛ С.С., АОБУШ РА. Кафедра анестез'юлог'И та ¡нтенсивно! терапИ НМАПО iменiП.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'/на Ки/вська мська l<лiнiчна лккарня № 10, м. Ки/в, Укра'/на
Ки/вський мський центр xipyprii печiнки, жовчнихшляюв та ni'дшлунковоi залози, м. Ки/в, Укра'/на
застосування принцитв БРИДЖИНГ-ТЕРАПП при супутнм гострм печнковм недостатност
Резюме. У статт1 описано випадок застосування основних принцитв бриджинг-терапи в пащента з по-передньою замтою аортального клапана, у якого виникла необх1дшсть проведения ургентного х1рург1чно-го втручання з приводу гострого гангренозного калькульозного холециститу, ускладненого холедохолМ-азом, гншним холангтом, тдпечшковим абсцесом гз дренуванням у черевну порожнину на фот змшано'1 жовтянищ та постшного прийому пероральних антикоагулянт1в.
Ключовi слова: пероральн антикоагулянти, бриджинг-тератя, печнкова недостатшсть, профиакти-ка тромбоз1в, октаплекс, втамн К.
Актуальнють теми
Сьогодш практично yci спещалюти в медицин стикаються i3 необхщшстю проведення xipypri4Hrn втручань пащентам, яю отримують антиагреганти або антикоагулянти протягом тривалого перюду часу у зв'язку i3 наявшстю захворювань чи швазив-них втручань, що асоцiюються i3 високим ризиком артерiальних чи венозних тромбозiв. У США близь-ко 2,5 млн стикаються i3 проблемою тривалого при-пинення прийому пероральних антикоагyлянтiв (ПАК), переважно варфарину. Щорiчно приблизно в 10 % таких пащенпв використання антикоагу-лянтно! терапп тимчасово припиняеться у зв'язку iз необхiднiстю виконання iнвазивних втручань. Щодо таких пацiентiв запропонована методоло^ тимчасового переходу з прийому антикоагулян-тiв чи антиагрегантiв на парентеральш гепарини з метою пiдтримки необхщно! тромбопрофiлактики i одночасно зниження ризику кровотеч. Ця мето-дологiя в англомовнш лiтератyрi отримала назву бриджинг-терапи (мют-терапи). Факт необхщнос-тi проведення ургентних оперативних втручань у пащенпв на фон1 застосування пероральних анти-коагyлянтiв зводить практично нанiвець наш! зу-силля з профiлактики венозних тромбоемболiчних ускладнень за допомогою прямих i непрямих анти-коагyлянтiв, оскшьки сама антикоагулянтна тера-п1я тсля ii в1дм1ни зумовлюе формування тромбо-фши за рахунок розвитку дефщипв антитромбiнy III (АТ III) у разi застосування нефракцiонованих гепаринiв (НФГ) та низькомолекулярних гепаришв (НМГ) i протешу С на фон1 застосування непрямих антикоагулянпв.
Питания про необхщшсть бриджинг-терапи ви-рiшуeться у кожному окремому випадку. Необхiдио пам'ятати, що, за даиими статистики, приблизно 20 % артерiальних тромбозiв е летальиими i 40 % — призводять до пожиттево! втрати працездатиостi. До 6 % повторних венозних тромбоемболш (ВТЕ) також призводять до летальних иаслiдкiв, але лише 3 % великих шсляоперацшних кровотеч призводять до летального наслщку. Загалом ризик розвитку кровотечi в перiод виконання втручання в 2 рази пе-ревищуе ризик розвитку тромбозiв.
Важливу роль у тдтримщ роботи згортально! системи кровi вiдiграе вiтамiи К, що стимулюе синтез у печшщ протромбiиу (Ф11), проакцелерину (ФУ), проконвертину (ФУИ, фактора Прауера — Стюарта (ФХ), фактора Крютмаса (Ф1Х)). О^м цього, вщновлена форма вiтамiиу К бере безпосе-редню участь в активацп вищеперерахованих фак-торiв. Мехашзм ди вiтамiиу К полягае в активацп шляхом карбоксилювання амiиокислотиих залиш-кiв глютамшово! кислоти в молекулах факторiв згортання кровi пщ дiею ферменту гамма-глютамш-карбоксилази, кофактором якого е вщновлена форма вггамшу К. У процесi перетворення в молекулах
Адреса для листування з авторами: Кучинська 1нна Анатолпвна E-mail: ikuchynska@ukr.net
© Кучинська I.A., Бондар М.В., Арешшков Д.Б.,
Шаповал С.С., Добуш Р.Д., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
факторiв згортання глутамату в карбоксиглютамат вщновлена форма вiтамiну К перетворюеться на окислену форму — втамш-К-епоксид, що не мае властивосп стимулювати синтез факгорiв згортання кровi в печiнцi. Зворотне перетворення неактивного вгамш-К-епоксиду в активну вщновлену форму вщбуваеться в органiзмi тд дiею ферментiв втамш-К-епоксидредуктази (I етап) i вiтамiн-К-редуктази (II етап). Комплекс цих фермента блокуеться не-прямими антикоагулянтами. 1снують такi рiзновиди вiтамiну К:
— вiтамiн К1 — фшохшон (отриманий iз люцерни);
— вiтамiн Ej — менахшон (отриманий iз гнило! рибно! муки, синтезуеться в кишечнику бактер1ями);
— вггамш К3 — менадiон (синтетичний);
— вжасол — натрiева с!ль бiсульфiтного похщ-ного вiтамiну К3 (за кордоном не використовуеться, оскшьки у високих дозах викликае гемолiз еритро-цитiв, гiпербiлiрубiнемiю та ядерну жовтяницю (van Winckel M., 2009)).
Аштамшоз зустрiчаеться дуже рщко. Багато вь тамiну К мiститься в зелених листях каштана, кро-пиви, люцерни, капусти, шпинату, гарбузi, ягодах горобини. У тваринних продуктах вггамш К мю-титься лише в свинячш печiнцi. Вiтамiн К1 може ви-користовуватися у випадках передозування непря-мих антикоагулянтiв за наявносп клшчно значимо! кровотечi або без не!, також за потреби проведения термшового оперативного втручання в пащентш, яю отримують антикоагулянтну терапiю.
1снуе методика тимчасово! вщмши непрямих ан-тикоагулянтiв без призначення бриджинг-терапп, коли непрямий антикоагулянт вщм!няеться за 2—3 доби до заплановано! операц!!, i якщо на момент операцп мiжнародне нормалiзоване вiдношения (МНВ) становить 1,6—1,9 (протромбшовий iндекс (ПТ1) = 62,5—52 %), то оперативне втручання може бути проведене, оскшьки ризик кровотечi невисо-кий (Deuketis J.D. et al., 2012). Бриджинг-терапiя виконуеться за складною схемою, що включае по-етапну в1дм1ну та вiдновления прийому ПАК, i пе-реслiдуе мету запобпти виникненню артерiальних чи венозних тром6оз1в у пацiентiв. Нижче наведений перелж захворювань чи патолопчних станiв, при яких призначаеться тривала антитромботична терапiя:
1. Тршотшня чи ф16риляц1я передсердь (ФП).
2. Нестабшьна стенокардiя, iнфаркт мiокарда (недавнiй чи в анамнез^.
3. Ревматичнi чи неревматичш ураження клапа-н1в серця (аортального, морального, трикусшдаль-ного).
4. Перенесет венозш тромбоемболп (тромбози глибоких вен, легеневi емболп) чи хвороби 1з ризи-ком !х розвитку.
5. Кардюмюпатп.
Протокол бриджинг-терапм
На перiод зупинки варфаринотерапп можуть ви-користовуватися як НФГ, так i НМГ, проте схеми застосовування цих препарапв вгдргзняються. Бри-
джинг-терапiя загалом мае такий вигляд, що в деталях може в!^знятися в рiзних медичних центрах.
Варфарин
1. Вщмшяеться як мтмум за 4—5 дiб до операц!!.
2. МНВ оцiнюеться за 1 день до операцп:
— операц1я виконуеться, якщо МНВ < 1,5 (ПТ1
> 70 %);
— якщо МНВ = 1,5—1,8, то вiрогiднiсть пщви-щено! кровоточивостi велика, у таких випадках слщ розглядати питання про введення перорально! невелико! дози фггоменадюну (вiтамiн К1, канавгг, «ЕйчБiЕм Фарма с.р.о.», Словацька Республжа) — 1 мг (концентрацiя в!гамш-К-залежних факторiв згортання кровi вiдновлюеться через 24 години);
— якщо МНВ > 1,8, то використовуеться вггамш К1 у вищих дозах (1 мг пщшюрно чи 2,5 мг через рот).
3. Ощнка МНВ у день операцп.
4. Прийом варфарину в пщтримуючш дозi вщ-новлюють у день операцп ввечерi чи на наступний ранок.
5. МНВ контролюеться постiйно до досягнення цшьових значень (2,0 i бшьше).
6. Пащентам iз високим i дуже високим ризиком кровоточивосп ПАК призначаються через 36—60 годин тсля операц!!. Якщо перед операцiею вводився вггамш К1, то можливий розвиток резистентносп до ПАК у шсляоперацшному перiодi. Якщо перед операцiею вггамш К1 вводився в порiвняно великих дозах — 5—10 мг в/в, то в шсляоперацшному перiодi упродовж перших двох дшв дозу непрямого антикоагулянту збшьшують удвiчi iз наступним зменшенням дози до дооперацшного рiвня. Якщо перед операшею вiтамiн К1 застосовуеться в дозах 1—2 мг перорально, то першу шсляоперацшну дозу ПАК збгльшують у 2 рази з наступним поверненням до звичайно! (дооперацшно!) для даного пашента дози.
НФГ внутр'шньовенно
1. Введення починаеться як мшмум за 2 доби до операц!! в терапевтичнш доз^ обчисленiй iз ура-хуванням маси тiла (80 МО/кг внутршньовенно болюсно, потiм п!дтримуюча доза 18 МО/кг/год внутршньовенно), п!д контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ).
2. Введення НФГ зупиняють за 6 год до операц!!.
3. Введення повинно бути вщновлене не менше нгж через 12 годин тсля операцп (у випадку про-ведення великих втручань типу ендопротезування суглобiв — на 2-3-й день операцп), у попередньо розрахованш дозi, за умов адекватного гемостазу в дшянш операцшного шва.
4. Введення зупиняеться, коли МНВ у результат насичення варфарином досягае цiльових значень (2,0 i бiльше).
НМГ шдшюрно
1. Введення починаеться як мтмум за 2 дш до операцп в терапевтичних дозах (еноксапарин 1 мг/кг
2 рази на добу, дальтепарин 100 МО/кг 2 рази на добу, бемшарин 3500 МО на добу одноразово).
2. Зупинити введення як мшмум за 24 години до операцГ! (але ввести рашшню дозу препарату перед операцiею).
3. Вщновити введення НМГ у терапевтичних дозах тсля операцГ! тсля досягнення необхiдного гемостазу протягом 24 годин тсля малих хiрургiчних втручань, протягом 48—72 годин — тсля великих хiрургiчних втручань.
4. Введення зупиняеться, коли МНВ у результат насичення варфарином досягае цшьових значень (2,0 i бшьше).
5. НМГ слiд використовувати в разi виконання стнально! анестезГ!.
Тривалють одночасного прийому непрямого антикоагулянту i зв'язуючо! терапГ! прямими антикоагулянтами становить 4—5 дiб. Почата^ етапи пщ-вищення МНВ вщбуваються за рахунок зниження концентрацГ! ФУ11, а для ефективного запобiгання тромбозу е необхвдним зниження концентрацГ! II та Х факторiв на 50 %, що розвиваеться через 4—5 дiб. Бриджинг-терапiю припиняють, коли протягом 2 дiб МНВ буде утримуватися на рiвнi 2—3.
За потреби проведення термшово! нейтралiзацГ! дГ! непрямих антикоагулянпв та потреби швидко-го включення в гемостаз вiтамiн-К-залежних про-коагулянтiв рекомендоване !х екзогенне введення в складi концентрату протромбiнового комплексу, свГжозаморожено! плазми (СЗП), крiопреципiтату плазми. Одним iз сучасних гемостатичних препарата, що останшм часом все ширше знаходить свое мiсце у використанш для лiкування масивних кро-вотеч рiзно! етiологГ!, е концентрат факторiв про-тромбiнового комплексу — октаплекс (концентрат коагуляцшних факторiв IX, II, VII i X, проте!шв Б i С у стандартизованих кшькостях). Октаплекс широко використовуеться для лжування та перед-операцшно! профiлактики кровотеч, пов'язаних iз набутим дефщитом вiтамiн-К-залежних факторiв згортання кров^ викликаних застосуванням антаго-нiстiв вГгамшу К. Використання октаплексу для зу-пинки кровотечi мае ряд переваг перед використан-ням СЗП. Завдяки високiй концентрацГ! факторiв згортання в невеликому обсязi ризик волемiчного перевантаження зводиться до нуля. Октаплекс проходить сольвент-детергентну вiрусну iнактивацiю i нанофiльтрацiю, тому ризик передачi шфекцшних агентiв мiнiмальний. При використаннi октаплексу досягаеться швидша корекцiя МНВ. Крiм того, його використання асоцшоване з низьким ризиком тромботичних i трансфузiйних ускладнень порiвня-но iз СЗП. Октаплекс у дозi 20—50 од/кг нормалГзуе МНВ через 15 хв, але вимагае одночасного застосу-вання вiтамiну К1 з причини короткого життя ФУП. Для прикладу, замюний коагуляцiйний ефект СЗП у дозi 10—40 мл/кг розвиваеться через 12—32 години, а д1я рекомбшантного активованого ФУН (но-восевен) у дозi 10—50 мкг/кг нормалГзуе МНВ через 15 хв. Проте юнують певш недолiки при використанш новосевену, а саме короткий перюд життя,
необхвдшсть повторного введення, дороговизна, небезпека виникнення тром6оз1в, небезпека виник-нення гострого коронарного синдрому, вщсутшсть лщензГ! на використання його для купування ефек-ту непрямих антикоагулянтiв.
У випадку ургентних оперативних втручань 1з пе-редоперацiйним часом 6—12 годин та ступенем по-м1рно! травматичностi слщ в1дм1нити прийом ПАК, дати патенту вГгамш К1 у доз1 5—10 мг в/в, повтори-ти аналiз на МНВ перед операшею. При оперативних втручаннях високого ступеня травматичностi, окр1м в1дм1ни ПАК та контролю МНВ, введення в1-тамiну К1 дублюеться через 6 годин. Загалом ризик розвитку кровотечi в перiод виконання втручань у 2 рази перевищуе ризик розвитку тром6оз1в. В1д-носно недавно була розроблена шкала BleedMAP для оцшки ризику розвитку кровотеч у перюд виконання швазивного втручання [11]. При оц1нц1 за допомогою ше! шкали 1 бал вщповщае кожному 1з таких факторiв ризику: кровотеча в анамнезi (Bleed), iмплантований у серце механiчний клапанний протез (М), активна форма раку (А) i низький рiвень тром6оцит1в у кров1 (Р — в1д plateled, число тромбо-ципв 1 500 000/мкл i менше). Незважаючи на те, що обГрунтовашсть тако! шкали поки що не пщдавала-ся оц1нц1 п1д час виконання проспективного досль дження, використання !"! дозволяе встановлювати ризик розвитку кровотечi на основ1 кл1н1чних да-них. Необхiдно також зазначити, що на сьогодш це едина шкала, що доступна для оцшки ризику розвитку кровотечi при використанш антикоагулянпв у перюд виконання швазивного втручання.
Окремо розглядають тактику антикоагулянтно! терапГ! в пацiентiв, як1 приймають нов1 антикоагу-лянти. Дабiгатрану етексилат (прадакса) — перо-ральний прямий шпбГшр тром61ну, що був дозволений для використання адмшютрашею США з контролю за харчовими продуктами i лжарськими препаратами з метою профГлактики 1нсульт1в у пац1-ент1в 1з ФП неклапанно! ет1олог!!, а також для профГлактики ВТЕ тсля протезування крупних сугло-б1в. Р1вароксабан метабол1зуеться в печ1нц1 (33 %) i вид1ляеться через нирки (66 %). Перюд натввиве-дення становить в1д 7 до 14 год [8].
На думку експерт1в, тактика ведення пац1ент1в, як1 приймають даб1гатран чи р1вароксабан, бГльш консервативна, нгж рекомендацГ! виробник1в цих антикоагулянпв, що зумовлене дек1лькома причинами [12]. По-перше, частота розвитку тромбоембо-л1й у пер1од виконання оперативних втручань низка (1 %). По-друге, тсля прийому як даб1гатрану, так i р1вароксабану !х дгя починаеться швидко (протягом 1—2 год), причому перюд натввиведення цих пре-парат1в достатньо великий. По-трете, для даб1гатра-ну в1дсутн1й антидот. Були отримаш дан1 про те, що використання концентрату протромбшового комплексу призводить до швелювання дГ! ривароксабану в здорових добровольшв [10]. Насамперед сл1д оц1-нити ризик розвитку кровотеч, пов'язаний Гз пев-ним типом оперативного втручання i певним типом анестез!!, наприклад спинномозково!. У будь-якому
разi оперуючий хiрург i аиестезiолог мають знати, що пащент приймае новий антикоагулянт. Необхщ-но також повторно обчислити клiреис креатиншу для того, щоб визначитися iз правильиiстю призна-чення дози. При масивних кровотечах рiшеиия про використання таких кровоспинних препаратiв, як концентрат протромбшового комплексу, антшн-гiбiториий коагулянтний комплекс iз стандартною активиiстю чи рекомбшантний фактор У1-1а, повинно прийматися iз урахуванням ризику розвитку тромботичних ускладнень.
Клт1чний випадок. Пацiеит М., 1937 р.н., був доставлений каретою швидко! медично! допомоги 08.01.16 року в хiрургiчие видтення КМКЛ № 10 зi скаргами на болi в епiгастральиiй дiляицi та правому щдребер'!, пожовтiиия склер та шюри, загальну слабкiсть, потемиiиия сечь
Анамнез захворювання. Вщомо, що пащент вщмь чае появу жовтяиицi без ознак больового синдрому iз 01.01.16 року. Через 2 доби почав турбувати бшь у правш здухвиннш дiляицi, що мiгрував по правому фланку в праве пщребер'я та етгастральну дшянку, з'явилася нудота. Амбулаторно обстежений у при-ватиiй клшшд, де виявлено УЗД-ознаки гострого холециститу та лабораторш ознаки гшербшрубшеми (загальний бiлiрубiи 148 мкмоль/л). Вщ госпи^за-цГ! вiдмовився. Повторно звернувся за допомогою 08.01.2016 р.
Анамнез життя. 06.10.14 р. — протезування аортального клапана, унаслщок чого пащент по-стiйио приймае варфарин 5 мг/добу, клопщогрель 75 мг/добу, кордарон 200 мг/добу.
При надходженш стан середнього ступеня тяж-костi, шюра жовтушна, склери iктеричиi, частота дихання — 16 за 1 хв, пульс задовшьного наповне-ння i напруження, регулярний, частота серцевих скорочень — 88 за 1 хв, дефщиту пульсу немае, АТ — 120/90 мм рт.ст., Бр02 — 98 % (сатуращя, ви-мiряна пульсоксиметром). При аускультацп легень дихання проводиться симетрично, жорстке, хрипи вщсутш; тони серця звучиi, ритмiчиi, вислухову-еться систолiчиий шум над аортою. Жив1г помiрио пщдутий, при пальпацп болiсиий та напружений у правому пщребер'1 та епiгастральиiй дiляицi. Симп-томи Кера та Ортнера позитивш. Попереднш д1агноз: жовчнокам'яна хвороба, гострий калькульозний холецистит, холедохолiтiаз, хрошчний гепатит.
Виконано лабораторне обстеження: загальний анал1з кров1 + тромбоциты: НЬ — 140 г/л, лейк. — 9,4 Г/л, ер. — 4,5 Т/л, КП — 0,9, тр. — 77,8 Г/л, лей-кограма: п. — 13 %, с. — 71 %, м. — 8 %, л. — 8 %; гру-па крое1, резус-фактор: О(1), резус +; загальний анал1з сечЬ, бюхШчне обстеження крови альбумш — 32 г/л, бшрубш iз фракц1ями — 354/296/58 мкмоль/л, АлАТ — 59 Од/л, АсАТ — 53 Од/л, амшаза кро-вi — 111,9 Од/л, цукор кровi — 6,4 ммоль/л, сечо-вина — 8,4 ммоль/л, креатинш — 143,8 мкмоль/л; коагулограма: ПТ1 — 58 %, тромбшовий час — 22 с, МНВ — 3,1, АЧТЧ — 48 с, фiбриноген — 6210 мг/л, фiбрин — 2,8 мг, етанол «+»; ЕКГ: ритм синусовий, нормальне положення ос серця; ультразвукове до-
слгдження оргатв черевног порожнини: гострий холецистит, хрошчний гепатит; рентгенограф1я оргатв грудног клтки: без патолопчних змш Проведене ль кування: 09.01.16 р. пiсля 6 годин консервативного лiкуваиия (в/в шфуз1я кристало!дами, аитибiотико-терапiя, спазмолггики) за иаявиостi симптомiв по-дразнення очеревини прийняте рiшеиия про вико-нання оперативного втручання. Пацiеиту в умовах вщдшення iитеисивиоI терапП виконано катетери-зацiю виутрiшиьоI яремно! вени справа, в/в введено вiтамiи К1, перелито 450 мл СЗП О(1). Оперативне втручання виконане iз використанням тотально! в/в анестезГ! iз релаксантами та штубащею трахе!. П1д час операцп в пацiеита виявлено гострий калькульозний холецистит, холедохолтаз, гншний холан-гiт, холаигiогеииий абсцес печшки, пiдпечiиковий абсцес, що поширився в черевну порожнину, роз-литий фiбрииозио-гиiйиий перитоиiт, хрошчний гепатит. Виконано холецистектомш, зовиiшие дре-нування холедоха за Пiковським, встановлено зонд для декомпресП шлунка та зонд у тонку кишку для проведення ентерального харчування. Тривалiсть перебування пацiента в операцiйнiй — 2 години, рщинний баланс: крововтрата — 100 мл, дiурез — 50 мл, астрат iз черевно! порожнини — 300 мл ексудату, в/в введено 1400 мл кристалощв. Пащент перевезений до вщдшення штенсивно! терапП, продовжена в/в седац1я. Раннш пiсляоперацiйний перiод ускладнився кровотечею iз верхнiх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту (госщ ерозГ! шлунка). Проведено консервативну кровоспинну тератю iз використанням СЗП (4 дози), еритроцитарно! маси (3 дози), транексамово! кислоти (1 грам довенно). Проте кровотеча вщновилася через 6 годин тсля зупинки попередньо!. Було прийняте рiшения про застосування октаплексу згщно з отриманим по-казником МНВ — 3,5, зниженням гемоглобшу в динамiцi — до 87 г/л, триваючою кровотечею iз на-зогастрального зонда. Октаплекс застосовано в ре-комендованiй згiдно з шструкщею виробника дозi 1,6 мл/кг маси тша пацiента. Отримано задовiльний результат. 10.01.16 року пащент екстубований при вщновленому рiвнi свiдомостi та стабшьних гемо-динамiчних показниках. При лабораторному об-стеженнi: НЬ — 90 г/л, ер. — 2,9 Т/л, тр. — 169 Г/л, лейкоформула: п. — 12 %, с. — 74 %, м. — 7 %, л. — 7 %; ПТ1 — 75 %, АЧТЧ — 58 с, МНВ — 1,8, альбумш — 29,1, сечовина — 8,5 ммоль/л, креатинш — 160,7 мкмоль/л, бшрубш — 210/160/50 мкмоль/л, АлАт — 59 Од/л, АсАТ — 52 Од/л, амшаза кровi — 68,7 Од/л. З урахуванням показниюв коагулограми пащенту було призначено профшактичш дози гепарину. Гепарин був препаратом вибору у зв'язку з наявним ризиком повторно! кровотечi та наявшстю антидоту (протамшу сульфат). Через добу до гепарину був доданий варфарин пад контролем осно-вних показниюв системи згортання кровi (МНВ — 1,6, ПТ1 — 85 %). На 10-ту добу тсля оперативного втручання пащент виписаний у задовшьному сташ iз вщновленим прийомом пероральних антикоагу-лянпв.
Висновок
У пащенпв Í3 наявною жовтяницею вiдмiчаeться суттево вищий ризик розвитку кровотеч пiд час опе-ративних втручань та в шсляоперацшному перiодi. Даний ризик значно тдкршлюеться фактом при-йому пероральних антикоагулянпв. Застосування протоколу бриджинг-терапп з додатковим вико-ристанням концентрату факторiв протромбшово-го комплексу дозволяе запобiгги не лише розвитку життево загрозливо! кровотечi в пiсляоперацiйному перiодi, а й можливост розвитку пiсляоперацiйних тромбозiв та зберегти пацiенту життя.
Список л1тератури
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза/Баркаган З.С. — 3-е изд. — М.: Ньюдиамед, 2008. — 292 с.
2. Беляев А.В. Связующая (бриджинг) терапия антикоагулянтами в анестезиологии и интенсивной терапии: Руководство / А.В. Беляев. — 2-е изд., перераб. и доп. — К.: КИМ, 2014. — 95с.
3. Заболотских И.Б. Периоперационное ведение больных, получающих длительную антитромботическую терапию / Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Божкова С.А. // Клинические рекомендации. — 2013. — С. 25-29.
4. Суханова Г.А. Пациенты, длительно получающие оральные антикоагулянты:мост-терапия при проведении некоторых видов хирургических операций и инвазивных процедур / Суханова Г.А., Вдовин В.В., Свирин П.В. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2011. — № 1(45). — С. 24-30.
5. Abualsaud A. O. Perioperative management of patients with drug-eluting stents / Abualsaud A.O., Eisenberg M J// J. Am. Coll. Cardiol. Interv. — 2010. — № 3. — P. 131-142.
6. Arnkiana V. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery / Arnkiana V., Camousa J, Fattalb S. et al. // Thoracic. Surgery. — 2012. — № 10. — P. 224-228.
7. Bridging anticoagulation: is it need ed when warfarin is inter-rupte daround the time of a surgery or procedure? // Circulation. — 2012. — № 125(12). — P. 496-498.
7. Connolly S.J. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation / Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. // N. Engl. J. Med. — 2009. — № 361. — P. 1139-1151.
8. Douketis J.D. et al. The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy/American College ofChest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. — 8th ed. //CHEST. — 2000. — № 112(6). — P. 299-339.
9. Eerenberg E.S. Reversal ofrivaroxabanand dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects / Eerenberg E.S., Kamphuis-en P.W., Sijpkens M.K. et al// Circulation. — 2011. — № 124. — P. 1573-1579.
10. Santamaría A., Ugarriza A., Muñoz C. et al. Bemiparin versus unfractionated heparin as bridging therapy in the perioperative management of patients on vitamin K antagonists: the BERTA study // Clin. Drug. Investig. — 2013. — № 33(12). — P. 921-928.
11. Tafur A. Predictors of periprocedural bleeding among patients on chronic anticoagulation / Tafur A., McBane R., Wysokin-ski W.E. et al. // J. Thromb. Haemost. — 2012. — № 10. — P. 261-267.
12. Van Ryn J. Dabigatran etexilate: a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: Interpretation of coagulation assaysand reversal of anticoagulant activity / Van Ryn J. Stangier J., Haertter S. // Thromb. Haem. — 2010. — № 103. — P. 1116-1127.
13. Wysokinski W.E. Periprocedural Bridging Management of Anticoagulation // Circulation. — 2012. — № 126. — P. 486-490.
OTpuMaHO 04.01.16 ■
Кучинская И.А., Бондар М.В., Арешников А-Б., Шаповал С.С., Аобуш Р.А.
Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени ПЛ. Шупика, г. Киев, Украина Киевская городская клиническая больница № 10, г. Киев, Украина
Киевский городской центр хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, г. Киев, Украина
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ БРИДЖИНГ-ТЕРАПИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Резюме. В статье описан случай применения основных принципов бриджинг-терапии у пациента с предыдущей заменой аортального клапана, у которого возникла необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства по поводу острого гангренозного кальку-лезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, гнойным холангитом, подпеченочным абсцессом с дренированием в брюшную полость на фоне смешанной желтухи и постоянного приема пероральных антикоагулянтов.
Ключевые слова: пероральные антикоагулянты, брид-жинг-терапия, печеночная недостаточность, профилактика тромбозов, октаплекс, витамин К1.
Kuchinskaya I.A., BondarM.V., AreshnikovD.B., ShapovalS.S., Dobush R.D.
Department of Anesthesiology and Intensive Therapy of NMAPE named after P.L. Shupyk, Kyiv Kyiv City Clinical Hospital № 10
Kyiv City Center of Hepatic, Biliary and Pancreatic Surgery, Ukraine
APPLYING THE PRINCIPLES OF BRIDGING THERAPY AT CONCOMITANT ACUTE HEPATIC FAILURE
Summary. The article describes the case of application of basic principles in bridging therapy in a patient with previous replacement of the aortic valve in conducting intervention due to acute gangrenous calculouse cholecystitis with choledocho-lithiasis, purulem cholangitis, subhepatic abscess with drainage in abdominal cavity on the background of mixed Jaundice and constant oral anticoagulants.
Key words: oral anticoagulants, bridging therapy, acute hepatic failure, prevention of thrombosis, octaplex, vitamin Kr
