CC BY
42
УДК 616.711-006.311-089.819.8-089.86-085.849 DOI 10.26683/2786-4855-2021-3(37)-82-88
ЗАСТОСУВАННЯ КОМБ1НОВАНОГО П1ДХОДУ В Л1КУВАНН1 АГРЕСИВНИХ ГЕМАНГ1ОМ ХРЕБТА
Ю.М. САМОНЕНКО, О.е. СВИРИДЮК, А.В. НАЙДА, О.В. СЛОБОДЯН
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорентгенохiрурrii
НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлшту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 27.08.21 *Date of acceptance — 15.09.21
*Дата подачi рукопису — 27.08.21 *Дата ухвалення — 15.09.21
*Дата подачи рукописи — 27.08.21 *Дата одобрения к печати — 15.09.21
Агресивна гемангюма хребта - це доброяшсна судинна пухлина. Методами л1кування е стабшзащя, вертебропластика, часткова резекщя або тотальна корпектом1я ура-женого хребця, променева тератя. Гемангюми хребщв зазвичай мають асимптомний перебгг. За даними лШератури, 3-5 % геманггом е симптомними (наявний больовий синдром). В 1,0 % випадшв спричиняють появу симптом1в компресП нервових структур, поширюючись етдурально навколо спинного мозку та/або кортцевих нервгв. Представлено кл1тчний випадок 63-р1чног пацгентки, прооперованог в 2016 р. в гншгй клгнгцг з приводу агресивног гемангюми тта хребця Th4. Проведено л1кування б1фосфонатами. Незважаючи на л1кування, посилювався нижнт парапарез. Виконано стнальну анг1огра-ф1ю i тотальну ембол1зацт геманг1оми р1дкими ембол1зувальними речовинам. Одразу тсля емболiзацiг пащентка вiдзначила зменшення iнтенсивностi болю. Вiдкрите хiрур-гiчне втручання виконане через 40 хв тсля трансартерiально'г емболiзацiг (видалення транспедикулярног стабшзувальног металоконструкцИ, ламiнектомiя хребця Th4, де-компреЫя спинного мозку, парщальне видалення гемангiоми хребця Th4, бюпЫя). Об'ем ттраоперацтно 'г крововтрати становив 200 мл. Рановий дренаж установлено та ви-далено на другу тсляоперацтну добу. Жодних системних ускладнень (тромбоз глибоких вен, пневмотя) не вiдзначено. Хвору вертикалiзовано на другу тсляоперацтну добу. Шс-ля операци неврологiчна функщя вiдповiдала дооперацтному рiвню (Frankel С). Через 5 дтв тсля операци спостер^али регрес неврологiчного дефщиту у виглядi збтьшен-ня сили та обсягу рухiв нижтми ктщвками (Frankel D-E), полтшення функцП тазових оргатв. Гiстологiчне до^дження тдтвердило дiагноз гемангiоми. Хвору виписано зi
КлМчш випадки
стащонару з неврологгчним полтшенням. Рекомендовано проведення променевог тера-пи. Через 3 м1с тсля операцП невролог1чну функцю ощнено як Frankel E.
Ключов1 слова: стнальна агресивна гемангюма; пперваскуляризоват пухлини; доопера-цшна емболiзацiя.
Перелт скорочень
ГВХ Грудний вщдш хребта
КТ Комп'ютерна томографiя
МРТ Магштно-резонансна томографiя
Гемангiоми - це доброякюш пухлини, до складу яких входять судини po3MÍpoM вщ кат-ляра до каверн. Гемангюми клaсифiкують на типовi, aтиповi, агресивш. Спiнaльнi геманп-оми е найчаспшими доброякiсними пухлина-ми хребта. Агресившсть визначае нaявнiсть тако'1 радюлопчно'1' ознаки, як виступання за кiстковi меж хребця, деструкцiя кортикального шару, iнвaзiя в епiдурaльний та паравер-тебральний простiр [1]. Другою за частотою локaлiзaцiею гемaнгiом е юстка та грудний вiддiл хребта (вражаеться найчаспше рiвень Th3-Th9) [2]. Таю пухлини зазвичай мають асимптомний перебщ 0,9-1,2 % е симптом-ними, призводять до появи симптомiв комп-респ нервових структур, поширюючись ет-дурально навколо спинного мозку та/або корiнцевих нервiв, спричиняють стеноз каналу хребта за рахунок випинання кюткових структур, перелом хребця [3]. Незважаючи на рiдкiсть агресивних стнальних гемaнгiом, вони, маючи доброякiсний характер, можуть спричинити грубий невролопчний дефщит, нижню пaрaплегiю, порушення функцп та-зових оргaнiв без належно'1' декомпресп та стабшзацп.
1снують декiлькa хiрургiчних пiдходiв до лiкувaння пaцiентiв з агресивними гемангю-мами хребта: декомпреая, резекцiя gross-total та en bloc. Опромшення, емболiзaцiя, верте-бропластика i введення етанолу також засто-совують у поеднанш з виконанням вiдкритого хiрургiчного втручання [4]. Вiдкрите хiрур-пчне втручання при гiпервaскуляризовaних пухлинах хребта, зокрема при агресивних ге-мaнгiомaх, зазвичай асощюеться з масивною
САМОНЕНКО Юрт Михайлович лгкар-нейрохгрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног
нейрорентгенохгрурги НАМН Украши»
Адреса: 04050, м. Кигв, вул. Платона Майбороди, 32
Тел.: +38 (044) 483-32-17
E-mail: y.samonenko@gmail.com
ORCID ID: 0000-0002-2146-220X
крововтратою, яка становить загрозу для жит-тя пащента [5].
Комп' ютерно-томографiчними ознаками агресивно'1 гемангюми е експансивне тшо хребця, стиснення спинного мозку чи нервових коршщв, «polka-dot» та «corduroy». Згщ-но з даними магштно-резонансно'1 томографа (МРТ), слщ проводити диференцшний дiа-гноз мiж спiнальними метастазами, сол^ар-ною плазмацитомою, лiмфомою та еттело'щ-ною гемангiоендотелiомою.
КлШчний випадок
Пащентка вiком 63 роки була госпiталiзо-вана зi скаргами на слабкють у нижнiх кшщв-ках, яка прогресуе, появу запору та утрудне-не сечовипускання, сильний бшь у грудному вiддiлi хребта (ГВХ). Хвору прооперовано у 2016 р. з приводу ураження тша хребця Th4.
Комп 'ютерна томографiя (КТ) ГВХ: гемангюма Th4, ускладнена патолопчним компре-сiйним переломом.
Виконано транспедикулярну стабшзащю хребта на рiвнi Th3-Th5 i вертебропластику хребця Th4. Видалення пухлини було зупи-нено у зв'язку з неконтрольованою кровоте-чею. Пацiентка пройшла курс терапп бiфос-фонатами.
Неврологiчний статус: нижнiй парапарез Frankel C-D, гiпестезiя нижче за рiвень Th6, порушення функцп тазових оргашв за типом затримки.
МРТ ГВХ: тшо та остистий вщросток хребця Th4 виповненi агресивною гемангюмою з ознаками абсолютного стенозу хребтового каналу на рiвнi Th4 i компресування спинного мозку (рис. 1).
КТ ГВХ: гемангюма хребця Th4. Стан тсля заднього спондилодезу хребщв Th3-Th5 (рис. 2).
Виконано спiнальну ангюграфш i тоталь-ну емболiзацiю гемангюми рщкими ембо-лiзувальними речовинами (рис. 3). Одразу тсля емболiзащi пащентка вщзначила змен-
Рис. 1. Дооперацтна МРТГВХ, Т2-зважене зображення, сагтальш (А, Б) i акЫальш (Б, Г)
зр1зи: МР-ознаки продовженого росту агресивног гемангюми на piern Th4 з компреЫею спинного мозку та кортцевих неpвiв. Вiзуалiзуeться гтерттенсивне вогнище. Цемент позначено бтою стршкою. Гемангюма поширюеться на тшо, корть дужки та дужку хребця Th4 (Г)
шення штенсивносп болю. Вщкрите xipyp-пчне втручання виконане через 40 хв тсля трансартерiальноi емболiзаmi (видалення транспедикулярно'1' стабшзувально'1' метало-конструкци, ламтектстя хребця Th4, декомп-ресiя спинного мозку, партальне видалення гемангiоми хребця Th4, бiопсiя) (рис. 4). Об'ем ттраоперацтно'1' крововтрати становив 200 мл. Рановий дренаж установлено та вида-лено на другу тсляоперацтну добу. Жодних системних ускладнень (тромбоз глибоких вен, пневмотя) не вiдзначено. Хвору вертикаль зовано на другу тсляоперацтну добу. Шсля операци неврологiчна функтя вiдповiдала дооперацiйномy рiвню (Frankel С). Через 5 дтв пiсля операци спостертали регрес невро-логiчного дефщиту у виглядi збiльшення сили
Рис. 2. Доотрацтна KT ГВХ: типова трабeкулярна структура в сагтальнт nроeкцlïзалучeного в пухлинний nроцeс xрeбця
А
у
ь-
Б
В
л
m
Г
Д
MS
Y* г
е
à р" J ^— к » л с '
З
Рис. 3.1нтраоперащйш ангюграми: гтерваскуляризоване об 'емче утворення хребця Th4. Виконано ембол1защю пухлини 1з сегментарних артерт на р1вн1 Th4 та сум1жних р1втв: А - селективна катетеризащя аферента пухлини; Б - суперселективне введення контрасту в аферент; В - ембол1зац1я пухлини i аферентног артерИ ргдкою ембол1зувальною речовиною; Г - суперселективна катетеризащя сумiжноï сегментарноï артери фiдера; Д - суперселективна емболiзацiя пухлини та судини, яка живить; Е - суперселективна катетеризащя судини, яка живить, справа; € - суперселективна емболiзацiя пухлини; З - досягнення стащонарноХ оклюзп аферента
та обсягу pyxiB нижшми кшщвками (Frankel D-E), полшшення функцп тазових оргашв.
Пстолопчний висновок: капшярна геман-пома.
З огляду на результат пстолопчного досль дження, кшшчний статус та даш тсляопера-цшно! КТ ГВХ (рис. 5) хворш рекомендовано проведення променево! терапп. Через 3 мю пiсля операцп неврологiчнy функщю оцiнено як Frankel E.
1сторично хiрургiя була методом вибору при л^ванш пацieнтiв з агресивними ст-нальними гемангiомами. Незважаючи на те, що гемангiоми е доброякiсними новоутворен-нями, 1х агресивш форми часто призводять до значних штраоперацшних ускладнень при спробi видалення [6]. Метою л^вання е декомпреая спинного мозку та стабiлiзацiя хребта. Досягти декомпресп можна шляхом часткового чи повного видалеВня пухлини.
Рис. 4. Ытраоперацтне фото: А - при виконанн ламтектомп пухлина не кровоточить (быа стрыка); Б - операцтне поле тсля виконання декомпреси спинного мозку та кортцевих неpвiв. Часткове видалення пухлини
Рис. 5. КТ ГВХ тсля операцИ (декомпреЫя спинного мозку та нервових структур, парщальна резекщя пухлини): А, Б - сагтальний зpiз. Типова трабекулярна будова тыа хребця Th4 (быа стрыка); В, Г - акаальний зpiз. Ознака "Polka-dot"
Часткове видалення, особливо i3 заднього доступу, часто неможливе через неконтрольова-ну кровотечу i3 залишкiв гемангiоми. Доведено, що трансартерiальна емболiзацiя зменшуе об'ем штраоперацтно'' крововтрати [7]. Вiд 60 до 100 % пащенпв вiдзначають перманент-не зменшення iнтенсивностi болю тсля про-менево'' терапп чи часпше пiсля емболiзаmi пухлини [8, 9]. Променеву тератю призна-чають фракцшно, в ефективнiй дозi для лшу-вання агресивних гемангiом 40 Гр за 4 тиж. Променева тератя ефективна для контролю патофiзiологii судинно'' тканини пухлини, але не мае радiографiчно вiзуалiзованого ефекту на навколишн кiстковi тканини. Як единий метод л^вання агресивних гемангiом за на-явностi компресп нервових структур променева тератя е недостатньою або неефектив-ною [6]. Серед публшацш за останнi 5 рокiв виявлено опис використання нового методу Kypho-IORT з INTRABEAM, який являе собою однофракцiйну радiотерапiю. Застосо-вують метод пiд час виконання стабшзацп хребта пiд рентген-контролем, що дае змогу
References
1. http://www.ajnr.org/ajnr-case-collections-diagno-sis/aggressive-spinal-hemangioma
2. Friedman DP. Symptomatic vertebral hemangiomas: MR findings. (1996) AJR. American journal of roentgenology. 167 (2): 359-64. doi:10.2214/ ajr.167.2.8686604
3. Dobran M, Mancini F, Nasi D, Gladi M, Sisti S, Scerrati M. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangioma causing progressive parapare-sis. Annals of Medicine and Surgery. 2018;25:17-20. doi:10.1016/j.amsu.2017.12.001
4. Vasudeva VS, Chi JH, Groff MW. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangio- mas. Neurosurg Focus. 2016 Aug;41(2):E7. doi: 10.3171/2016.5.F0-CUS16169. PMID: 27476849.
5. Olerud C, Jonsson HJr, Löfberg AM, Lörelius LE, Sjöström L. Embolization of spinal metastases reduces peroperative blood loss. 21 patients operated on for renal cell carcinoma. Acta Orthop Scand. 1993 Feb;64(1):9-12. doi: 10.3109/17453679308994517. PMID: 8451959.
KOM6ÍHyBara малошвазивну операцiю та ра-дiотерапiю пiд час одного BÍ3rny. При цьому тривалiсть операцп збшьшуеться в середньо-му на 15 хв [6].
Вертебропластику в лшуванш спiнальних гемангiом застосовують Í3 1980 р. [10]. В опи-саному випадку цей метод був неефективним. При виконанн декомпресп спинного мозку не зменшив об'ем кровотечi. Ми обрали метод трансартерiальноi емболiзацп та часткового видалення пухлини для проведення декомп-респ спинного мозку i кортцевих структур. Металоконструктю видалено для адекватного розрахунку доз при променевш терапп, що, на нашу думку, дало змогу досягти контролю пухлинного процесу.
Таким чином, використання дооперацшно'1' трансартерiальноi емболiзацi при видаленнi агресивно'1' гемангюми знижуе ризик неконт-рольовано'1' масивно'1' кровотечi, а отже, полш-шуе результат хiрyргiчного втручання. Променева тератя е доведеним та ефективним методом для досягнення стабшзацп пухлин-ного процесу.
6. Sedeño PB, Ibarria RN, Hamdani MH, et al. First reported treatment of aggressive hemangioma with intraoperative radiation therapy and kyphoplasty (Ky-pho-IORT). Clinical and Translational Radiation Oncology. 2017;2:19-22. doi:10.1016/j.ctro.2016.12.00
7. Robinson Y, Sheta R, Salci K, Willander J. Blood loss in surgery for aggressive vertebral haemangio-ma with and without embolization. Asian Spine Journal 2015;9(3):483-91. doi: https://doi.org/10.4184/ asj.2015.9.3.483
8. Pavlovitch JM, Nguyen JP, Djindjian M, Mazeron JJ, Piedbois P, Le Bourgeois JP. [Radiotherapy of vertebral hemangioma with neurologic complications]. Neurochirurgie. 1989;35(5):296-8, 305-8. (In French). PMID: 2630926
9. Picard L, Bracard S, Roland J, Moreno A, Per A. [Embolization of vertebral hemangioma. Technic-in-dications-results]. Neurochirurgie. 1989;35(5):289-93, 305-8. (In French). PMID: 2630924
10. Zapalowicz K, Skora P, Myslinski R, Karnicki F, RadekA. Balloon kyphoplasty for painful C-7 vertebral hemangioma. J Neurosurg Spine. 2008;8:458-61. https://doi.org/10.3171/SPI/2008/8Z5/458
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ПОДХОДА В ЛЕЧЕНИИ АГРЕССИВНЫХ ГЕМАНГИОМ ПОЗВОНОЧНИКА
Ю. М. САМОНЕНКО, О. Е. СВИРИДЮК, А .В. НАЙДА, О.В. СЛОБОДЯН ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Агрессивная гемангиома позвоночника - это доброкачественная сосудистая опухоль. Методами лечения являются стабилизация, вертебропластика, частичная резекция или тотальная
корпэктомия пораженного позвонка, лучевая терапия. Гемангиомы позвонков обычно имеют асимптомное течение. По данным литературы, 3-5 % гемангиом являются симптомными (наличие болевого синдрома). В 1,0 % случаев вызывают появление симптомов компрессии нервных структур, распространяясь эпидурально вокруг спинного мозга и/или корешковых нервов. Представлен клинический случай 63-летней пациентки, прооперированной в 2016 г. в другой клинике по поводу агрессивной гемангиомы тела позвонка Th4. Проведено лечение бифосфонатами. Несмотря на лечение, усиливался нижний парапарез. Выполнена спинальная ангиография и тотальная эмболизация гемангиомы жидким эмболизирующим веществом. Сразу после эмболизации пациентка отметила уменьшение интенсивности боли. Открытое хирургическое вмешательство выполнено через 40 мин после трансартериальной эмболизации (удаление транспедикулярной стабилизирующей металлоконструкции, ламин-эктомия позвонка Th4, декомпрессия спинного мозга, парциальное удаление гемангиомы позвонка Th4, биопсия). Объем интраоперационной кровопотери составил 200 мл. Раневой дренаж установлен и удален на вторые послеоперационные сутки. Никаких системных осложнений (тромбоз глубоких вен, пневмония) не отмечено. Больная вертикализирована на вторые послеоперационные сутки. После операции неврологическая функция соответствовала дооперационному уровню (Frankel C). Через 5 дней после операции наблюдали регресс неврологического дефицита в виде увеличения силы и объема движений нижними конечностями (Frankel D-E), улучшения функции тазовых органов. Гистологическое исследование подтвердило диагноз гемангиомы. Больная выписана из стационара с неврологическим улучшением. Рекомендовано проведение лучевой терапии. Через 3 мес после операции неврологическая функция оценена как Frankel E.
Ключевые слова: спинальная агрессивная гемангиома; гиперваскуляризированные опухоли; дооперационная эмболизация.
APPLICATION OF A COMBINED APPROACH IN THE PATIENT TREATMENT WITH AGGRESSIVE HEMANGIOMAS OF THE SPINE
Yu. SAMONENKO, O.Ye SVYRYDIUK , A.V. NAYDA, O.V. SLOBODIAN SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology, NAMS of Ukraine», Kyiv
Aggressive hemangioma of the spine is a benign vascular tumor. Stabilization, vertebroplasty, partial resection or total corpectomy of the affected vertebra, radiation therapy are known methods of treatment. Vertebral hemangiomas are more likely to be asymptomatic. Accordind to literature review 3-5 % of hemangiomas are symptomatic (pain). In 1.0 % of cases, hemangiomas cause symptoms of compression of nerve structures, spreading epidurally around the spinal cord and / or radicular nerves. A clinical case of a 63-year-old patient who underwent surgery in 2016 at another clinic for aggressive vertebral hemangiomas Th4 was presented. Bisphosphonate treatment was performed. Despite treatment, progressive lower extremities paraparesis was observed. Spinal angiography and total embolization of hemangiomas with liquid embolizing substances were performed. Immediately after embolization, the patient noted a pain intensity decrease. Surgery was performed in 40 minutes after transarterial embolization (removal of transpedicular stabilizing metal system, laminectomy of Th4 vertebra, decompression of the spinal cord, partial removal of Th4 hemangioma biopsy). The volume of intraoperative blood loss was 200 ml. Wound suction drainage was removed on the second postoperative day. No systemic complications (deep vein thrombosis, pneumonia) were noted. The patient was verticalized on the second postoperative day. After surgery, neurological function corresponded to the preoperative level (Frankel C). Regression of neurological deficit was observed (increased strength and range of motion of the lower extremities, bladder function improvement) the 5th postoperative day (Frankel D-E), Histological examination confirmed the diagnosis of hemangiomas. The patient was discharged from hospital with neurological improvement. Radiation therapy was recommended. 3 months after surgery, neurological function was assessed as Frankel E.
Key words: spinal aggressive hemangioma; hypervascular tumors; preoperative embolization.
