CC BY
35
УДК 616.711-006-089]:616-006-089.811
ДОСВ1Д КОМБ1НОВАНОГО Л1КУВАННЯ Г1ПЕРВАСКУЛЯРИЗОВАНИХ
ПУХЛИН ХРЕБТА
Д.В. ЩЕГЛОВ, Ю.М. САМОНЕНКО, А.В. НАЙДА,
о.е. свиридюк, о.в. слободян
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейроренттенохiрурril НАМН Украши», м. Ки1в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги полггики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 20.08.19 *Date of acceptance — 11.09.19
*Дата подачi рукопису — 20.08.19 *Дата ухвалення — 11.09.19 *Дата подачи рукописи — 20.08.19 *Дата одобрения к печати — 11.09.19
Мета роботи - полтшити результати л1кування хворих з г1перваскуляризованими пухлинами хребта шляхом комбтаци керованог ендоваскулярног ембол1заци з х1рург1чним втручанням.
Mamepia^u та методи. За перюд з 2015 до 2019 р. у Науково-практичному Центрi ендо-васкулярног нейрорентгенохiрургiг НАМН Украгни було обстежено та пролтовано комбтова-ним методом (керована ендоваскулярна емболiзацiя та хiрургiчне втручання) 10 пацieнтiв (4 жтки та 6 чоловтв, середнт вы - 57 рошв), як1 мали гтерваскуляризоват пухлини хребта: 5 - агресивну гемангюму хребта на рiвнях L1, L2, Th12, Th 7, Th 6, 5 - метастаз нирково-клi-тинног карциноми в хребет (Th4, Th10, Th12, L3). Проведено ощнку анамнезу захворювання та неврологiчних симптомiв. В уЫх випадках клШчний дiагноз установлено за даними магнтно-резонансног та комп 'ютерног томографы хребта. Додатково вам хворим проведено селек-тивну стнальну ангюграфт iз трансфеморального доступу нарiвнi ураження та як мшмум двох сумiжних рiвнях. Першим етапом виконано керовану ендоваскулярну емболiзацiю, другим - вiдкрите хiрургiчне втручання в обсязi бюпси, декомпреси та стабтзаци хребта. Об 'ем крововтрати визначав анестезюлог.
Результати. У вЫх пацiентiв за даними селективног ангюграфи виявлено характер-не накопичення контрастног рiдини в структурi ураження, що свiдчило про наявтсть гiперваскуляризованого вогнища. УЫм пащентам застосовано комбтацт превентивной ендоваскулярног емболiзацiг з наступним хiрургiчним втручанням. Емболiзацiю виконано за 24-36 год до хiрургiчного втручання у 9 випадках. В одного пащента вiдкрите хiрур-гiчне втручання було вiдстрочене на 5 дтв у зв 'язку iз соматичним станом. У 7 випадках судинна стка пухлини була емболiзована тотально, в 3 - субтотально. В одному випадку агресивног гемангюми виконано парщальну емболiзацiю у зв 'язку i-з залученням аферента
в кровопостачання стнальног артерп. У 4 пац1ент1в спостер1гали транзиторне погли-блення неврологгчного дефщиту тсля виконання ембол1заци з регресом тсля х1рург1чного втручання. Два пащенти в1дзначили позитивний ефект у вигляд1 зменшення iнтенсивнос-т1 болю одразу тсля емболiзацiг. При хiрургiчному втручанн середнт об 'ем крововтра-ти становив 500 мл. Об 'ем крововтрати у разi вiдстроченого хiрургiчного втручання -600 мл. У вЫх випадках контрольоватсть кровотечi дала змогу виконати адекватну де-компресю та встановити транспедикулярну стабшзувальну систему. Жоден iз хiрургiч-них етатв не було зупинено через кровотечу. Резидуальна кровотеча збер^алася з веноз-ног системи i сумiжних з пухлиною тканин.
Висновки. Дооперацтна емболiзацiя гтерваскуляризованих пухлин е безпечним та ефек-тивним методом для зменшення об 'ему перюперацтно'г крововтрати, що скорочуе час опера-ци, полтшуе вiзуалiзацiю хiрургiчного поля, дае змогу виконати заплановаш етапи вiдкритого хiрургiчного втручання та досягти позитивного клшчного результату. Середнт об 'ем крововтрати був нижчим порiвняно з описаними в лiтературi випадками гтерваскуляризованих стнальних пухлин, в яких дооперацтну емболiзацiю не використовували. Поттзалежю емболi-зувальн речовини (розчин г^тоакрилу з лтюдолом та polyvinyl alcohol (PVA)) показали високу ефективтсть щодо забезпечення контрольованостi артерiально'г кровотечi, але збер^алася кровотеча з венозног системи.
Ключов1 слова: пперваскуляризоваш пухлини; дооперацшна емболiзацiя; пухлини хребта; метастаз; агресивна гемангюма.
DOI 10.26683/2304-9359-2019-3(29)-34-45
Перелт скорочень
SN Невролопчний статус
ГВХ Грудний вщдш хребта
МРТ Магштно-резонансна томографiя
ПВХ Поперековий вщдш хребта
САГ Спшальна ангiографiя
розташованих у Trni чи шших структурах хребця, тдвищуе рiвень перюперацшних ускладнень, може унеможливити виконання запланованого обсягу операцп. Злояюсш новоутворення метастазують у хребетний стовп у 30-70 % випадюв [1]. Найчаспше в хребет метастазують пухлини молочно'1 за-лози, легень, простати, нирки. До гтерваскуляризованих пухлин належить нирково-кл^инний рак [2].
Також предметом нашо'1 уваги е тдхщ до лшування агресивних стнальних гемангь ом, яю е найчаспшими доброямсними пух-линами хребта [3]. Стнальш гемангюми зазвичай мають асимптомний перебщ 3,7 % е симптоматичними, 1,0 % мають невроло-пчну машфестащю - агресивш геманпоми, яю поширюються етдурально навколо спинного мозку та/або коршцевих нервiв, що призводить до появи мiелопатii та ради-кулопатп вщповщно [4, 5].
Пухлини хребта часто е чинником, який попршуе яюсть життя пащента. Не за-вжди можна досягти бажаний клшчний результат (зменшення штенсивносп болю, забезпечення стабшьносп хребта) при ви-користанш методiв консервативно! терапп та мюцевого опромшення. Оскшьки метою стнально! хiрурrii е не лише видалення вогнища, а i виконання достатньо! декомп-респ нервових структур, запобтання комп-респ та забезпечення стабшьносп хребта, пперваскуляризовашсть новоутворень,
САМОНЕНКО Юрт Михайлович
лгкар-нейрохгрург
ДУ «Науково-практичний
Центр ендоваскулярног
нейрорентгенохгрургИ НАМН Украгни»
Адреса: 04050, м. Кигв, вул. Платона Майбороди, 32
Тел.: +38 (044) 483-32-17
E-mail: y.samonenko@gmail.com
ORCID ID: 0000-0002-2146-220X
He3Ba:®:aroHH Ha pigKicTb arpecHBHHx cni-Ha.bHHx reMaHrioM, ^ naTo.oria, MaroHH go-6poaKicHHn xapaKTep, Mo^e cnpHHHHHTH rpy-6hh HeBpo.orinHHH ge^^HT, HH^Hro napan.e-riro, nopymeHHa ^yHK^i Ta3oBHx opraHiB 6e3 Ha.e^Hoi geKoMnpecii Ta cTa6mi3a^i. Y pa3i arpecHBHHx reMaHrioM 3a noaBH Ta:®Koro hh mBHgKO nporpecyroHoro HeBpo.oriHHoro ge-Heo6xigHo 3acTocoByBaTH xipypriHHHH MeTog .iKyBaHHa [6].
IcHye geKi.bKa xipypriHHHx nigxogiB go .i-KyBaHHa пaцieнтiв 3 arpecHBHHMH reMaHrioMa-mh xpe6Ta: geKoMnpecia, gross-total pe3e^ia, en bloc-pe3e^ia. OnpoMmeHHa, eM6o.i3a^a, BepTe6pon.acTHKa Ta BBegeHHa eTaHo.y TaKo« 3acTocoByroTb y noegHaHHi 3 BHKoHaHHaM Big-KpHToro xipypriHHoro BTpynaHHA. He3Ba^aronH Ha pi3HoMaHiTHicTb gocTynHHx BapiarniB .iKy-BaHHa, onTHMa.bHa cTpaTeria He e ogHo3HaH-Horo. ArpecHBHi reMaHrioMH He Hacro Tpan.a-roTbca, ^o ycK.agHroe npoBegeHHa Be.HKHx goc.ig^eHb [6]. XipypriHHe BTpyHaHHa bh-KoHyroTb b o6ca3i geKoMnpecii Ta cTa6mi3a^i. BigKpHTe xipypriHHe BTpyHaHHa npH rinepBac-Ky.apH3oBaHHx nyx.HHax xpe6Ta, 3oKpeMa npH arpecHBHHx reMaHrioMax 3a3BHHan aco^roeTb-ca 3 MacHBHoro KpoBoBTpaToro, aKa cTaHoBHTb 3arpo3y g.a ^HTTa пaцieнтa [7]. B oc.a6.eHHx пaцieнтiв 3 o6Ta:®£HHM ohko.oHhhhm aHaMHe-3om nigBH^yeTbca pH3HK BHHHKHeHHa nic.ao-nepa^HHHx ycK.agHeHb y 3B'a3Ky 3 KpoBoBTpaToro. 3MeHmeHHa o6'eMy KpoBoBTpaTH Mo^nHBe 3a yMoBH BHKopHcTaHHa goonepa^HHoi BHy-TpimHboapTepia.bHoi eM6o.i3a^i [8].
MeTa poSoTH - no.inmHTH pe3y.bTaTH .i-KyBaHHa xBopHx 3 rinepBacKynaprooBaHHMH nyx.HHaMH xpe6Ta m.axoM KoM6rna^i KepoBa-Hoi eHgoBacKy.apHoi eM6o.i3a^i 3 xipypriHHHM BTpynaHHaM.
MaTepia^H Ta MeTogu
npoBegeHo aHa.i3 pe3y.bTaTiB KoM6iHoBa-Horo .iKyBaHHa b nepiog 3 2015 go 2019 p. y HayKoBo-npaKTHHHoMy ^HTpi eHgoBacKy.ap-Hoi HenpopeHTreHoxipyprii HAMH YKpaiHH 10 пaцieнтiв 3 rinepBacKy.napH3oBaHHMH hobo-yTBopeHHaMH xpe6Ta. Cepeg пaцieнтiв 6y.o 4 (40 %) mhkh Ta 6 (60 %) Ho.oBiKiB BiKoM Big 35 go 72 poKiB (cepegmn BiK - 57 poKiB).
3a pe3y.bTaTaMH o6cTe^eHHa BH3HaHeHo, ^o y 5 BHnagKax 3axBoproBaHHa 6y.o cnpHHH-HeHe arpecHBHHMH reMaHrioMaMH xpe6^B (L1,
L2, Th12, Th 7, Th 6), ^e y 5 giaraocTOBaHo MeTacTa3 HHpKoBo-K.iTHHHoi кapцннoмн b xpe-6eT (Ha piBHax Th4, Th10, Th12, L3).
CHMnToMoM, xapaKTepHHM g.a Bcix xBopHx, 6yB HeBpo.orinHHH ge^^HT y BHr.agi HH^Hbo-ro napanape3y: y 2 (20 %) пaцieнтiв - nepH^e-pHHHoro THny, y 8 (80 %) - ^HTpa.bHoro THny, y 4 (40 %) - 3 nopymeHHaM $yHK^i Ta3oBHx opraHiB.
ochobhhm MeTogoM gocmg^eHHa g.a Bcra-HoB.eHHa giarHo3y Ta oTpHMaHHa gaHHx ^ogo .oKa.i3a^i, piBHa Ta nomHpeHHa HoBoyTBo-peHHa 6y.a MarHiTHo-pe3oHaHcHa TOMorpa^ia (MPT) y T1-T2-pe^HMax Ta 3 BHyTpimHboBeH-hhm nigcH.eHHaM.
YciM xbophm npoBegeHo ce.eKTHBHy cni-Ha.bHy aHriorpa^iro (CAr) i3 TpaHc^eMo-pa.bHoro gocTyny 3a cTaHgapTHoro MeTogH-Koro. CTyniHb BacKy.apH3a^i nyx.HHH o^-HroBa.H m.axoM nopiBHaHHa i3 cygHHHHM Ma.roHKoM Heypa^eHoro xpe6цa пaцieнтa. nyx.HHy 3 rinepBacKy.apH3a^ero giarHocTy-Ba.H y pa3i nigcH.eHoro cygHHHoro Ma.roHKy, 36i.bmeHHa giaMeTpa Ta Ki.bKocTi apTepia.b-hhx ^igepiB, apTepioBeHo3Horo myHTyBaHHa, Be.HKoro Ka.i6py gpeHyBa.bHHx BeH. PagH-Ka.bHicTb BHK.roneHHa 3 KpoBoo6iry oцiнro-Ba.H 3a gaHHMH CAr aK ToTa.bHy, cy6ToTa.b-Hy Ta HacTKoBy.
HeBpo.orinHHH cTaTyc пaцieнтa oцiнeнo Ta 3agoKyMeHToBaHo b 6a3i gaHHx npH rocniTa.i-3a^i, b 1-my go6y nic.a eM6o.i3a^i nyx.HHH, b 1-my go6y nic.a xipypriHHoro BTpynaHHa Ta Hepe3 3 Mic nic.a .iKyBaHHa.
nic.a BepH^iKa^i rinepBacKy.apH3oBaHo-ro BorHH^a Ta a^epeHTHoi cygHHH gHcTa.bHy cynepce.eKTHBHy кaтeтepiзaцiro npoBogH.H 3 BHKopHcTaHHaM RoadMap (cy6тpaкцiннoi aHri-orpaMH-ma6.oHy) 3a gonoMororo MiKpoKaTeTe-pa MADGIC 1,5 F 3 HaciynHHM BBegeHHaM po3-HHHy ricToaKpi.y 3 .iniogo.oM. B ogHoMy bh-nagKy g.a eм6o.iзaцii BHKopHcTa.H polyvinyl alcohol ((PVA) cepegHboro po3Mipy (400 mkm)), g.a cynepce.eKTHBHoi кaтeтepнзaцii a^epeH-Ta - MiKpoKaTeTep Headway Duo. nic.a eM6o-.iзaцii BHKoHyBa.H aHriorpa^iro Ha cyMi^HHx piBHax ^ogo eM6o.i3oBaHoro cemeHTa g.a Bi-зya.iзaцii gogaTKoBHx Ko.aTepa.eM 3 pagHKy.o-Megy.apHHMH apTepiaMH.
nic.a TpaHcapTepia.bHoi eм6o.iзaцii nyx-.hhh npoBogH.H xipypriHHi BTpyHaHHa b o6ca3i geKoMnpecii Ta TpaHcnegHKy.apHoi cTa6i.i3a-цii. 06'eM KpoBoBTpaTH b ycix BHnagKax BH3Ha-
чав анестезiолог в емност вiдсмоктувача та шляхом зважування серветок.
Результаты
Емболiзацiю виконали за 24-36 год до мь Kpoxipypri4Horo втручання у 9 (90 %) випад-ках. В 1 (10 %) випадку вщкрите xipypri4He втручання було вщстрочене на 5 днiв у зв'язку i3 соматичним станом пащента. У 7 (70 %) ви-падках судинну сiткy пухлини емболiзовано тотально, в 3 (30 %) - субтотально. В 1 (10 %) випадку агресивно'1 гемангюми виконано парщальну емболiзацiю в зв'язку i3 залучен-ням аферента в кровопостачання стнально'1 артерп.
У 4 (40 %) пащешив спостерiгали транзи-торне поглиблення невролопчного дефiцитy пiсля виконання емболiзащi. Пiсля хiрyргiч-ного втручання в уах випадках спостерiгали регрес невролопчного дефщиту. Два (20 %) пацiенти вiдзначили позитивний ефект у ви-глядi зменшення iнтенсивностi болю одразу тсля емболiзащi. При хiрyргiчномy лшу-ваннi середнiй об'ем крововтрати становив 500 мл (таблиця). Об'ем крововтрати у випадку вщстроченого хiрyргiчного втручання - 600 мл. У вах випадках контрольованiсть кровотечi дала змогу виконати адекватну де-компресiю та встановити транспедикулярну стабшзувальну систему. Жоден iз хiрyргiч-них етатв не було зупинено через кровотечу. Кровотеча очiкyвано зберiгалася з периду-рально1 венозно! системи i сyмiжних iз пух-линою тканин.
Серед пащенпв, якi отримали комбшова-не лшування, не було жодного випадку невро-логiчних ускладнень. У всiх пащешив через 3 мiс вiдзначено регрес невролопчного дефщиту на 1 та 2 бали за шкалою Frankel.
Таблиця. Об 'ем крововтрати за час хгрурггч-ного втручання
Номер Об'ем Номер Об'ем
пащента з крово- пащента крово-
метастаза- втрати, з гемангь втрати,
ми мл омою мл
1 600 6 400
2 400 7 500
3 500 8 700
4 600 9 300
5 500 10 500
Клшчний випадок № 1 (рис. 1)
Пащент чоловiчоi стат вшом 61 рш поступив зi скаргами на неможливють ходити через виражену слабюсть у нижшх кшщвках, iмперативнi позиви до сечовипускання. Хво-рiе протягом 3 мiс, з часу виникнення болю в грудному вщдш хребта (ГВХ).
МРТ ГВХ: вторинне ураження хребця Th7.
Пащенту виконано хiрyргiчне втручання з приводу пухлини на рiвнi Th7, яке довелося передчасно завершити на початку етапу ви-далення пухлини у зв'язку з неконтрольова-шстю кровотечi та об'емом крововтрати по-над 2 л. Пюля операцп зявилась прогресуюча слабюсть у нижнiх кiнцiвках.
Прооперований з приводу нирково-кль тинно'1' карциноми в 2017 р.
SN (невролопчний статус) ощнено як нижнiй спастичний парапарез Frankel С, порушення функцп тазових оргашв. Виконано емболiзацiю пухлини рщкими ем-болiзyвальними речовинами. Протягом го-дини пiсля емболiзацii спостертали поглиблення неврологiчного дефiцитy, до плегп право! нижньо'1 кiнцiвки, затримки сечовипускання. Пащент одразу доставлений у вщкриту операщйну. Виконано хiрyргiчне втручання в обсязi: ламiнектомiя Th6-Th7, видалення пухлини на рiвнi Th7, транспе-дикулярна стабiлiзацiя хребцiв Th6-Th8. Пiсля операцп' неврологiчна фyнкцiя збере-жена на дооперацiйномy рiвнi (Frankel С). Через 3 мю шсля операцп хворий ходить самостiйно. Невролопчну фyнкцiю ощне-но як Frankel D.
Клшчний випадок № 2 (рис. 2)
Пащент чоловiчоi стат вшом 48 рокiв звернувся зi скаргами на прогресуючу слаб-юсть у нижнiх кiнцiвках. Скарги з'явилися мюяць тому. Онкологiчний анамнез обтяже-ний: нирково-клiтинна карцинома. SN: ниж-нiй парапарез Frankel C, порушення функцп тазових органiв у виглядi затримки сечовипускання.
МРТ ГВХ: МР-ознаки пухлини хребця Th5. Виконано емболiзацiю пухлини рiдкими емболiзyвальними речовинами. Короткотри-вале поглиблення неврологiчного дефщиту. Вщкрите хiрyргiчне втручання вiдстрочене у зв'язку з попршенням соматичного стану пащента. Шсля операцп невролопчна функщя збережена на дооперацiйномy рiвнi (Frankel С). Через 3 мю пiсля операцп хворий ходить
Рис. 1. Клгнгчний випадок № 1: А, Б - МРТГВХ, сагтальна (А) i аксгальна (Б) проекщя, виконана тсля першог спроби хгрурггчного лтування. МР-ознаки пухлини на pieHi Th7 з компресгею спинного мозку та кортцевих нервгв; В-Д- САГ, виконана на чотирьох ргвнях. Живлячг артери наpiern Th7 i сумгжномуpiern справа та злгва. Ангюархтектошка
пухлини свiдчить про гг гтерваскуляризовашсть; Е-И - суперселективна САГ, що супроводжувалась емболiзацiею пухлини з 4 живлячих артерш. Вiзуалiзацiя тотальностi виключення кровопостачання пухлини наpiвнi Th7; К - ттраоперацтний зммок. Заднш серединний доступ, контрольоватсть кpовотечi при виконант резекци пухлини,
транспедикулярног стабтзаци
самостшно. Невролопчну функщю ощнено як Frankel D.
КлШчний випадок № 3 (рис. 3) Пащентка вшом 58 роюв поступила 3i скаргами на вщчуття ватност та тяжкосп в нижшх кшщвках, появу закрепу, сильний бшь
у ГВХ та поперековому вщдш хребта (ПВХ). Бшь турбуе протягом року, слабкють у нижшх кшщвках та порушення дефекацп виникли декшька тижшв тому.
МРТ ГВХ-ПВХ: МР-ознаки агресивно! геманпоми на рiвнi L1. SN: нижнш парапа-
' • < ч '
А Б В Г
Рис. 2. КлШчний випадок № 2: А, Б - САГ, виконана на трьох р1внях. В1зуал1зуються живляч1 артери нар1вн1 Th5 справа i зл1ва, та гтерваскуляризована пухлина на piern Th5; В, Г - суперселективна САГ та емболiзацiя пухлини з 2 фiдерiв. Тотальне виключення кровопостачання пухлини наpiвнi Th5
рез Frankel D, порушення функцп тазових оргашв.
Виконано САГ та парщальну емболiза-щю гемангюми рщкими емболiзувальними речовинами у зв'язку з кровопостачанням стнально'' артерп з фщера гемангiоми. Од-разу тсля емболiзащi пацieнтка вiдзначила зменшення штенсивносп болю. Вiдкрите хiрургiчне втручання виконане через 24 год тсля трансартерiальноi емболiзащi в обся-зi: ламiнектомiя LI, парцiальне видалення гемангiоми LI, транспедикулярна стабшь зацiя ThXI-LII, штраоперацшна вертебро-пластика на рiвнi ThXII. Пiсля операцп не-врологiчна функщя збережена на доопера-цiйному рiвнi (Frankel D). Через 3 мю пiсля операцп неврологiчну функцiю ощнено як Frankel E.
КлШчний випадок № 4 (рис. 4)
Пащент чоловiчоi статi вiком 35 роюв звернувся зi скаргами на слабюсть у нижнiх кiнцiвках. У зв'язку зi знахiдкою вогнища
пiд час ультразвукового дослщження пе-чiнки проведено комп'ютерну томографiю черевно'' порожнини. Дiагностовано мно-жинне ураження внутрiшнiх оргатв. Виконано бiопсiю вогнища печшки, пiсля яко'' був доставлений у вщдшення штенсивно'' терапп та хiрургiчне вiддiлення у зв'язку з масивною кровотечею в черевну порожни-ну. Поступив у Центр з постгеморапчною анемiею через мiсяць пiсля МРТ ГВХ-ПВХ (гемангюматоз хребта, агресивна гемангь ома на рiвнi LII). Люмбалiзацiя. SN: ниж-нiй парапарез Frankel D. У зв'язку з даними щодо наявносп гiперваскуляризованого но-воутворення хребця хворому виконано САГ та емболiзацiю фiдерiв агресивно'' гемангь оми iз сегментарних артерiй на рiвнi L1-L3 справа та злiва. Наступно'' доби проведено вiдкрите хiрургiчне втручання в обсязг де-компресiя спинного мозку, видалення ет-дурально розташовано'' пухлини, бiопсiя, транспедикулярна стабiлiзацiя на рiвнi L1-
Рис. 3. КлШчний випадок № 3: А, Б - САГ, виконана на трьох р1внях. В1зуал1зуються живляч1 артери нар1вн1 Ь1 справа I зл1ва, та агресивна гемангюма на р1вн1 Ы; В - селективна катетеризащя сегментарног артери на р1вн1 Ь1, суперселективна катетеризащя ф1дера та ембол1зац1я пухлини зл1ва. Тотальне виключення кровопостачання пухлини наргвнг Ы зл1ва; Г - селективна САГ правог люмбальног Ы артери, яка бере участь у формувант стнального кровотоку
Puc. 4. Kmhwhuü eunaöoK № 4: A1-A3 - MPT nepeeno 'i nopownunu ma rBX-nBX, caeimaxbHa npoe^in: гeMamioMamo3 nenluKU ma cene3iHKu, aгрeси6нa гeмaнгiомa HapieHi L2 3 eeHmpanbHUM eniöypanbHUM nornupeHHRM i KOMnpeciew спuнного M03Ky; E1-E4 - CAr: ceneKmueHa Kamemepma^n сeгмeнmaрнuх apmepiü Ha pieHi L1-L3 cnpaea ma 3rnea, 3 HacmynHOW cynepcenexmueHorn Kamemeprna^ew atyepeHmHUX apmepiü aгpecueнoi гeмaнгiомu Ha pieHi L2 cnpaea ma 3xiea 3 euKopucmaHHHM Roadmap. Bi3yarn3yembcn eucoKuü cmyniHb eacKynnpmatyi гeмaнгiомu;
B1-B4 - cynepceneKmueHa Kamemepma^n atyepeHmie Ha pieHi L2 cnpaea i 3rnea, eMÖOM3atyn гeмaнгiомu; r1, r2 - nicnnonepa^üHa MPT nBX, T2-3eawew 3o6paweHHn,
caгimaxbнa npoe^in: cy6momanbHa pe3e^in гeмaнгiомu, mpaHcneöuKynnpHa cma6rni3yeaxbHa cucmeMa; r3 - MPTnBX-rBX, T2-3eawem 3o6paweHHn, caгimaxbнa npoe^in, nepe3 6 Mic nicnn onepa^i. reMamioMa 3 03HaKaMu aгpecueноcmi S3
L3. 06'eM KpoBoBTpaTH - 500 ma. Y nicna-onepa^HHuM nepiog SN Ha goonepa^HHoMy piBHi, Hepe3 3 Mic - Frankel E.
KniHiHHuü eunaöoK № 5 (puc. 5)
na^eHT Ho.oBiHoi craTi BiKOM 65 poKiB 3BepHyBca 3i CKapraMH Ha BigHyTra c.a6Kocri b HH«Hix Krn^BKax, cH.bHHM 6i.b y rBX i nBX. Emb Typ6ye npoTaroM poKy, c.a6Kicrb y HH«Hix кiнцiвкaх BHHHK^a Mica^ ToMy.
MPT rBX-nBX: MP-o3HaKH arpecuBHoi reMaHrioMH Ha piBHi Th6. SN: HH«HiM napa-nape3 Frankel D. Bhkomho CAr i ToTanbHy
eM6o.i3a^ro reMaHrioMH pigKHMH eM6o.i3y-Ba^bHHMH penoBHHaMH. Ogpa3y nicna eM6o-ni3a^i пaцieнт 3ayBa«HB ßMeHrneHHa iHTeH-CHBHocTi 6o.ro. BigKpure xipypriHHe BTpyHaHHa BHKoHaHe Hepe3 24 rog nicna TpaH-capTepia.bHoi eM6om3a^i. nicna onepa^i HeBpo.oriHHa $yH^ia 36epe«eHa Ha goone-pa^HHoMy piBHi (Frankel D). Hepe3 3 Mic nicna onepa^i SN - Frankel E.
OöroBopeHHH
HiKyBaHHa cHMnroMaTHHHHx cniHa.bHHx MeTacTa3iB Ta arpecHBHHx reMaHrioM Mae Ha MeTi 3ano6irTH nor.H6.eHHro HeBpo.oriHHoro ge^^rny Ta noninmuru aKicTb «Hrra na^eH-Ta. ^.a цboro Heo6xigHo bhkomth ageKBaTHy geKoMnpeciro Ta (3a noTpe6H) - TpaHcnegu-Ky.apHy cTa6mi3a^ro xpe6Ta. ^oonepa^MHa eM6o.i3a^a nyx.HH gae 3Mory BHKoHaTH 3a-nnaHoBaHuM o6car xipypriHHoro BTpyHaHHa Ta craTHcTHHHo 3HaHy^o 3HH«ye pH3HK nepione-pa^HHux ycK.agHeHb.
C. Olerud 3i cniBaBT. npoBe.H nopiBHanbHuM aHa.i3 o6'eMy KpoBoBTpaTH BHacnigoK xipyp-rii cniHa.bHHx MeTacTa3iB HHpKoBo-K.iTHHHoi кapцннoмн 3 BHKopHcTaHHaM goonepa^HHoi
eM6o.i3a^i Ta 6e3 Hei y 21 na^eHTa 3a 10 poKiB npaKTHKH [7]. Y rpyni пaцieнтiв, nyx.HHH aKHx He 6y.o eM6o.i3oBaHo goonepa^HHo, BuaB.eHo 2 BHnagKH HH«Hboi napannerii BHacnigoK eni-gypa.bHoi nicnaonepa^HHoi reMaToMH. OgHH пaцieнт noMep Hepe3 4 gHi nicna nepegHboi Kop-neKroMii BHac.igoK HeKornponboBaHoi nepione-pa^HHoi KpoBoBTpaTH b o6'eMi 15 n. abtoph 3a3HaHaroTb, ^o b rpyni xBopux 3 nonepegHbo eM6o.i3oBaHHMH nyx.HHaMH o6'eM KpoBoBTpaTH 6yB BTpHHi hh«hhm y pa3i 3agHboro cepe-gHHHoro gocryny i He 6y.o neTanbHHx Hacnig-KiB. Цa cepia geMoHcTpye, ^o TepMiHoBo BHKoHaHe xipypriHHe BTpyHaHHa, 6e3 nonepegHboi eM6o.i3a^i nyxnuHH, y pa3i rinepBacKynaproo-BaHHx nyx.HH aco^roeTbca 3 Be.HKHM ph3hkom HeBpo.oriHHoro ge^^rny Ta .eTanbHocri.
G.J. King 3i cniBaBT. Ha nigcTaBi aHa.i3y 33 BHnagKiB xipypriHHoro .iKyBaHHa MeTacTa-3iB ycTaHoBH.H, ^o cyTTeBoi piзннцi b o6'eMi KpoBoBTpaTH Mi« пaцieнтaмн, nyx.HHH aKHx 6y.H eM6o.i3oBaHi, Ta npoonepoBaHHMH .ume BigKpuTo He 6y.o. Y gpyriM rpyni 6y.o 3 BHnagKH nepepuBaHHa xipypriHHoro BTpyHaHHa Hepe3 HeKoHTpo.boBaHy KpoBoTeHy [9]. Цнм na^eH-TaM BHKoHaHo BigcTpoHeHy nic.aonepaцiннy eM6o.i3a^ro nyx.HHH Ta ycnimHe BigKpuTe xi-pypriHHe BTpyHaHHa.
^e ogHHM goKa3oM e^eKTHBHocTi goone-paцiннoi eм6o.iзaцii KicTKoBHx rinepBacKy-.apu3oBaHHx nyx.HH e gaHi ^ogo MimMi3a^i nepionepaцiннoi KpoBoBTpaTH Ta noB'a3aHHx 3 цнм ycK.agHeHb npu npoBegeHHi goonepa^M-Hoi eм6o.iзaцii y 26 na^emiB [10], 3oKpeMa y naцieнтa 3 reMaHrioMoro Ti.a xpe6цa L2. 06'eM iнтpaonepaцiннoi KpoBoBTpaTH cTaHoBHB y ce-pegHboMy 200 m..
Hai Bin Shi 3i cniBaBT. onuca.H 18 BHnagKiB rinepBacKy.apu3oBaHHx cniHa.bHHx nyx.HH,
Puc. 5. Knininnuü eunaöoK № 5: A - MPTrBX, T2-3eawene 3o6pawennn do ma nicnnonepa^üne: aKcianbna (AI) ma casimanbna (A2, A3) npoe^in. Aspecuena гeMamioMa napieni Th7 3 enidypanbnuM nomupennnm, KoMnpecin cnunnoso M03Ky; A4, A5 - nicnnonepa^üna MPT rBX, T2-3eawene 3o6pawennn, casimanbna i aKcimbna npoe^in. Cy6momanbne eudanennn seMamioMU na pieni Th6. 03naKU KOMnpecii cnunnoso MO3Ky eidcymni: casinanbna (A4), aKcianbna (A5). EI-E4 - cenevmuena CAr na pieni Th7. CeneKmuena Kamemepma^n cesMenmapnux apmepiü. AmioapximeKmoniKa nyxnunu ceidnumb npo ii sinepeacvynnpu3oeanicmb; BI-B4 - CAr, cynepcenevmuena Kamemepma^n atyepenmna 3 eumpucmannnM Roadmap. EM6oni3a^n aspecuenoi seMansioMu; B2, B4 - nocmeM6oni3a^üna cy6mpa^iüna padiospatyin, ei3yani3a^n o6 'eMy eM6oni3yeanbnoso cy6cmpamy, nKuü 3anoenwe xpe6e^;
30KpeMa 2 BHnagKH cniHa.bHHx MeTacra3iB HHpK0B0-K.niTHHH0i кapцннoмн Ta 1 BHnagoK reMaHrioMH [11]. ÄBTopu CTBepg^yroTb, ^o goonepa^HHa TpaHcapTepia.bHa eM6o.i3a^a rinepBacKy.apH3oBaHHx nyx.HH xpeÖTa e 6e3-nenHoro npo^gyporo, cyrreBo 3MeHmye o6'eM KpoBOBTpaTH nig nac onepa^i Ta gae 3Mory npoBogHTH noBHy pe3e^iro nyx.HHH, HaBiTb thx nyx.HH, aKi BBa^a.H Hepe3eKTa6e.bHHMH (goonepa^HHy eM6o.i3a^ro nyx.HH BHKoHaHo BciM naцieнтaм). ÄBTopu 3ayBa:^yroTb, ^o g.a e^eKTHBHoi geBacKy.apH3a^i Ta 3ano6iraH-Ha ycK.agHeHHaM Heo6xigHi BignoBigHi MeTO-
gH, TaKi aK cynepce.eKTHBHa KareTeproa^a Ta KOHTpo.b KpoBOTOKy, 3OKpeMa 3axucr HopMa.b-hhx ri.OK, «preferential flow», «flow reversal».
ÄBTopH 3 HiMenHHHH BBa^aroTb Heo6xig-hhm npoBegeHHa goonepa^HHoi eM6o.i3a^i, ocKi.bKH «CTa6mi3a^a cniHa.bHHx MeTacra3iB HHpKoBo-K.iTHHHoi кapцннoмн iHKo.H ycK.ag-HroeTbca Karacrpo^inHoro impaonepa^HHoro KpoBoBTparoro noHag 10 .» [12].
T.P. Smith 3i cniBaBT. y cepii 3 8 na^erniB 3 arpecHBHHMH reMaHrioMaMH npogeMoHcrpyBa-.h e^eKTHBHicb Ta 6e3neHHicTb 3acrocyBaHHa goonepa^HHoi eM6o.i3a^i [13]. Yci na^eHTH
були гемодинамiчно стабiльними тд час вщ-критого xipypri4Horo втручання, кровотеча не перешкоджала виконати запланований обсяг хiрyрriчноro втручання.
J. Yohan Robinson 3i спiвавт. провели систе-матичний огляд лiтератyрних джерел PubMed Medline, Web of Science та Ovid Medline i стверджують, що об'ем крововтрати у паць енпв, агресивнi гемангiоми яких емболiзова-но дооперацшно, був значно меншим, шж в осiб без попередньо'1 емболiзащi ((980±683) та (1629±946) мл вщповщно) [14].
Висновки
1. Дооперацiйна емболiзацiя гшерваскуля-ризованих пухлин е безпечним та ефективним
References
1. Boland PJ, Lane JM, Sundaresan N. Metastatic disease of the spine. Clin Orthop Relat Res. 1982 Sep;(169):95-102. https://doi.org/10.1097/00003086-198209000-00012. PubMed PMID: 7105592.
2. Shi HB, Suh DC, Lee HK, Lim SM, Kim DH, Choi CG et al. Preoperative transarterial embolization of spinal tumor: embolization techniques and results. Am J Neuroradiol. 1999;20(10):2009-15. PubMed PMID: 10588136. Available from: https:// pdfs.semanticscholar.org/233f/31a91e7d92b9c03e14 1ea9330897051c4737.pdf.
3. Junghanns H, Schmorl G. The Human Spine in Health and Disease. 2nd ed. New York: Grune & Stratton; 1971. 504 p.
4. Dang L, Liu C, Yang SM, Jiang L, Liu ZJ, Liu XG et al. Aggressive vertebral hemangioma of the thoracic spine without typical radiological appearance. Eur Spine J. 2012 Oct; 21(10):1994-9. doi: 10.1007/s00586-012-2349-1. Epub 2012 Jun 26. PubMed PMID: 22732826; PubMed Central PM-CID: PMC3463694.
5. Nguyen JP, Djindjian M, Gaston A, Gherardi R, Ben-haiem N, Caron JP et al. Vertebral hemangiomas presenting with neurologic symptoms. Surg Neurol. 1987 Apr;27(4):391-7. doi: 10.1016/0090-3019(87)90020-6. PubMed PMID: 3824146.
6. Vasudeva VS, Chi JH, Groff MW. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangio-mas. Neurosurg Focus. 2016 Aug;41(2):E7. doi: 10.3171/2016.5.F0CUS16169. Review. PubMed PMID: 27476849.
7. Olerud C, Jonsson H Jr, Löfberg AM, Lörelius LE, Sjöström L. Embolization of spinal metastases reduces peroperative blood loss. 21 patients operated on for renal cell carcinoma. Acta Orthop Scand. 1993 Feb;64(1):9-12. doi: 10.3109/17453679308994517. PubMed PMID: 8451959.
методом для зменшення об'ему перюперацш-но'1 крововтрати, що скорочуе час операцп, полшшуе вiзуалiзацiю хiрургiчного поля, дае змогу виконати заплановаш етапи вщкритого хiрургiчного втручання та досягти позитивного клшчного результату.
2. Середнш об'ем крововтрати був ниж-чим порiвняно з описаними в лiтературi ви-падками гшерваскуляризованих стнальних пухлин, в яких дооперацшну емболiзацiю не використовували.
3. Потшзалежш емболiзувальнi речовини (розчин пстоакрилу з лшюдолом та polyvinyl alcohol) показали високу ефектившсть щодо забезпечення контрольованосп артерiальноi кровотечi, але збер^алася кровотеча з веноз-toí системи.
8. Smith TP, Koci T, Mehringer CM, Tsai FY, Fraser KW, Dowd CF et al. Transarterial embolization of vertebral hemangioma. J Vasc Interv Radiol. 1993 Sep-Oct;4(5):681-5. doi: 10.1016/s1051-0443(93)71948-x. PubMed PMID: 8219564.
9. King GJ, Kostuik JP, McBroom RJ, Richardson W. Surgical management of metastatic renal carcinoma of the spine. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Mar;16(3):265-71. doi: 10.1097/00007632199103000-00003. PubMed PMID: 1709305.
10. Al-Hadithy N, Gikas P, Perera J, Aston W, Pollock R, Skinner J et al. Pre-operative embolization of primary and secondary bone tumours is safe and effective: a retrospective study. World J Oncol. 2011 Dec; 2(6): 319-22. doi: 10.4021/wjon389w. PMID: 29147270; PMCID: PMC5649719.
11. Shi HB, Suh DC, Lee HK, Lim SM, Kim DH, Choi CG et al. Preoperative transarterial embolization of spinal tumor: embolization techniques and results. Am J Neuroradiol. 1999 Nov-Dec;20(10):2009-15. PubMed PMID: 10588136. https://pdfs.semantic-scholar.org/233f/31a91e7d92b9c03e141ea93308970 51c4737.pdf.
12. Manke C, Bretschneider T, Lenhart M, Strotzer M, Neumann C, Gmeinwieser J, et al. Spinal metastases from renal cell carcinoma: effect of preoperative particle embolization on intraoperative blood loss. Am J Neuroradiol. 2001 May;22(5):997-1003. PubMed PMID: 11337348. http://www.ajnr.org/content/22/5/997.
13. Smith TP, Koci T, Mehringer CM, Tsai FY, Fraser KW, Dowd CF et al. Transarterial embolization of vertebral hemangioma. J Vasc Interv Radiol. 1993 Sep-Oct;4(5):681-5. doi:10.1016/s1051-0443(93)71948-x. PubMed PMID: 8219564.
14. Yohan Robinson J, Sheta R, Salci K, Willander J. Blood loss in surgery for aggressive vertebral haemangioma with and without embolisation. Asian Spine J. 2015 Jun; 9(3): 483-91. doi: 10.4184/asj.2015.9.3.483. PMID: 26097668; PMCID: PMC4472601.
ОПЫТ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГИПЕРВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Д.В. ЩЕГЛОВ, Ю.М. САМОНЕНКО, А.В. НАЙДА, О.Е. СВИРИДЮК, О.В. СЛОБОДЯН ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г: Киев
Цель работы - улучшить результаты лечения больных с гиперваскуляризированными опухолями позвоночника путем комбинации управляемой эндоваскулярной эмболизации с хирургическим вмешательством.
Материалы и методы. За период с 2015 до 2019 гг. в Научно-практическом Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины было обследовано и пролечено комбинированным методом (управляемая эндоваскулярная эмболизация и хирургическое вмешательство) 10 пациентов (4 женщины и 6 мужчин, средний возраст - 57 лет), которые имели гиперваскуляризированные опухоли позвоночника: 5 - агрессивную гемангиому позвонков (на уровнях L1, L2, Th12, Th 7, Th 6), 5 - метастаз почечно-клеточной карциномы в позвонки (Th4, Th10, Th12, L3). Проведена оценка анамнеза заболевания и неврологических симптомов. Во всех случаях клинический диагноз установлен по данным магнитно-резонансной и компьютерной томографии позвоночника. Дополнительно всем больным проведена селективная спинальная ангиография из трансфеморального доступа на уровне поражения и как минимум двух смежных уровнях. Первым этапом выполнена управляемая эндоваскулярная эмболизация, вторым - открытое хирургическое вмешательство в объеме биопсии, декомпрессии и стабилизации позвоночника. Объем кровопотери определял анестезиолог.
Результаты. У всех пациентов по данным селективной ангиографии выявлено характерное накопление контрастного вещества в структуре поражения, что свидетельствовало о наличии гиперваскуляризированного очага. Всем пациентам применено сочетание превентивной эндоваскулярной эмболизации с последующим хирургическим вмешательством. Эмболизацию выполнили за 24-36 ч до хирургического вмешательства в 9 случаях. У одного пациента открытое хирургическое вмешательство было отсрочено на 5 дней в связи с соматическим состоянием. В 7 случаях сосудистая сетка опухоли была эмболизирована тотально, в 3 - субтотально. В одном случае агрессивной гемангиомы выполнена частичная эмболизация в связи с вовлечением афферентов в кровоснабжение спинальной артерии. У 4 пациентов наблюдали преходящее углубление неврологического дефицита после выполнения эмболизации с регрессом после хирургического вмешательства. Два пациента отметили положительный эффект в виде уменьшения интенсивности боли сразу после эмболизации. При хирургическом вмешательстве средний объем кровопотери составил 500 мл. Объем кровопотери в случае отсроченного хирургического вмешательства - 600 мл. Во всех случаях контролируемость кровотечения позволила выполнить адекватную декомпрессию и установить транспедикулярную стабилизирующую систему. Ни один из хирургических этапов не был остановлен из-за кровотечения. Резидуальное кровотечение сохранялось из венозной системы и смежных с опухолью тканей.
Выводы. Дооперационная эмболизация гиперваскуляризированных опухолей является безопасным и эффективным методом для уменьшения объема периоперационной крово-потери, что сокращает время операции, улучшает визуализацию хирургического поля, позволяет выполнить запланированные этапы открытого хирургического вмешательства и достичь положительного клинического результата. Средний объем кровопотери был ниже по сравнению с описанными в литературе случаями гиперваскуляризированных спинальных опухолей, в которых дооперационную эмболизацию не использовали. Потокзависимые эмболизирующие вещества (раствор гистоакрила с липиодолом и polyvinyl alcohol (PVA)) показали высокую эффективность для обеспечения контролируемости артериального кровотечения, но сохранялось кровотечение из венозной системы.
Ключевые слова: гиперваскуляризированные опухоли; дооперационная эмболизация; опухоли позвоночника; метастаз; агрессивная гемангиома.
COMBINED TREATMENT OF HYPERVASCULAR SPINAL TUMORS. OUR EXPERIENCE
D.V SHCHEHLOV, YU.M. SAMONENKO, A.V. NAIDA, O.E. SVYRYDIUK, O.V. SLOBODIAN SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective - to increase the feasibility and safety of surgical treatment and to achieve better clinical outcome in patients with hypervascular spine tumors by combining managed endovascular embolization followed by surgery.
Materials and methods. We enrolled 10 patients (6 men and 4 women, the average age was 57 years) with hypervascular spinal tumors who underwent examination and treatment at SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology of NAMS of Ukraine» during the period from 2015 to 2019. Five patients have aggressive vertebral hemangiomas (L1, L2, Th12, Th 7, Th 6) and 5 patients have metastases of renal cell carcinoma of the vertebrae (Th4, Th10, Th12, L3) were included. Medical history and neurological status were evaluated, but in all cases the clinical diagnosis was made according to MRI and spine CT. In addition, all patients underwent selective spinal angiography via transfemoral access at the level of the lesion and in at least two adjacent levels. All patients underwent endovascular embolization of the tumor as the first step and open surgery in the volume of biopsy, decompression, and stabilization of the spine in the second stage. The volume of blood loss in ml was estimated by the anesthesiologist.
Results. According to the localization of the lesions, spinal angiography showed a high accumulation of contrast fluid in its structure, compared to surrounding tissues, in all cases. This is evidence of the presence of a hypervascular lesion. All patients underwent the combination treatment - preventive endovascular embolization followed by surgery. In 9 cases embolization was performed 24-36 hours before surgery. Due to the patient's somatic condition, open surgery was delayed once by 5 days. The total embolization of the tumor vasculature in 7 cases was achieved, with a subtotal embolization in 3 cases. Partial embolization was performed in one case of aggressive hemangioma when the afferent was involved in the blood supply of the spinal artery. Reversible deeper neurologic deficits following embolization in 4 cases was observed. Two patients noticed the reduction of the pain immediately after embolization. Mean intraoperative blood loss was 500 ml during the second stage of treatment. Blood loss was 600 ml in the case of delayed surgery. In all cases, the control of bleeding didn't interrupt adequate decompression and transpedicular stabilization if it was required, and none of the surgical stages were delayed or canceled because of bleeding. Residual bleeding persisted from the venous system and tumor-related tissues.
Conclusions. Preoperative embolization of hypervascularized tumors is a safe and effective method to reduce perioperative hemorrhage, which in turn leads to the reduction of the duration of surgery, improves the visualization of the surgical field, allows the performance of all steps of open surgery and achieve a positive clinical result. The mean blood loss was lower compared to procedures without preoperative embolization, according to published papers on surgery of hypervascular spinal tumors. Embolic agents (mixture of Histoacryl and Lipiodol and polyvinyl alcohol (PVA)) have shown high efficacy to control arterial bleeding, with residual bleeding from the venous system.
Key words: hypervascular tumors; preoperative embolization; spinal tumors; metastasis, aggressive hemangioma.
