CC BY
15
УДК 616-035.1
ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ ТА М1КРОХ1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ СП1НАЛЬНИХ АРТЕР1ОВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦШ. НАШ ДОСВ1Д
Д.В. ЩЕГЛОВ, О.е. СВИРИДЮК, А.В. НАЙДА, Ю.М. САМОНЕНКО, О.В. СЛОБОДЯН
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейроренттенохiрурril НАМН Украши», м. Ки1в
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 19.01.19 *Date of acceptance — 13.02.19
*Дата подачi рукопису — 19.01.19 *Дата ухвалення — 13.02.19 *Дата подачи рукописи — 19.01.19 *Дата одобрения к печати — 13.02.19
Мета роботи - тдвищити якгсть лгкування хворих з артерювенозними мальформащями (АВМ) спинного мозку.
Mamepimu та методи. Проведено ретроспективний аналгз выбору методу лтування пащен-mie si стнальними АВМ та отриманих результатгв. У Центрi ендоваскулярног нейрорентгенох^ рургп НАМН Украгни в перюд з 2005 до 2018 р. було прооперовано 55 хворих, з них 12 (21,8 %) -мiкрохiрургiчним методом, 43 (78,2 %) - ендоваскулярним. Вт хворих становив вiд 11 до 62 роюв (середнт вт - 45,3року). Чоловтв було 34 (61,8 %), жток - 21 (38,2 %). При ендоваскулярному втручант застосовували рiдкий емболiзанm, емболiзанm щаноакрилатног групи i трансфемо-ральний доступ, при мiкрохiрургiчному втручанш - задшй серединний доступ та однорiвневу гемi-ламiнекmомiю. У 36 (65,5 %) хворих виявлено АВМI типу за класифтащею Anson i Spetzler (1992), у 10 (18,2 %) - АВМ II типу, у 5 (9,0 %) - АВМ III типу, у 4 (7,3 %) - АВМ IV типу. Для дiагносmики АВМвикористовували магнтно-резонансну томографт та стнальну ангюграфт. Тяжюсть не-врологiчного дефщиту ощнювали за шкалою Aminoff-Logue. До раннх тсляоперацтних усклад-нень вiдносили лтворею, тфщваннярани, тсляоперацтне неврологiчне погiршення.
Результата. В обох групах летальних на^дюв не зафтсовано. Тотальне виключення АВМ з кровотоку досягнуто у 33 (60 %) пацiенmiв. Мiкрохiрургiчне втручання було виконано 9 (33 %) пащентамз АВМ Iтипу. Тотальногороз'еднання стнально'г АВФ досяглиу 9 (100 %) пацiенmiв, використавши мiкрохiрургiчний метод. Ранне тсляоперацтне ускладнення (лтво-рею) зафтсовано в 1 (11 %) випадку. h 27 (67 %) пацiенmiв, коmрi отримали ендоваскулярне лтування, у 17 (63 %) вiдзначено ранне транзиторне поглиблення неврологiчного дефщиту. Повногороз'еднання артерювенозно'г фютули досягнуто у 16 (59 %) nацiенmiв. Емболiзацiя
була методом вибору для пацгентгв з АВМII типу (8 (80 %) випадюв). Тотального виключення АВМ досягнуто у 5 (62,5 %) пацгентгв. У 6 (75 %) випадках спостер1гали ранне тсляопера-цшне пог1ршення невролог1чних симптом1в. М1крох1рург1чний метод застосовано у 2 (20 %) випадках. АВМ виключено тотально у 2 пацгентгв, у 1 з них поглибився неврологгчний дефщит. Ус1х пацгентгв з АВМ III типу прооперовано ендоваскулярно 1з застосуванням емболгзату цг-аноакрилатног групи. АВМ була виключена тотально в 1 (20 %) випадку. Транзиторне погли-блення неврологгчного дефщиту в1дзначено у 3 (60 %) пацгентгв. Ендоваскулярний метод було застосовано для лтування 3 (75 %) пацгентгв з АВМIVтипу. Тотальног ембол1зацгг досягнуто в 1 (33 %) спостережент. Неврологгчне пог1ршення мало мгсце в 1 (33 %) пащента.
Висновки. Ангюграф1я - золотий стандарт д1агностики, який дае змогу визначити, який метод (ендоваскулярний та/або м1крох1рург1чний) е ефективним i безпечним для виключення АВМ. Застосування мiкрохiрургiчнiх техтк дае змогу тотально виключати АВМ у зв'язку з можлив^тю роз 'еднання АВМ у дшянщ артерювенозного сполучення тд контролем зору. У разi I типу АВМ неврологiчне полтшення вiдзначено наступног доби тсля операцгг в у^х паци ентiв, прооперованих мiкрохiрургiчно. Ефективтсть, радикальтсть, вибiр методу хiрургiч-ного лтування тарiвень катетеризаци артери, яка живить, залежать вiд ангюархтектот-ки АВМ. Основною умовою проведення емболiзацгг е досягнення безпечного рiвня катетеризаци аферента. Мультимодальний пiдхiд iз застосуванням ендоваскулярног та мiкрохiрургiчно'г методик е найефективтшим при АВМ II i III типу.
Ключов1 слова: стнальна артерювенозна мальформащя; дуральна фютула; невролопчний дефщит; стнальна анriографiя.
DOI 10.26683/2304-9359-2019-1(27)-32-40 Перелт скорочень
ALS Aminoff-Logue Disability Scale
CSF Cerebrospinal fluid
St.N. Status neurologicus
АВМ Артерювенозна мальформащя
АВФ Артерювенозна фютула
МРТ Магштно-резонансна томографiя
САГ Стнальна ангiографiя
Стнальт артерювенозт мальформацп (АВМ) - це гетерогенна група непухлинних захворювань, яю являють собою аномальне сплетення, в якому артерп прямо поеднаш з венами через аномальне капшярне з'еднання. Артерювенозна фютула (АВФ) - пряме сполучення мiж артерiею та веною. На п частку припадае 3-4 % серед хвороб спинного моз-ку, яю спричиняють невролопчний дефщит
САМОНЕНКО Юрт Михайлович л1кар-нейрох1рург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног
нейрорентгенох1рургп НАМН Украгни»
Адреса: 04050, м. Кигв, вул. Платона Майбороди, 32
Тел.: +38 (044) 483-32-17
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-2146-220X
та призводять до неминучо' швалщизацп [1]. За умови своечасно' дiагностики л^вання мае позитивний клшчний ефект. При вибо-рi методу л^вання обов'язково враховують стутнь невролопчного дефщиту та результата стнально! ангюграфп (САГ), зокрема осо-бливост ангюарх^ектотки. Тотальне виключення АВМ з кровотоку е ключовим моментом для запоб^ання прогресуванню невролопчного попршення, однак метою л^вання е функщональне збереження кровопостачання спинного мозку [2]. У деяких випадках змен-шення потоку ^зь шунти дае змогу полег-шити симптоми [3-5]. Поедання ендоваску-лярних та мiкрохiрургiчних техшк дае змогу тдвищити ефективтсть л^вання пащенпв зi стнальними АВМ [6].
Мета роботи - тдвищити якють лшуван-ня xвopиx з apтepioвeнoзними мaльфopмaцiя-ми (АВМ) cпиннoгo мoзкy.
Mатeрiали та методи
Пpoвeдeнo peтpocпeктивний aнaлiз ви-бopy мeтoдy лiкyвaння пaцieнтiв зi cm-нальними АВМ та oтpимaниx peзyльтaтiв. У ^rnpi eндoвacкyляpнoï нeйpopeнтгeнo-xipypriï НАМН У^аши в пepioд з 2005 дo 2018 p. бyлo пpooпepoвaнo 55 xвopиx, з ниx 12 (21,8 %) - мiкpoxipypгiчним мeтoдoм, 43 (78,2 %) - eндoвacкyляpним. У Зб (б5,5 %) xвopиx виявлeнo АВМ I типу за кла^фша-цieю Anson i Spetzler (1992) [7], y 10 (18,2 %)
- АВМ II типу, y 5 (9,0 %) - АВМ III типу, y 4 (7,3 %) - АВМ IV типу.
На eтaпi пepвиннoï дiaгнocтики отшаль-ниx АВМ викopиcтoвyвaли мaгнiтнo-peзo-нaнcнy тoмoгpaфiю, на гocпiтaльнoмy eтaпi вciм пaцieнтaм викoнaли ceлeктивнy cyбтpaк-цiйнy САГ. Тяжкicть нeвpoлoгiчнoгo дeфiци-ту дo втpyчaння та в paннiй пicляoпepaцiйний пepioд oцiнювaли за шкaлoю Aminoff-Logue (ALS) [8]. Вивчали найчаст^ paннi (в пepшi 10 дшв пicля o^pa^f) ycклaднeння внacлiдoк зacтocyвaння O6OX мeтoдiв. Пpи мiкpoxipyp-гiчнoмy втpyчaннi дo paннix пicляoпepaцiй-ниx ycклaднeнь вiднocили лiквopeю, шфшу-вання paни, пoглиблeння нeвpoлoгiчнoгo дe-фiцитy, пpи eндoвacкyляpнoмy - пoглиблeння нeвpoлoгiчнoгo дeфiцитy.
Eндoвacкyляpнi втpyчaння були вишнаш тpaнcфeмopaльним дoтyпoм iз зacтocyвaнням мiкpoкaтeтepiв Magic (Balton), клeючиx гомгози-цiй, та eмбoлiзaтy цiaнoaкpилaтнoï ^упи, мiкpo-xipypгiчнi - з викopиcтaнням зaдньoгo cepeдин-нoгo дocтyпy та oднopiвнeвoï гeмiлaмiнeктoмiï.
Результати
Пpи АВМ I типу зacтocoвaнo oбидвa мeтo-ди лiкyвaння. У 9 (33 %) випaдкax викoнaнo мiкpoxipypгiчнe poз'eднaння АВФ, 27 (б7 %)
- eндoвacкyляpнe.
У гpyпi пpoлiкoвaниx мiкpoxipypгiчнo за-фiкcoвaнo 1 (11 %) випaдoк paнньoгo пюля-oпepaцiйнoгo ужлад^ння - лiквopeï. Пpи зacтocyвaннi eндoвacкyляpнoгo мeтoдy в 17 (б3 %) пащешив cпocтepiгaли тpaнзитop-нe пoглиблeння нeвpoлoгiчнoгo дeфiцитy.
Тoтaльнoгo poз'eднaння cпiнaльнoï АВМ дo-cягнyтo у груш, яка oтpимaлa мiкpoxipypгiчнe лiкyвaння, i лишe в 7 випaдкax ^и зaтocyвaн-нi eндoвacкyляpнoгo мeтoдy. АВМ I типу були тoтaльнo виключeнi у 1б (59 %) пащенпв.
КлШчний вишдок № 1
Пащент вiкoм 58 poкiв звepнyвcя зi œap-гами на пpoгpecyючe пoгipшeння xoди та ce-чoвипycкaння. St.N. oцiнeнo 7 балами за ALS (4; 3). Пpoвeдeнo МРТ i САГ. Дiaгнocтoвaнo АВФ I типу фиа 1, A, Б). Виюэнаш мiкpoxipyp-гiчнe poз'eднaння АВМ. За даними ceлeктивнoï САГ (pиc. 1, Г) дocягнyтo тoтaльнoгo виключeн-ня дypaльнoï фicтyли. У paннiй пicляoпepaцiй-ний пepioд St.N. oцiнeнo 2 балами за ALS (1; 1).
КлШчний вишдок № 2
Пащент в^м 52 pom звepнyвcя зi crap-гами на пpoгpecyючe пoгipшeння xoди та ce-чoвипycкaння. St.N o^toto 4 балами за ALS (3; 1). За даними ceлeктивнoï САГ (pra. 2, A) дiaгнocтoвaнo АВФ I типу. Пpoвeдeнo eмбoлi-зaцiю apтepiï, яка живить, клeeм гpyпи цiaнo-aкpилaтiв. За даними САГ фиа 2, Б) дocягнy-тo тoтaльнoгo виключeння дypaльнoï фютули. У paннiй пicляoпepaцiйний пepioд вiдзнaчeнo нeзнaчнe пoглиблeння нeвpoлoгiчнoгo дeфi-циту (5 бaлiв за ALS), а пoтiм - peгpec нeвpo-лoгiчниx cимптoмiв (3 бали за ALS).
Для лшування пaцieнтiв з АВМ II типу мeтoдoм вибopy е eмбoлiзaцiя АВМ, ocкiль-ки xipypгiчнe лiкyвaння, cпpямoвaнe на ycy-^ння глoмycy зi cпиннoгo мoзкy, ашщюеть-cя зi значним pизикoм пoглиблeння нeвpoлo-гiчнoгo дeфiцитy внacлiдoк iнтpaoпepaцiй-нoгo yшкoджeння фyнкцioнaльнo знaчyщиx дiлянoк cпиннoгo мoзкy. Чacтo aнгioapxiтeк-тошка АВМ yнeмoжливлюe зacтocyвaння мi-кpoxipypгiчнoгo мeтoдy. Bикoнaнo 8 (80 %) тpaнcapтepiaльниx eмбoлiзaцiй АВМ. To-тaльнoгo виключeння дocягнyтo у 5 (б2,5 %) випaдкax. Paннi пicляoпepaцiйнi у^лад^н-ня (пoглиблeння нeвpoлoгiчнoгo дeфiцитy) зафт^ваш у б (75 %) пащешив. Miкpoxi-pypгiчний мeтoд зacтocyвaли пpи низькoмy pизикy yшкoджeння cпиннoгo мoзкy тa/aбo пoглиблeння нeвpoлoгiчнoгo дeфiцитy за paxyнoк oб'eмy АВМ у 2 (20 %) пащешйв з ^упи. АВМ на piвнi Th12-L2, L3 виключeнo тoтaльнo у 2 випaдкax. В 1 (50 %) пащента пoглибивcя нeвpoлoгiчний дeфiцит.
Рис. 1. Пац1ент з АВМI типу: А - МРТ грудного вгддшу хребта: розширет звит1 перимедулярш судини; Б - селективна стнальна ангюграфгя: наpieHi L1-L2 в1зуал1зовано
артерЮ, яка живить артерювенозну ф^тулу (быа стрыка) та вiдходить вiд лiвоi сегментарног артери, i вену, котра дренуе (чорна стрыка); В - виконано мiкрохiрургiчне роз 'еднання артерювенозног ф^тули; Г - тсляоперацтна селективна стнальна ангiографiя. Досягнуто тотального виключення дуральног ф^тули (чорна стрыка)
Рис. 2. Пац1ент з АВМI типу: А - селективна стнальна ангюграфгя: на pieHi Th5-Th6 в1зуал1зовано артерЮ (быа стрыка), яка живить та eidxodumb eid правое мiжpебеpноï
артери, i вену, котра дренуе (чорна стрыка); Б - досягнуто тотального виключення дурально1' фктули (бл стрыки) завдяки дистальнш катетеризаци артери, яка живить
У зв'язку з ангюарх^ектошкою АВМ та феноменом артерiального обкрадання клЫч-не полшшення в груш пащентсв, прооперова-них ендоваскулярно, не завжди залежало вiд тотальностi емболiзащí АВМ.
КлШчний випадок № 3
Пащентка вiком 11 рокiв звернулася зi скаргами на раптову слабкють у ногах та по-рушення сечовипускання. St.N.: машфестува-ла синдромом Фуа-Алажонш, 7 балiв за ALS (5, 2). Проведено САГ (рис. 3, А). Виявлено АВМ II типу на рiвнi Th9-Th12. Виконано емболiзацiю iз застосуванням емболiзанту щ-аноакрилатно! групи. Досягнуто дистального вщдшу артери, яка живить, та субтотального виключення гломусно! АВМ (рис. 3, Б). То-тальне виключення АВМ асощювалося з ви-соким ризиком закриття спшально! артерп (iшемiчного спшального iнсульту).
Усiх пацiентiв з АВМ III типу прооперова-но ендоваскулярно iз застосуванням емболь зату щаноакрилатно! групи. АВМ виключено тотально в 1 (20 %) пащента, що пов'язано з особливiстю ангiоархiтектонiки. Транзиторне поглиблення неврологiчного дефiциту вщзна-чено у 3 (60 %) пащенпв.
Клiнiчний випадок № 4 Пащент вшом 30 роюв звернувся зi скаргами на утруднення ходьби, затримку сечовипускання. St.N.: прогресуючий нижнiй пара-парез 3 бали за ALS (1,2). За даними САГ дiа-гностовано АВМ III типу (рис. 4, А). У про-свiт судини встановлено мшрокатетер Magic, крiзь який проведено суперселективну САГ пiд час емболiзацГí емболiзантом щаноакрилатно! групи (рис. 4, Б). АВМ виключено субтотально, заповнення вщбувалося ^зь сiтку анастомозiв з мiжреберно! артерп на рiвнi ThV-ThVI (рис. 4, В). У тсляоперащйний пе-рiод вiдзначено клЫчно транзиторне поглиблення неврологiчного дефщиту до 6 балiв за ALS (4, 2).
У групi з IV типом АВМ 1 (25 %) пащента прооперовано вщкритим методом. Не вдалося досягти стшкого невролопчного полшшен-ня, оскiльки цей тип мальформацп е прямим артерiовенозним сполученням на поверхнi м'яко! оболонки спинного мозку, що не мае найдусу та мае декшька привiдних артерш. Пiд час мiкрохiрургiчного втручання було виключено одну вiзуалiзовану при САГ артерп, яка живить. При повторнш САГ вiзуалiзовано ще одну привщну артерiю. Пацiенту не було
Рис. 3. Пащентка з АВМII типу: А - селективна стнальна ангiографiя: гломусна артерювенозна мальформащя нарiвнi Th9-Th12. Вiзуалiзовано артерю, яка живить та е гыкою лiвог мiжреберног артерп на рiвнi Th9-Th10 (быа стршка). Вiд нег також бере початок передня стнальна арmерiя; Б - стнальна ангiографiя: досягнуто дистального вiддiлу артерп, яка живить, i субтотального виключення гломусног артерювенозног мальформацп (чорна стршка). Тотальне виключення артерювенозног мальформацп асощювалося з високимризиком закриття стнальног артерп (быа стршка) (iшемiчного стнального тсульту)
Рис. 4. Пащент з АВМIII типу: А - селективна стнальна ангiографiя: вiзуалiзовано артерю, яка живить та вiдходиmь вiд правог мiжреберног артери нарiвнi ThIV-ThV (быа стрыка); Б - тд час емболiзацiг в nросвimi судини був мтрокатетер Magic (чорна стршка), ^iзь який проведено суперселективну стнальну ангюграфю; В - стнальна ангiографiя: артерювенозну мальформацю виключено субтотально, заповнення вiдбуваеmься ^iзь стку анасmомозiв з мiжреберног артери нарiвнi ThV-ThVI
запропоновано ендоваскулярний метод лшу-вання у зв'язку з ускладненим виконанням суперселективно! САГ друго! артерп, яка живить. Емболiзацiю ствустя виконано 3 (75 %) пащентам. АВМ виключено тотально в 1 (33 %) пащента, що пов'язано з наявшстю де-кшькох артерш, яю живлять.
З огляду на особливють ангшарх^ектонь ки АВМ досягнення безпечного рiвня катете-ризацп вах аферентсв для проведення ембо-лiзащi не завжди було можливим, оскшьки асоцiювалося з високим ризиком перюпера-цiйних iшемiчних ускладнень. Невролопчне погiршення зафiксоване в 1 (33 %) пащента.
Обговорення
У дослщнш груш було 36 (65,5 %) випад-юв АВМ I типу, що тдтверджуе данi про те, що дуральна фютула е найчаспшою АВМ спинного мозку (70 % випадюв судинно! патологи ще! локалiзацii) [9]. На нашу думку, для досягнення ефективного роз'еднання стнальних АВМ I типу доцшьно використо-вувати обидва методи л^вання, коригуючи пiдхiд залежно вiд можливост селективно! катетеризацп спiвустя. Ми погоджуемося з Т. Krings та К. Jellema [9, 11], якi стверджу-ють, що облiтерацiя дистально! порци вени, яка дренуе, е запорукою ефекгивностi. Мь крохiрургiчне роз'еднання дае змогу досягти тотального виключення АВМ i не поглиблюе неврологiчний дефщит у раннiй тсляопера-
цiйний перюд. Цей метод е безпечним та ви-сокоефективним [10, 11].
Оскшьки АВМ II типу локалiзуються в паренхiмi спинного мозку, мають одну або декшька артерiй, якi живлять i розмiщенi ш-тра- та/або перимедулярно, компактно та ди-фузно, вибiр тактики лiкування залежить вщ ангiоархiтектонiки АВМ [12, 13]. Методом вибору вважають ендоваскулярний [14, 15]. Повна ангiографiчна облiтерацiя АВМ не е обов'язковою. Мета лiкування - зменшити об'ем шунтування та запоб^и прогресуван-ню симптомiв [3-5]. Ми подшяемо думку D.A. Wilson зi спiвавт., що за умови компак-тностi АВМ та спричинення нею мас-ефекту доцiльно використовувати комбiноване л^-вання або лише мiкрохiрургiчне через висо-кий ризик пiсляоперацiйного невролопчного дефiциту [18].
Ювенiльнi (метамернi) АВМ е складними для виключення ураженнями, при яких ендоваскулярний метод е найбшьш прийнятним та часто единим можливим. Хiрургiчний метод мае обмежене застосування у зв'язку з високим ризиком неконтрольовано! кровотечь Цей метод застосовують для тотального ви-далення АВМ або лише для li резекцп. З огляду на локалiзацiю АВМ III типу метою л^-вання е усунення чи мiнiмiзування симптомiв шляхом керування феноменом судинного об-крадання, венозного повно^в'я та усунення мас-ефекту, а не тотальне виключення маль-формаци [16, 17].
K.T. Cho зi ствавт. у серГ1 з 19 пащенпв дi-йшли висновку, що найкращого результату при АВМ IV типу, ко^ мають одну або декшька розширених привiдних артерiй та розташованi поблизу conus medullaris, можна досягти у разi застосування мiкрохiрургiчних технiк. В шших випадках доцiльно вивчити техшчну можли-вiсть застосувати ендоваскулярний метод [18, 19]. На нашу думку, швидкий розвиток ендовас-кулярних техшк дасть змогу виключати цей тип АВМ трансартерiально.
Висновки
1. Анriографiя - золотий стандарт дiагнос-тики, який дае змогу визначити, який метод (ендоваскулярний та/або мiкрохiрурriчний) е ефективним i безпечним для виключення АВМ.
2. Поява нових техшк та шструмешив для внутршньосудинно'' нейрохiрурrii дае
References
1. Bao YH, Ling F. Classification and therapeutic modalities of spinal vascular malformations in 80 patients. Neurosurgery. 1997 Jan;40(1):75-81. PMID:971827. https://doi.org/10.1227/00006123-199701000-00017.
2. Niizuma K, Endo T, Sato K, et al. Surgical treatment of spinal extradural arteriovenous fistula with parenchymal drainage: report on 5 cases. Neurosurgery. 2013 Dec;73(2 Suppl Operative):onsE287-93; discussion onsE293-4. doi: 10.1227/NEU.0000000000000189. PMID: 24077580.
3. Rodesch G, Hurth M, Alvarez H, et al. Embolization of spinal cord arteriovenous shunts: morphological and clinical follow-up and results - review of 69 consecutive cases. Neurosurgery. 2003 Jul;53(1):40-9; discussion 49-50. PMID: 12823872. https://doi. org/10.1227/01.NEU.0000068701.25600.A1.
4. Boström A, Krings T, Hans FJ, et al. Spinal glomus-type arteriovenous malformations: microsurgical treatment in 20 cases. J Neurosurg Spine. 2009 May;10(5):423-9. doi: 10.3171/2009.1.SPINE08355. PMID: 19442003.
5. Corkill RA, Mitsos AP, Molyneux AJ. Embolization of spinal intramedullary arteriovenous malformations using the liquid embolic agent, Onyx: a single-center experience in a series of 17 patients. J Neurosurg Spine. 2007 Nov;7(5):478-85. PMID: 17977188. doi: 10.3171/SPI-07/11/478.
6. Endo T, Endo H, Sato K, Matsumoto Y, Tominaga T. Surgical and endovascular treatment for spinal arte-riovenous malformations. Neurol Med Chir (Tokyo). 2016 Aug 15;56(8):457-64. doi: 10.2176/nmc.ra.2015-0327. Epub 2016 Mar 4. Review. PMID: 26948701; PMCID: PMC4987445.
7. Anson JA, Spetzler RF. Classification of spinal arteriovenous malformations and implications for treatment. BNI Quarterly. 1992;8:2-8.
змогу бшьш активно i з бшьшим ефектом ви-користовувати ендоваскулярш методи в лГку-ванш АВМ.
3. Застосування мiкрохiрургiчних техшк дае змогу тотально виключати АВМ у зв'язку з можливютю роз'еднання АВМ у дшянщ артерювенозного сполучення пГд контролем зору. У разi I типу АВМ невролопчне полш-шення вщзначено наступно'1 доби пiсля опе-рацп в усiх пацiентiв, прооперованих iз засто-суванням мГкрохГрурпчно'1' технiки.
4. Ефектившсть, радикальнiсть, вибiр методу хiрургiчного лiкування та рiвень ка-тетеризацп артерп, яка живить, залежать вщ ангiоархiтектонiки АВМ. Основною умовою проведення емболiзацГï е досягнення безпеч-ного рГвня катетеризацп аферента.
5. Мультимодальний пщхщ Гз застосуван-ням ендоваскулярно'1' та мГкрохГрурпчно'1' методик е найефектившшим при АВМ II i III типу.
8. Aminoff MJ, Logue V. The prognosis of patients with spinal vascular malformations. Brain. 1974 Mar;97(1): 211-8. PMID: 4434169. doi: 10.1093/brain/97.1.211.
9. Krings T. Vascular malformations of the spine and spinal cord. Clin Neuroradiol. 2010 Mar;20(1):5-24. doi:10.1007/s00062-010-9036-6.
10. Krings T, Mull M, Gilsbach JM, Thron A. Spinal vascular malformations. Eur Radiol. 2005 Feb;15(2):267-78. Review. PMID: 15538580. DOI: 10.1007/s00330-004-2510-2.
11. Jellema K, Sluzewski M, van Rooij WJ, et al. Embolization of spinal dural arteriovenous fistulas: importance of occlusion of the draining vein. J Neurosurg Spine. 2005 May;2(5):580-3. PMID: 15945432. DOI: 10.3171/spi.2005.2.5.0580.
12. Rosenblum B, Oldfield EH, Doppman JL, Di Chiro G. Spinal arteriovenous malformations: a comparison of dural arteriovenous fistulas and intradural AVM's in 81 patients. J Neurosurg. 1987 Dec;67(6):795-802. PMID: 3681418. DOI: 10.3171/jns.1987.67.6.0795.
13. Heros RC, Debrun GM, Ojemann RG, et al. Direct spinal arteriovenous fistula: a new type of spinal AVM. Case report. J Neurosurg. 1986 Jan;64(1):134-9. PMID: 3941336. DOI: 10.3171/jns.1986.64.1.0134
14. Krings T, Thron AK, Geibprasert S, et al. Endovascular management of spinal vascular malformations. Neurosurg Rev. 2010 Jan;33(1):1-9. doi: 10.1007/ s10143-009-0204-6. Review. PMID: 19415356.
15. Biondi A, Merland JJ, Reizine D, et al. Embolization with particles in thoracic intramedullary arteriovenous malformations: long-term angiographic and clinical results. Radiology. 1990 Dec;177(3):651-8. PMID: 2243964. doi: 10.1148/radiology.177.3.2243964.
16. Spetzler RF, Zabramski JM, Flom RA. Management of juvenile spinal AVM's by embolization and operative excision. Case report. J Neurosurg. 1989
Apr;70(4):628-32. PubMed PMID: 2647920. DOI: 10.3171/jns.1989.70.4.0628.
17. Touho H, Karasawa J, Shishido H, et al. Successful excision of a juvenile-type spinal arteriovenous malformation following intraoperative embolization. Case report. J Neurosurg. 1991 Oct;75(4):647-51. PMID: 1885985. doi: 10.3171/jns.1991.75.4.0647.
18. Wilson DA, Abla AA, Uschold TD, et al. Multimo-dality treatment of conus medullaris arteriovenous
malformations: 2 decades of experience with combined endovascular and microsurgical treatments. Neurosurgery. 2012 Jul;71(1):100-8. doi: 10.1227/ NEU.0b013e318256c042. PMID: 22472551.
19. Cho KT, Lee DY, Chung CK, et al. Treatment of spinal cord perimedullary arteriovenous fistula: embolization versus surgery. Neurosurgery. 2005 Feb;56(2):232-41; Review. PMID: 15670371. doi: 10.1227/01. neu.0000147974.79671.83.
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПИНАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ. НАШ ОПЫТ
Д.В. ЩЕГЛОВ, О.Е. СВИРИДЮК, А.В. НАЙДА, Ю.М. САМОНЕНКО, О.В. СЛОБОДЯН ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Цель работы - повысить качество лечения больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) спинного мозга.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ выбора метода лечения пациентов со спинальными АВМ и полученных результатов. В Центре эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины в период с 2005 по 2018 г. прооперировали 55 больных, из них 12 (21,8 %) - микрохирургическим методом, 43 (78,2 %) - эндоваскулярным. Возраст больных составлял от 11 до 62 лет (средний возраст - 45,3 года). Мужчин было 34 (61,8 %), женщин - 21 (38,2 %). При эндоваскулярном вмешательстве применяли жидкий эмболизант, эмболизант ци-аноакрилатной группы и трансфеморальный доступ, при микрохирургическом вмешательстве - задний срединный доступ и одноуровневую гемиламинэктомию. У 36 (65,5 %) больных обнаружена АВМ I типа по классификации Anson и Spetzler (1992), у 10 (18,2 %) - АВМ II типа, у 5 (9,0 %) - АВМ III типа, у 4 (7,3 %) - АВМ IV типа. Для диагностики АВМ использовали магнитно-резонансную томографию и спинальную ангиографию. Тяжесть неврологического дефицита оценивали по шкале Aminoff-Logue. К ранним послеоперационным осложнениям относили ликворею, инфицирование раны, послеоперационное неврологическое ухудшение.
Результаты. В обеих группах летальные исходы не зафиксированы. Тотальное выключение АВМ из кровотока достигнуто у 33 (60 %) пациентов. Микрохирургические вмешательства были выполнены 9 (33 %) пациентам с АВМ I типа. Тотального разъединения спинальной АВФ достигли у 9 (100 %) пациентов. Раннее послеоперационное осложнение (ликворея) зафиксировано в 1 (11 %) случае. Из 27 (67 %) пациентов, получивших эндоваскулярное лечение, у 17 (63 %) отмечено раннее транзиторное углубление неврологического дефицита. Полное разъединение артериовенозной фистулы достигнуто у 16 (59 %) пациентов. Эмболизация была методом выбора для пациентов с АВМ II типа (8 (80 %) случаев). Тотальное выключение АВМ достигнуто у 5 (62,5 %) пациентов. В 6 (75 %) случаях наблюдали раннее послеоперационное ухудшение неврологических симптомов. Микрохирургический метод применен в 2 (20 %) случаях. АВМ выключена тотально у 2 пациентов, у 1 из них углубился неврологический дефицит. Всех пациентов с АВМ III типа прооперировали эндоваскулярно с применением эмболизата цианоакри-латной группы. АВМ была выключена тотально в 1 (20 %) случае. Транзиторное углубление неврологического дефицита отмечено у 3 (60 %) пациентов. Эндоваскулярный метод был применен для лечения 3 (75 %) пациентов с АВМ IV типа. Тотальная эмболизация достигнута в 1 (33 %) наблюдении. Неврологическое ухудшение имело место у 1 (33 %) пациента.
Выводы. Ангиография - золотой стандарт диагностики, позволяющий определить, какой метод (эндоваскулярный и/или микрохирургический) является эффективным и безопасным для выключения АВМ. Применение микрохирургической техники позволяет тотально выключать АВМ в связи с возможностью разъединения АВМ в области артериовенозного сообщения
под контролем зрения. В случае I типа АВМ неврологическое улучшение отмечено на следующие сутки после операции у всех пациентов, прооперированных с применением микрохирургической техники. Эффективность, радикальность, выбор метода хирургического лечения и уровень катетеризации питающей артерии зависят от ангиоархитектоники АВМ. Основным условием проведения эмболизации является достижение безопасного уровня катетеризации афферентов. Мультимодальный подход с применением эндоваскулярной и микрохирургической методик является эффективным при АВМ II и III типа.
Ключевые слова: спинальная артериовенозная мальформация; дуральная фистула; неврологический дефицит; спинальная ангиография.
ENDOVASCULAR AND MICROSURGICAL TREATMENT FOR SPINAL ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS. OUR EXPERIENCE
D.V. SHCHEHLOV, O.E. SVIRIDYUK, A.V. NAIDA, Yu.M. SAMONENKO, O.V. SLOBODIAN SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective - to improve the treatment quality for patients with spinal arteriovenous malformations (AVM).
Materials and methods. A retrospective analysis of endovascular and surgical treatment of patients was made. In SO «Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine» since 2005 till 2018 were operated 55 patients (34 (61.8 %) men and 21 (38.2 %) women). The age of patients ranged from 11 to 62 years (middle age is 45.3 years). The classification proposed by Anson and Spetzler in 1992 was used in order to divide patients into experimental groups: type I, arteriovenous fistula (AVF); type II, glomus intramedullary AVM; type III, juvenile AVM; and type IV, perimedullary AVF. Patients with type I were 36 (65.5 %), with II type - 10 (18.2 %), with III type - 5 (9.0 %), with IV type - 4 (7.3 %). For diagnostics were used MRI and spinal angiography. The Aminoff-Logue scale was used for assessment of the neurological deficiency severity. Early postoperative complications (CSF) leakage, wound infection, early postoperative worsening) were counted.
Results. 12 (21.8 %) patients were treated using the microsurgical method and 43 (78.2 %) were treated endovascular. We used endovascular and microsurgical methods to treat patients with I type spinal AVM. Microsurgical intervention for 9 (33 %) patients was performed. Complete disconnection of fistula was achieved in 9 patients. Early postoperative complication (CSF leakage) was observed in 1 (11 %) case. Endovascular treatment was performed for 27 (67 %) patients. Total disconnection was achieved in 16 (59 %) cases, 17 patients (63 %) had early transient neurological worsening. Embolization is the first-line treatment for patients with type II AVM - 8 (80 %) patients. Complete obliteration of AVM was attained in 5 patients (62.5 %), 6 (75 %) patients suffered from early worsening of postoperative neurological symptoms. The microsurgical method was used in case of low risk of spinal cord injury in 2 patients (20 %), AVMs were excluded totally in 2 patients and in 1 patient neurological deterioration was stabilized. All patients with Ш type AVM were treated endovascular. AVM was obliterated complete in 1 patient (20 %). Three (60 %) patients had transient neurological deterioration. Endovascular method was used to treat 3 (75 %) patients with type IV AVM. Totally disconnection of AVM was achieved in 1 (33 %) patient. Super-selective catheterization of all conductive arteries was not possible. Neurological worsening was observed in 1 (33 %) patient.
Conclusions. Angiography is the first-line diagnostic method which permits to find the most effective and safe way (endovascular or/and microsurgical treatment) to disconnect AVM from spinal cord bloodstream. Microsurgical intervention helps to achieve eye-controlled total arteriovenous disconnection. Microsurgical technique usage leads to good neurological results - neurological improvement the following day after surgery in all cases of AVM type I treatment. The structure of AVM determines effectiveness, radicality, method of treatment and the level of feeder artery catheterization. The main goal of embolization to achieve the safe catheterization level of the afferent. Multimodal treatment, which includes endovascular and microsurgical methods, is the most effective in case of AVM II and III types.
Key words: spinal arteriovenous malformation; dural fistula; neurological deterioration; spinal angiography.
