CC BY
44
Оригшальш дослщження УДК 616.712/.713-006.311.03-089:616.832
НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМНЫХ АГРЕССИВНЫХ ГЕМАНГИОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С МИЕЛОПАТИЕЙ И ВЫРАЖЕННЫМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ
НАРУШЕНИЯМИ
В.А. ПЯТИКОП1, Ю.А. БАБАЛЯН2
1 Харьковский национальный медицинский университет, кафедра нейрохирургии 2 Коммунальное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница — центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», г. Харьков
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 05.04.17 *Date of acceptance — 03.05.17
*Дата подачi рукопису — 05.04.17 *Дата ухвалення — 03.05.17 *Дата подачи рукописи — 05.04.17 *Дата одобрения к печати — 03.05.17
Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения больных с агрессивными гемангиомами грудного отдела позвоночника и выраженными неврологическими нарушениями за счет оптимизации этапов оперативного лечения.
Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 4 пациентов с агрессивными гемангиомами грудного отдела позвоночника с выраженной нейрокомпрессией. Во всех случаях выполнены расширенная ламинэктомия, парциальная педикулотомия, удаление мягкотканного эпидурального компонента опухоли с открытой вертебропластикой, задний аутокостный инструментальный спондилодез.
Результаты. В неврологическом статусе в первые 2 нед после операции отмечено улучшение на одну степень по шкале ASIA, в 1 (25 %) случае — полное восстановление. Средняя длительность оперативного вмешательства составила (210 ± 34) мин, средний объем крово-потери — (350 ± 8) мл. Во время контрольных исследований (магнитно-резонансная томография) через 3 и 12 мес рецидива нейрокомпрессии и продолженного роста новообразований не выявлено.
Выводы. Задняя расширенная декомпрессия с инструментальным спондилодезом и открытой вертебропластикой позволяет контролировать рост, способствует адекватной декомпрессии спинного мозга и регрессу неврологической симптоматики на фоне незначительных хирургических рисков (малая кровопотеря, cредняя длительность оперативного вмешательства, протекание раневого процесса без особенностей).
Ключевые слова: агрессивная гемангиома, миелопатия, расширенная ламинэктомия, открытая вертебропластика, задний инструментальный спондилодез.
Гемангиомы позвоночника — наиболее часто выявляемые доброкачественные ново-оразования позвоночника (до 10-12 %) [1, 3, 6]. При этом только 0,9-1,2 % из них имеют симптомное течение [6, 9].
J.D. Loredo с соавт. (1986) разделяют геман-гиомы на ассимптомные, компрессионные и симптомные [3]. Микроскопически гемангиомы классифицируют на капиллярный, кавернозный, артериовенозный и венозный типы [2].
Согласно данным литературы [1, 2], причиной развития миелопатии у пациентов с гемангиомами позвоночника являются четыре основных фактора: 1) эпидуральный рост мягкотканного компонента со сдавлением спинного мозга; 2) «баллонообразное» расширение позвонка с растяжением и гипертрофией задней кортикальной пластинки и ней-рокомпрессией; 3) компрессионный перелом; 4) эпидуральное кровоизлияние.
Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения больных с агрессивными гемангиомами грудного отдела позвоночника и выраженными неврологическими нарушениями за счет оптимизации этапов оперативного лечения.
Материалы и методы
Проведен анализ хирургического лечения 4 агрессивных гемангиом (стадия 3 по Enneking) с эпидуральным распространением, миелопатией и развитием неврологических нарушений в виде нижнего парапареза с нарушением самостоятельной ходьбы (все пациен-
Бабалян Юрий Александрович кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург, отделение нейрохирургии Коммунального учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница — центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф»
Адрес: 61022, г. Харьков, пр. Науки, д. 12, кв. 34 Тел. моб.: (050) 883-80-75 E-mail: [email protected]
ты ходили с ассистирующими устройствами) и парагипоэстезией по проводниковому типу.
При госпитализации у 3 пациентов диагностирована степень С неврологических нарушений по шкале ASIA, у 1 — степень D.
Течение заболевания во всех случаях было медленно-прогрессирующим (неврологическое ухудшение с нарушением ходьбы развивалось постепенно в течение 4-9 мес). Позднее обращение в 1 наблюдении связано с поздней диагностикой (больной наблюдался у верте-бролога в течение 8 мес и проходил лечение с диагнозом «остеохондроз поясничного отдела позвоночника», несмотря на наличие миело-патической походки. Проведены повторные спиральные компьютерно-томографические исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника, выполнены блокады и комплекс физиотерапевтических процедур). Два пациента с двух- и трехуровневыми процессами до госпитализации в нейрохирургический стационар лечились повторно в неврологических стационарах с верификацией диагноза, повторными консультациями нескольких ортопедов и нейрохирургов. Поскольку данные пациенты получили информацию о рисках оперативного лечения от специалистов не-спинального профиля, они пытались решить проблему консервативно, но все попытки оказались безуспешными. Еще одна пациентка в течение 6 мес с момента манифестации двигательных нарушений выбирала стационар для хирургического лечения.
Распределение по полу было равным: 2-е мужчин и 2-е женщин, средний возраст — 54,7 года.
Всем больным было проведено рентгенологическое исследование и безконтрастная магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного отдела позвоночника. В 2 (50 %) случаях на догоспитальном этапе выполнено СКТ грудного отдела позвоночника.
В 4 (100 %) наблюдениях по данным МРТ
Рис. 1. Спинальная селективная ангиография у больной Г., 1954 г.р., с диагнозом «агрессивная симптомная гемангиома П10-позвонка с эпидуральным распространением». Определяется собственная сосудистая сеть новообразования (указано стрелкой)
выявлены критерии гиперваскуляризации ге-мангиомы в виде сигнала пониженной интенсивности в Т1-режиме, высокого сигнала в Т2-режиме (что является маркером низкого
уровня жировой стромы и высокой васкуляри-зации [3, 6]) со значительным эпидуральным циркулярным распространением. Во всех случаях гемангиома занимала весь позвонок (тело, корни, пластинчатые части дужек, поперечные с двух сторон и остистые отростки).
В 2 случаях имел место одноуровневый процесс, в 1 — двухуровневый, в 1 — трехуровневый. В 3 наблюдениях гемангиомы располагались на нижнегрудном уровне (соответственно ^8, ТЫ1 и ^9-ТЫ1), в 1 — на верхнегрудном (^4-^5).
Селективная спинальная ангиография была выполнена в 1 наблюдении (рис. 1).
Во всех наблюдениях хирургическое лечение проводили в условиях многокомпонентной анестезии. После имплантации транс-педикулярных винтов (при одноуровневом поражении фиксировали один сегмент выше и один ниже, при многоуровневом — два сегмента выше и два ниже) выполняли расширенную ламинэктомию на уровне пораженного сегмента с двусторонней артрэктомией и парциальной двусторонней педикулотомией. Удаляли мягкотканный эпидуральный компонент, который отправляли на гистологическое исследование. Гемостаза достигали первичным использованием биполярной коагуляции с обязательным эпидуральным применением гемостатических материалов (в наших наблю-
Рис. 2. Спондилограммы больного К., 1978 г.р., в прямой (А) и боковой проекции (Б) после транс-педикулярной фиксации и открытой вертебропластики тела П8-позвонка
дениях наиболее удобными и эффективными были препараты окисленной целлюлозы). Под визуальным контролем с рентгено-верифика-цией иглу Jamshidi (всегда 1Ш) вводили до уровня передней трети позвонка, выполняли вертебропластику. Средний объем вводимого на один сегмент цемента PMMA составил (10,0 ± 0,9) мл (рис. 2).
После вертебропластики гемостатические материалы удаляли из эпидурального пространства. Во всех случаях гемостаз был завершенный. После монтажа аппарата транспеди-кулярного фиксатора проводили декортикацию поперечных отростков и прилежащих участков ребер, задне-боковой спондилодез аутокостью, забранной из задне-верхней ости подвздошной кости.
баллов. В неврологическом статусе в первые 2 нед после операции отмечено улучшение на одну степень по шкале ASIA, в 1 (25 %) случае — полное восстановление.
Средняя длительность оперативного вмешательства составила (210 ± 34) мин, средний объем кровопотери — (350 ± 82) мл. В 1 (25 %) случае в послеоперационный период отмечено развитие субфасциальной серомы, санированной повторными пункциями.
Во время контрольных исследований (МРТ) через 3 и 12 мес рецидива нейрокомпрессии и продолженного роста новообразований не выявлено (рис. 3). Катамнез в группе наблюдения составил от 3 до 24 мес.
Обсуждение
Результаты
Все пациенты были активизированы на утро после операции на фоне стандартной аналгетической терапии (Кетанов® в дозе 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки). Уровень боли по визуально-аналоговой шкале — до 4
Варианты хирургического лечения сим-птомных гемангиом, предлагаемые в литературе, сильно отличаются по степени агрессивности и риска осложнений: лучевая терапия, чрескожные иньекции этанола, вертебро-, кифопластика, трансартериальная эндоваску-лярная эмболизация, прямая инъекция NBCA
Л
ч
уу
К.
№ • „ч
Б
Рис. 3. Больной К., 1978 г.р. Магнитно-резонансная томография. Сканы грудного отдела позвоночника до хирургического лечения (А) и после (Б)
в ткань опухоли, ламинэктомия с вертебропла-стикой, корпорэктомия, тотальная спондил-эктомия [5, 7, 11].
Применение радиотерапии в наших наблюдениях было затруднительно, так как все больные были госпитализированы с двигательными нарушениями и прогрессирующей миелопатией, что требовало быстрого разрешения нейрокомпрессии. Использование вариантов стереотаксической радиохирургии и радиотерапии было ограничено как значительным эпидуральным компонентом опухоли (у всех больных была 3-я степень эпи-дуральной компрессии спинного мозга по классификации J.C. Wang и соавт. (2004) [8]), так и техническими возможностями онкоцентров региона.
Прямое введение этанола в опухоль является экономически целесообразной процедурой, однако необходимость последующего восстановления опорной функции позвоночника (во избежание коллапса), риск эмболии и неврологических нарушений у больных со значительным эпидуральным компонентом, сложности с созданием высокой направленности хемодеструкции [9] ограничивали применение данной методики в нашей клинике.
Кифопластика позволяет избежать рисков миграции цемента благодаря созданию пре-формированной полости и введению и/или использованию более вязких цементных композиций [6]. Однако значительно более высокая цена материалов для выполнения методики ограничивала ее применение в нашей практике.
Фенестрация позвоночного канала с сочетанием прямого визуального и рентгено-контроля в режиме реального времени, по данным M. Wenger и соавт. (2002) [10], является оптимальным методом профилактики клинически значимой миграции цемента при проведении вертебропластики. Этот алгоритм использован в нашем исследовании.
Корпорэктомия без дооперационной трансартериальной эмболизации у больных с агрессивными гемангиомами грудного отдела позвоночника сопровождается, по данным литературы, массивной кровопотерей (до 3400 мл) [3, 4].
Тотальная спондилэктомия — обоснованное хирургическое решение у больных с первичными опухолями позвоночника. Однако высокая частота осложнений (34,3 %) и летального исхода (2,2 %) даже у наиболее опытных хирургических команд требует тщательного отбора пациентов и соблюдения показаний к подобным радикальным обширным вмешательствам [4].
Применение расширенной задней декомпрессии в нашем исследовании с открытой вертебропластикой и задним инструментальным спондилодезом позволило достичь основных целей хирургического вмешательства: 1) контроль роста (безопасно под визуальным контролем эпидурального пространства и рентгеноскопии провести максимальное заполнение тела позвонка метилметакрилатом, обладающим термическими и токсическими антибластоматозными свойствами, и достигнуть деваскуляризации опухоли); 2) достижение одномоментной 360° декомпрессии спинного мозга (ламинэктомия на уровне пораженного сегмента с двусторонней артрэкто-мией, парциальной двусторонней педикулото-мией и удалением эпидурального компонента опухоли позволила радикально и безопасно устранить сдавление спинного мозга); 3) восстановление опорной функции позвоночника (задний инструментальный аутокостный спондилодез в сочетании с вертебропласти-кой тела позвонка).
Выводы
Выполнение расширенной ламинэктомии, удаление эпидурального компонента с последующей открытой вертебропластикой и сегментарной транспедикулярной фиксацией у больных с агрессивными гемангиомами и выраженной нейрокомпрессией позволяет контролировать рост, способствует адекватной декомпрессии спинного мозга и регрессу неврологической симптоматики на фоне незначительных хирургических рисков (малая кро-вопотеря, средняя длительность оперативного вмешательства, течение раневого процесса без особенностей).
Список литературы
1. Опухоли спинного мозга и позвоночника / Ю.А. Зозуля, Е.И. Слынько, М.И. Шамаев [и др.]; под ред. Ю.А. Зозули. — изд. — К.: Книга-плюс, 2010. — 511 с.
2. Cement leakage in a symptomatic vertebral hemangioma: a case report and review of the literature / D.S. Evangelopoulos, P. Kontovazenitis, K. Kokkinis [et al.] // Cases J. — 2009. — Vol. 2. — P. 7148.
3. Fox M.W. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangi-omas / M.W. Fox, B.M. Onofrio // J. Neurosurg. — 1993. — Vol. 78. — P. 36-45.
4. Morbidity of en bloc resections in the spine / S. Bo-riani, S. Bandiera, R. Donthineni [et al.] // Eur. Spine J. — 2010. — Vol. 19. — P. 231-241.
5. Multiple vertebral hemangiomas with neurological signs / M. Djindjian, J.-P. Nguyen, A. Gaston [et al.] // J. Neurosurg. — 1992. — Vol. 76. — P. 1025-1028.
6. Noncontiguous lumbar vertebral hemangiomas treated by posterior decompression, intraoperative kyphoplasty, and segmental fixation / B. Yu, D. Wu, D. Shen [et al.] // J. Neurosurg. Spine. — 2014. — Vol. 20. — P. 60-66.
7. Relief of spinal bloc during embolization of a vertebral hemangioma / C.E. Gross, C.J. Hodge, E.F. Binet, I.I. Kricheff // J. Neurosurg. — 1976. — Vol. 45. — P. 327-338.
8. Single-stage posterolateral transpedicular approach for resection of epidural metastatic spine tumors involving the vertebral body with circumferential reconstruction: results in 140 patients / J.C. Wang, P. Boland, N. Mitra [et al.] // J. Neurosurg (Spine 1). — 2004. — Vol. 3. — P. 287-298.
9. Vasudeva V.S. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangiomas / V.S. Vasudeva, J.H. Chi, M.W. Groff // Neurosurg. Focus. — 2016. — Vol. 41 (2). — P. 1-12.
10. Wenger M. Letter to the Editor: Cement leakage and the need for prophylactic fenesration of the spinal canal during verterboplasty / M. Wenger, T.-M. Mark-walder // J. Bone & Joint Surg. — 2002. — Vol. 84-A (4). — P. 689-690.
11. Yao K.C. Transpedicular N-butyl cyanoacrylate-me-diated percutaneous embolization of symptomatic vertebral hemangiomas / K.C. Yao, A.M. Malek // J. Neurosurg. Spine. — 2013. — Vol. 18. — P. 450-455.
References
1. Zozulya YA, Slynko YI, Shamaev MI, Chebotareva LL, Chepkiy LP. Opuholi spinnogo mozga i pozvonochni-ka [Spinal cord tumors]. Zozulya YA, ed. Kiev: Kni-ga-plyus; 2010: 511. (Rus).
2. Evangelopoulos DS, Kontovazenitis P, Kokkinis K, Glynos M, Korres DS, Sapras G. Cement leakage in a symptomatic vertebral hemangioma: a case report and review of the literature. Cases J. 2009; 2: 7148. PMID: 19829923. doi: 10.1186/1757-1626-2-7148
3. Fox MW, Onofrio BM. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J. Neurosurg. 1993; (78):36-45. PMID: 8416240. doi: 10.3171/jns.1993.78.1.0036
4. Boriani S, Bandiera S, Donthineni R et al. Morbidity of en bloc resections in the spine. Eur. Spine J. 2010; 19: 231-1. PMID: 19690899. doi: 10.1007/s00586-009-1137-z.
5. Djindjian M, Nguyen J-P, Gaston A, Pavlovitch J-M, Poirier J, Awad IA. Multiple vertebral hemangiomas with neurological signs. J. Neurosurg. 1992; 76: 10258. PMID: 1588409. doi: 10.3171/jns.1992.76.6.1025
6. Yu B, Wu D, Shen D et al. Noncontiguous lumbar vertebral hemangiomas treated by posterior decom-
pression, intraoperative kyphoplasty, and segmental fixation. J. Neurosurg. Spine. 2014;20: 60-6. PMID: 24236666. doi: 10.3171/2013.10.SPINE13499
7. Gross CE, Hodge CJ, Binet EF, Kricheff II. Relief of spinal bloc during embolization of a vertebral heman-gioma. J. Neurosurg. 1976; 45: 327-38.
8. Wang JC, Boland P, Mitra N et al. Single-stage pos-terolateral transpedicular approach for resection of epidural metastatic spine tumors involving the vertebral body with circumferential reconstruction: results in 140 patients. J. Neurosurg (Spine 1). 2004; (3): 28798. PMID: 15478367. doi: 10.3171/spi.2004.1.3.0287.
9. Vasudeva VS, Chi JH, Groff MW. Surgical treatment of aggressive vertebral hemangiomas. Neurosurg. Focus. 2016; 41 (2): 1-12. PMID: 27476849. doi: 10.3171/2016.5.F0CUS16169
10. Wenger M, Markwalder T-M Letter to the Editor: Cement leakage and the need for prophylactic fenesration of the spinal canal during verterboplasty. J. Bone & Joint Surg. 2002; 84-A (4): 689-90. PMID: 11940644.
11. Yao KC, Malek AM. Transpedicular N-butyl cyanoac-rylate-mediated percutaneous embolization of symptomatic vertebral hemangiomas. J. Neurosurg. Spine. 2013; 18: 450-5. PMID: 23452246. doi: 10.3171/20 13.1.SPINE11173
досв1д х1рург1чного л1кування симптомних агресивних геманг1ом грудного в1дд1лу хребта
з м1елопат1ею та виразними невролопчними
порушеннями
ВО. П'ЯТИКОП1, Ю.О. БАБАЛЯН2
1 Харкiвський нацiональний медичний ушверситет, кафедра нейрохiрурrii
2 Комунальний заклад охорони здоров'я «Обласна клiнiчна лшарня — центр екстрено'1 меди-цини та медицини катастроф», м. Харюв
Мета роботи — полшшити результати хiрурriчноro лiкування хворих з агресивними ге-мангiомами грудного вiддiлу хребта та виразними невролопчними порушеннями за рахунок оптимiзащi етапiв хiрургiчного лшування.
Матер1али та методи. Проведено аналiз хiрургiчного лiкування 4 хворих з агресивними гемангюмами грудного вiддiлу хребта з виразною нейрокомпресieю. В уах спостереженнях виконували розширену ламiнектомiю, парщальну педикулотомiю, видалення м'якотканинного епiдурального компонента новоутворення з вщкритою вертебропластикою, заднш аутокютко-вий iнструментальний спондилодез.
Результати. В невролопчному статусi в першi 2 тиж пiсля операцп вщзначено полшшен-ня на один ступшь за шкалою ASIA, в 1 (25 %) випадку — повне вщновлення. Середня три-валiсть оперативного втручання становила — (210 ± 34) хв, середнiй об'ем крововтрати — (350 ± 82) мл. Ид час контрольних дослщжень (магштно-резонансна томографiя) через 3 i 12 мс рецидиву нейрокомпресп та продовженого росту новоутворення не виявлено.
Висновки. Задня розширена декомпреая з шструментальним спондилодезом та вiдкритою вертебропластикою дае змогу контролювати рiст, забезпечуе адекватну декомпресш спинного мозку та регрес невролопчно'1 симптоматики на тл незначних хiрургiчних ризикiв (мала крововтрата, середня тривалють оперативного втручання, переб^ ранового процесу без осо-бливостей).
Ключов1 слова: агресивна гемангiома, мiелопатiя, розширена ламiнектомiя, вiдкрита вер-тебропластика, заднш шструментальний спондилодез.
experience of surgical treatment of symptomatic aggressive hemangiomas with myelopathy and severe neurological symptoms
V.O. PYATIKOP1, YU.O. BABALYAN2
1 Kharkiv National Medical University, department of neurosurgery
2 The Regional Clinical Hospital Center of Urgent Medicine and Medicine of Catastrophes, Kharkiv
Objective — to improve results of surgical treatment of patients with aggressive thoracic hemangiomas with severe neurological symptoms by optimizing volume of surgery.
Materials and methods. Treatment of 4 cases with aggressive thoracic vertebral hemangiomas with severe neurocompression were analyzed. In every case wide laminectomy, partial pediculotomy, epidural soft tumor mass resection with open vertebroplasty, posterior instrumented fusion were done.
Results. In first two weeks after surgery neurological situation improved on one level according to ASIA scale, in 1 (25 %) case total resolution of symptoms was observed. Mean operating time were (210 ± 34) min., mean blood loss — (350 ± 82) ml. Control magnetic resonance imaging in 3 and 12 month after surgery revealed no compression, no recurrence.
Conclusions. Wide posterior decompression with instrumented fusion and open vertebroplasty give possibility to obtain local growth control, neurological functional restoration with small surgical risks (mean operating time, blood loss, wound healing process).
Key words: aggressive hemangioma, myelopathy, wide laminectomy, open vertebroplasty, posterior instrumented fusion.
