CC BY
25
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
HOBI ТЕХНОЛОГИ ТА Л1КАРСЬК1 ЗАСОБИ
УДК: 617-089
ЗАСТОСУВАННЯ АПЛ1КАЦ1ЙНИХ С0РБЕН1В НОВОГО П0К0Л1ННЯ В Х1РУРГ11*
Ыляева О.О., Нешта В.В., Mixanmbee Д.1.
КиТвська медична академ1я пюлядипломноТ осв1ти ¡м. П.Л. Шупика, м. КиТв Вщдткова KniHiMHa лкарня на ст. Запор1жжя - II, м. Запор1жжя.
Представлен дат використання аплжацшних cop6enmie нового поколтня в nopieHHHHi з тради-цтними методами профшактики та лжування гтйно - запальних захворювань, зокрема гтй-них ускладнень в нeвiдкладнiй абдомтальнш хipуpгii. Наведен методики профшактики гншних ранових ускладнень з використанням в комплекс аплтацшних copбeнmiв та оцтка iх ефектив-нocmi.
Ключов1 слова: paHOBi ускладнення; профтактика ускладнень; лкування нагноень; англкацшы сорбенти; гентаксан; метросил.
Вступ
Незважаючи на вели^ досягнення сучасноТ оперативно!' технки, використання з метою профшактики найнов1тыших антибактер1альних npenapaTiB та антисептичних 3aco6iB, ктькють гнмно - запальних ускладнень в абдомналы-мй xipyprii (особливо при операцтх, що виконують-ся за невщкпадними показаниями), залишаеться на досить значному piBHi. За даними наведени-ми Земсковим B.C., з cniBaB. ще в 1995 р. [1] на-гноення рани теля операцм на органах черевноТ порожнини при розвитку перитоыту сягае 60%.
При бтьш детальному розгляд1 даного питания можна вщм1тити широю меж1 даних, як1 наво-дяться р1зними авторами щодо р1вня ранових ni-сляоперацмних ускладнень (в1д 7,8 до 66% ) [2; 3; 4]. Ця уявна невщповщнють виникае перш за все через вщеутнють ч1ткоТ едино!' класифкаци пюляоперацмних ускладнень, а також (досить значною Mipora), спотворення офщмноТ статистики внаслщок приховування багатьох випадюв ¡з - за репресивного характеру розелщувань, що проводяться органами саытарно - епщемюлоп-чного нагляду.
В зв'язку з цим досить важливим питаниям е розробка нових npenapaTiB для профшактики та лкування гнмних ускладнень, яю б вщповщали наступним вимогам [5,6]: активнють в вщношены ЙМОВфНИХ збудниюв, BiflCyTHiCTb швидкого розвитку резистентности добра пронишеть в тка-нини - зони ризику ¡нфкування, мн1мальна ток-сичн1сть, вщеутнють впливу на фармакоюнетику npenapaTiB, що застосовуються для анестези, мюрелаксантв, оптимальне стввщношення цн
на/ефективнють, врахування дм препарат^ на систему згортання кров1
Вс1м цим вимогам вщповщають аплкацмы сорбенти, як1 окр1м вищезазначених властивостей повины бути безпечними та нетоксичними, мати високу спорщнеысть до ранових видтень, виб1-рково сорбувати з рани середньомолекуляры токсичы метаболии, патогенну мкрофлору та токсини; мати високу адсорбцмну емнють; легко видалятись з поверхы рани (мала травматич-ность та безболюнють перев'язок); мати можли-вють ¡ммоб1л1зац1Т лкарських засоб1в для забез-печення пролонгованоТ дм \ створення пщвище-но1 концентрацп Тх безпосередньо в вогнищ1 за-палення. Використовуються як кпасичы, на основ! активованих волокнистих вуглецевих мате-р1ал1в, так \ вуглецев1 активоваы матерели, зба-гачеы р1зними добавками. Застосовують також похщы целюлози : целесорб (регенкур), дебрь зан, гелевн, а також сорбенти неорганнноТ при-роди, таю як полюорб (силард) [7].
Мета роботи. Визначити ефективысть засто-сування аплкацмних сорбента нового поколтня в пороняны з традицмними методами для профшактики та лкування гнмно - запальних ускладнень в невщкладнм х1рурги.
Матер1али та методи 3 2004 по 2006 р. у клЫщ пролковано з використанням аплкацмних сорбент^ нового поколтня 138 пац1ент1в. 3 них чолов1к1в - 83 (60,1%), жшок - 55 (39,9%), вком в1д 17 до 76 рою в, в се-редньому - 53,4 рою в. Для оцшки важкост1 стану хворих використовували класиф1кац1ю Амери-
* Виконана в межах дисертацшноТ роботи «Проф/лактика i комплексне лкування гнойно - запальних ранових ускладнень в нев\дкладнЮ абдом1нальн1йх1рургиз застосуванням аплкацшних сорбентов»
канського товариства анестезюлопв (ASA). I - II CTyniHb важкост1 спостер1галась в 99 (71,7%), III -IV ступеня - у 41 (28,3%) nauierniB. Супутня па-толопя серцево - судинноТ системи cnocTepira-лась в 63 (45,6%) nauierniB, цукровий д1абет - 9 (6,5%), xpoH¡4H¡ обструктивы захворювання ле-гень - 15 (10,8%), захворювання нирок 3 (2,17%), онкопатолопя 3 (2,17%), ожирння вияв-лено в 27 (19,6%). Рановими ускладненнями вважали нагноення операцмноТ рани, розхо-дження шв1в, гематому, серому, ¡нфтьтрат, л1га-турн1 норицк Сорбенти використовували для лн кування як безпосередньо ранових ускладнень, так i, для бтьш об'ективного визначення ефек-thbhoctí, в комплекс! лкування гнмноТ патологи P¡3hoi локал^аци на фоы судинних уражень та у хворих з ендокринною патолопсю, зокрема при цукровому fl¡a6eT¡.
Для оцнки ефективност1 р1зних методик профтактики нагнмних ранових ускладнень взято 40 хворих, як1 розподтеы на три групи.
I група - пац1снти у яких проводилась тради-цмна антибютикопрофтактика - 15 nau¡CHT¡B. 3 ц1сю метою використовуемо за «зверхкороткою» методикою цефтр1аксон 1 гр. на ввщному нарко-3¡ внутршньовенно, та abní в пюляоперацмному nepiofli з ¡нтервалом 12 год.
II група - пац1енти, профтактика нагноення операцмноТ рани в яких проводилась з викорис-танням препарату гентаксан - 12 nau¡CHT¡B.
III група - з метою профтактики застосовував-ся аплкацмний сорбент метросил - 13 nau¡CHT¡B.
Для оцнки ефективност1 лкування гн1йноТ патологи взято 98 хворих. 3 них: нагноення операцмноТ рани - 6 випадюв; гнмы л1гатуры нориц1 -5; гнмы захворювання пальцв (панарици) - 11; ¡нфковаы рани на тл1 атеросклерозу судин ниж-híx kíhuíbok та д1абетичноТ ангюпати - 15; гнмний парапроктит (¡шю- та пельвюректальний) - 9 ви-падюв. Пац^нти розподтеы на три групи.
I група - 39 nau¡CHT¡B, у яких використовували
Дослщженнями Носача Л.В., Габчака О.Л., B¡-логур В.В. доведено, що ¡ммобт^ацт метроы-дазолу на аеросил1 (силка) не порушус його фармаколопчы властивост1, його антианаеробна активн1сть не ттьки не змнюсться, а й, за раху-нок активно!' сорбци, посилюсться.
За допомогою методу ¡нфра - червоноТ спект-роскопи було встановлено, що у bcíx випадках
традицмы методи лкування (xipypri4Ha обробка, антибютикотератя, дезнтоксикацмы, знеболю-юч1, ¡муностимулююч1, протизапалы-ii препарати, мюцеве лкування з використанням антисептич-них npenapaTiB з урахування фазност1 nepe6iry ранового процесу).
II група - пац1енти у яких застосували в комплекс! лкування аплкацмний сорбент гентаксан
- 28 oci6.
III група - XBopi, як1 отримували лкування з використанням в комплекс! метросилу - 31 хворий.
Па^снти ochobhoi та контрольних груп по важ-KOCTi nepe6iry захворювання, BiKOM, характером патологи буди cniвставим!.
Гентаксан та метросил застосовували в вигля-fli присипки на ранову поверхню.
Препарат метросил створений на основ! висо-кодисперсного niporeHHoro кремнезему - аеро-силу (силксу) з ¡ммобтЬованому на ньому про-тианаеробним препаратом метронщазолом. Метросил застосовусться для аплкацмного лку-вання ¡нфкованих xipypri4Hnx ран, onkiB, трофн чних виразок pi3Hoi етюлоги, в тому числ1 д1абе-тичних, при вщмороженнях, профтактики гнмно
- запальних захворювань i тсляоперацмних ускладнень (на cnoci6 лкування та профтактики з використання метросилу отримано патент УкраТни № 6356). Мае пролонговану антимкроб-ну д1ю, забезпечуе мюцеву детоксикац1ю рани, активно сорбуе фактори патогенное^ бактерм, токсичн1 paHOBi метаболии, дегщратуе тканини, нормал^уе рН ранового середовища. Окр1м цьо-го важливе значения мае те, що препарат три-валий час пщтримуе концентрац1ю лкарського засобу на терапевтичному piBHi в рановому вог-нищ1, активно адсорбус токсичы речовини з ранових видтень.
Властивост1 аеросилу (силксу) та шннний ефект його застосування (О.И. Бондарчук; 2005) (таб.1)
при bmíctí 0,6 ммоль/г, який вщповщае концент-раци втьних силанольних груп, метронщазол адсорбусться на поверхы в вигляд1 моношару. Про це свщчить повне зникнення смуги погли-нання 3750 см"1 внаслщок утворення водневих зв'язюв м1ж силанольними трупами та адсорбо-ваними молекулами метронщазолу.
Методика застосування метросилу та гентак-
Властивють Одинищ вим1рю-вання КлЫнний ефект
Сорбщя 6LnKÍB До 800 мг/г Екзо - \ ендотоксикащя вогнища запалення, зниження антиб1отикорезистент-ност1 м1крофлори
Сорбщя MÍKpoopraHÍ3- M¡B До 10 10 КОЕ/г Зменшення обсемЫення м1крофлорою вогнища запалення
Осмотична активнють До 503% Детоксикац1я вогнища запалення за рахунок направления току рщини в по-рожнину рани, зменшення набряку тканин, покращення кровообку, зниження в'язкост1 вид1лень
Водопоглинення До 944% Проф1лактика мацерацитканин, оточуючих рану
Протеол ¡3 Л1зис некротизованих тканин
Активац1я спонтанного ф1бринол1зу ГЛзис напьоту ф1брина Зменшення адгезп пов'язки до рани
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
сану для профтактики гнмних ускладнень подн бы \ заключаеться в наступному: за 1 - 1 ЛА го-дини до операци проводиться обробка шфи операцмноТ дтянки антисептиками (бетадин); розскають шфу, пщшюрно - жирову основу (ПЖО); ранову поверхню оброблюють антимк-робним сорбцмним препаратом (метросил, ген-таксан); проводиться фксацт операцмних 6 шарових серветок, змочених розчином декасану до нижнього краю ПЖО з обох бою в рани, що запоб1гае контакту очеревини \ шфи з ПЖО; розскають апоневроз, краТ його пщшивають до серветок; рана повторно обкпадаеться двоша-ровою бавовняною тканиною, краТ якоТ змочеы розчином декасану; розскають пар1ентальну очеревину, краТ якоТ беруться на затискач1 Мку-лича разом з краями бавовняноТ тканини, завдя-ки цьому пар^нтальна очеревина частково по-кривае черевну стшку, попереджуючи заткання вмюту черевноТ порожнини в тдшфно - жирову основу; проводиться основний етап операци \ перед закриттям рани (п1сля ушивання апоневрозу) промивають ПЖО декасаном для вида-лення згустюв кров1, втьно розташованих еле-ментО та зв'язаних сорбентом ¡нфектогенних агентО; зашиваемо рану, яку, при товщиы ПЖО бтьшм за 5 см дренуемо гумовими випускника-ми м1ж шфними швами.
Переб1г патолопчного процесу контролювали за допомогою клннних показниюв; бюхЫчних даних (р1вень бтка та його фракцп, сечовини, креатинну, б1л1руб1н, печнков1 проби), р1вня С реактивного бтка; коагулограми; показниюв ¡му-нно1 системи; вщбитюв з ранових поверхонь, ба-ктерюлопчних методО: визначенням мкробного пейзажу рановоТ поверхы, р1вня бактер1ального обсемшення (число Гуда, колоыеутворююч1 одиниц1 - КУО), чутливють до антибютиюв, ана-л1зу переб1гу захворювань (строки заживления рани, тривалють перебування в стацюнар1). Основною «одиницею вим1рювання» ефективност1 профтактики була вщеутнють п-лйно - запаль-них ускладнень з боку операцмноТ рани.
Результати та 1х обговорення
Використання препарату метросил з метою профтактики пюляоперацмних ускладнень дозволило знизити частоту Тх виникнення на 13,02% в пороняны з I групою та на 10,52% з II, де виникнення ускладнень зафксовано в 17,5%. В I грут ускладнення виникали в 20,0% випадюв.
Застосування препарату метросил в комплекс! лкування п-лйних ран р1зноТ локал1зац1Т дозволило знизити строки заживления Тх на в середньо-му на 25,8 д1б в пороняны з I групою та на 7,8 д1б в пороняны з II групою. Строки перебування в стацюнар1 зменшились на 24,8 та 8,2 д1б вщ-повщно (р<0,01) (таб.2).
В пороняны з традицмними методами лку-вання мюцеве застосування метросилу в комплекс! терапевтичних заходв дозволяе на 3 - 7 д1б скоротити строки нормал1зац1Т загального
стану та лабораторних показниюв, лквщувати перифокальний набряк та ¡нфтьтрац1ю тканин; знизити мкробне обсемшення рани до юнця 2 - Т доби нижче критичного р1вня, а до 2 - 3 - 4 доби (в залежност1 в1д збудника) забезпечити повно-цшну санац1ю рани. При дослщжены мазюв -вщбитюв з рановоТ поверхы в перш1 доби теля виконання оперативних втручань у вах групах спостер1гались в значим ктькост1 нейтрофти рн зного ступеня деструкц1Т, масивна мкрофлора поза - та внутр1шньокл1тинно в стадп спотворе-ного фагоцитозу, одиничы пол1бласти. В процеа лкування вщмналось зменшення ктькост1 мак-рофапв, рют ф1броцит1в та ф1бробласт1в, заве-ршеысть фагоцитозу, вщеутнють мкрофлори. При чому очищения рани при використаны метросилу вщбувалось протягом 2 - 3 д1б, тод1 як при використаны традицмних метода лкування в середньому 7,3 та бтьше д1б.
Таблиця 2.
Строки заживления ран та тривалють перебування в
стационар':
Групи хворих Строки заживления Тривал1сть зна-ходження в ста-UioHapi
I група (традицшш методи л1кування) 33.1 fli6 37.1 fli6
II група (xipyprinHa обробка i присипки гентаксану) 15.1 fli6 20.5 fli6
III група (використання метросилу в комплексному лкуванш) 7.3 fli6 12.3 fli6
Ефективнють дм препарату метросил пов'яза-ний з активною сорбцию бтюв I мкрооргаызмО, високою осмотичною активыстю та водопогли-нанням, активацию спонтанного ф1бринол1зу I пролонгованою антибактер1альною д1ею метро-нщазолу. Нагноення операцмних ран пюля втручань на органах черевноТ порожнини частое за все обумовлене грамнегативною флорою (бть-ше чим в 80%), серед яких кишкова паличка зу-стрнаеться в монокультур! в 43% випадюв, а в асоц1аци з1 стафтококом, протеем та паличкою синьо - зеленого гною - в 27%. Вщмнаеться та-кож зростання рол1 бактероТд1в (в заруб1жн1й л1-тератур1 велике значения надаеться так званому „синдрому 5-Т доби" - розвитку ускладнень обу-мовлений розвитком бактероТд1в) та анаеробноТ м1крофлори. Цим, зокрема, обумовлена б1льш висока ефективн1сть застосування метросилу в порвняння з гентаксаном.
Висновки
Використання в комплекс! проф1лактики та лн кування гн1йно - запальних процес1в м'яких тканин, зокрема при ранових уекпадненнях в невщ-кладн1й абдом1нальн1й х1рургИ" нових препарат^ апл1кац1йних сорбент1в виготовлених з викорис-танням нанотехнолог1й забезпечило:
1. Бтьш ефективне запоб1гання виникнення п1сляоперац1йних ранових ускладнень в пороняны з традицмною антиб1отикопроф1лактикою.
2. Б1льш швидкий регрес гн1йно - запальних
процеав м'яких тканин та рановоТ ¡нфекци.
3. Зниження CTpoKiB заживления ран та змен-шення перебування хворих на л1жку при викори-станн1 в комплекс! лкування сорбент!в.
Можна рекомендувати препарат метросил для профтактики виникнення ускладнень з боку nic-ляоперацмноТ рани при оперативних втручаннях на органах черевноТ порожнини та для лкування цих ускладнень.
Л1тература
1. Земсков B.C., Шор - Чудновский М.Е., Беляева O.A. и др. Металлосодержащие углеродные сорбенты в комплексном лечении нагноений послеоперационных ран у больных с перитонитом // Материалы республиканской научно - практической конференции по проблеме «Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений». - К., 1995. - С. 133 - 134.
Андреев A.A. Адамян A.A. Макаренкова Р.В. Усенов Д.А. Защита послеоперационной раны от инфицирования при реконструктивных операциях на БС. // Вестник хирургии.
- 1990. - №5. - С. 106-108.
Аврунин А.С, Абелева Г.М. Осложнения при плановых операциях (хирургической агрессии) // Вестник хирургии.
- 1991. - №6. - С. 108-110.
Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентераций. - Симферополь, 2002. - С. 108-114.
Брехов О.М., Коняева O.I. Антибютикопрофтактика xipy-prinHoT ¡нфекци при мапошвазивнш та ендоскотчшй xipy-prii хребта. //Шпитальна xipyprifl. - 2001. - №2. - С.103-106.,
Гостищев B.K. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии: Методические рекомендации. С. 1-3.
Кузняк Н.Б. Значения препаралв з сорбцмною д1сю в комплексному лшувант гншних ран.// Шпитальна xipyp-пя. - 2002. №1. - С.114-117.
Реферат
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППЛИКАЦИОННОГО СОРБЕНТОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ В ХИРУРГИИ Беляева O.A., Нешта В.В., Михантьев Д.И.
Ключевыеслова: раневые осложнения; профилактика осложнений; аппликационные сорбенты; гентаксан; метросил.
Представлены данные использования аппликационных сорбентов нового поколения в сравнении с традиционными методиками профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Приведены методики профилактики гнойных раневых осложнений с использованием в комплексе аппликационных сорбентов и оценка их эффективности.
УДК 616.8-009.614:615.211
ПОЕДНАННЯ ТЮПЕНТАЛУ ТА ПР0П0Ф0ЛУ: ФАРМАК0ЕК0Н0М1ЧНА 0ПТИМ13АЦ1Я ТОТАЛЬНО! 1НТРАВЕН03Н01 АНЕСТЕЗП
Бишовець С.М., Лисенко В.М.
Нацюнальна медична академ1я пюлядипломноТ осв1ти ¡м. П.Л. Шупика, Нацюнальний медичний уыверситет ¡м. О.О. Богомольця, м. КиТв
В статтг розглянутг фармакологгчнг та економгчнг аспекти поеднання тюпенталу та пропа-фолу. Ппнотичний компонент анестезп якгсно забезпечуетъся комбгнацгею тюпенталу г про-пафолу. Цим досягаетъся оптималъний резулътат ефективностг, якостг, токсичностг та ва-ртостг анестезп.
Ключов1слова: тюпентал, пропофол, фармакоекономка, анестез1я.
Немае сумн1в1в в тому, яюсть та загальна вартють пор1внюються з що частотально'1 ¡нтравенозно'1 аналопчними показниками ¡нших, обраних у анестези наступив... якост1 альтернативних, вар1ант1в анестезп. Ме-J.S. Mallon, G. Edelist [16] дична економка складаеться з оцнки кошторису
хвороби та визначення ефективност1 в охороы здоров'я [12]. Отримана ¡нформацт необхщна для планування й розподтення обмежених ресурс! в, особливо в сучасних умовах медичноТ економки в УкраТнк Слщ зазначити, що показник середых витрат мае найбтьше значения для адмУстратор1в медичних установ, як1 повины враховувати кошти, затрачен! на лкування уах пац1ет1в [1, 9]. Якщо комбЫуванням препарат^ для Т1ВА вдасться знизити Тхню абсолютну ктьюсть, при тм самм ефективност1 загального знеболювання, це дозволить зменшити витрати кошт1в на анестезюлопчне забезпечення.
Висловлено ппотезу, що при операц1ях так званоТ середньо1 (1-2 години) тривалост1 та, без-перечно, довгочасних, доцтьно етап ¡ндукцИ Т1ВА провести набагато дешевшим анестетиком - тюпенталом, а ппнотичний компонент пода-льшого загального знеболювання забезпечити пропофолом.
Тотальна ¡нтравенозна анестезп (Т1ВА) це метод введения вах компонента загального знеболювання внутршньовенно [2, 10, 11]. Наприкшц 70-х й початку 80-х рою в минулого стол1ття завдяки пропофолу була вщкрита нова сторшка в розвитку Т1ВА [13, 14, 15]. Цьому сприяли швидкий метаболам, кероваысть дм препарату й застосування автоматичних дозатор^ [7, 17, 18]. Проте основним обмеженням широкого застосування пропофолу залишаеться його висока вартють [6].
Важливе значения повинно придтятися анал^у стввщношення "вартють/перевага", що включае пряму оцнку як витрат на анестезп, так \ ТТ переваг, а також анал^у стввщношення "вартють/ефективнють" [3, 12], при якому оцшюються фактичы витрати, понесен! для досягнення максимального р1вня ефективност1 анестезюлопчного забезпечення. Ефективысть,
