CC BY
21
26 Rogers, L.K., & Velten, M. Maternal infl ammation, growth retardation, and preterm birth: insights into adult cardiovascular disease // Life Sciences. -2011. - 89(13-14). - P. 417-421.
27 Simmons, L.E., Rubens, C.E., Darmstadt, G.L., & Gravett, M.G. Preventing preterm birth and neonatal mortality: exploring the epidemiology, causes, and interventions // Seminars in Perinatology. - 2010. - 34(6). - P. 408-415.
28 Teune, M. J., Bakhuizen, S., Gyamfi Bannerman, C., Opmeer, B. C., van Kaam, A. H., et al. (2011). A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2011. - 205(4). -P.371-379.
29 Woythaler, M.A., McCormick, M.C., & Smith, V.C. (2011). Late preterm infants have worse 24-month neurodevelopmental outcomes than term infants // Pediatrics.- 2011. - 127(3). - P. 622-629.
Г-К ^УСОВА, К.А. ПУШКАРЕВ
К,азацстан медицинауниверситетi «КДСМ»
ШАЛА ТУFАН СЭБИЛЕРДЩ 0ЗЕКТ1 МЭСЕЛЕЛЕР1. (ЭДЕБИЕТТЕН ШОЛУ)
Тушн: Уа;ытына жетпей туу заманауи медицина ушш ец ;иын жэне мацызды мшдеттердщ бiрi болып кала бередг Уа;тылы туылган балалар перинаталды; eлiм-жiтiм мен MYгедектiктiн, жогары каушке ушырайды, баланыц гестациялы; жасын темендету децгеш артады. Денсаулы; са;тау практикасында ерте туылган нэрестеге кемек керсетудеп уйымныц барлы; децгейлершде ;иынды;тар туындап, бул мэселенi eзектi етедi. Медициналы; кемектщ жа;сарту мен оцтайландыру ЖYЙесiне тэсiлдемесi аталмыш санаттагы балаларга олардыц KYнделiктi жетiлдiру мен езара жумыстарыныц оцалту тургысынан ;ажеттшк туындайды. ТYЙiндi сездер: Уа;ытына жетпей туу, мерзiмiнен бурын нэресте, медициналы; кемек
G.K. KAUSOVA, KA PUSHKAREV
Kazakhstan Medical University " KSPH"
ACTUAL PROBLEMS OF PREMATURE INFANTS. (LITERATURE REVIEW)
Resume: Preterm birth remains one of the most difficult and important challenges for modern medicine, and the children born in a timely manner at high risk of perinatal mortality and disability, the levels of which are increased with decreasing gestational age of the child. Difficulties arise in practical public health services at all levels of the organization to assist premature baby, which makes this problem very relevant, and approaches to system rehabilitation and improvement of medical care these children need their constant improvement and optimization of each other. Keywords: Preterm birth, a premature baby, medical care
А.Р. ШОПАБАЕВА , Ц.М. ЕЛШИБЕКОВА, Д.Б. ДАДАНБЕКОВА, ¥.Н. T¥PFAH
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi
Фармацевтикалыц пэндер кафедрасы
ЗАМАНАУИ МЕДИЦИНАЛЬЩ Б1Л1М БЕРУДЩ ЦАЖЕТТ1Л1КТЕРШ ОДАЦТАСТЫРУ,
СТАНДАРТТАУ ЖЭНЕ YЙЛЕСТIРУ
УДК 61(071.1): 378.144/.146
Цазацстанда бyгiнгi кунде жyргiзiлетiн фармацевтилыц саясатты реформалау - бул саланыц эр тyрлi тараптарына: мамандарды дайындау жуйесте де, дэршк цамсыздандыру жуйесте де - ауыруды емдеу тереапиясыныц тшмдшгт арттыру мен дэршк заттарды сатып алуга белтетт царажат шыгындарын оцтайландыруушт алдыцгы цатарлы халыцаралыц тэжiрбuенi енгiзу. Клиникалыц фармацевтi дайындауга цажеттшк туындайды.
Tyurndi сездер: дэршк цамсыздандыру, фармация, емделуш1 фармацевтикалыц цамцорлыц, фармакобацылау, фармакоэкномикалыц зерттеулер, цаутаздк, цол жетiмдiлiк
Юркпе.Мемлекет басшысы Нурсултан Назарбаевтын, ¥лт жоспары - 100 на;ты кадамдар бес институционалдык; реформаларды жузеге асыру ушш, ягни ;огам мен мемлекетт TYбегейлi eзгерiстерге алып келетiн бес реформаларды койды.
Кружат - ;адам 82. Денсаулык; са;тау жэне элеуметтiк даму министрлiгi непзшде медициналык; кызмет керсету сапасына бiрлескен комитет жасау. Негiзгi ма;сат - медициналык; кемектщ жогары стандарттарын енпзу (емдеу хаттамалары, о;ыту, дэрi-дэрмектердi камтамасыз ету, сапасын ба;ылау
жэне ;ол же^мдшк). (Казахстан Республикасыныц Президентi Нурсултан Назарбаевтыц «Бес институционалды; реформаларды жузеге асыру Yшiн 100 на;ты ;адамдар» атты кужатынан). Зерттеу взектiлiгi. Дэршк заттыц жанама эсерiнен болатын eлiм к^рп кезде элем бойынша 4-6-шы орынды иеленiп отыр. Буныц непзп себебi ретiнде дэрiлiк заттар айналысы саласында ОТС (рецептсiз босатылатын дэршж) препараттар саныныц ;ар;ынды eсуi болып табылады.Ал дэрiгер маманы болса сансыз дэрiлiк препарат ассортиментiне тиiстi талдауларды ЖYргiзуге MYмкiншiлiгi бола бермейдi. Бул дэршж препараттыц ;урамы мен эсер ету механизмш жетiк бiлетiн жэне медицина саласын ;оса мецгерген маманныц ;ажет екенiн кeрсетедi. Зерттеу мацсаты. Казахстан Республикасыныц медицина саласына клиникалы; фармацевт маманыныц ;ажеттшпн аны;тау Зерттеу эд^ерь Зерттеу ЖYргiзу барысында салыстырмалы, ЖYЙелi жэне тагы да бас;а зерттеу эдiстерi ;олданылды. Зерттеуде ;олданылган а;паратты; материалдар, бул баспасезде жэне мамандырылган кезецдж басылымдарда
жарияланган а;параттар болып табылады. Зерттеу материалдары. Каза;станда бYгiнгi KYнi ЖYргiзiлетiн фармацевтикалы; саясатты
реформалаудыц ма;саттары - ауруларды емдеу жэне дэрьдэрмек сатып алу Yшiн бeлiнген ;аржылардыц оцтайландыру тиiмдiлiгiн арттыру, мамандарды даярлау, сондай-а; дэрi-дэрмекпен ;амтамасыз ету ЖYЙесiне де - енеркэсштщ TYрлi салаларына Yздiк халыкэралы; тэжiрибенi енгiзу болып табылады. Мемлекетiмiз ДYниежYзiлiк сауда уйымына (ДС¥] толы; MYшесi болганнан кейiн, алдымызга ;ойылган мiндеттердi орындау Yшiн к^рп замангы жагдайында жумыс iстей алатын жогары бшкт мамандар ;ажет. Бул жагдайда, Каза;станныц жедел а;парат;а ;ол жеткiзу MYMкiндiгi, озы; технологиялар ;атысуымен болатын кецейту ар;ылы дэрiлiк заттарды, медициналы; ма;саттагы буйымдар мен медициналы; техника саласындагы сапасын арттыру Yшiн жагдай жасау, шю нары;та ;ызметтер мен инвестициялар, халыкэралы; сапа стандарттарын енгiзу бар. Тутынушы импорттыц кецеюше байланысты тауарлардыц кец ау;ымды ассортиментiне темен багамен ;ол жеткiзе алады. Алдыга койылган мiндеттердi к^рп замангы мамандандырылган технологиялардыц
а;параттандыру талаптарын орындау Yшiн, сонымен ;атар дэрiлiк заттарды, медициналы; ма;саттагы буйымдар мен медициналы; техниканын айналысы саласындагы табысты жумыс iстеу Yшiн жаца ;алыптастырылган мамандар ;ажет жэне де кэсштер мен лауазымдардыц ау;ымын оцтайландыру мэселесi толы; шешiлмеген.
2015 жылдыц ;азан айында Алматы ;аласында Каза;станныц медициналы; к;ауымдастыгы жэне Еуро-Азиялы; экономикалы; ода;тыц бас;а MYше-елдер уза; ^ткен <^зджаз медициналы; бшм беру / Казахстан Республикасында Yздiксiз кэсiби даму» атты I Конгресс етл. Конгресске ;атысушылардыц пiкiрiнше, к^рп кездегi Казахстан медицинасыныц басты мэселелер^ халы;тыц медициналы; ;ызмет керсету сапасына ;анагаттанарлы;сыз жэне нау;астармен жумыс ^теу барысында этикалы; ережелердщ бузылуына наразылы;тары. Казахстан медицинасында бар негiзгi мэселе - TYлектердi дайындау болып табылады, о;ытудыц сапа кeрсеткiштерi «Саламатты Казахстан»
багдарламасыныц талаптарына сай келмеуi (20112015 жж.). Агымдагы жылда ;абылданган «Денсаулы;» мемлекеттiк багдарламасы бойынша Казахстан Республикасыныц Yкiметi салалы; мамандарды дайындауда гылым, бiлiм жэне тэжiрибелiк денсаулы; са;таудыц Yшбiрлiгiне жататындыгын кeрсеттi [1].
Эрине, бул жагдай бiр;атар талаптарды ;ажет етедi: клиникалы; деректер базасын жэне фармацевтикалы; компаниялардыц тиiмдi жумыс ^теу^ практикалы; бiлiмдi университеттермен интеграциялау, элемде ;абылданган
технологиялардыц практикасын ^ке асыру, шетелден бiлiктi мамандардыц ша;ырылуы. Казахстан Республикасыныц Денсаулы; са;тауы жогары дэрежеде дайындалган дэрiгерлер мен фармацевтерге му;таж, сонды;тан да бiлiм беру ЖYЙесiн eзгертуi тиiс. Казiргi уа;ытта КР ДСЭДМ (Денсаулы; са;тау жэне элеуметтж даму миинистрлт) о;ыту сапасына комиссия ;уру жумыстарын ЖYргiзуде, ма;саты - бiлiм берудщ барлы; TYрлерiнiн сапасын арттыру. Комиссияда болаша;та ода;;а бiрiгетiн ассоциациялар жумыс ат;арады, кешн ол ДСЭДМ-нщ ;осымша органы болып ;алыптасады. Оныц мiндетi - бшм беру стандарттарыныц ;алыптасуына ы;пал ету. Сонымен ;атар, мысалы, С.Д. Асфендияров атындагы Каз¥МУ-де мемлекеттiк багдарламалар, ягни «Болаша;» (шетелде халыкэралы; децгейдеп мамандарды даярлау) профессорлы;-о;ытушылы; ;ураманыц жэне студенттердщ академиялы; мобильдiлiгiн ;амтамасыз етед^ сонымен ;атар шет елдердiц мамандарына арналган «визитинг-профессор» багдарламалары жумыс ^тейдь Барлы; осы шаралар гылыми-педагогикалы;, инженерлж жэне медициналы; мамандарды дайындау сапасын арттыруга багытталган. [2]
Конгресс кезшде ¥сынылымдар ;абылданган болатын, оларда Yздiксiз медициналы; бiлiм (YМБ) / Yздiксiз кэсiби дамыту (YКД) ЖYЙелерi бiрiктiрiлген жэне Ат;арушы орган болып Каза; медициналы; Yздiксiз бiлiм беру университет аны;талган, сондай-а; медициналы; бшм беру жэне гылым мекемелерiнде айма;ты; eкiлдiктердi уйымдастыру туралы шешiм ;абылданды. Ол агенттiгiнiц халы;аралы; стандарттар бойынша тэуелаз аккредиттеу органыныц кецiрек пайдалануды усынамыз жэне YМБ / YКБ саласындагы ;ызметтi лицензиялауды ;арастыру ;ажет. Сонымен ;атар, фармацевтикалы; eндiрушiлер Халыкэралы; кодексiнiц аналогы ретiнде дэрi-дэрмектер мен медициналы; ;урал-жабды;тар eндiрушiлердiц этикалы; кодексш ;уру ;ажет жэне де YМБ/YКД курстарыныц бiлiм беру багдарламаларына жэне оку-эдютемелж материалдарына сараптама жасауды университеттердщ этикалы; комитеттерiне ЖYктелуi абзал. Бул эр маманды; Yшiн кэсiптiк стандарттарды, бiлiм стандарттарын, практика, сертификаттау жэне ^ркеу Yшiн орта; ;узыреттердi аны;тау Yшiн, сондай-а;, кэсiптiк-техникалы; бiлiм арасындагы стандарттарын жэне маман аралы; бiлiмдi аны;тауда ;ажет. ЕурАзЭК елдерiнде денсаулы; са;тау маманды;тардыц тiзiмiн Yйлесу ;ажеттшп бар екенiн атап eттi.
Бiз жаца ;алыптагы маман даярлауда шетелдердщ тиiстi тэжiрибесiн зерделеу бойынша Yлкен жумыстар ЖYргiздiк, ягни отанды; медициналы; жэне фармациялы; eнеркэсiпке клиникалы; фармацевт мамандыгын енгiзу жэне бейiмдеу.
Еуропа ушш сапаны ;амтамасыз ету ещрлж бюросыныц жумыс тобыныц (1991) усынымдарына сэйкес кемектщ сапасын ба;ылауга жэне ;амтамасыз ету Yшiн ;ажетп iс-шаралар терт баганага негiзделуi тиiс: ;аушаздж, ;ол жетiмдiлiк жэне оцтайлы медициналы; кемек, сондай-а; нау;ас ;анагаттануы. Денсаулы; са;тау, оныц iшiнде ;ызмет керсету сапасын жа;сарту Yшiн шетелдiк жэне отанды; тэжiрибелерi денсаулы; са;тау саясатыныц сапасын юке асыру Yшiн, медициналы; жэне фармацевтикалы; KYтiмiн бас;ару ЖYЙесiн ;ажетт сапасын ;амтамасыз ету болып табылатындыгын кeрсетедi. Кргамдык; пшрдщ эмпирикалы; зерттеулер нэтижесшде, дэрiханаFа келушшердщ фармацевтикалы; ;ам;орлы; сапасына
;анагаттанулары жэне фармацевтикалы; кемектщ сапасына эсер ететiн терiс компоненттерi аны;талды. ДэрiханаFа келушшердщ кeбiсi ;ызмет керсету сапасымен ;анагаттандырылады, бiра;, , респонденттердщ ете Yлкен Yлесi дэрiхана ;ызметкерлершщ жумысы барысында кэсiби этиканыц бузылгандыгы турала атап eттi. Ец жиi кездесетiн жагдайлар: дэрiхана ;ызметкер1 жэне келушi арасындагы ;ак;тыгыс жэне дэртер жасаган тагайынга сыни ;арау [3, 4].
Элемдiк тэжiрибе к^рп жагдайда дэрi-дэрмекпен емдеудщ ;аушаздт, тшмдшп мен экономикалы; тиiмдiлiгi дэрiгерлер мен клиникалы; фармацевтщ KYш-жiгерiн бiрiктiру ар;ылы ;ол жеткiзуге болады деп керсетедь
Фармацевтикалы; енеркэсштщ дамуы, жаца дэршж препараттарды элемдiк нары;;а енгiзу жэне олардыц дэрiлiк нысандарыныц Yлкен саны, «e3rn-e3i емдеудегi жауапкершшж» тужырымдамасын пайда болуы жэне дамуы бYкiл элем бойынша фармацевттер мен дэрiгерге кездесетш бiр;атар проблемаларды тугызды. Фармацевтикалы; нары;та к^рп уа;ытта шамамен 40 000 ^ркелген дэрь дэрмектер бар болганына ;арамастан, TYрлi себептерге байланысты дэр^ерлер белсендi TYPДе осындай кец ау;ымды ассортименттi пайдалана алмайды. Жаца дэршж заттар мен олардыц нысандарын саны бiрнеше рет ХХ1 гасырдыц басында болган сомалардан асып кеттi, бул керсетюш элi де eсiп келедь Алайда, тэжiрибе бiзге дэрiгердiц на;ты арсеналы сирек 100 препараттан асатындыгын кeрсетедi.
Дэрi-дэрмектер ассортиментiнiц кец ау;ымы болуына байланысты кептеген сура;тар туындайды. Атап айтар болса;: Тацдауымызды ;ай препаратта то;татамыз? Кдлай емдеу тшмдшпн арттыру жэне шыгындарын оцтайландыру, нау;астыц eмiр CYPУ сапасын жа;сартуды ЖYргiземiз? Дэрiлiк терапияныц жагымсыз эсерлерiн ;аутн ;алай азайтамыз? Дэрь дэрмектер - емдеудщ ;уралы гана емес, сонымен ;атар eзi де кеп зиян келаре алады. Жэне бул дэр^ерлж ;ателжтердщ статистикалы; жазбалары бар елдерде белгш болып табылады. Кептеген медициналы; ;ателердщ iшiнде аса кeцiлдi саны ете кеп болжамалы ;ателерге бeлемiз, себебi олардыц алдын алуга болар едк Булар кeбiнесе дэрiлiк заттарды дурыс ;олданбаудан пайда болатын жагдайар («medication errors»). 2000 жылы 44-98 мыц американыц тургындары кез жумды, ал 2006 жылы -шамамен 200000. «Medicare» (зейнеткерлерге арнлаган мединалы; кемек) багдарламасын ;амтамасыз ететiн америкалы; дэрiгерлердiц 70% Yлкен жастагы адамдардыц дэрiлiк терапиясы бойынша емтиханды тапсыра алмады, дэрiгер
тагайындамасыныц 88% бiр немесе одан да кеп к;ателер1 болды, ал тагайындамалрдыц 22% пациент емiрiне ;ауш экелетiн ;ателердщ турды. Бул проблемалар элемдегi бас;а да елдерге кдтысты. Каза;станда керсетiлетен медициналы; кемектiц сапасыздыгы жайлы мэлiметтердi автоматты турде жинаудыц ез механизмi ойластырылган, бул жаца ЖYЙенi мемлекетiмiзде 2012 жылдыц екiншi жартысында енгiзедi деп хабарлаган, бiра; та жумыс элi жалгасуда. Yкiметтiк емес уйымдардыц есептерi бойынша, пациенттердiц кебiсi госпитализация кезшде кеплдiк берiлген медициналы; кемек Yшiн медицина к;ызметкерлерi телема;ыны талап ететше шагым жасаган. Шагымдардыц кеп белт хирургтердiц, стоматологтардыц, акушер-гинекологтардыц, терапевтердщ педиатрлардыц жэне жедел жэрдем дэр^ерлердщ Yстiне TYскен. 2011 жылы КР ДСМ пациенттерден 2,5 мыцнан аса шагым TYскен, олардыц 29 пайызы дэлелдi болып саналган. Сонымен ;атар 2011 жылы болган медициналы; уйымдардыц 393 тексерiсi iшкi iстер органдарына, сот;а, ;аржы полициясына жэне прокуратурага багытталган 15 ;ылмысты; iс ;озгалды. Мемлекетiмiзде дэрiгерлiк ;ателер есебiнiц жалпы ЖYЙесiн енгiзудi 2009 жылы кездеген, б1ра; бул проблема элi де шешшмедь Тагы да кецiл аударатын мэселердiц бiрi езiн-езi емдеу болды. Бул жагдай к^рп нарьщтагы рецептаз берiлетiн препараттар тобыныц (ОТС -препараттар) кец таралганына байланысты. ДYниежYзiлiк денсаула; са;тау уйымы (ДДС¥) бул мэселеге ез аны;тамасын бередi, ягни эрбiр адамды ез денсаулыгы Yшiн KYресуге ша;ырады - езiн-езi жауапкершшжпен емдеу - нары;та ашы; TYPДе сатылнатын препарттарды пациенттердiц мамандырылган медициналы; кемектi ;ажет етпейтiн кездегi профилактика жэне жецш TYPДегi дерттердi емдеуде Yнемдi пайдалану. Сонымен ;атар ДYниежYзiлiк денсаулы; са;тау уйымыныц (ДДС¥) консультативтж тобыныц жэне ДYниежYзiлiк фармациялы; федерацияныц екiншi жиналысында "фармацевтикалы; ;ам;орлы;" атты угым, ягни фармацевтiц белгiлi бiр пациент алдында дэрiлiк препараттармен емдеудщ нэтижеа жайлы жауапкершiлiгi ;абылданды. ДДС¥ усынысы бойынша «езiн-езi жауапркешiлiкпен емдеу» ЖYЙесiн мемлекеттердiц ¥лтты; дэрiлiк саясатына сэйкесiнше нормативтi-;Y;ы;ты;, методологиялы; жэне кэржылы; ;олдаумен енгiзу. Каза;станда бiрнеше жыл бурын «езiн-езi жауапркешiлiкпен емдеу» миссиясы аны;талды: Казахстан Республикасы тургындарыныц денсаулыгыныц жэне емiр сапасыныц жа;саруы, оныц негiзгi ма;саты халы;тыц езiн-езi емдеу кезшдеп ;алыптас;ан мiнез-;улы;ты ез денсаулыгына деген саналы жауапты TYPДе ;арауына езгерту, ягни тургындарыц TYрлi децгейлершде медициналы; бiлiмдiлiктi жогарылату. Бул ма;сатпен рецептiсiз босатылатын препараттардыц регламенттелген Тiзiмдерi жасалынды.
Республикамызда дэрiлердiц мемлекеттiк тiркеуi кезiнде аны;талган Ережелердi, ягни дэршж препараттарды рецептпен немесе рецептаз босатудыц Ережелерi (№551 Буйры; 21 ;азанныц 2009 жылынан), ойластырылды жэне бектлдь «Дэрiлiк заттарды рецептпен босату Ережесш бекiту туралы» ;ужаттыц жаца нус;асы 28 сэуiр 2015 жылы Денсаулы; са;тау жэне Казахстан Республикасыныц элеуметтж даму министрiнiц № 288 буйрыгымен
шы;ты. Осы кужатка сэйкес, фармакологиялы; препараттын, мамандандырылган сараптама сатысында сараптама уйымы багалайды: компоненттердщ фармакологиялы; сэйкестiгi; шыгу теп жэне спецификалы; ;ызмет^ ;олдану эдiсi жэне жанама эсерлер профилi; фармакологиялы; к;асиеттерi (фармакокинетика, фармакодинамика); фармакокинетикалы; параметрлерге байланысты доза адекваттылыгы: усынылган дозалардын, сараптамасы, фармакокинетикалы; ;асиеттерш ескере отырып доза режимiн жэне арты; дозалану каутн мелшерлеу; препарттарды ете кеп мелшерде колдануга жэне тэуелдiлiкке экелетш тэуекел дэрежесi, сондай-а; дэрiлiк заттардын, ;урамында максимальдi ру;сат етiлген еартю заттар, психотропты; заттар мен прекурсорлардын, болуына; уыттылыгына зерттеулер, репродуктивтi функциясы эсерлер, эмбриоуыттылыгы, тератогендiк, мутагендiк, канцерогендшк; препараттын, ;аушаздт мен тиiмдiлiгi. Фармакологиялы; сараптаманын, нэтижесiнде дэрiлiк препараттын, рецептмен немесе рецептгаз босатылатын препарат;а жататындыгы туралы ;орытынды жасалынады жэне мемлекеттж органга дэрiлiк препараттын, босату шарттары мен ;олдануы бойынша нус;ауларды беюту Yшiн багытталады. Бул эрекеттер дэршк заттарды iске асыру талаптарынын, ;аншалы;ты ескендiгiн растайсын факт. Каза;станнын, бас;а нормативтi ;ужаттарында фармацевтердщ, дистрибьюторлардын,,
енд1рушшердщ, сонымен ;атар дэрiлiк препарттар жарнамаларынын, мшез-к;улык;тын, этикалы; нормалары нормативтi-к;ук;ык;тык; акттерде аныщталган жэне регламенттелген. ОТС -препараттарды ендiрушiлер ;аушазджтщ, сапанын,, эффективтшктщ жэне ;аптау мен препартты ;ажетп а;паратпен ;амтамасыз етуде барлы; ресми талаптарды орындауды жогары дэрежедегi стандарт;а сэйкестендiруге жауапты. Дэрiлiк препараттарды ендiрушi жэне/немесе дистрибьютор халы;пен жумыс ютеуде ;ажетт болатын а;параттарды фармацевттi ;амтамасыз етуге мiндеттi. Жарнамадагы онымен ;олданылган барлы; мэлiмдемелердiн, гылыми тургыдагы дэлелдемелерi гылыми ултты; нормативтiк ;ужаттарга, ендiрiстiк жэне сапа стандарттарына сэйкес келедi жэне дэрiлiк заттарды дурыс ;олданбаудан са;тайтын жауаптылы;. Пайдаланатын маркетингтж эдiстерi дэрiлiк препараттарды ;ажетт са;ты;пен ;олдануга болатынына Yшiн жауаптылы;; ендiрушi дэрiлiк препараттарды шамадан тыс мелшерде сату Yшiн адамдарды кетермелеу ма;сатында кез келген шараларды ;абылдауга ;у;ылы емес. Фармацевтщ халы;;а консультациялы; ;ызметтер керсету жагынан жауапкершiлiгi - фармацевт езiн-езi емдеу жэне рецептiсiз босатылатын дэрьдэрмек туралы ;ажетт объективтi кэаби кецесл ЖYзеге асыруга мiндеттi болып табылады; ол бас;аратын жэне ба;ылайтын мемлекеттiк органдарды барлы; ру;сат етшген рецептiсiз босатылатын дэрiлiк препараттардын, жагымсыз эсерлерi туралы оларды хабарлауга ;ажет; езiн-езi емдеудi дурыс емес деп санаганда жол бермеуге мiндеттi; дэршк заттарды дурыс са;тау туралы а;паратты тутынушынын, назарына усынуга жэне оларды ;олданган кезде, сонымен ;атар кеп мелшерде сатып алгандагы са;ты; шаралар туралы айтуга мiндеттi. Сонымен ;атар дэр^ердщ пациентке ем тагайындауда ;ойылатын мынадай
жауапкершiлiктерi бар: дэрiгер пациетке дэршк заттарды, онын, iшiнде ОТС препараттар жайлы обьективтi мэлiметтердi TYсiндiруге мiндеттi; уза; уа;ыт жедел аурумен ауратын нау;астарды ба;ылау керек жэне дэршк затты нау;ас езi ;абылдайтын болса, ;алай ;абылдау жайлы TYсiндiруi ;ажет; кепшiлiк жагдайда нау;астардын, езш езi емдеуден кейiн дэр^ердщ кемегше ЖYгiнетiнiн ескере отырып: дэрiгер нау;ас;а езiн езi емдеудщ жауапкершiлiгi мен халы;тын, iс эрекетiне езшщ эсерш тигiзуге мiндеттi.
Мамандардын, кваликациясын кетеру Yшiн фармацевтерге арналган езiн езi емдеу мен фармацевтикалы; ;ам;орлы; жайлы арнайы багдарламалар бар: ДДС¥- нын, шешiмi бойынша «фармацевт ;огамды; денсаулы; са;тауда басты рольдi ойнайды, эсiресе дэрiлiк зат айналымы саласында» (10.05.1994 - ВОЗ47.12); пациентпен тжееле байланыса отырып фармацевт езшщ арнайы кваликациясын пайдалана отырып, босатылып отырган препарат жайлы магулмат бере ала алады, осынын, эсерiнiен фармацевтщ халы;;а алгаш;ы кемек берудегi ролi жогарылайды 6зiн-езi емдеудегшi негiзгi жауапкершшктердщ бiрi фармацевтке ЖYктеледi жэне осыган байланысты мiндеттi TYPДе езiн езi емдеу туралы мен рецептсiз босатылатын дэршер жайлы бiлiмдi жогарлату керектт туындайды. Осындай мiндертердi орындау Yшiн эртYрлi формадагы жэне эдiстертердегi о;ыту TYрлерi бар:
- бул фармацевтерге арналган езiн езi емдеу жауапкершшп пен халы;;а фарамацевтикалы; ^м^рлы; жайлы о;ытатын багдарламалар;
- халы;тын, медициналы; сауаттылыгынын, ма;сатты ден,гейлерi
- БАК; (бу;аралы; а;парат ;уралдары) ар;ылы а;паратты; Yгiт насихат жумыстарын ЖYргiзу жэне тургындар арасында езiн езi емдеу жауапкершшп жайлы бшм беру багдарламаларды еткiзiу. Каза;станда дэрiлiк затты рационалды TYPДе ;абылдау туралы тургындарга а;парат беретiн ;урылым болып дэрiлiк заттар жайлы а;паратты; орталы;тар саналады (КР ДСЭДМ ДЗЖАО), ол орталы; офиспен жэне 14 обылыстын, орталы;тарында ашылу тиiс филиалдарынан жэне Алматы жэне Астана ;алаларындагы филиалдардан турады. Бул ;огамды; денсаулы; са;тау Yшiн езш езi емдеу жауапкершiлiгi жайлы концепциянын, енгiзiлуi келесiдей пайдалы жа;тарын кездеп отыр: езiн езi кемек беру мен езш езi тексеру жайлы сура;тарга медициналы; сауаттылыгыныц жогарлауы; азаматтардын, езiнiн денсаулыгы жайлы дурыс шешiмдер ;абылдауды; аурушандылы;тын темендеуi, осыгын байланысты медициналы; уйымдарга TYсетiн ЖYктемелердiн темендеу^ езiн езi емдеудiн жагымсыз жа;тарынын, темендеуi; уа;ыттын жэне пациентерге арналган заттардын жэне ;огамды; денсаулы; са;тау ЖYЙелерiнiн Yнемделуi; сонымен ;атар халы;тын, емiр CYPУ сапасынын жогарылауы.
Сонымен ;атар, дэл казiргi уа;ытта С.Д. Асфендияров атындагы Каз¥МУ де «Фармация» мамандыгы бойынша клиникалы;-фармацевт жайлы жеке сура;тарга жауап ретiнде мшдетп жэне элективтi дициплина ретiнде енпзшген. Бакалавр денгейiнде студенттер негiзгi дициплиналар -
«Фармацевтикалы; кызметтi уйымдастыру непздерЬ, «Фармацияны бас;ару жэне
экономикасы», элективт дициплиналар - «КР тургындарын фармацевтикалык камтамасыз ету негiздерi», «Фармацевтикалык камкорлык сферасындагы этико-деонтологияылык карым катынас аспектшерЬ, «Фармэконоимкасыныц негiздерi». Магистратурада «Фармакологияныц заманауи аспектшер», «Фармакобакылаудыц заманауи аспектiлерi», «Дэршж заттардыц клиникага дейiнгi сынамасы», «Фармацияныц элеуметтiк аспектiлерi» окытылады. Ал доктарантурада «Фармацевтикалык индустрияныц биоэтикасы», «Фармакология жэне оныц фармакотерапиялык аспектiлерi», «Гызыми зерттеулердщ
фармакоэконоимкалык эдiстерi», «Элеуметтiк фармация».
Осылайша Казакстан Республикасында «eзiн e3i емдеу жауапкершшп» концепциясын табысты турде жузеге асыруга жаксы алгышарттар бар: тургындардыц жеткшкл TYрдегi сауаттылык децгеш, аталган концепцияны кабылдауга деген белгiлi бiр дайындыгыныц когамда бар болуы, мемлекеттщ медицина кызметкерлерi мен фармацевттердi кадрлык дайындау мен кайта дайындауга зор кецш бeлуi жэне экiмшiлiк ресурстардыц жеткшжт децгеш. Шетелдiк тэжiрибешц талдауы наукаска деген толыкканды камкорлык «дэрiгер-провизор-наукас» табегшде жумылдырылган жэне орныккан езара эсерлесулер болмаган кезде MYмкiн болмайтындыгын керсетедг Осындай карым-катынастыц дамуы «клиникалык фармация» дисциплинасы шецбершде MYMкiн болып отыр. Клиникалык фармация - бул фармацевттердщ аурулардыц клиникалык симптомдары жайлы бiлiмдерiне CYЙене отырып наукастыц зерттеу нэтижелерш,дэршж терапияныц багыттары мен принциптерш TYсiндiре ала отырып, дэрiлiк куралдарды колданудыц кауiпсiздiгi,тиiмдiлiгi жэне эконмикалык аспектiлерi жайлы акпараттыц негiзгi кeзi болып саналатын,алдын-алу мен емдеу шараларыныц сапасын жогарылатуга эсер ететiн Fылыми-тэжiрибелiк багыт. [5]
Кептеген елдерде фармацевт жш дэрiгерлермен эсерлесе отырып,емдеу процесiне белсендi TYPДе катысып,терапияныц сапасы мен оцтайлы нэтижелерi жауапкершшгшщ бiр бeлiгiн ез мойнына алады.
Клиникалык фармацияда фармацевтикалык кемек философиясы бар - ол препараттарды рационалды колдану,оларды дурыс сактау шарттары,дэрiлiк калыптарды тацдау,терапия курсыныц куны туралы мэселелерi бойынша наукастар мен дэрiгерлерге туракты жогары квалификациялык кецес беруге непзделген инновациялык тэсiлдеме. Бул концепцияны ДYниежYзiлiк Денсаулык сактау ¥йымы Халыкаралык фармацевтикалык уйымымен бiрге Yгiттейдi («Фармацевтикалык тэжiрибенiц дамуы» нускаулыгы). «Наукаска кецш белу»( 2006) дэрiгерлер мен фармацевтерге наукаска катысты бiрiгiп жумыс жасау кажеттшгш жеткiзуге шакырады. Солай бола тура,фармацевттер Yшiн наукастарды емдеу барысын бакылауга, дэрiлердi колданудыц баламалылыгын багалауга,колданылган дэршж терапиямен байланысты жанама эсерлердщ дамуыныц жэне аурулардыц туындауыныц алдын алудыц мацыздылыгына аса мэн берiледi. Еуропалык клиникалык фармация ассоциациясыныц (European Society of Clinical Pharmacy) аныктамасына сэйкес клиникалык фармация - бул дэршк
куралдарды рационалды жэне тшсп TYPДе колдану, когамныц жэне жеке наукастын, медициналык максаттагы буйымдарды пайдалануы.
Фармацевтикалык бакылау бойынша Комитет тургындарга медициналык кeмектi кeрсетудi онтайландыру бойынша,сапа индикаторы мен дэрiлiк куралдардыц кауiпсiздiгi керсеткштершщ мэлiметтер базасын бiрiгiп дамытуга кажеттi iс-шараларды аныктайтын курылым болып табылады. Мундай ЖYЙе препараттардыц козгалысын, эр наукас Yшiн кабылданган емдеу схемаларыныц дурыстыгын, сонымен катар, емнщ каншалыкты тиiмдi болгандыгын,терапевтиклык максатка жеткен-жетпегендiгiн бакылауга MYMкiншiлiк бередi. Мундай мэлiметтер базасыныц кызмет етуi кажеттi хаттамалар мен кужаттарды жасаумен, ауру тарихы жэне кабылданган терапевтикалык шешiмдер жайлы акпартты жинаумен байланысты аукымды жумыстарды ЖYргiзудi талап етедг Бул тэсiлдеме эсiресе созылмалы нозологияларды емдеуде акпаратты болып табылады,ейткеш,ол терапияныц уакытка байланысты тиiмдiлiгiн керсетуге MYMкiндiк бередi. Эсiресе,eлiмге дейiн алып келетiн дэрiлiк эсерлесулер мэселесi езект болып отыр. Статистика керсеткендей,наукастардыц ауруханага жаткызылуы барлык жагдайыныц 5%-на жуыгы осындай эсерлесулердщ кeрiнуiмен байланысты жэне оны токтату ете мацызды мшдет болып табылады.
бзге мацызды мэселе болып дэршж куралдардыц Kолжетiмдiлiгi мен тшмдшп саналады.Тiптi, тиiмдiлiгi дэлелденген препараттардыц eзi фармакогенетикалык аспектiлерге байланысты KYтiлген эсердi кeрсетпеуi MYMкiн екендiгiн байкалган. Бул мэтшде дэрiлiк куралдардыц тиiстi колданылуын камтамасыз етуге кeмектесетiн клиникалык фармацевтщ позициясы аса мацызды болып бершедг
Казiргi кезде шет мемлекеттердiц денсаулык сактау министрлжтершщ кeпшiлiгiнде дэрiлiк куралдардыц фармакокинетикалык жэне фармакодинамикалык кeрсеткiштерiн,сонымен катар олардыц езара эсерлесу ерекшелжтерш зерттеуге айрыкша кeцiл белшуде. Казiргi тацда фармацевтикалык камкорлыктыц стандартты хаттамаларын жасау мен бекiту бойынша белсендi жумыстар аткарылуда. Казiрдiц езшде КР-да 2006 жылдан бастап Казакстанныц фармацевтика саласыныц барлык буынын элемдiк стандарттарга жакындататын реформаларды ендiру басталган. Осылайша, осы кезде отандык жэне шетелдiк eндiрушiлер Yшiн де тшсп eндiрiстiк тэжiрибе талаптары (Good Manufacturing Practice - GMP) енпзшуде, тшсп дистрибьюторлык тэжiрибенi (Good Distribution Practice - GDP) енпзу жалгасуда, ал KYн тэртiбiнде тиiстi дэрiханалык тэжiрибенi (Good Pharmacy Practice - GPP) енпзу мэселес тур. Фармацевтика саласын халыкаралык стандарттармен Yйлестiру бойынша Казакстанныц езге де жетiстiктерi бар, бул Казакстандагы денсаулык сактаудыц кажетт децгейiн камтамасыз етуге байланысты максатка багытталган. Тек дэрiгер,провизор жэне галымдар арасындагы жакын эрiпестiк медициналык кемект керсету сапасына оц эсерiн тигiзуi MYMкiн. Фармацевттердiц кызметiнде eндiрiспен,
стертификаттау жэне стандарттаумен, дэршж заттардыц, медициналык максаттагы буйымдардыц жэне медициналык техника айналасы саласындагы баска мэселелермен байланысты езге де
аспектшердщ тобы бар.
Каза;стандагы клиникалы; фармациянын, дамуына эсер ететiн механизмдерге фармацевтикалы; ;амк;орлык;ты промоциялау, мемлекеттiк
курылымдардын, ы;пал ету^ профильдi ассоциацияны жасау жатады. Клиникалы; фармацевт фармакоба;ылау мен клиникалы; зерттеулер жуйесшде,сонымен ;атар фармациянын, езге сегменттершде мацызды рел ат;аруы MYMкiн. Заманауи шарттарда бiлiм алу ултты; басымдылыкда айналады, дамудын, стратегиялы; багыттары жаца маманды;тарды ЖОО-на ендiрумен жэне ецбек нарыгы талаптарына сэйкес жогары санатты мамандарды дайындаумен байланысты болады «Клиникалы; фармация: халыкэралы; тэжiрибе жэне Каза;станнын, денсаулы; са;тау саласындагы даму ерекшелжтерЬ атты «Каз¥МУ-не 85 жыл: жетiстiктер мен келешек жоспарларына» (2015 жылдын, 2-4 желто;саны) арналган конференцияларда гылыми-тэжiрибелiк жэне бiлiм беру ю-шаралары ЖYргiзiлдi. Конференциянын, ма;саты - «Клиникалы; фармация» мамандыгын енпзудщ непзп багыттарын аны;тау,тал;ылау жэне жасау, С.Ж.Асфендияров атындагы Каз¥МУ-дегi фармацевтикалы; бiлiм берудi элемнщ жетекшi университеттерiмен Yйлестiру.
Конференциянын, ;атысушылары назарында келесi мэселелер болды:
- «Клиникалы; фармация» мамандыгынын, к^рп жагдайы мен даму келешеп;
- фармациядагы бшм берудщдылымнын, жэне тэжiрибенiн, бiрiгуi;
- сапалы фармацевтикалы; бiлiм беру аспектюшдеп ултты; к;аушаздж;
- фармацевтика саласындагы кэсiпорындар Yшiн мамандардын, квалификациясын жогарылату мен ;айта даярлау;
- замануи тшсл тэжiрибелер шецбершдеп бiлiм беру мен гылымнын, езектi мэселелерi;
- о;ыту процесiне Каза;стандык; ¥лтты; дэршк формулярды ендiру жэне т.б.
Конференция жумысына: элемнщ алдьщгы ЖОО ;ызметкерлер1 - Украинанын,, Ресейдщ Молдованын,, АКШ-тын,,¥лыбританиянын,, Польшанын,, Жан,а Зеландиянын,, Тайландтын,, Кыргызстаннын, жэне Каза;станнын,, сонымен ;атар Астана, Караганды, Семей, Алматыдан келген тэжiрибелiк фармациянын, екiлдерi жэне Фармация Институты бшм алушылары ;атысты. Осылайша, медициналы; бiлiм беру мекемелерi о;ытушылары, сонымен ;атар тэжiрибелiк денсаулы; са;таудын, ;ызметкерлер1 ;атыс;ан «Медициналы; о;ыту мекемелерiне Каза;станды; ¥лтты; дэрiлiк формулярды енгiзу туралы оку багдарламасын ендiру келешеп» атты децгелек Yстелде бiлiм беру ЖYЙесiне формулярлы; ЖYЙенi енгiзу жэне Каза;станды; ¥лтты; дэрiлiк формулярмен жумыс ^теу дагдылары жайлы мэселелер тал;ыланды. «Антибиотиктердi рационалды ;олдануды жетiлдiрудегi фармацевттщ
релЬ атты мастер-классты Каз¥МУ-нщ визитинг-профессоры, CORSUM дэрiлердi рационалды жэне ;аушаз ;олдану бойынша Еуропалы; коалициянын, президент^ MD, профессор Чеботаренко Н.А. уйымдастырды, мастер-класс микроб;а ;арсы резистенттшк(АМР) - ;аз1рп заманнын, ершiп келе жат;ан ;аушше арналды. Спикерлер - StephenA. Lerner, медицина гылымдарынын, докторы, (инфекциялы; аурулар) Уэйн мемлекеттiк университетшщ медицина профессоры, Детройт медицина факультетi, Мичиган, Халыкэралы; микробиологиялы; ;огам одагынын, вице-президент^КДО; David Woods, MPharm FPS (NZ) FRPharmS (UK) Отаго университет фармация кафедрасынын, доцентi, Жан,а Зеландия формулярынын, редакциялы; директоры; Ewa Polezhak, медициналы; университеттщ ;олданбалы фармация кафедрасынын, мецгершга, Люблин ;., Польша жэне т.б.
Хальщаралы; Fылыми-тэжiрибелiк «Клиникалы; фармация:халы;аралы; тэжiрибе жэне ^аза;станныц денсаулы; са;тау саласындагы даму ерекшелжтерЬ атты конференциянын, барлы; ;атысушылары сощы он жылдьщта элем бойынша денсаулы; са;тау тэжiрибесiне дэрiлердi рационалды жэне ;аушаз ;олдану туралы концепция,сонымен бiрге формулярлы; жуйе, фармакоба;ылау,
фармакоэкономикалы; зерттеулер кен, турде енгiзiлiп жат;андыгын атап еттi. Осыган байланысты тэжiрибелiк денсаулы; са;таудагы бул концепцияны жузеге асыратын мамандардын,-клиникалы; фармацевтер мен фармакологтардын релi артуда. Осылайша, ;^рп кезде клиникалы; фармациянын, ;алыптасу жолы - Казахстан денсаулы; са;тау ултты; ЖYЙесiндегi клиникалы; фармацевтщ релi мен орынынан бастап онын, тэжiрибелiк ;ызметшщ басталуына дешнп жол жоспарлануда.
Цорытынды. Клиникалы; фармация- тауартанудын, фармацевтикалы; жэне клиникалы; аспектiлерiн бiрiктiретiн, клиникалы; тэжiрбиеде дэрiлiк затты рационалды ;олдануга теориялы; жэне эдiстемелiк база куруга мYмкiндiк беретiн кешендi гылым. Дэл осы клиникалы; фармация медикамента емдеудi оцтайландырып, бiздiн негiзгi ма;сатымыз- халы; денсаулыгын жа;сартуга MYмкiндiк бередь Осындай жогаргы дэрежелi конференцияларды етюзу бiздiн елiмiзде клиникалы; фармациянын белсендi дамып келе жат;анына, отанды; денсаулы; са;тау ЖYЙесiнiн дурыс жолда екенше дэлел болма;. Клиникалы; фармация болаша; медицинанын мiндеттi элементi болып табылады. Осы орайда КР клиникалы; фармацевт жан,а мамандыгын енгiзу Yшiн мемлекеттж iрiктеу жургiзедi. Медициналы; жэне фармацевтикалы; мекемелерде сэйкесiнше керектi кызметтердi, сонымен ;атар нормативтi-эдiстемелiк базаларды жасап, енпзу жумыстары ЖYргiзiледi.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Казахстан Республикасынын, денсаулык; са;тау саласын дамытудын, 2016-2020 жылдарга арналган «Денсаулык;» мемлекеттiк багдарламасы. - Астана: 2015 - 52 с.
2 Образавательное сообщество Казахстана [Электронный ресурс] / Новые задачи программы «Болашак»; -электронные данные. - Алматы: 2013. - Режим доступа :http://www.uchi.kz/novye-zadachi-programmy-bolashak, свободный. - Загл.с экрана
3 Яворский А.Н. Медицинские ошибки, связанные с применением лекарств: зарубежный опыт решения проблемы // Проблемы экспертизы в медицине. -2008. - Т. 8. - №31. - Р. 3-4.
4 Клочкова Е.А. Изучение общественного мнения о качестве оказания фармацевтической помощи в аптеках // Медицина и здравоохранение. - 2014.- №9. - С. 1370-1375.
5 Клиническая фармация: учебно-методический практикум: учебное пособие для студентов спец. 7.110201 «Фармация» и 7.110202 «Технология парфюмерно-косметических средств» вузов ГГГ-ГУ уровней аккред. -Харьков: Золотые страницы, 2010. — 152 с.
А.Р. ШОПАБАЕВА, К.М. ЕЛШИБЕКОВА, Д.Б. ДАДАНБЕКОВА, У.Н. ТУРГАН
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра фармацевтических дисциплин
СОДРУЖЕСТВО, СТАНДАРТИЗАЦИЯ И ГАРМОНИЗАЦИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ СОВРЕМЕННОГО
МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Резюме: На сегодняший день в Казахстане реформа фармацевтической политики - внедрение передового международного опыта в различные отрасли, такие как: системы медицинского обеспечения и системы подготовки для повышения эффективности лечения болезней, а так же уменьшение расхода средств, выделяемых на закупку лекарственных средств. Существует необходимость в подготовке клинического фармацевта.
Ключевые слова: медикаменты, аптека, пациент, фармацевтическая помощь, фармаконадзор, фармакоэкономические исследования, безопасность и доступность.
A.R. SHOPABAEVA, K.M. YELSHIBEKOVA, D.B. DADANBEKOVA, U.N. TURGAN
Kazakh National Medical University. SD Asfendiyarov The department of pharmaceutical sciences
CONCORD, STANDARDIZATION AND HARMONIZATION OF NEEDS OF MODERN MEDICAL EDUCATION
Resume: Reforming pharmaceutical policy pursued today in Kazakhstan - is the introduction of international best practices in various aspects of the industry - both in the training of specialists and in drug supply, improving the treatment of diseases and optimization of expenditure of funds allocated for the purchase of medicines. There is a need in the preparation of a clinical pharmacist.
Keywords: provision of medicines, pharmacy, patient, pharmaceutical care, pharmacovigilance, pharmacoeconomics studies, security, availability.
Г.Т. КАШАФУТДИНОВА, М.А. РАМАЗАНОВА, У.А. АЛТЫНБЕКОВА, Ж. АХМЕТОВА
С.Ж.Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, медициналыц цщыц жэне сот медицина курсы бар
денсаулыц сацтау саясаты жэне басцару кафедрасы
ЕУРОПА МЕН КДЗАЦСТАН^Ы ДЕНСАУЛЬЩ САЦТАУ САЛАСЫНЫН, КАДР РЕСУРСТАРЫ:
МЭСЕЛЕЛЕР! ЖЭНЕ ШЕШУ ТЭС1ЛДЕР!
УДК 614.21.08(4)(574)
Мацалада ДД¥Еуропа аймагындагы жэне Цазацстандагы кадрлыц ресурстардыц жагдайына салыстырмалы талдау нэтижелерi керсетлген. Денсаулыц сацтаудагы кадрлыц ресурстар тапшылыгына эсер ететт факторлар аныцталды, сонымен цатар кадрлардыц цартаюы, ецбекресурстарыныц миграциясы.
Tyurndi свздер: денсаулыц сацтаудыц кадрлыц ресурстары, денсаулыц сацтаудыц кадрлыц ресурстарыныц миграциясы жэне тапшылыгы
бзектыт. Кептеген зерттеулердщ нэтижелерi денсаулык; са;тау кызметкерлерш дайындаудын, сапасы мен санынын,, олардын, таралу тыгыздыгынын, халы; денсаулыгы нэтижесше жэне
денсаулы; са;тау саласындагы реформалардын, жетютжтерше он, эсерш растайды. Дуние жузшк денсаулы; са;тау уйымынын, Еуропалык; айма;ты; 57 сессиясында кабылданган Еуропа аймагындагы
