CC BY
34
I
Орипнальы дозддження
Original Researches
Травма
УДК 616.78.5/6-001.5-089.227.84-036.82 DOI: 10.22141/1608-1706.5.19.2018.146938
Васюк В.Л., Коваль О.А.
Буковинський державний медичний ун/верситет, м. Черн/вц/, Укра'на
Закритии малошвазивнии остеосинтез
■ ии ■ ■ ■
епiметафiзарних nepeAOMiB дистального BiAAiAy
KiCTOK гомiAки
Резюме. Актуальнсть. Проблема х/рург/чного л1кування переломов дистальноi гом/лки (сегмент 43 i 44 за АО) е актуальною, iй присвячена низка наукових робт, в яких висв/тлено р/зн технологил/кування переломiв дистального метаепiфiза великогом'/лково1 к/стки, у тому числ/ п/лона, при цьому частота ускладнень i незадов/льних результат залишаеться високою. Метою роботи е покращання результат xiрург/чного лiкування перелом/в дистального метаепiфiза юсток гом/лки шляхом розробки, обгрунтування i впрова-дження удосконаленоi' технологи мало/нвазивного остеосинтезу. Матер'юли та методи. Удосконалена технолопямало/нвазивного остеосинтезу перелом/в дистального метаепiфiзаюстокгом/лкиполягае в тому, що репозиц/ю здiйснюють п/д загальною або пров/дниковою анестезiею п/д контролем електронно-оптич-ного перетворювача. При цьому використовують принцип лiгаментотаксису, розтягуючи в/дламки за допо-могою дистрактора. Якщо окрем/ кiстковi фрагменти не репонуються, використовують шило, однозубий гачок, яким користуються через окрем'1 проколи шюри. Кожний крок контролюеться рентгентелевiзiйною апаратурою. П/сля усунення пдвивиху i досягнення репозицИ виконують ф/ксац/ю в/дламк/в, проводя-чи 3 спиц дiаметром 2 мм iз п/дошви в напрямку середини великогом'/лково1 юстки, додатково ф/ксують окрем'1 кiстковi фрагменти спицями та гвинтами через проколи шюри. К/нц/вкку iммобiлiзують за допомогою апарат/в зовн'/шньо1 ф/ксацц'або ппсово!пов'язки. При цьому зводиться до м/н/мумудодаткове пошкоджен-ня пер'юстального й ендостального кровопостачання. Результати. Обстежен/ 265 па^енлв. Середн/й вк пац^ент'т становив 45,15 ± 15,98 року (в/д 18 до 86 рок/в). До I кл/н/чно'/групи увiйшли пац/енти, яким викона-но мало/нвазивний остеосинтез iз використанням спиць та гвинт/в (113 — 42,64 % вд загальноi групи). До II Ынчно!групи увiйшли пац/енти, яким виконано остеосинтез апаратами зовн'/шньо1 ф/ксацИ (36 — 13,58 %), та до III кл^чно! групи — пац/енти, яким виконано остеосинтез пластинами (116 — 43,77 % в/д загальноi групи). Висновки. Аналiз застосування удосконаленоi технологимало/нвазивного остеосинтезу перелом/в дистальноi гом/лки пор/вняно з традиц/йними технолог/'ями л/кування даних пошкоджень при х1рург/чному лiкуваннi 265 патент трьох кл/н/чних груп показав, що застосування закритоi репозицИ та удосконаленоi технологи мало/нвазивного остеосинтезу призводить до покращання результат/в та суттевого зменшення вартост/ л/кування пор/вняно з традиц/йним остеосинтезом.
Ключовi слова: гом/лковостопний суглоб; переломи к/сточок; переломи п/лона; мало/нвазивний остеосинтез; х/рурпчне л/кування
Вступ
У роботах, присвячених переломам дистально! гомики, у тому чист пиона, нами не знайдено даних як про патогенез порушення кровопостачання ысткових вщламыв у момент травми, так i про додаткове порушення кровопостачання фрагмент тд час остеосинтезу пластинами з великою ыльыстю гвинпв.
Це виглядае актуальним з урахуванням еволюци принцишв АО стосовно хiрургiчного лкування пере-ломiв, вщповщно до яких принцип збереження кровопостачання ысткових вщламыв вийшов на перше,
прюритетне мюце. За великим рахунком архггекто-шка артерiальноï судинно1 сггки ыстки як органа до ынця невщома. Об'емна топографiя артерiальноï шт-ки, з яко1 кровопостачаеться неушкоджена дисталь-на дшянка великогомшково!' ыстки, вивчена недо-статньо. Ще бтьш нез'ясована картина судинно!' ка-тастрофи при високоенергетичнш травмь Ктнщисти спостертають il наслщки: аваскулярш некрози, ппо-трофiчнi псевдоартрози, iшемiчнi контрактури, ком-партмент-синдром, асептичш та септичш уражен-ня ыстково!' тканини [2, 6]. Яким чином додатково
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцм: Васюк В.Л., Вищий державний навчальний заклад Украни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвщ 58002, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: V. Vasyuk, State Higher Education Institution of Ukraine"Bukovinian State Medical University', Teatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: [email protected]
порушуеться кровопостачання при 3acTocyBaHHi пластини з великою ктьыстю гвинтiв? Де межа ком-пенсаторних можливостей артерiальноí судинно! сгг-ки дистального метаепiфiза великогомтково! кiстки? Чи можлива розробка технологш лiкування, при яких додаткове порушення кровопостачання кiсткових вiдламкiв зводиться до мшмуму, а умови для його вщ-новлення е найкращими?
З шшого боку, аналiз лiтературних джерел показуе, що основним напрямком розробки нових технологш остеосинтезу епiметафiзарних переломiв у дiлянцi го-мiлковостопного суглоба е напрямок, пов'язаний зi зменшенням травматичностi операцiй iз метою запо-бiгання додатковому пошкодженню кровопостачання ысткових фрагментiв та всiх iнших елеменпв суглоба — хряща, капсули, зв'язок [1, 8].
У 1947 рощ R. Danis була опублтэвана монографiя, де були викладенi основш принципи натсткового остеосинтезу пластинами, переваги ранньо! вткрито! репозицй' i внутршньо! фiксацií переломiв. Цей метод був застосований для переломiв тлона засновниками АО (Müller M.E., 1963) i отримав назву ORIF (Open Reduction, Internal Fixation — вщкрита репозищя, вну-трiшня фiксацiя).
За даними (Maurer C.A. et al., 2003, Швейцарiя) [13] розроблено i впроваджено остеосинтез переломiв зо-вшшньо! кiсточки за допомогою дротяного або PDS нашвсеркляжа. Ця технологiя застосована при лшу-ваннi 97 хворих упродовж 8 роыв. Вивчення втдалених результатiв iз середнiм термiном 39 мюящв показало, що 97 % пащенпв були задоволенi або дуже задоволенi наслiдками лiкування.
У 2004 рощ у Шмеччиш опублiкована робота, в якш викладенi нова технолопя та нова концепцiя малош-вазивного остеосинтезу епiметафiзарних переломiв у дтянщ гомiлковостопного суглоба — IP-XS (XSL) and IP-XXS (XXSL) nail [12]. Авторами виконаш 194 остео-синтези кюточок iз використанням цвяха XS. Втдалеш результати вивчались за шкалою Olerud. 58,6 % хворих мали вiдмiннi результати, 33,3 % — добр^ 5,5 % — задо-вiльнi, 2,5 % — незадовтьш.
Новою технологiею остеосинтезу епiметафiзарних переломiв дистально! гомiлки вважаеться викорис-тання в 30 хворих на Тайваш Link May Anatomic Bone Plate [16]. Втдалеш результати були вивчеш в середш термiни — 27,1 мюяця (вiд 17 до 39 мюящв). Задовть-нi результати спостер^ались у 83,3 % хворих, тодi як ускладнення вiдмiчалися в 13,3 % пащенпв.
Низка дослiджень присвячена артроскотчному контролю хiрургiчного лiкування внутршньосуглобо-вих переломiв [7, 11]. Виникае запитання: в iм'я чого це робиться? Втповть полягае в зменшенш шва-зивностi оперативних втручань iз метою збереження кровопостачання.
Подальше намагання зменшення додаткового по-шкодження призвело до появи нових концепцш лшу-вання, в тому чи^ вiдстроченого ORIF, обмеженого ORIF, MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis) — мшьшвазивного остеосинтезу пластиною [14].
Наступним етапом у розвитку техшки накюткового остеосинтезу було створення LCP (locking compression plates) — блокованих компресшних пластин. Першими з'явилися моноакшальш блоковаш пластини (monoaxial, or uniaxial, locking plate) — Clover leaf, Pilon i ш. На втмшу вт звичайних вони забезпечують бiльш високий стутнь фшсаци перелому за вiдсутностi прямого контакту пластини з кюткою [7]. Потам з'явились полiаксiальнi моделi пластини — Polyaxial Locking System (Stryker, Selzach, Switzerland). У 2007 р. DePuy Orthopaedics, Inc. (Warsaw, California, США) представила принципово новий вид iмпланта — anatomic locked plating systems (ALPS). У 2011 р. J. Hong et al. [10] продемонстрували пластини, спещально розроблеш для остеосинтезу переломiв птона, що не супроводжу-ються ушкодженнями м'яких тканин, — posteromedial anatomical plate, яы виробляе Xiamen Double Engine Medical Material Co (Xiamen, Китай). Вони становлять собою анатомiчно точний «втбиток» постеромедiаль-но! поверхш нижньо! третини великогомтково! кiстки доросло! людини.
В останнi 5 роив вткрилося змагання винахiдникiв, ят пропонують розташовувати пластини з ушх ботв дистального метаепiфiза великогомтково! кiстки, ви-користовуючи вiдповiднi доступи.
На думку ж F.J. Müller, M. Nerlich [12], оптималь-ним доступом до птона великогомтково! кiстки е ме-дiальний або антеромедiальний. У робот T.O. White et al. подаш результати порiвняльного аналiзу засто-сування медiального i латерального доступiв при ви-конаннi накiсткового остеосинтезу [15]. Про переваги латерального доступу пишуть J.E. Femino, T. Vaseenon [7, 15]. Останшм часом все популяршшим стае анте-ролатеральний доступ [4, 5]. Вш знаходиться на 0,5 см дистальшше суглобово! щiлини, дещо латеральнiше сухожилля V пальця, медiальнiше зовшшньо! щиколотки, проксимальнiше латерально! частини купола таранно! кiстки. При такому доступ додаткова травма-тизащя м'яких тканин мiнiмальна. Постеромедiальний i/або постеролатеральний доступ R. Gaulke et al. [9] рекомендують застосовувати при лшуванш тих досить рiдкiсних переломiв пiлона, якi вiдбуваються пiд спть-ним впливом обертального й осьового навантаження. На думку J. Hong et al. [10], постеромедiальний доступ адекватний завданню лшування перелому птона, особливо в тих випадках, коли серйозно пошкоджеш м'яы тканини.
В Укрш'ш в лшуванш внутрiшньосуглобових перело-мiв дистально! гомiлки все ще домiнують класичнi тд-ходи — вткрита точна репозицiя та стабтьна фiксацiя (ORIF) [1], незважаючи на значну частоту ускладнень та незадовтьних результатiв.
Таким чином, на наш погляд, розробка i впрова-дження мшьшвазивних технологiй у лiкуваннi етме-тафiзарних, зокрема внутрiшньосуглобових, переломiв дистально! гомтки е сучасним перспективним напрямком наукових дослiджень.
Метою роботи е покращання результатiв х^рурпч-ного лшування переломiв дистального метаепiфiза кю-
Рисунок 1. Класифiкацií перелом'в дистальноi гомлки
ток гомiлки шляхом розробки, обГрунтування i впро-вадження удосконалено! технологй' малоiнвазивного остеосинтезу.
Матерiали та методи
Пiд час виконання роботи було використано класи-фiкацiю АО та класифжащю переломiв пiлона за Rüedi и Allgöver (рис. 1).
Нами була удосконалена mехнологiя малотвазивно-го остеосинтезу nереломiв дистального метаешфна к^ток гомики. Репозищю здшснюють тд загальною або провщниковою анестезiею тд контролем елек-тронно-оптичного перетворювача. При цьому вико-ристовують принцип лтаментотаксису, розтягуючи вiдламки за допомогою дистрактора. Якщо окремi кiстковi фрагменти не репонуються, використову-
ють шило, однозубий гачок, яким користуються через окремi проколи шкiри. Кожний крок контролюеться рентгенотелевiзiйною апаратурою. Пiсля усунення ви-виху або пiдвивиху i досягнення репозицп виконують трансартикулярну фiксацiю вщламюв, проводячи 2—3 спицi дiаметром 2 мм iз пiдошви в напрямку середини великогомшково! кiстки (рис. 2).
У разi iмпресiйного перелому виконують трепана-цiйний отвiр на 5—6 см проксимальшше суголоба i через цей отвiр за допомогою спещального iнструмента вiдновлюють суглобову поверхню, а в отвiр вставляють автотрансплантат (рис. 3).
Шсля цього через окремi проколи шкiри проводять спиц в сагiтальнiй площинi на 4—5 мм проксимальшше гомшковостопного суглоба, фжсуючи фрагменти, що утворюють суглобову поверхню. В окремих ви-
Рисунок2. Трансартикулярна ф'/ксац'я 3 спицями псля усунення п'щвивиху та закритий iнтрамедулярний остеосинтез спицею малогом'1лково1' юстки
Рисунок 3. Схема репозицп 1мпрес1йного перелома суглобовоТ поверхн дистального епфза великогомлковоТ к!стки
падках спищ замшюють на канюльован або звичайн1 гвинти (рис. 4).
У раз1 змщення перелому зовшшньо! к1сточки проводить 11 репозиц1ю 1 закритий штрамедулярний остео-синтез одн1ею або двома спицями. Аналойчним чином ф1ксують внутршню к1сточку (рис. 5). У низщ випад-к1в спиц1 загинають у вигляд1 гачка 1 занурюють пщ шк1ру. Це запоб1гае можливост1 шфжування тканин навколо спиць.
При переломах, коли основш фрагменти хоча б частково контактують м1ж собою (43 А 1 43 В за класи-фжащею АО або тип 1 1 2 за класифжащею перелом1в пшона за Rйedi и Allgбver), 1ммобЫзащю зд1йснюють за допомогою ортеза або гшсово! шини, яку через 7 дшв зам1нюють на скотчкаст. При нестабшьних переломах, коли вщсутнш контакт м1ж основними фрагментами (43 С або тип 3 за Rйedi и Allgбver), 1ммоб1-л1зац1ю зд1йснювали за допомогою удосконаленого вар1анта апарата зовн1шньо'1 фжсаци (АЗФ) (рис. 6). Спищ видаляли через 6 тижшв. Терм1н 1ммоб1л1за-цп — 10—12 тижн1в.
На початку застосування дано! технологи показан-нями до мало1нвазивного остеосинтезу були: полйрав-ма, цукровий д1абет, л1тн1й вж, тяжка супутня патоло-
г1я, економ1чш чинники. З часом накопичений досвщ призв1в до розширення показань до застосування да-ного методу.
У клтщ кафедри травматологи та ортопеди Буко-винського державного медичного ушверситету на баз1 л1карн1 швидко! медично! допомоги м. Чершвщв за пер1од з 2007 по 2017 р1к прооперован1 342 пащенти з переломами дистального сегмента юсток гом1лки. З них переломи дистального метаетф1за великогомшко-во'1/малогом1лково1 кстки (сегмент 43 за АО, рис. 1А) спостер1гались у 105 потерпших, а переломи к1сточок (к1стковий сегмент 44 за АО, рис. 1В) — у 237 ос1б. Чо-лов1к1в було 206 (60,23 %), жшок — 136 (39,77 %).
Пщ час виконання роботи нами обстежеш 265 па-ц1ент1в. Середнш в1к пац1ент1в становив 45,15 ± 15,98 року (в1д 18 до 86 роюв). Серед них: пащенти вжом до 30 рок1в — 52 особи (19,62 %), вщ 30 до 40 роюв —56 ос1б (21,13 %), в1д 40 до 50 роюв — 52 особи (19,62 %), вщ 50 до 60 роюв — 47 (17,74 %), понад 60 роюв — 58 (21,8 %) (рис. 7).
Серед обстежених нами пащенив бшьшу частину становили чоловжи — 152 пащенти (57,36 %), жшок було вщповщно 113 (42,64 %). 1з вщкритими переломами були зареестроваш 72 (27,17 %) пащенти, 1з закри-тими — 184 (72,83 %).
Остеосинтез було виконано 265 пащентам з вико-ристанням таких пластин: лист конюшини — 63 па-щенти (23,77 %), L-подiбнi LCP (з кутовою стаб1ль-н1стю) — 21 пащент (7,92 %), спицi — 57 пащенпв (21,51 %), АЗФ — 19 пащенпв (7,17 %), АЗФ + спи-цi — 14 пащенив (5,28 %), АЗФ + пластини — 23 пащенти (8,68 %), АЗФ для малих сегменив — 68 пащенпв (25,66 %).
Вид травм було пщтверджено у 265 пацiентiв, iз них 7 випадюв виробничих травм (2,64 %), 21 — ДТП (7,92 %), 235 — побутово! травми (88,68 %), 1 випадок спортивно! травми та 1 — хулпансько! (по 0,38 %). Тоб-то переважають рiзноманiтнi побутовi травми (рис. 8). Слщ зазначити, що насправдi в1дсоток побутових травм не такий великий, оск1льки в рубрику «побуто-вi травми» увiйшли власне побутов^ а також вуличнi i приховаш виробничi, спортивнi, внасл1док ДТП i т.п.
Рисунок 4. Малонвазивний остеосинтез дистальноТ гомлки гвинтами, проведеними
в саптальнй площин!
Одним is вагомих показниюв, що свщчать про ефек-тивнiсть проведених медичних маншуляцш, е показ-ники лiжко-днiв, яю провiв пацiент до та тсля здш-сненого оперативного втручання. На цей показник суттево впливають тяжюсть травми, наявнiсть чи вщ-сутнiсть ускладнень.
60- Л i i
50- А 1 A a i
40- AAA
зо- ж к ж
20- 1 \ \т Ш
10- • V м ш
L Л J^Иг /
Середнпй BiK пацюнтш 45,15 року
□ До 30 poKiB ■ 30-40 роив ■ 40-50 роюв □ 50-60 poKiB ■ Понад 60 poKiB
Рисунок 7. Розподл пац1ент1в за в/ком, %
У загальнш клшчнш групi показник дооперацшного перiоду становив у середньому 4,95 доби (вщ одше! доби до мюяця). Вiдповiдно пацiенти розподiлилися: менше 10 дшв до операци — 210 пащенпв (79,25 %), вщ, 10 до 20 дiб до оперативного втручання — 47 пащенпв (17,73 %), вщ 20 дiб до 36 дiб — 8 пащенпв (3,02 %) (рис. 9).
0,38
□ ДТП ИПобутова травма ШСпортивна травма □Хул1гансьга дм
Рисунок 8. Розподл пац1ент1в за видами травми, %
Рисунок 5. Мало'швазивний остеосинтез внутр!шньо1 та зовн'шньо1' юсточок. Спицi загинають у виглядi гачка i занурюють пщ шк!ру
Рисунок 6. Схема та фото пристрою для зовншнього остеосинтезу перелом'в дистально1 гомлки
Рисунок 9. Розподл пац!ент!в за дооперац!йним л!жко-днем, %
Шсляоперацшний перюд у загальнiй групi стано-вив у середньому 18,69 доби (вщ 1 дня, коли опера-тивне втручання було проведено в день звернення, до 155 даб), до 10 дiб — 69 пащенлв (26,04 %), вiд 10 до 20 дiб — 131 пащент (49,43 %), вiд 20 дiб до 1 мiсяця — 35 пащенлв (13,21 %) та бшьше мiсяця — 30 пацiентiв (11,32 %) (рис. 10). Хоча кшьысть пащенлв iз полгграв-мою, шфекцшними ускладненнями та травматичною хворобою, що затягнулась, невелика, проте вона сут-тево збiльшила середнiй лiжко-день. Ми порахували недоцiльним виключати з вибiрки цих людей (150, 180 лiжко-днiв). У той же час, незважаючи на тяжысть по-шкоджень, 75,47 % пащенлв мали пiсляоперацiйний лiжко-день до 20 д^б.
Розподiл патент за клiнiчними трупами залежно вiд проведеного виду втручання
Нaдaлi пащенлв було роздiлено на клiнiчнi групи залежно вiд виду оперативного втручання.
До I ктшчно1 групи увшшли пaцiенти, яким виконано мaлоiнвaзивний остеосинтез iз використанням спиць та гвинлв (113 пaцiентiв — 42,64 % вщ загально! групи). До II клШчно1 групи увiйшли пaцiенти, яким виконано остеосинтез АЗФ (36 пащентш — 13,58 %), та до III клшчно! групи — пащенти, яким виконано остеосинтез пластинами (116 пащенлв — 43,77 % вщ загально! групи; рис. 11).
У I клЫчнш груп1 пaцiентiв, яким виконано мало-швазивний остеосинтез, переважали пaцiенти вiком бшьше 60 роыв — 33 особи (29,20 %). Наступними втэ-
Рисунок 10. Розподл пац!ент!в за тривалстю п!сляоперац!йного перебування, °%
вими групами були: 30—40 роыв (22 особи — 19,47 %), 50—60 роыв (21 особа — 18,58 %). Менше було пащенлв у втэвш грут 40—50 роыв (20 ошб — 17,70 %), та найменше — до 30 роыв (17 ошб — 15,04 %). Серед пащенлв були 51 жшка (45,13 %) та 62 чоловжи (54,87 %).
До дано! групи входили 77 пащентш (68,14 %) iз закри-тими переломами та 36 пащентш (31,86 %) — iз вщкритими. Таблиця 1. Розподл пац1ент1в за дiагнозами
(згдно з шифрами АО)
Шифр АО ОЫб %
43.А1 3 2,65
43.А2 11 9,73
43.А3 5 4,42
43.В1 2 1,77
43.В2 2 1,77
43.В3 3 2,65
44.А1 1 0,88
44.А2 17 15,04
44.А3 13 11,50
44.В1 2 1,77
44.В2 8 7,08
44.В3 43 38,05
44.С1 1 0,88
44.С2 2 1,77
43.С3 3 2,65
Всього 113 100
Остеосинтез пластинами (116 пацгснтю —43,77%)
Остеосинтез АЗФ (36 пащентш —13,58%)
Малошвазивний остеосинтез (113 пащенлв — 42,64%)
0 20 40 60 80 100 120 140
26,55
Рисунок 11. Розподл пац!ент!в за видами Рисунок 12. Розподл па^ен^в I кл1н!чно/ групи
остеосинтезу на групи, особи за технолопями остеосинтезу, %
Рисунок 13. Розподл пац!ент!в за тривалстю п!сляоперац!йного перюду у групi малонвазивного остеосинтезу, %
Остеосинтез було виконано 113 пащентам, серед них iз первинною хiрургiчною обробкою рани були 30 пащенпв (26,55 %), закритим остеосинтезом — 13 пащенпв (11,50 %), вiдкритим остеосинтезом — 9 пащ-ентiв (7,96 %) та 61 пащент — з малошвазивним остеосинтезом (53,98 %) (рис. 12).
За видами травм пащенпв у данш клшчшй гру-пi розподiлили так: побутова травма — 98 пацiентiв (86,72 %), виробнича травма — 8 пащенпв (7,09 %) та 7 пащенпв тсля ДТП (6,19 %).
Дооперацшний лiжко-день у пацiентiв дано! клшч-но! групи становив у середньому 4,5 доби (вт 1 дня до 4,5 мiсяця). Втповтно пацiентiв розподiлили: менше 10 дшв до операци — 89 (84,08 %); вт 10 до 20 дiб до оперативного втручання — 17 пащенпв (15,04 %); вт 20 дiб до одного мюяця — 1 пацiент (0,88 %); бтьше 1 мiсяця — 6 хворих (15,04 %).
Шсляоперацшний перюд (перебування пацiента на лiкарняному лiжку) у данiй клiнiчнiй групi становив у середньому 17,32 доби (вт 1 дня до 3 мюящв): до 10 дiб — 35 пащенпв (30,97 %), вiд 10 до 20 дiб — 51 пащент (45,13 %), вт 20 дiб до 1 мiсяця — 17 пащенпв (15,04 %) та бтьше мюяця — 10 пащенпв (8,85 %; рис. 13).
Загальний перюд перебування пащенпв на лшар-няному лiжку вiд моменту надходження до виписки становив у середньому 2,5 тижня (вт 2 тижшв до 3,5 мiсяця).
Друга клЫчна група пацiентiв за видом оперативного втручання: остеосинтез апаратами зовшшньо! фшсаци — 36 пацiентiв (13,58 % вт загально! групи).
У груш пащенпв з АЗФ переважали пацiенти вiком вiд 40 до 50 роив — 11 ошб (30,56 %) iз середнiм по-казником по групi 48,20 ± 16,59 року. Наступними вь ковими групами були: 30—40 ротв (7 ошб — 19,44 %), 50—60 роив (6 ошб — 16,67 %) та бтьше 60 ротв — 7 ошб — 19,44 %. Менше було пащенпв у вшовш групi до 30 ротв (5 ошб — 13,89 %; рис. 14).
Середнш вiк пащенпв — 46,05 року, серед них були 14 жшок (38,89 %) та 22 чоловши (61,11 %).
У данiй клiнiчнiй групi пащенпв iз закритими переломами зареестровано 7 пащентав (19,44 %), iз вiдкри-тими — 29 (80,56 %).
Рисунок 14. Розпод 'ш пац1енпв за вiком у груш з АЗФ, °%
ЧКДО апаратом Ызарова Зам1на методу л1кування 2,78 Вщкритий остеосинтез Закритий остеосинтез
ПХО
8,33
27,78
=1=
=1=
=1=
=1=
50
10
20
30
40
50
60
Рисунок 15. Розпод 'ш па^ен^в групи АЗФ за видами остеосинтезу, %
Усього в данй клшчнш груш остеосинтез було виконано 36 пащентам, серед яких 18 пащенпв були з первинною мрурпчною обробкою рани (50,0 %), iз закритим остеосинтезом — 3 пащенти (8,33 %), вщкритим остеосинтезом — 10 пащенпв (27,78 %), 1 пащент — iз замшою методу лкування право! великогомтково! истки АЗФ (2,78 %),ЧКДО апаратом Ызарова — 4 пащенти (11,11 %; рис. 15).
Види травм, з приводу яких надавалася оперативна медична допомога пащентам у данш ктшчнш груш, розподтили так: побутова травма — 26 пащенпв (72,22 %), виробнича травма — 6 пащенпв (16,67 %) та 4 пащенти шсля ДТП (11,11 %).
Перебування пащенпв у лшарш дано! кшшчно! гру-пи до моменту проведення оперативного втручання становило в середньому 5,19 доби (вт 1 дня до мюяця). Втповтно пащенпв розподтили: менше 10 дшв до операци — 23 (81,48 %), вт 10 до 20 дiб до оперативного втручання — 4 (14,82 %) та бтьше 1 мюяця передопера-цшного перюду — 1 (3,70 %; рис. 16).
Шсляоперацшний перюд (перебування пащента на лшарняному лiжку) у данш кшшчнш груш становив у середньому 4 доби (вт 1 дня до 36 дiб): до 10 дiб — 31 пащент (86,11 %), вт 10 до 20 дiб — 4 пащенти (11,11 %), вт 20 дiб до 1 мюяця — 1 пащент (2,78 %).
Третю кшшчну групу пащенпв за видом оперативного втручання — остеосинтез пластинами становили 116 пащенпв — 43,77 % вт загально! групи.
У груш пащенпв iз застосуванням остеосинтезу пластинами середнш вш пащенпв становив
Рисунок 16. Розподл пац!ент!в групи АЗФ за перодом перебування в л!карн! до початку операцИ', %
Рисунок 17. Розподл пац!ент!в за вком у груп з остеосинтезом пластинами, %
41,76 ± 15,04 року. Переважали пащенти вшом вщ 18 до 30 роив — 30 пащенпв (25,86 %). Наступн вь ковi групи: 30-40 рокiв — 28 осiб (24,15 %), 40-50 ро-кiв — 21 особа (18,10 %) та вщ 50 до 60 роив — 21 особа (18,10 %). Менше було пащенпв у вшовш грут бтьше 60 рокiв — 16 ошб (13,79 %) (рис. 17).
Серед них жшок було 49 (42,24 %), 67 — чоловтв (57,76 %).
У данш ктшчнш групi пaцiентiв iз закритими переломами зареестровано 109 ошб (93,97 %), iз вщкрити-ми — 7 (6,03 %).
Наступним показником, зпдно з яким розподiляли пащенпв у дaнiй клiнiчнiй групi, були види проведеного нами остеосинтезу. Всього процедуру остеосинтезу було проведено 116 пащентам, серед яких 2 пащенти були з первинною мрурпчною обробкою рани (1,72 %), закри-тим остеосинтезом — 86 пащенпв (74,14 %), вщкритим остеосинтезом — 28 пащенпв (24,14 %; рис. 18).
Види травм, з приводу яких надавалася оперативна медична допомога пащентам у данш клшчнш гру-т, розподiлили так: побутова травма — 84 пащенти (72,41 %), виробнича травма — 9 пащенпв (7,76 %) та 21 пащент тсля ДТП (18,10 %), 1 випадок спортивно! травми та 1 — хушгансько! (по 0,86 %).
Клькють часу перебування пащенпв у лшарш дано! кшшчно! групи до моменту проведення оперативного втручання становила в середньому 6,05 доби (вщ 1 дня до 1 мюяця). Вщповщно до перебування пащенпв у лшарш !х розподтили так: менше 10 дшв до опера-
74,14
Закритий остеосинтез
ПХО
1,72
20
40
60
80
Рисунок 18. Розподл пац1ент1в третьоI кл/н'/чно! групи за видами остеосинтезу, %
щ! — 84 (72,41 %), вщ 10 до 20 дiб до оперативного втручання — 26 пащенпв (22,41 %) та бтьше 20 дiб доопе-рацшного перюду — 6 пащенпв (5,17 %).
Шсляоперацшний перюд (перебування пaцiентa на лшарняному лiжку) у дaнiй клiнiчнiй груш становив у середньому 16,75 доби (в!д 1 дня до 2 мюящв): до 10 дiб — 29 пащенпв (25,00 %), в!д 10 до 20 дiб — 60 пащенпв (51,72 %), в!д 20 дiб до 1 мюяця — 14 пащенпв (12,07 %) та бтьше мюяця — 13 пащенпв (11,21 %).
Загальний перюд перебування пащенпв на лшар-няному лiжку вщ моменту надходження до виписки становив у середньому 2,5 тижня (вщ 1,5 тижня до 2 мiсяцiв).
Результати
Вщдалеш результати вивченi в 46 хворих.
I клЫчна група. 1з 26 обстежених хворих, яким ви-конано малошвазивний остеосинтез переломiв iз фш-сaцiею спицями, гвинтами та iммобiлiзaцiю АЗФ або гiпсовою пов'язкою, добрi результати лiкувaння спо-стерiгaлись у 21 (80,76 %) хворого, у 2 (7,69 %) хворих настало вторинне змщення вщламыв, та в 3 (11,54 %) хворих виникли згинально-розгинальш контрактури гомiлковостопного суглоба.
II кшшчна група. Вiддaленi результати вивчеш у 20 хворих, яким виконано остеосинтез АЗФ. У вшх були вщкрип переломи. Добрi результати лшування спо-стерiгaлись у 9 (45,0 %) хворих, вони завершили лку-вання в апарап зовнiшньо! фшсаци, кiнцiвкa опорна, дефiцит обсягу рухiв менше 25 %. У 7 хворих лкування АЗФ було першим етапом двохетапного протоколу, !м проведет змша методу i мaлоiнвaзивний остеосинтез пластинами. У 2 (7,69 %) хворих лкування усклад-нилось хрошчним остеомiелiтом, з приводу чого виконано секвестрнекректомш й артродез гомтково-стопного суглоба. У 2 (7,69 %) хворих виникли стшы згинально-розгинальш контрактури гомтковостоп-ного суглоба.
Наводимо клiнiчний приклад. Хвора М., 1964 р.н., надшшла в трaвмaтологiчне вiддiлення для дорослих 25.08.2015 року з дiaгнозом: вщкритий гвинтоподiбний осколковий перелом дистального метaепiфiзa обох кiсток право! гомiлки зi змiщенням вiдлaмкiв 43-А3.2 (рис. 19).
Рисунок 19. Рентгенограми i фото хвороi М.: А — у день травми; Б — тсля остеосинтезу спицями та стрижневим апаратом; В — зовнiшнiй вигляд кн^вки в апарап; Г — в'1ддалений результат
Хвора прооперована: ПХО рани. Остеосинтез право! гомики апаратом зовшшньо! фшсащ! та спицями Ызарова. Проводились перев'язки. Шсляоперацшна рана заго!лась первинним натягом. Контроль через 1 рш тсля видалення металоконструкци. Клшчно i рентгенологiчно добрий результат.
III клЫчна група. Вiддаленi результати вивченi у 26 пацieнтiв, яким виконано остеосинтез пластинами. Особливютю цie! групи e те, що, остеосинтез пластинами виконувався пащентам iз кращим станом м'яких тканин i, вщповщно, кровопостачанням вiдламкiв по-рiвняно з патентами I i особливо II ктшчних груп. Незважаючи на дотримання техшки виконання остеосинтезу в значно! кiлькостi пацieнтiв спостерiгалися дистрофiчнi змiни кiстково! тканини, явища посттравматичного артрозу, стши контрактури гомшковостоп-ного суглоба.
Наводимо клiнiчний приклад. Хворий Л., 1973 р.н., надiйшов у травматолопчне вiддiлення для дорослих 17.05.2010 року з дiагнозом: закритий гвинтоподiбний осколковий перелом дистального метаепiфiза обох исток право! гомшки зi змiщенням вщламив 43-А3.3 (рис. 20).
Хворого прооперовано: остеосинтез право! велико-гомiлково! истки пластиною з кутовою стабiльнiстю, реконструктивною пластиною та гвинтами, остеосин-тез малогомшково! кустки реконструктивною плас-
тиною. Шсляоперацшна рана заго!лась первинним натягом. Контроль через 8 роив тсля видалення металоконструкци. Кшшчно i рентгенологiчно результат задовiльний. У хворого констатоваш стiйка контрактура гомшковостопного суглоба, посттравматичний ос-теоартроз III ст.
Обговорення
У часи емтричного розвитку травматологи як науки юнував вiдомий постулат, що гомiлковостопний суглоб не любить велико! илькосп металевих iмплантiв (на зразок того, що лштьовий суглоб не любить теплових процедур). До цього додавали, що истка в дистальнш третинi гомшки оточена не м'язами, а сухожилками, фасщями i шкiрою, внаслiдок чого кровопостачання истки недостатне.
Порiвнявши вщдалеш результати малоiнвазивного i традицiйного вщкритого наисткового остеосинтезу, ми переконались у певних перевагах малошвазивного варiанта, що збиаеться з останньою редакцiею прин-ципiв АО:
1. Збереження кровопостачання.
2. Функцюнальна (непряма) репозицiя.
3. Стабтьна фiксацiя.
4. Раннi активш рухи.
Виносячи турботу про кровопостачання истки та м'яких тканин на перше мюце, ще раз тдкреслимо, що
Рисунок 20. Рентгенограми хворого Л.: А — у день травми; Б — псля остеосинтезу пластинами та гвинтами; В — в'1ддалений результат через 8 роюв, посттравматичний остеоартроз Ш ст.
бюлогГ! як першорядному чиннику доброго загоення перелому сьогодш придГляеться найбГльше значення.
Нами накопичено досвГд непрямо! репозицГ! бГль-шосп переломГв пГд покроковим рентгеноконтролем Гз використанням тракцГйного стола, дистрактора, джойстиюв, черезшкГрним застосуванням шила й од-нозубого гачка. ПодГбнГ машпуляцГ! в нашш клГнГцГ виконуються з 1994 року, коли в операцшшй з'явився ЕОП. ПГд час операцГ! все частГше виникало запитан-ня: якщо вже вГдламки вдалося вправити закрито, ана-томГчна форма кГстки вГдновлена, то чи варто робити вГдкритий доступ, який додатково травмуе м'яю тка-нини, порушуе перГостальне кровопостачання юстко-вих фрагментГв (рис. 21)?
Чи варто проводити через дистальний етфГз вГд 4 до 6 гвинтгв та 3-4 гвинтГв у дГафГз, якГ додатково пору-шують внутрГшньокГсткове кровопостачання? Невже не можна обГйтися без цих шкГдливих для кровопостачання маншуляцш? У пошуках вГдповГдГ на данГ за-питання ми зупинилися на вдосконаленнГ технологш малоГнвазивного остеосинтезу з використанням спиць дГаметром 2 мм у поеднанш з ГммобГлГзацГею АЗФ або гшсовою пов'язкою. НаявнГсть ГммобГлГзацГ! кГнцГвки певною мГрою позитивно впливае на загоення пошко-джених тканин у дшянщ перелому, що також позитивно впливае на вГдновлення кровопостачання вГдлам-кГв. МалоГнвазивнГ технологГ! незамГннГ при поганому сташ м'яких тканин у дшянщ перелому — осаднень,
Рисунок 21. В^зуальне пор^вняння закритого мало'1нвазивного остеосинтезу i найсучасн'шо!' технологи остеосинтезу анатом'!чно адаптованими пластинами з кутовою стабльнстю
флшген, вiдшарування м'яких тканин, дiлянок некрозу, шфшэваних ран i т.п., яи не дозволяють виконати внутршнш остеосинтез.
Для пацieнток молодого вку часто бувае важливим косметичний результат операци' з урахуванням того, що пiсля малоiнвазивного остеосинтезу слiдiв практично не залишаеться на вщмшу вiд остеосинтезу пластинами.
При застосуванш малоiнвазивних технологiй ль кування переломiв дистально1 гомiлки деякою мiрою порушуеться четвертий принцип АО щодо ранньо! функци' оперовано! кiнцiвки. А що можна сказати про навантаження? При остеосинтезi пластинами воно не дозволяеться до настання консолщаци'. А при АЗФ — дозволяеться. Загалом патогенез консолщаци' вщламыв i гармонiзацiя таких важливих факторiв, як збереження кровопостачання, функщя, навантаження, жорстисть фiксацiï, iммобiлiзацiя кiнцiвки та ïx взаемозв'язок, вивчеш недостатньо i потребують подальших Грунтов-них наукових дослiджень.
Економiчнi питання л^вання для травмованих громадян набувають суттевого значення в Украïнi, де поки що не юнуе страхово1 медицини, а забезпечення пацieнтiв iмплантами недостатньо фiнансуeться з бюджету. Навггь без проведення обрахунку зрозумто, що вартiсть лiкування в першш та другiй клiнiчниx групах у багато разiв менша, нiж у третш. Нами плануеть-ся визначення показниив економiчноï ефективностi малоiнвазивного остеосинтезу. Протирiччя полягае в тому, що в юнуючш системi координат постачальники медобладнання та лiкарi медичних установ защкавлеш в застосуваннi пластин для остеосинтезу не менше, нiж пащенти.
На завершення хочемо вiдмiтити те, що ми не про-понуемо змшити протокол АО щодо лшування перело-мiв дистально1 гомiлки. Ус удосконалення не виходять за рамки запропонованих АО-технологш.
Висновки
Аналiз застосування удосконалено1 технологи' мало-iнвазивного остеосинтезу переломiв дистально1 гомт-ки порiвняно з традицiйними теxнологiями лiкування даних пошкоджень при xiрургiчному лiкуваннi 265 па-цieнтiв трьох клiнiчниx груп показав, що застосування закрито1 репозици' та удосконалено1 технологи' мало-швазивного остеосинтезу призводить до покращання результапв та суттевого зменшення вартостi лшування порiвняно з традицiйним остеосинтезом.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при шдготовщ дано1 статтi.
Список лiтератури
1. Бэц Г.В. Предоперационное планирование и применение малотравматичной хирургической техники при переломах pilon / И.В. Стойко, И.Г. Бэц // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2013. — № 4 — С. 30-34.
2. Корж Н.А. Переломы костей голени на уровне дис-тального эпиметафиза (переломы рИоп'а) и их послед-
ствия, диагностика и лечение/ Н.А.Корж, К.К. Романенко, Л.Д. Горидова, Д.В. Прозоровский // Травма. — 2011. — Т. 12, № 2. — С. 47-54.
3. Лоскутов О.А. Биомеханическое обоснование некоторых вариантов малоинвазивного остеосинтеза при над-синдесмозных переломах наружной лодыжки / С.П. Пан-ченко, В.Л. Красовский // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2010. — № 3. — С. 64-71.
4. Львов С.Е. Алгоритм остеосинтеза внутрисуставных оскольчатых переломов дистального метаэпифиза боль-шеберцовой кости/ Джавад Али, А. А. Артемьев, В.В. Писарев //Гений ортопедии. — 2011. — №3. — С. 30-34.
5. Побел А.Н. Особенности переломов pilon и выбор рациональной методики лечения / А.Н. Побел, И.И. Труфа-нов, В.С. Гацак// Травма. — 2011. — Т. 12, №4. — С. 234238.
6. Романенко К.К. Переломы костей голени на уровне дистального эпиметафиза (переломыpilon'a) и их последствия, диагностика и лечение // УкраЧнський медичний альманах. — 2011. — Т. 14, № 2.. — С. 155-158.
7. Calori G.M. Tibial pilon fractures: Which method of treatment? / G.M. Calori, L. Tagliabuea, E. Mazza et al. // Injury. — 2010. — Vol. 41, Is. 11. — P. 1183-1190.
8. Cannada L.K. The no-touch approach for operative treatment of pilon frac-tures to minimize soft tissue complications// Orthopedics. — 2010. — Vol. 33, № 10. — P. 734.
9. Gaulke R., Krettek C. Tibial pilon fractures: Avoidance and therapy of complications // Unfallchirurg. — 2017. — Vol. 120(8). — P. 658-666.
10. Hong J. Posteromedial anatomical plate for the treatment of distal tibial fractures with anterior soft tissue injury / J. Hong, R. Zeng, D. Lin et al. // Orthopedics. — 2011. — Vol. 34, № 6. — P. 161-169.
11. Meena U.K. Evaluation offunctional outcome of pilon fractures managed with limited internal fixation and external fixation: A prospective clinical study / Bansal M.C., Behera P., Upadhyay R.J. // Clin. Orthop. Trauma. — 2017. — Vol. 8, Suppl. 2. — P. 16-20.
12. Müller F.J. Tibial pilon fractures / F.J. Müller, M. Nerlich // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cechosl. — 2010. — Vol. 77. — P. 266-276.
13. Single hemicerclage for lateral type B malleolar fracture — a novel, minimal and reliable osteosynthesis / Maurer C.A., Stamenic I., Stouthandel R. et al. // Swiss Surg. — 2003. — Vol. 9(6). — P. 283-288.
14. Sohn O.J. Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture: using lateral MIPO / O.J. Sohn, D.H. Kang// Clin. Orthop. Surg. — 2011. — № 3(1). — P. 69-76.
15. White T.O. The results of early primary open reduction and internal fixation for treatment of OTA 43.C-type tibial pilon fractures: A cohort study /T.O. White, P. Guy, C.J. Cooke et al. // J. Orthop. Trauma. — 2010. — Vol. 24. — P. 757-763.
16. Zhang Z.D. Case-control study on minimally invasive percutaneous locking compression plate internal fixation for the treatment of type II and IIIpilon fractures / Z.D. Zhang, X.Y. Ye, L.Y. Shang et al. // Zhongguo Gu Shang. — 2011. — Vol. 24, № 12. — P. 1010-1012.
Отримано 15.09.2018 ■
Васюк В.Л., Коваль О.А.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы, Украина
Закрытый малоинвазивный остеосинтез эпиметафизарных переломов дистального отдела костей голени
Резюме. Актуальность. Проблема хирургического лечения переломов дистальной голени (сегментов 43 и 44 по АО) является актуальной, ей посвящен ряд научных работ, в которых отражены различные технологии лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, в том числе пилона, при этом частота осложнений и неудовлетворительных результатов остается высокой. Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени путем разработки, обоснования и внедрения усовершенствованной технологии малоинвазивно-го остеосинтеза. Материалы и методы. Усовершенствованная технология малоинвазивного остеосинтеза переломов дис-тального метаэпифиза костей голени состоит в том, что репозицию осуществляют под общей или проводниковой анестезией под контролем электронно-оптического преобразователя. При этом используют принцип лигаментотаксиса, растягивая обломки с помощью дистракторов. Если отдельные костные фрагменты не репонируются, используют шило, однозубый крючок, которым пользуются через отдельные проколы кожи. Каждый шаг контролируется рентгентелевизионной аппаратурой. После устранения подвывиха и достижения репозиции выполняют фиксацию отломков, проводя 3 спицы диаметром 2 мм с подошвы в направлении середины большеберцовой кости, дополнительно фиксируют отдельные костные фрагменты
спицами и винтами через проколы кожи. Конечность иммобилизуют с помощью аппаратов внешней фиксации или гипсовой повязки. При этом сводится к минимуму дополнительное повреждение периостального и эндостального кровоснабжения. Результаты. Обследованы 265 пациентов. Средний возраст пациентов составил 45,15 ± 15,98 года (от 18 до 86 лет). В клиническую группу вошли пациенты, которым выполнен малоинвазивный остеосинтез с использованием спиц и винтов (113 — 42,64 % от общей группы). Во II клиническую группу вошли пациенты, которым выполнен остеосинтез аппаратами внешней фиксации (36 — 13,58 %), и в III клиническую группу — пациенты, которым выполнен остеосинтез пластинами (116 — 43,77 % от общей группы). Выводы. Анализ применения усовершенствованной технологии малоинвазивного остеосин-теза переломов дистальной голени по сравнению с традиционными технологиями лечения данных повреждений при хирургическом лечении 265 пациентов трех клинических групп показал, что применение закрытой репозиции и усовершенствованной технологии малоинвазивного остеосинтеза приводит к улучшению результатов и существенному уменьшению стоимости лечения по сравнению с традиционным остеосинтезом. Ключевые слова: голеностопный сустав; переломы лодыжек; переломы пилона; малоинвазивный остеосинтез; хирургическое лечение
V.L. Vasyuk, O.A. Koval
State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
Closed minimally invasive osteosynthesis of metaepiphyseal fractures
of distal tibial bones
Abstract. Background. Surgical treatment of distal tibial fractures (43 and 44 segments by AO) is a topical issue, there is a number of scientific papers dealing with it reporting different treatment technologies for fractures of distal tibia metaepiphysis (including pilon); meanwhile, the complication and failure rate remains high. The purpose of the work is to improve the results of surgical treatment of distal metaepiphyseal tibial fractures by means of development, substantiation and implementation of the improved technology of minimally invasive osteosynthesis. Materials and methods. Reduction is performed using general or conduction anaesthesia under fluoroscopic control. Ligamentotaxis principle is applied when pulling fragments by means of distractor. If separated bone fragments are not reduced, awl or sharp hooks are used through separate pricks of the skin. Every step is controlled by image intensifier. After luxation or subluxation is eliminated and reduction completed, transar-ticular fixation of fragments is performed by inserting 3 wires 2 mm in diameter from the sole in the direction of the tibia middle part. Separate bone fragments are additionally fixed by means of wires and screws percutaneously. The limb is immobilized with external fixation or plaster bandage. Additional disturbances in the perios-teal and endosteal blood supply are being minimized. 265 patients were examined. Their average age was 45.15 ± 15.98 (from 18 to 86) years. The patients were divided into clinical groups according to the
type of surgery performed. Clinical group I included patients who underwent minimally invasive osteosynthesis with wires and screws (n = 113; 42.64 %); clinical group II consisted of patients with external fixation (n = 36; 13.58 %); and clinical group III included patients who underwent plate osteosynthesis (n = 116; 43.77 %). Results. The analysis of using the improved minimally invasive os-teosynthesis technology for distal tibial fractures compared with the traditional methods of surgical treatment of these injuries in 265 patients from the three clinical groups demonstrated that closed reduction and improved technique result in better outcomes and considerable reduction of costs for the treatment compared to traditional osteosynthesis. Conclusions. Placing the care of blood supply of the bone and soft tissues in the first position, the role of biology as a prior factor of proper healing is emphasized, concerning treatment of the distal metaepiphyseal tibial fractures. Advanced technology of minimally invasive osteosynthesis for distal metaepiphyseal tibial fractures was developed, substantiated and used in surgical treatment of 265 patients from the three clinical groups. It was demonstrated that using advanced technique results in improved results and considerable reduction of costs for treatment in comparison with traditional osteosynthesis.
Keywords: ankle joint; ankle fractures; pilon fractures; minimally invasive osteosynthesis; surgical treatment
