CC BY
245
ВЕСТНИК
j ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Научная статья УДК 618.3
doi: 10.19163/1994-9480-2022-19-4-170-180
ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА: ПЕРЕДОВАЯ ПРАКТИКА ПО ДИАГНОСТИКЕ, МОНИТОРИНГУ И ЛЕЧЕНИЮ
(КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ)
Алексей Леонидович Шкляр 1 Людмила Владимировна Ткаченко 2, Татьяна Александровна Веровская3
1,2 Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия 1,3 Волгоградский областной клинический перинатальный центр, Волгоград, Россия
1 vokpc2@yandex.ru3 2tkachenko.fuv@mail.ru, https://orcid.0rg/0000-0002-1935-4277 3vokpc2@volganet.ru
Аннотация. Во всем мире задержка роста плода (ЗРП) является ведущей причиной мертворождения, неонатальной смертности, а также ранней и поздней неонатальной и младенческой заболеваемости. Непрерывный прогресс клинической медицины, смена определений, подходов к диагностике и лечению ЗРП, требует эффективного распространения новых знаний на широкий круг специалистов, задействованных в оказании акушерской помощи. В этой статье освещаются современные критерии диагностики и подходы к мониторингу и ведению беременности, использование которых поможет значительно снизить необоснованные антенатальные потери.
Эта статья предназначена для множества заинтересованных сторон, включая организаторов здравоохранения, врачей --акушеров-гинекологов, неонатологов и врачей ультразвуковой диагностики
Аспекты ЗРП, рассматриваемые в этой статье, включают прогнозирование, диагностику, расследование, ведение и послеродовое консультирование.
Ключевые слова: задержка роста плода, беременность, послеродовое консультирование
GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS
Original article
FETAL GROWTH RESTRICTION: BEST PRACTICES FOR DIAGNOSIS, MONITORING AND TREATMENT (CLINICAL RECOMMENDATION)
AlexeyL. Shklyar1Lyudmila V. Tkachenko 2, TatianaA. Verovskaya3
1,2 Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia 1,3 Volgograd regional clinical perinatal center, Volgograd, Russia
1 vokpc2@yandex.ru3 2tkachenko.fuv@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1935-4277 3vokpc2@volganet.ru
Abstract. Worldwide, fetal growth restriction (FGR) is a leading cause of stillbirth, neonatal mortality, and short- and long-term morbidity. Ongoing advances in clinical care, especially in definitions, diagnosis, and management of FGR, require efforts to effectively translate these changes to the wide range of obstetric care providers. This article highlights agreements based on current research in the diagnosis and management of FGR.
The purpose of this article is to provide a comprehensive summary of available evidence along with practical recommendations concerning the care of pregnancies at risk of or complicated by FGR, with the overall goal to decrease the risk of stillbirth and neonatal mortality and morbidity associated with this condition.
© Шкляр А.Л., Ткаченко Л.В., Веровская Т.А., 2022
JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY
ВЕСТНИК
i ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
This article is directed at multiple stakeholders, including healthcare providers, healthcare delivery organizations and providers, FIGO member societies, and professional organizations.
Aspects of FGR addressed in this article include prediction, diagnosis, investigation, and management. Keywords: fetal growth restriction, pregnancy, postpartum counseling
JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Предоставить всесторонний обзор имеющихся современных клинических и научных данных, а также рекомендации практическим врачам по ведению беременных с риском задержки (замедления) роста плода (ЗРП) или имеющейся ЗРП, с целью снизить вероятность мертворождения, неонатальной смертности и заболеваемости, связанной с этим состоянием.
Задержка (замедление) роста плода определяется как неспособность плода реализовать свой потенциал роста из-за патологического фактора, чаще всего плацентарной дисфункции.
Привычная в России формулировка «плацентарная недостаточность»; «фетоплацентарная недостаточность с нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока» и без него, «симметричная или асимметричная форма»; «хроническая внутриутробная гипоксия» и пр. ушли из международного оборота, как в свое время было с термином «гестоз». Унифицированный диагноз «задержка роста плода» упрощает подходы к диагностике и акушерской тактике [1, 2].
Важно, что данная патология не является остро возникшей. В случаях нормальной массы плода, нормальной высоты дна матки (ВДМ) и патологического типа кардиотокографии плода (КТГ) или выявленных нарушений кровотока при допплерометрии (ДПГ) - ситуацию следует рассматривать как «острую», не в рамках данного руководства. Для острой ситуации существует множество причин, зачастую связанных с нарушением маточно-плодово-плацентарного кровотока - отслойка плаценты, оболочечное прикрепление
Референсные значения выс
пуповины, сдавление пуповины, разрыв матки, гипертонический криз и др.
Разделы расположены в порядке мыслей врача амбулаторного приема, а затем - врача стационара для обеспечения преемственности.
ДЕЙСТВИЯ ВРА ЧА ПРИ ОСМОТРЕ КАЖДОЙ БЕРЕМЕННОЙ
1. Точно установить срок беременности - пересчитать на основании УЗИ в первом триместре. Если в первом триместре выполнено более одного сканирования, следует использовать самое раннее сканирование со значением копчико-теменного размера (КТР) не менее 10 мм и не более 60 мм. При этом допускается расхождение срока по последней менструации и УЗИ (КТР) в пределах 5 дней и не требуется корректировка срока.
2. Собрать анамнез и оценить факторы риска ЗРП (см. далее).
3. Оценить риски ЗРП по результатам комбинированного скрининга первого триместра - биохимического [3] и ультразвукового (в том числе по расчету DELPHI) [4].
4. Рекомендовать бросить курить.
5. Измерить ВДМ и сопоставить его сроку беременности. Вести гравидограмму. Измерение высоты дна матки остается самым простым и эффективным методом оценки роста плода, и оно должно проводиться при каждой явке беременной (табл. 1). Как и ежедневный подсчет шевелений плода для оценки его состояния. Только эти два простых метода могут значительно снизить частоту антенатальной гибели плода [5].
Таблица 1
ы стояния дна матки, см [6]
Гестационный возраст (полных недель) Процентили
3й 5й 10й 50й 90й 95й 97й
16 13,2 13,5 14,0 15,8 17,6 18,1 18,5
17 14,1 14,4 14,9 16,8 18,6 19,1 19,5
18 15,0 15,4 15,9 17,8 19,6 20,2 20,5
19 16,0 16,3 16,9 18,8 20,7 21,2 21,5
20 16,9 17,3 17,8 19,8 21,7 22,2 22,6
21 17,9 18,2 18,8 20,8 22,7 23,3 23,6
22 18,8 19,2 19,8 21,8 23,8 24,3 24,7
23 19,8 20,1 20,7 22,8 24,8 25,4 25,7
24 20,7 21,1 21,7 23,8 25,8 26,4 26,8
25 21,7 22,1 22,7 24,7 26,8 27,4 27,8
26 22,6 23,0 23,6 25,7 27,9 28,5 28,9
Окончание табл. 1
Гестационный возраст (полных недель) Процентили
3й 5й 10й 50й 90й 95й 97й
27 23,5 23,9 24,6 26,7 28,9 29,5 29,9
28 24,5 24,9 25,5 27,7 29,9 30,5 30,9
29 25,4 25,8 26,4 28,6 30,9 31,5 31,9
30 26,3 26,7 27,3 29,6 31,8 32,5 32,9
31 27,1 27,6 28,2 30,5 32,8 33,5 33,9
32 28,0 28,4 29,1 31,4 33,8 34,4 34,8
33 28,9 29,3 30,0 32,3 34,7 35,4 35,8
34 29,7 30,1 30,8 33,2 35,6 36,3 36,7
35 30,5 30,9 31,6 34,0 36,5 37,2 37,6
36 31,3 31,7 32,4 34,9 37,3 38,0 38,5
37 32,0 32,5 33,2 35,7 38,2 38,9 39,3
38 32,8 33,2 33,9 36,5 39,0 39,7 40,2
39 33,5 33,9 34,7 37,2 39,8 40,5 41,0
40 34,1 34,6 35,4 38,0 40,5 41,3 41,8
41 34,8 35,3 36,0 38,7 41,3 42,0 42,5
42 35,4 35,9 36,9 39,3 42,0 42,7 43,2
6. Взвесить беременную, подсчитать индекс массы тела, еженедельно учитывать прибавку массы тела, беспокоиться как за избыточную, так и за недостаточную прибавку. Рекомендовать достижения оптимальной массы тела путем коррекции питания в случаях, когда это возможно.
7. Провести УЗИ плода в скрининговые сроки. Во всех протоколах УЗИ должен быть указан процен-тиль предполагаемой массы плода (ПМП) для сравнения в дальнейшем. Расчет массы плода в ультразвуковом
Референсные значения предг
аппарате должен быть настроен по уравнению Хэдлока [7], как обеспечивающему наибольшую точность.
В настоящее время УЗИ плода в третьем триместре не включено в протокол ведения нормальной беременности, хотя помогает в диагностике ЗПР, а также прочих клинически значимых состояний, таких как неправильное положение плода, нарушения объема амниотической жидкости и аномалий развития (табл. 2).
Таблица 2
шгаемой массы плода, г [6, 8]
Гестационный возраст Процентили
(полных недель) 3-й 5-й 10-й 50-й 90-й 95-й 97-й
22 463 470 481 525 578 596 607
23 516 524 538 592 658 680 695
24 575 585 602 669 751 778 796
25 641 654 674 756 858 891 913
26 716 732 757 856 980 1020 1048
27 800 818 849 969 1119 1168 1202
28 892 915 951 1097 1276 1335 1375
29 994 1021 1065 1239 1452 1521 1569
30 1106 1138 1190 1396 1647 1728 1783
31 1227 1265 1326 1568 1860 1953 2016
32 1357 1401 1473 1755 2089 2195 2266
33 1495 1547 1630 1954 2332 2450 2529
34 1641 1700 1795 2162 2583 2713 2800
35 1792 1860 1967 2378 2838 2978 3071
36 1948 2024 2144 2594 3089 3237 3335
37 2106 2190 2321 2806 3326 3480 3582
38 2265 2355 2495 3006 3541 3697 3799
39 2422 2516 2663 3186 3722 3876 3976
40 2574 2670 2818 3338 3858 4006 4101
8. Научить беременную подсчету движений плода.
9. Необходимо проводить КТГ исследование со срока 28-30 недель всем беременным с периодичностью 1 раз в 1-4 недели. При мониторинге состояния плода должны использоваться только аппараты КТГ с компьютерным анализом [учетом срока гестации, критериями Дэвиса - Рэдмона, БТУ (вариабельность коротких отрезков)]. КТГ с компьютерным анализом сегодня является ведущим критерием постановки диагноза «ЗРП / ФПН / Ухудшение состояния / Дистресс
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗРП
• Задержка роста плода или преэклампсия при предыдущей беременности;
• возраст матери >35 лет;
• недостаточный вес матери (низкий индекс массы тела);
• употребление наркотиков и алкоголя;
• вспомогательные репродуктивные технологии;
• хроническая гипертензия;
• сахарный диабет;
• аутоиммунные заболевания;
• курение табака;
• тяжелая анемия, гемоглобинопатии;
• хроническое заболевание почек;
JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY
плода» и определения срочности родоразрешения. Следующая по диагностической значимости - допплеро-графия артерии пуповины, а церебро-плацентарное отношение (ЦПО) и допплерометрия средней мозговой артерии (ДПГ СМА) дают дополнительную информацию. При этом КТГ с компьютерным анализом приоритетна. При патологическом типе КТГ и нормальном кровотоке в артерии пуповины требуются срочные действия врача, вплоть до родоразрешения в зависимости от срока гестации (табл. 3).
• системная красная волчанка;
• воспалительное заболевание кишечника;
• антифосфолипидный синдром.
ЭТИОЛОГИЯ ЗРП
Субоптимальная маточно-плацентарная перфузия и питание плода
Материнские (преплацентарные) факторы:
•Гипоксемия (хроническое заболевание легких, высокогорье).
•Анемия.
•Курение, злоупотребление психоактивными веществами (кокаин, метамфетамины).
• Нарушение всасывания в ЖКТ, плохая прибавка в весе.
Таблица3
Референсные интервалы пульсационного индекса в артериях пуповины и церебро-плацентарное отношение [9]
Срок беременности (полных недель) Пульсационный индекс артерии пуповины, процентиль Церебро-плацентарное отношение, процентиль
5-й 50-й 95-й 5-й 50-й 95-й
20 0,955 1,218 1,553 0,872 1,212 1,686
21 0,939 1,197 1,526 0,934 1,289 1,780
22 0,922 1,176 1,499 0,996 1,367 1,877
23 0,906 1,155 1,472 1,059 1,447 1,977
24 0,889 1,134 1,446 1,121 1,526 2,079
25 0,871 1,113 1,420 1,181 1,605 2,180
26 0,854 1,092 1,395 1,237 1,680 2,281
27 0,836 1,070 1,371 1,290 1,751 2,378
28 0,818 1,049 1,346 1,336 1,817 2,471
29 0,800 1,028 1,322 1,375 1,875 2,557
30 0,782 1,007 1,299 1,406 1,924 2,634
31 0,763 0,986 1,275 1,426 1,962 2,700
32 0,744 0,965 1,252 1,436 1,988 2,753
33 0,725 0,944 1,229 1,434 2,000 2,790
34 0,706 0,923 1,207 1,419 1,997 2,811
35 0,687 0,902 1,184 1,392 1,979 2,813
36 0,668 0,881 1,162 1,353 1,944 2,795
37 0,649 0,860 1,140 1,301 1,894 2,756
38 0,630 0,839 1,118 1,239 1,827 2,696
39 0,610 0,818 1,097 1,167 1,747 2,615
40 0,591 0,797 1,075 1,086 1,653 2,514
41 0,572 0,776 1,053 1,000 1,547 2,394
Плацентарные факторы [10]:
•Патология сосудистой перфузии у матери (инфаркт, отложение фибрина, хроническая отслойка).
• Патология сосудистой перфузии плода.
•Хроническое воспаление плаценты (например,
виллит неизвестной этиологии).
•Ограниченный плацентарный мозаицизм.
Пуповинные (постплацентарные) факторы:
•Обвитие пуповины.
•Увеличенная длина пуповины.
• Истинный узел пуповины.
• Единственная артерия пуповины.
•Краевое или оболочечное прикрепление пуповины.
Заболевания плода:
•Генетические нарушения (хромосомные, микро-делеции/дупликации, мутации одного сайта, эпигенетические нарушения).
•Структурные аномалии (например, врожденный порок сердца, гастрошизис).
• Врожденные инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, краснуха, сифилис, вирус Зика, малярия, ветряная оспа).
• Воздействие тератогенов (лекарства, токсины).
ПРОФИЛАКТИКА ЗРП
Пациентка должна быть молодой, здоровой, хорошо питаться, не иметь вредных привычек, хронических заболеваний в стадии обострения, и тогда инвазия трофобласта и последующая беременность с большой вероятностью пройдут физиологично.
Пациентка должна обязательно бросить курить, желательно до 15 недель гестации.
Пациентка должна перестать употреблять алкоголь - риск ЗРП при употреблении алкоголя увеличивается даже при одной порции алкоголя в день (50 мл водки или 500 мл пива).
Желательно достижение беременной оптимального веса к моменту зачатия как в меньшую, так и в большую сторону.
В настоящее время нет достаточных данных для назначения аспирина всем пациенткам, отнесенным к группе высокого риска по ЗРП. Необходимо назначить аспирин 100-150 мг по утрам с 12-16 недель беременности пациенткам, отнесенным к группе риска по ЗРП и уже имевшим преэклампсию или ЗРП в анамнезе.
Применение низкомолекулярных гепаринов не рекомендовано для профилактики и лечения ЗРП.
Низкомолекулярные гепарины могут быть назначены только пациенткам с уже имеющимся диагнозом «Антифосфолипидный синдром» (АФС) (поставлен ревматологом или гематологом до беременности)
JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY
и неэффективностью приема аспирина (подтвержденной агрегатограммой) либо осложнениями приема аспирина.
Женщин с ЗРП в анамнезе не нужно обследовать на АФС в отсутствии потерь беременности в анамнезе или фактов тромбоэмболических проявлений.
Женщин с ЗРП в анамнезе не нужно обследовать на наследственные тромбофилии, это не имеет значения. Большинство проспективных исследований не обнаружили значимой связи между наследственной тромбофилией (даже высокого риска) и плацентарными осложнениями.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ПРИ ОСМОТРЕ БЕРЕМЕННОЙ С РИСКОМ ЗРП
В первом триместре контролировать пульсацион-ный индекс в маточных артериях (ПИ МА) [11].
При отнесении беременной в группу риска по ЗРП и уже имевшим преэклампсию или ЗРП в анамнезе -необходимо назначить аспирин 100-150 мг по утрам с 12-16 недель беременности в профилактических целях.
Со срока 24-28 недель проводить дополнительные ультразвуковые исследования с оценкой роста плода и оценкой кровотока.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА ПРИ ОСМОТРЕ БЕРЕМЕННОЙ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗРП
Повторно оценить анамнез.
Назначить диагностические исследования КТГ, УЗИ, ДПГ в зависимости от срока беременности и наличия возможности. КТГ проводится со срока 26 недель. УЗИ необходимо провести на экспертном уровне с прицельным поиском аномалий развития, признаков внутриутробной инфекции. Провести допплеро-графию артерии пуповины (при возможности еще маточных артерий и среднемозговой). Следует также обратить внимание на результаты, связанные с врожденными инфекциями, особенно у женщин с соответствующим анамнезом. Примеры таких сонографиче-ских признаков включают малую окружность головы, вентрикуломегалию, кальцификацию головного мозга или печени, перивентрикулярную гиперэхогенность, пороки развития коры головного мозга, эхогенный кишечник, водянку (отек) или плацентомегалию (г и перплазию плаценты).
Назначить обследование для выявления дополни т ельных причин ЗРП - провести скрининг беременной на генитальные инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуху, герпес, сифилис). Дополнительно в контексте соответствующей истории путешествий или эндемичности региона - на ветряную оспу, малярию и вирус Зика [12].
Генетическая консультация и амниоцентез с карио-типированием должны быть предложены женщинам преимущественно в случаях ранней или тяжелой ЗРП (<3-го процентиля), одновременного наличия соно-графических данных (таких как структурные аномалии, мягкие маркеры или многоводие), и отсутствия явных ДПГ-признаков плацентарной дисфункции [10]. Кроме того, женщины должны быть проинформированы о риске генетической этиологии даже при наличии «изолированного» ЗРП (то есть без сопутствующих аномалий плода). При этом нельзя заменять амниоцентез с анализом ДНК плода неинвазивным прена-тальным тестированием (НИПТ) с использованием бесклеточного анализа ДНК плода [13].
Так же, как и в группе высокого риска по ЗРП, необходимо со срока 24-28 недель проводить дополнительные ультразвуковые исследования с оценкой роста плода и оценкой кровотока [14].
РИСКИ ДЛЯ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РАЗВИТИИ ЗРП
Наиболее грозным осложнением является мерт-ворождение, существует подтвержденная обратная связь между процентилем веса и риском мертворож-дения, которая более выражена в раннем гестацион-ном периоде, чем в доношенном сроке [15].
Задержка роста плода является важной причиной ятрогенных преждевременных родов, поскольку ранние роды остаются основной и, возможно, единственной стратегией предотвращения мертворождения в случаях тяжелой ЗРП [16].
Задержка роста плода также является независимым фактором риска спонтанных преждевременных родов.
Другие акушерские осложнения, связанные с ЗРП, включают преэклампсию и отслойку плаценты, поскольку патофизиология этих состояний часто тесно связана.
Риск перинатальной смертности у доношенных с ЗРП в 5-10 раз выше, чем у новорожденных с нормальным весом.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
На современном этапе существуют только 2 диагноза - «Малый для гестационного возраста плод (МГВ)» и «Задержка роста плода (ЗРП)» [2].
МГВ
• ПМП <10-го процентиля, но >3
нормальное количество околоплодных вод, нормальные кровотоки в маточных артериях (МА), артериях пуповины (АП)
JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE i MEDICAL UNIVERSITY
«Малый для гестационного возраста плод (МГВ)» -масса плода менее 10-го процентиля, это подозрительно плохо и требует мониторинга.
Есть, конечно, младенцы, которые конституционально малы, повторяют маму и папу, и при этом здоровы, но таких детей крайне мало. Такие плоды имеют нормальные показатели кровотока и динамику прироста по сроку гестации в рамках своего процен-тильного коридора (при каждом УЗИ растут, но остаются в пределах 3-10-го процентиля). Но все же основная масса плодов мала из-за болезни. Есть и ситуации, когда масса плода через несколько недель после первого измерения ПМП перешагнет и 3-й процентиль, поэтому мониторинг в группе плодов с массо-ростовыми параметрами менее 10-го процентиля обязателен.
Определение «Задержка роста плода (ЗРП)» предполагает комбинацию уменьшения размеров пло д а (массы и окружности живота) и нарушения скоростей кровотока, табл. 4.
Плод с массо-ростовыми параметрами менее 3-го процентиля, или менее 10-го процентиля в сочетании с нарушением кровотока в артерии пуповины или низким церебро-плацентарным отношением -точно плохо и требует еще более жесткого мониторинга или даже родоразрешения.
По срокам возникновения/диагностики выделяют:
Задержка роста плода с ранним началом (ранняя ЗРП) - диагностирована (проявилась) до 32 недель;
Задержка роста плода с поздним началом (поздняя ЗРП) - диагностирована (проявилась) после 32 недель.
Задержка роста плода с ранним началом имеет распространенность 0,5-1 %, обычно протекает более тяжело. Лежащая в основе плацентарная патология часто аналогична таковой, наблюдаемой в случаях преэклампсии с ранним началом (нарушения инвазии трофобласта и сосудистой перфузии хориона и плаценты), что объясняет сильную связь ранней ЗРП с преэклампсией. ЗРП с ранним началом обычно легче обнаружить. Главной проблемой в случаях ЗРП с ранним началом является выбор срока родоразре-шения путем определения оптимального баланса между противоположными рисками мертворождения и преждевременных родов.
ЗРП с поздним началом встречается чаще, с распространенностью 5-10 %. Обычно протекает легче, с меньшей вероятностью связана с преэклампсией и обычно сочетается с нормальным кровотоком в артерии пуповины. Основной проблемой в отношении ЗРП с поздним началом является диагностика, в то время как риски, связанные с досрочным родоразрешением,
относительно невелики. Диагноз ЗРП с поздним началом в основном основывается на адаптационных изменениях мозгового кровообращения («перераспределение» или «мозгосберегающий эффект»), что отражается в низком сопротивлении кровотоку в средней мозговой артерии, что приводит к низкому церебро-плацентарному соотношению.
JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY
Учитывая, что допплерографические исследования артерии пуповины и венозного протока обычно нормальны в случаях ЗРП с поздним началом, течение беременности в этих случаях менее предсказуемо и существует риск внезапной декомпенсации состояния и антенатальной гибели плода [16, 17].
Таблица 4
Диагностические критерии ЗРП
ЗРП с ранним началом (<32 недель) ЗРП с поздним началом (S32 недель)
Объединяющий признак
Диагностирована <32 недель Диагностирована >32 недель, до этого масса плода соответствовала норме, а после плод начал заметно страдать
Диагностические критерии
• ПМП или ОЖ <3-го процентиля • ПМП или ОЖ <3-го процентиля
или или
• ПИ АП с нулевым (НДК) или отрицательным (ОРДК) кровотоком или • ПМП или ОЖ <10-го процентиля в сочетании с одним или несколькими из следующих признаков: - ПИ АП >95-го процентиля - ПИ МА >95-й процентиля • £2 из следующих 3 критериев: - ПМП или ОЖ <10-го процентиля - ПМП или ОЖ пересекают >2 квартилей на процентилях роста (50 процентилей по гравидограмме) - ЦПО <5-го процентиля или ПИ АП >95-го процентиля
МКБ-10
036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
036.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери
МКБ-11
JA86.2 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери
JA86.4 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗРП
Ведение беременностей с ЗРП частично зависит от результатов исследований, описанных выше. В случаях аномалий развития плода (генетических или инфекционных) тактика ведения (вынашивание плода или прерывание беременности) должна быть индивидуальной, исходя из характера нарушения, ожидаемого прогноза, гестационного возраста, пожеланий родителей, табл. 5.
Наиболее распространенной этиологией ЗРП является плацентарная дисфункция. При ранней ЗРП
(<32 недель) повышенное сопротивление в артерии пуповины является основным фактором последующего ухудшения сердечно-сосудистых и биофизических параметров плода. Основная проблема ведения ранней ЗРП возникает из-за риска ухудшения состояния плода и мертворождения и осложнений, связанных с преждевременными родами [18].
При позднем начале ЗРП (£32 недель) ухудшение в сердечно-сосудистой системе плода в ответ на гипоксию преимущественно ограничивается нарушением мозгового кровообращения с небольшими изменениями кровотока в артерии пуповины. Беременности, осложненные поздним ЗРП, вносят основной вклад в неблагоприятные перинатальные исходы из-за неправильной диагностики ухудшения состояния плода.
Эффективного антенатального лечения плацентарной дисфункции не существует, и поэтому после выявления ЗРП основным методом является мониторинг состояния плода и определение показаний для родоразрешения.
Перинатальные исходы при ранней ЗРП лучше, когда беременность ведется в стационаре 3-го уровня с использованием единого протокола [2].
Таблица 5
Тактика ведения беременных
Результаты исследований Риск мертворождения Действия врача Сроки и способ родоразрешения
Амбулаторный этап
МГВ (ПМП на уровне 3-9-го процентиля, нормальное количество околоплодных вод, нормальные кровотоки) Низкий • Доплер (АП, СМА) каждые 1-2 недели. • ПМП каждые 2 недели. • £32 недель КТГ1-2 раза в неделю 37-39 недель Индукция родов
Неосложненная ЗРП <3-го процен-тиля (нормальное количество околоплодных вод, нормальные кровотоки) Низкий • Доплер (АП, СМА) 1-2 раза в неделю. • ПМП каждые 2 недели. • £32 недель КТГ 1-2 раза в неделю 36-38 недель Индукция родов
Стационарный этап
ЗРП с легкими отклонениями: • Ранние изменения кровотока: 1. ПИ АП >95-го процентиля, или 2. ПИ СМА <5-го процентиля или 3. ЦПО <5-го процентиля или 4. ПИ МА > 95-го процентиля. • Маловодие. • Субоптимальный рост по гравидо-грамме (кривая пересекает 50 про-центилей вниз). • Вероятная преэклампсия Низкий • Госпитализация и наблюдение в стационаре 3-го уровня. • Провести профилактику РДС плода. • КТГ 1-2 раза в неделю. • Доплер (АП, СМА, венозный проток (ВП) 1-2 раза в неделю. • ПМП каждые 2 недели 34-37 недель Кесарево сечение или индукция родов
ЗРП с нулевым или отрицательным кровотоком в артерии пуповины • Риск мертворождения: 1. Нулевой кровоток в артерии пуповины: 6,8 %, ОШ 3,6 [2,3-5,6] 2. Отрицательный кровоток в артерии пуповины: 19 %, ОШ 7,3 [4,6-11,4] • Риск мертворождения при строгом соблюдении протокола: 1. Нулевой кровоток в артерии пуповины: 0-1 %. 2. Отрицательный кровоток в артерии пуповины: 1-2 %. • Среднее время ухудшения: 1. Нулевой кровоток в артерии пуповины: 5 дней. 2. Отрицательный кровоток в артерии пуповины: 2 дня • Госпитализация и наблюдение в стационаре 3 уровня • Провести профилактику РДС плода. • КТГ 1-2 раза в день. • Доплер (АП, СМА, ВП) каждые 1-2 дня. • ПМП каждые 2 недели • Нулевой кровоток в артерии пуповины: 32-34 недели • Отрицательный кровоток в артерии пуповины: 30-32 недели Кесарево сечение
ЗРП с нарушением кровотока в венозном протоке • Общий риск мертворождения: 20 %, ОШ 11,6 (6,3-19,7). • Риск мертворождения при строгом соблюдении протокола: 1. Повышенный ПИ ВП: 2 %. 2. Нулевой или отрицательный кровоток в ВП: 4 % • Госпитализация и наблюдение в стационаре 3-го уровня • Провести профилактику РДС плода • КТГ два раза в день • ДПГ ежедневно 26-30 недель Кесарево сечение
Примечание. В таблице все исследования КТГ предполагаются с компьютерным анализом, также их можно заменять или совмещать с исследованием биофизического профиля плода (БФПП).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННОЙ ПРИ ЗРП
1. ЗРП с легкими отклонениями:
a. Изменения кровотока (любое из) [19]:
I. ПИ АП >95-го процентиля; п. ПИ СМА <5-го процентиля; ш. ЦПО <5-го процентиля; IV. ПИ МА >95-го процентиля;
b. Маловодие;
c. Субоптимальный рост по гравидограмме (кривая пересекает 50 процентилей вниз);
с1. Вероятная преэклампсия.
2. Нулевой или отрицательный кровоток в артерии пуповины.
3. Нарушение кровотока в венозном протоке.
4. Нарушения состояния плода по КТГ:
a. БТУ на аппарате с компьютерным анализом <4,5 мс;
b. повторяющиеся децелерации;
c. синусоидальный ритм;
с. отсутствующая вариабельность сердечного ритма в сочетании с поздними децелерациями.
МЕТОДИКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА
Основной целью мониторинга состояния плода является предотвращение мертворождения путем выявления ухудшения его состояния, которое предшествует необратимым изменениям. Для достижения этой цели мониторинговые тесты должны быть точными и достаточно частыми, чтобы обеспечить защиту от непредвиденного ухудшения состояния.
Тесты для наблюдения за плодом включают самоконтроль беременными движений плода, кардиотоко-графию, ультразвуковую оценку объема амниотиче-ской жидкости и активности плода, а также ультразвуковую допплерографию артериального и веноз -ного кровообращения плода. При прогрессирующем нарушении наблюдают аномальную активность
JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY
плода и аномальные паттерны частоты сердечных сокращений плода.
Кардиотокография с компьютерным анализом или без него не позволяет прогнозировать ухудшение состояния плода, а только констатирует текущее состояние плода. При ранней ЗРП риск аномального STV составляет 4-5 %, но его невозможно предсказать с помощью дополнительных записей КТГ. Соответственно мониторинг КТГ необходимо проводить чаще, чем допплерографию. У пациентов, находящихся в стационаре с диагнозом ЗРП, рекомендуется ежедневный мониторинг КТГ.
Допплерография также не позволяет прогнозировать ухудшение состояния плода, а только констатирует текущее состояние плода.
Маловодие может быть определено как значение индекса амниотической жидкости в четырех квадрантах ниже или равного 5 см, или максимальный вертикальный карман амниотической жидкости ниже или равного 2 см. Использование последнего снижает гипердиагностику маловодия и является предпочтительным.
ЛЕЧЕНИЕ ЗРП
В настоящее время эффективного лечения ЗРП не существует.
Применение низкомолекулярных гепаринов не рекомендовано для профилактики и лечения ЗРП.
Магния сульфат назначается для нейропротек-ции только в активную фазу самостоятельных преждевременных родов, в соответствии с протоколом «Преждевременные роды». Назначение препарата в других ситуациях не оправдано.
Необходимо провести профилактику РДС плода при тех же ситуациях, когда рекомендована госпитализация.
Показания для срочного родоразрешения при ЗРП представлены в табл. 6.
24-25,6 26-29,6 | 30-33,6 34-37,6 38-39,6
Индивидуальный подход Решение принимается по данным ПИ АП и ПИ ВП в сочетании с данными компьютерного анализа КТГ Реше н и е принимается по данным ПИ АП и П И С МА в сочетании с данными компьютерного анализа КТГ Родоразрешение плодов <10-го процентиля
Абсолютные показания (любое из): - повторяющиеся децелерации по КТГ, синусоидальный ритм, отсутствующая вариабельность сердечного ритма в сочетании с поздними децелерациями, брадикардия; - БФПП <4 баллов; - БТУ<2,6 мс
Дополнительные критерии (любое из): - нулевой или отрицательный кровоток в венозном протоке (а-волна); - БФПП <6 баллов; - БТУ <3,0 мс
- отрицательный кровоток в артерии пуповины; - STV<3,5 мс
- нулевой кровоток в артерии пуповины; - STV<4,5 мс
- нарушение кровотока в артерии пуповины (ПИ АП >95-го процентиля)
24-25,6 26-29,6 30-31,6 32-33,6 34-39,6
Таблица 6
Показания для срочного родоразрешения при ЗРП [2]
МЕСТО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Родоразрешение пациентов с ЗРП должно проводиться в перинатальных центрах (стационарах 3-го уровня). Во время родов рекомендуется постоянный мониторинг КТГ плода.
МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
ЗПР без нарушения кровотока не является сама по себе показанием для кесарева сечения.
Индукция родов должна проводиться без применения простагландинов и антигестагенов.
При ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины и хуже рекомендовано кесарево сечение.
ПОСТАНАТАЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ
Новорожденных, перенесших ЗРП, необходимо наблюдать особенно тщательно в первые годы жизни в связи с высоким риском ранней и поздней неона-тальной и младенческой заболеваемости [20].
В популяционном когортном исследовании уровень смертности доношенных новорожденных с ЗРП был примерно в пять раз выше по сравнению с новорожденными, соответствующими гестационному возрасту (0,3 против 0,06 %). ЗРП может повлиять на пост-натальный рост. В случаях легкой ЗРП дети, как правило, достигают нормального роста в течение первого года жизни. Однако в случаях тяжелой ЗРП рост в позднем подростковом возрасте ниже, чем у родившихся в соответствии с гестационным возрастом.
Младенцы с ЗРП также подвержены повышенному риску неблагоприятных долгосрочных исходов развития нервной системы [20].
Родильницы, перенесшие осложнения беременности в виде ЗРП имеют впоследствии более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и требуют наблюдения.
REFERENCES
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins - Obstetrics and the Society for Maternal-Fetal Medicine. ACOG practice bulletin no. 204: fetal growth restrictions. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e97-e109.
2. Melamed N., Baschat A., Yinon Y. et al. FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) initiative on fetal growth: Best practice advice for screening, diagnosis, and management of fetal growth restriction. The International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2021. https://doi.org/ 10.1002/ijgo.13522.
3. Morris R.K., Bilagi A., Devani P., Kilby M.D. Association of serum PAPP-A levels in first trimester with small
JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY
for gestational age and adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Prenatal Diagn. 2017;37(3):253-265.
4. Gordijn SJ., Beune I.M., Thilaganathan B. et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(3):333-339.
5. Pels A., Beune I.M., van Wassenaer-Leemhuis A.G., Limpens J., Ganzevoort W. Early-onset fetal growth restriction: a systematic review on mortality and morbidity. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(2):153-166.
6. Francis A., Hugh O., Gardosi J. Customized vs INTERGROWTH-21(st) standards for the assessment of birth-weight and stillbirth risk at term. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2S):S692-S699.
7. Hadlock F.P., Harrist R.B., Sharman R.S., Deter R.L., P a rk S.K. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements-a prospective study. Am J Obstet Gynecol. 1985;151(3):333-337.
8. Hiersch L., Lipworth H. Kingdom J., Barrett J., Melamed N. Identification of the optimal growth chart and threshold for the prediction of antepartum stillbirth. Arch Gynecol Obstet. 2021;303(2):381-390.
9. Salomon LJ., Alfirevic Z., Da Silva C.F. et al. ISUOG Practice Guidelines: ultrasound assessment of fetal biometry and growth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53(6):715-723.
10. Aviram A., Sherman C., Kingdom J., Zaltz A., Barrett J., Melamed N. Defining early vs late fetal growth restriction by placental pathology. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019; 98(3):365-373.
11. Smith G.C.S. Universal screening for foetal growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;49:16-28.
12. Khalil A., Sotiriadis A., Chaoui R. et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;56(1):128-151.
13. Borrell A., Grande M., Pauta M., Rodriguez-Revenga L., Figueras F. Chromosomal microarray analysis in fetuses with growth restriction and normal karyotype: a systematic review and meta-analysis. Fetal Diagn Ther. 2018;44(1):1-9.
14. Bakalis S., Cao K., Johal N., Cuckow P., Pandya P. The value of the routine third trimester ultrasound scan in antenatal care: Problems with guidance and outdated data in a highly technological field. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;245:51-55.
15. Spencer R., Ambler G., Brodszki J. et al. EVERREST prospective study: a 6-year prospective study to define the clinical and biological characteristics of pregnancies affected by severe early onset fetal growth restriction. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):43.
16. Temming L.A., Dicke J.M., Stout M.J. et al. Early second-trimester fetal growth restriction and adverse perinatal outcomes. Obstet Gynecol. 2017;130(4):865-869.
17. Vollgraff Heidweiller-Schreurs C.A., van Osch I.R., Heymans M.W. et al. Cerebroplacental ratio in predicting adverse perinatal outcome: a meta-analysis of individual participant data. BJOG. 2021;128(2):226-235.
18. Zur R.L., Kingdom J.C., Parks W.T., Hobson S.R. The Placental Basis of Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020;47(1):81 -98.
19. Levytska K., Higgins M., Keating S. et al. Placental pathology in relation to uterine artery doppler findings in pregnancies with severe intrauterine growth restriction
JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY
and abnormal umbilical artery doppler changes. Am J Perina-tol. 2017;34(5):451-457.
20. Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., Pinna-maneni R., Foran A., Alderdice F.A. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review. Pediatrics. 2015;135(1):126-141.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Информация об авторах
А.Л. Шкляр - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования, Волгоградский государственный медицинский университет; заместитель главного врача, Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2, Волгоград, Россия, https://orcid.org/0000-0003-3081-2782
Л.В. Ткаченко - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования, Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия, https://orcid.org/0000-0002-1935-4277, tkachenko.fuv@mail.ru
Т.А. Веровская - главный врач, Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2, главный внештатный акушер-гинеколог Комитета здравоохранения Волгоградской области, Волгоград, Россия, vokpc2@volganet.ru
Статья поступила в редакцию 28.10.2022; одобрена после рецензирования 18.11.2022; принята к публикации 06.12.2022.
The authors declare no conflicts of interests.
Information about the authors
A.L. Shklyar - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; Deputy Chief Physician of the Volgograd Regional Clinical Perinatal Center No. 2, Volgograd, Russia, https://orcid.org/0000-0003-3081-2782, vokpc2@yandex.ru
L.V. Tkachenko - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia, https://orcid.org/0000-0002-1935-4277, tkachenko.fuv@mail.ru
T.A. Verovskaya - Chief Physician of the Volgograd Regional Clinical Perinatal Center No. 2, Chief Freelance Obstetrician-Gynecologist of the Health Committee of the Volgograd Region, Volgograd, Russia, vokpc2@volganet.ru
The article was submitted 28.10.2022; approved after reviewing 18.11.2022; accepted for publication 06.12.2022.
