CC BY
36Тактика ведения беременных с задержкой роста плода
А. Г. Тришкин, Н. В. Артымук, Е. С. Бикметова
Management of Pregnancy with Fetal Growth Restriction
A. G. Trishkin, N. V. Artymuk, E. S. Bikmetova
Перинатальная медицина легла в основу улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира. В конце XX в. медицина перешла от простого стремления снизить перинатальную смертность к главной цели — улучшить здоровье плода и новорожденного, по-настоящему побороть перинатальную заболеваемость.
Демографические проблемы имеют для России важное геополитическое и социально-экономическое значение. Нарастают процессы старения общества: снижаются доли детского и подросткового населения, возрастают — среднего и пожилого возрастов. Одной из основных задач «Концепции демографической политики Российской Федерации» на период до 2025 г. (Указ Президента РФ от 9 декабря 2007 г. № 1351) является снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности. Уровень и структура перинатальной смертности входят в число основных качественных показателей здоровья рождающегося потомства и в то же время характеризуют состояние неонатальной и акушерской помощи [7].
Согласно первым комплексным оценкам, опубликованным в апреле 2011 г. в специальном выпуске медицинского журнала Lancet, в 2009 г. в мире произошло около 2,6 млн случаев мертворождения. Ежедневно на свет появляется более 7200 мертворожденных детей. За последнее десятилетие этот показатель мало изменился. Пятью основными причинами мертворождения являются осложнения во время родов, инфекции матерей во время беременности, нарушения здоровья матерей (особенно высокое АД и диабет), задержка роста плода (ЗРП) и врожденные аномалии. По данным анализа, проведенного в вышеуказанном специальном выпуске при участии ВОЗ, можно предотвращать 1,1 млн случаев мертворождения путем обеспечения всеобщего охвата рядом мероприятий, в том числе более 100 тысяч случаев — путем раннего выявления и грамотного ведения беременных с ЗРП [28].
ЗРП — это совокупность нарушений состояния плода в результате изменения обменных процессов в фетоплацентарном комплексе, при котором плод не в состоянии достигнуть необходимых росто-весовых параметров к определенному гестационному возрасту. Выделяют три основные клинические формы ЗРП: симметричную, асимметричную и смешанную. При УЗИ достоверными признаками ЗРП являются несоответствие в 2 недели и более бипариетального размера головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода. В диагностике ЗРП большое значение имеет снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей, обнаруживаемое при проведении УЗИ с интервалом в 1-3 недели [10].
Тактика ведения беременности при ЗРП зависит от этиологии, срока беременности, формы и степени
выраженности ЗРП. В российских акушерских клиниках применяется ряд схем ее лечения, которые направлены на стимуляцию обменных процессов, улучшение кровотока в системе «мать — плацента — плод», патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих фетоплацентарную дисфункцию. В комплексную патогенетическую терапию плацентарной недостаточности (ПН) в России включают препараты, обладающие вазоактивным действием.
С целью улучшения плодово-плацентарного кровообращения применяют сочетание депротеинизированного гемодери-вата крови телят с р-адреномиметиками в виде внутривенных инфузий [2]. Рекомендуется применение средств, влияющих на реокоагуляционные свойства (гепарин натрия, надропа-рин кальция, далтепарин натрия, дипиридамол, ацетилсалициловая кислота), средств, улучшающих газообмен и метаболизм (кислородно-воздушные смеси, глюкоза, Инстенон, Хофитол, Сигетин, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, препараты железа, Эссенциале Н, витамины В5, В12, Е), анаболических препаратов (инозин, оротовая кислота), а также физических методов лечения (абдоминальная декомпрессия, гипербарическая оксигенация, лазеромагнитотерапия, электрорелаксация матки, электрофорез с магнием, процедуры на околопочечную область — диатермия, индуктотермия, ультразвук) [8].
С позиций доказательной медицины доказательства эффективности для многих лекарств из рекомендуемого в российской литературе и используемого списка акушера-гинеколога отсутствуют [6]. Например, в современных исследованиях доказано, что применение витаминов С и Е не приводит к улучшению материнских и перинатальных исходов [27, 29]. Прием этих препаратов повышает риск гипертензии у беременных женщин из групп риска преэклампсии [14, 15]. В поисковой системе РиЬтес1 имеются две работы, указывающие на эффективность применения актовегина для профилактики страдания плода, выполненные в малых группах (30 и 36 человек); исследования высокого качества по данному препарату не проводились [24]. Инозин, который продолжает широко применяться у женщин с ЗРП, включен в негативный перечень медицинских технологий Формулярного комитета при лечении заболеваний сердца как неэффективный, а в акушерской практике не исследован [16]. Что касается назначения спазмолитических препаратов, то эффективность их применения изучалась в нескольких небольших исследованиях, результаты которых сомнительны из-за методологических неточностей [11]. И наоборот, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в ранние сроки беременности (до 16 недель) у женщин с умеренным и высоким риском преэклампсии — эффективный метод снижения частоты преэклам-псии и ЗРП [27].
Несмотря на многочисленные подходы к ведению беременности при ЗРП, на сегодняшний день нет эффективных
№ 7 (75) — 2012 год
eg
методов лечения этого осложнения [3, 13, 17, 22]. По данным D. J. P. Barker (1989), эффект от лечения достигается лишь у 12,0% беременных, тогда как у 62,5% удается пролонгировать беременность до срока, на котором возможно родоразрешение жизнеспособным плодом, а 25,5% женщин приходится родоразрешать в экстренном порядке независимо от срока [20]. По современным представлениям, неэффективность антенатальной медикаментозной терапии обусловлена тем, что отклонения во внутриутробном развитии начинаются раньше — в период формирования микроокружения эмбриона. Эти эмбриональные структуры опережают в своем развитии зародыш и эмбрион, и отклонения в их развитии приводят к неполноценному строению и функционированию фетоплацентарной системы в целом [3].
В литературных источниках отмечается, что если на фоне проводимой терапии нормализуются темпы увеличения показателей роста плода и его функциональное состояние находится в пределах нормы (компенсированная форма ПН), можно пролонгировать беременность, родоразрешение проводить не ранее 37 недель беременности после подтверждения зрелости легких плода, как правило, через естественные родовые пути [1, 10, 11].
При наличии ПН с гемодинамическими нарушениями I—II степени нецелесообразно пролонгировать беременность свыше 37 недель. При неэффективности лечения (отсутствие увеличения показателей роста плода в течение 2 недель) или ухудшении состояния плода (субкомпенси-рованная форма ПН) проводят динамический эхографи-ческий контроль каждые 2-3 дня. В случае изолированного нарушения маточно-плацентарного кровотока (МПК) или фетоплацентарного кровотока (ФПК) повторяют доппле-рографию через день. При сочетании снижения МПК и ФПК (без критического нарушения) проводят ежедневную допплерографию, ежедневный контроль кардиотокогра-фии (КТГ), усиление терапии в соответствии с акушерской патологией и сопутствующими заболеваниями, определение срока и выбор метода родоразрешения, начало (или продолжение) подготовки организма беременной к родо-разрешению. При выраженном нарушении МПК в сочетании со снижением ФПК и при низком уровне адаптационно-компенсаторных возможностей плода решают вопрос о досрочном родоразрешении при сроке жизнеспособного плода путем операции кесарева сечения (в ближайшие 24-48 часов).
В случае декомпенсированной формы ПН (ЗРП II и III степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, выраженные признаки гипоксии плода по данным КТГ) проводят непрерывную КТГ. При критических показателях ФПК, тяжелом нарушении реактивности сердечно-сосудистой системы плода, низком уровне его адаптационно-компенсаторных возможностей решают вопрос об экстренном родоразрешении. При отсутствии критического нарушения ФПК (выявлено только прогрессирующее или выраженное сочетанное снижение МПК и ФПК), выраженном нарушении реактивности сердечно-сосудистой системы и адаптационно-компенсаторных возможностях плода ниже среднего уровня выполняют оперативное родоразрешение в максимально короткие сроки.
При критической форме ПН проводят экстренное родо-разрешение путем кесарева сечения, а во время подготовки беременной к нему осуществляют непрерывный КТГ-кон-троль. В случае выявления симметричной формы ЗРП в первую очередь следует исключить ошибку в определении гестационного срока, а затем — исключить наличие хромосомной патологии у плода [1, 9].
Тактика ведения беременности с ЗРП в мире несколько отличается от таковой в России. Первый шаг заключается в выявлении женщин с повышенным риском ЗРП, а затем усиливают антенатальное наблюдение [24]. По данным зарубежных источников [13, 17], при подозрении на ЗРП или уже диагностированной патологии целью мониторинга является выявление ацидоза и гипоксемии плода, которые могут привести к неврологическим последствиям или рождению мертвого ребенка.
Существуют различные методы оценки состояния плода, что дает возможность правильно принять решение о досрочном родоразрешении. В настоящее время широко используют исследование сердечного ритма, биофизического профиля плода (БФПП) и допплерометрию сосудов фетоплацентарного комплекса. В США подход к мониторингу и преждевременному родоразрешению основывается на оценке БФПП, тогда как в Европе, как правило, — на результатах КТГ. Сообщается, что проведение КТГ и оценка БФПП не оказывают существенного влияния на перинатальную смертность и заболеваемость [17]. В противоположность этому, некоторые авторы [13, 20] предполагают, что с помощью нестрессового теста и оценки БФПП можно выявить беременных группы высокого риска внутриутробной гибели плода, для которых экстренное родоразрешение вполне оправданно. Последние данные свидетельствуют о том, что допплеровское исследование кровотока пупочной артерии может снизить необходимость в антенатальном вмешательстве [17, 25]. Нарушения кровотока в венозном протоке происходят за 48-72 часа до нарушения БФПП. Таким образом, интеграция показателей допплеровского исследования и БФПП необходима для решения вопроса о досрочном родо-разрешении при ЗРП.
A. A. Baschat и соавт. (2001) выяснили влияние гестационного возраста возникновения ЗРП на перинатальные исходы. Частота тяжелых осложнений при развитии ЗРП с 24 до 32 недель снизилась 56,6 до 10,5%. При ЗРП, возникшей после 26 недель, плод имеет 50% шансов на выживание, тогда как при ЗРП до 26 недель — менее 50%. Очевидным является то, что при появлении признаков ухудшения состояния плода после 34 полных недель необходимо экстренное родоразрешение [12].
Согласно протоколам E. Turrentine (2008), лечебной стратегией при ЗРП должны быть: меры по улучшению внутриутробной среды (прекращение курения, употребления алкоголя, лекарств); контроль за течением заболеваний матери, включая гипертонию и нарушение функции почек, лечение инфекционных заболеваний; организация адекватного питания беременной; снижение физической активности (bed rest); наблюдение за состоянием плода [30]. Последние исследования, включая метаанализы, показали, что употребление пищевых добавок, гипероксигена-ция матери, увеличение объема плазмы, введение глюкозы или аминокислот, а также низких доз ацетилсалициловой
Назначение
Улучшение естественна Аппарат Вшйу инициируй усилия и увеличивает внутриматочное давление, уменьшая показания к проведению кесарева сечения.
Labor Assister
Ва1с1у - это первый в мире аппарат для родовспоможения. Повышая внутриматочное давление, Ва1с1у помогает матери естественно родить.
Новейшая технология способствует осуществлению естественных родов и дарит здоровую жизнь матерям и их детям.
По вопросам о приобретении и за консультациями обращаться в ООО "ТРИММ МЕДИЦИНА": 107113, г. Москва, ул. Лобачика, д. 15 Телефон: (495) 661-41-41 (многоканальный) E-mail: info@trimm.ru, www.trimm.ru
Уменьшение времени родов для матери.
Аппарат укорачивает второй период родов на 32%.
Безопасность для ребенка. Ва ')йу снижает на 79% необходимость применения как акушерских щипцов, так и вакуум-экстракции при родах.
Аппарат для родовспоможения отлично подходит для матерей, которым показана зпидуральная анестезия. Аппарат увеличивает внутриматочное давление, которое снижается при эпидуральной анестезии.
Высокая эффективность в процессе клинических испытаний. Аппарат доказал свою высокую эффективность во время испытаний в США, Великобритании, Китае, Мексике.
кислоты не влияют на перинатальные исходы и приводят к обострению ацидоза. Прекращение курения и противомалярийная терапия способствуют предотвращению ЗРП, но неэффективны при уже возникшей патологии [13, 17]. Улучшение перинатальных исходов обеспечивают только введение стероидов при недоношенной беременности до 34 недель и роды в учреждениях высокого уровня. Введение стероидов после 34 недель для снижения частоты респираторного дистресс-синдрома не приводит к статистически значимым результатам [13].
Основная цель медицинской помощи при ЗРП заключается в определении идеальных сроков и методов родоразреше-ния [18, 19]. Сроки и методы родоразрешения зависят от нескольких факторов: срока гестации, состояния здоровья женщины, тяжести ЗРП и состояния плода.
С одной стороны, при более раннем родоразрешении можно предотвратить риск многих неблагоприятных исходов, а с другой — ятрогенные риски преждевременных родов, как правило, выше при сроке до 32-34 недель беременности [21]. Если ЗРП диагностирована в доношенном сроке (> 37 недель), то родоразрешение вполне оправданно. В 34-37 недель частота неонатальной заболеваемости является низкой, а риск болезни гиалиновых мембран можно оценить с помощью амниоцентеза, следовательно, вопрос о родоразрешении не такой сложный. Когда же ЗРП происходит до 34 недель беременности, решение о родоразрешении является сложным и должно приниматься индивидуально для каждого случая [25].
Существуют противоречивые данные литературы относительно наилучшего способа родоразрешения. Проведение кесарева сечения при ЗРП способствовало снижению частоты возникновения респираторного дистресс-синдрома плода и смертельных исходов, но эти тенденции были статистически незначимыми. Родоразрешение пациенток должно происходить в хорошо оборудованном центре, где есть возможность предоставить специализированный уход за новорожденным, особенно в случаях преждевременного родоразрешения [3, 13, 17]. Выявлено, что в городах с высоким социально-экономическим статусом ниже уровень перинатальной смертности у новорожденных с ЗРП в связи с ее ранним выявлением и последующим оперативным родо-разрешением [5].
При отсутствии биологической готовности родовых путей к родам, наличии ЗРП с признаками нарушения функционального состояния плода у возрастных первородящих, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, методом выбора для родоразрешения является операция кесарева сечения. ЗРП плода часто сопровождается его неправильным положением и предлежанием, в данных ситуациях в интересах плода также показано абдоминальное родоразрешение. В качестве методов обезболивания при операции кесарева сечения применяются эндотрахеальный наркоз и длительная эпидуральная анестезия. В настоящее время установлено, что под влиянием эпидуральной анестезии снижается периферическое сосудистое сопротивление в плодовой части плаценты и маточных артериях, поэтому при длительном внутриутробном страдании плода методом выбора обезболивания при операции кесарева сечения является длительная эпиду-ральная анестезия.
Если планируется ведение родов через естественные родовые пути, проводят родовозбуждение с ранней амнио-томией под постоянным мониторным наблюдением за функциональным состоянием плода с применением прямой КТГ. Показаниями для ведения родов через естественные родовые пути являются благоприятная акушерская ситуация и удовлетворительные показатели состояния плода (по данным УЗИ, КТГ, допплерометрии, функциональных нагрузочных проб) [4].
Недавно завершились европейские рандомизированные исследования, в которых сравнивались исходы экстренного и отсроченного родоразрешения в сроки 24-36 недель у 548 женщин. Основными критериями были выживаемость детей до выписки из стационара и в возрасте двух лет. Между этими двумя группами не было различий в смертности до выписки из стационара. В последующем исследовании двухлетних детей отсутствовали существенные различия между группами по смертности и инвалидизации [17].
Проведены многоцентровые рандомизированные исследования по сравнению эффективности индуцированных родов и выжидательной тактики у женщин при доношенном сроке и подозрении на ЗРП. Главными показателями при оценке результата были неонатальная заболеваемость и смертность, тяжелая материнская заболеваемость, качество жизни матери и стоимость реабилитационных мероприятий в отношении матерей и их детей. В Нидерландах индукция родов на 33-36-й неделе беременности выполнялась у 63% женщин с ЗРП. Никакой разницы в перинатальных исходах выявлено не было. Доказательств, что индуцированные роды определенно имеют преимущество перед выжидательной тактикой и сокращают перинатальные осложнения для матери и ее ребенка, пока нет. Предварительные данные исследования показали, что при пролонгации беременности вес плода при рождении на 100 г больше [19]. Результаты сравнения заболеваемости и смертности детей после индуцированных родов с аналогичными показателями после самопроизвольных родов в другом исследовании, проведенном также в Нидерландах за период с ноября 2004 г. по ноябрь 2008 г., не показали снижения неблагоприятных неонатальных исходов в кратковременной перспективе [23].
После рождения ребенка с ЗРП плаценту следует взвесить, внимательно осмотреть для выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины и отправить в лабораторию патоморфологии для установления возможной причины ЗРП [10].
Заключение
Таким образом, задержка роста плода остается одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности ее лекарственной терапии. Данные литературы относительно сроков и способа родо-разрешения при ней противоречивы, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении, разработки методов прогнозирования и профилактики задержки роста плода, алгоритмов диагностики и ведения беременных и рожениц.
Резюме
Цель работы: представить обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам тактики ведения беременности и родов у женщин с задержкой роста плода (ЗРП) в зависимости от причины развития данной патологии, срока беременности, формы и степени выраженности ЗРП.
Основные положения. Тактика ведения беременности с ЗРП в мире несколько отличается от таковой в России. В российских акушерских клиниках применяется ряд схем ее лечения, которые направлены на стимуляцию обменных процессов, улучшение кровотока в системе «мать — плацента — плод», патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих фетоплацентарную дисфункцию. В зарубежной же практике первым шагом ведения женщин с ЗРП является выявление группы риска ЗРП, затем следует усиление антенатального наблюдения.
Заключение. Принципы ведения беременности с ЗРП в нашей стране кардинальным образом отличаются от таковых во всем мире. Неблагоприятные исходы беременности при ЗРП требуют разработки новых стандартов по ведению женщин с этой патологией. Ключевые слова: задержка роста плода (ЗРП), ведение беременности, плацентарная недостаточность (ПН).
Summary
Objective: To review Russian and foreign scientific sources on management of pregnancy and Labor in women with fetal growth restriction (FGR). The Literature selected describes different approaches depending on gestational age, etiology, type, and severity of FGR.
Key Points: In Russia, approaches to managing pregnancy with FGR are somewhat different from those in use worldwide. Specialists at Russian obstetrical clinics use a number of therapeutic regimens for such patients. These regimens aim to activate metabolic reactions, improve blood flow from the mother through the placenta to the fetus, and affect the pathologic mechanisms underlying concomitant diseases that aggravate fetoplacental dysfunction. In other countries, the first step in managing women with FGR is a risk assessment followed by closer monitoring. Conclusion: In Russia, basic approaches to managing pregnancies with FGR are markedly different from those in use worldwide. As FGR is associated with risk for poor fetal outcomes, there is a need for development of new standards of care for patients with this condition. Keywords: fetal growth restriction (FGR), pregnancy management, placental insufficiency (PI).
16. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complica-
Литература
1. Акушерство: Национальное руководство / Э. К. Айламазян [и др.]; ред. Э. К. Айламазян. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1218 с.
2. Афанасьева Н. В. Исходы беременности и родов при фетопла-центарной недостаточности различной степени тяжести / Н. В. Афанасьева, А. Н. Стрижаков// Вопр. акушерства и пери-натологии. 2004. Т. 3. № 2. С. 7-13.
3. Баева И. Ю. К проблеме маловесных детей / И. Ю. Баева, Г. П. Черепова, Т. А. Кундик// Информац. арх. 2009. Т. 3. № 4. С. 27-30.
4. Бычкова А. Б. Интранатальное состояние плода с задержкой внутриутробного развития/ А. Б. Бычкова, В. Е. Радзинский// Трудн. пациент. 2006. № 2. С. 18-24.
5. Валид М. С. А. Комплексная оценка функционального состояния системы мать — плацента — плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Краснодар, 2006. 126 с.
6. Панов А. Е., Лекарственный перегруз? Фармакотерапия беременных — современная проблематика// Status Praesens. 2009. № 6. С. 22.
7. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: изд-во журн. Status Praesens, 2011. 688 c.
8. Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития / Э. В. Бушуева [и др.] // Саратовский науч.-мед. журн. 2010. Т. 6. № 3. С. 528-530.
9. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков [и др.]; ред. А. Н. Стрижаков. М.: Медицина, 2004. 356 с.
10. Филлипов О. С. Плацентарная недостаточность. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 160 с.
11. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. СПб.: Петрополис, 2003. 480 с.
12. Baschat A. A. The sequence of changes: in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens / A. A. Baschat, U. Gembruch, C. R. Harman // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 18. № 6. P. 571-577.
13. Alberry M. Management of fetal growth restriction / M. Alberry, P. Soothill // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2007. Vol. 92. № 1. P. F62-67.
14. Antioxidant supplementation and premature rupture of the membranes: a planned secondary analysis/ J. A. Spinnato [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 199. № 4. P. 433. E1-8.
15. Antioxidants for preventing preeclampsia / A. Rumbold [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Iss. 1. DOI: 10.1002/14651858.CD004227.pub3.
tions / L. Duley [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Iss. 1. DOI: 10.1002/14651858.CD004659.pub2.
17. Bamfo J. E. A. K. Diagnosis and management of fetal growth restriction / J. E. A. K. Bamfo, A. O. Odibo // J. Pregnancy. 2011. Vol. 2011. Article ID640715, 15 p.
18. Consequences in infants that were intrauterine growth restricted / E. Cosmi [et al.] // J. Pregnancy. 2011. Vol. 2011. Article ID364381.
19. Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term: DIGITAT/ K. E. Boers [et al.] // BMC Pregnancy Childbirth. 2007. Vol. 7. P. 12.
20. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease / D. J. P. Barker [et al.] // BMJ. 1989. Vol. 298. № 6673. P. 564-567.
21. Ferrario M. Complexity analysis of the fetal heart rate variability: early identification of severe intrauterine growth-restricted fetuses/ M. Ferrario, M. G. Signorini, G. Magenes // Med. Biol. Eng. Comput. 2009. Vol. 47. № 9. P. 911-919.
22. Fetal and amniotic insulin-like growth factor-I supplements improve growth rate in intrauterine growth restriction fetal sheep / S. C. Eremia [et al.] // Endocrinology. 2007. Vol. 148. № 6. P. 2963-2972.
23. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT) / K. E. Boers [et al.] // BMJ. 2010. Vol. 341. P. С7087.
24. Lominadze A. A. Assessment of fetus' hypoxia treatment with actovegin / A. A. Lominadze, N. K. Sharvashidze // Georgian Med. News. 2006. Vol. 138. № 9. P. 65-68.
25. Mari G. Intrauterine growth restriction: how to manage and when to deliver/ G. Mari, F. Hanif// Clin. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 50. № 2. P. 497-509.
26. McLeod L. How useful is uterine artery Doppler ultrasonography in predicting preeclampsia and intrauterine growth restriction? // CMAJ. 2008. Vol. 178. № 6. P. 727-729.
27. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis / E. Bujold [et al.] // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116. № 2. Pt. 1. P. 402-414.
28. Stillbirths//Lancet. 2011. URL: http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2011/stillbirths_20110414.ru (дата обращения — 28.10.2011).
29. Supplementation with vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia and other adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis / A. Conde-Agudelo [et al.]//Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 204. № 6. P. 503. E1-12.
30. Turrentine J. E. Clinical protocols in obstetrics and gynecology, 2nd ed. 2008. 432 p. ■
Dok#KojpMj
№ 7 (75) — 2012 год
73
