CC BY
46
УДК 618.333 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10084
ВОЗМОЖНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАДЕРЖКЕ РАЗВИТИЯ ПЛОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОХИМИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА, ПУЛЬСАЦИОННОГО ИНДЕКСА МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Замалеева Р.С., Черепанова Н.А., Юпатов Е.Ю., Зефирова Т.П.
Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11), e-mail: zamaleewa@rambler.ru
Проведено изучение возможности выделения групп риска по задержке развития плода (ЗРП) во втором триместре беременности с использованием показателей биохимического скрининга первого триместра, пульсационного индекса (ПИ) маточных артерий. Прослежены исходы беременности у 156 женщин высокого риска перинатальных осложнений и у 25 здоровых беременных. У 78 беременных основной группы развилась ЗРП плодов, 78 женщин группы риска с неразвившимся ЗРП вошли в группу сравнения. Среди беременных с ЗРП значимо чаще отмечено сочетание повышения ПИ маточных артерий более 2,5 и тенденции к снижению РАРР-А от 0,4 до 0,7 в первом триместре. Сочетание повышения ПИ маточных артерий и снижения РАРР-А в первом триместре беременности в 68% случаев ассоциировано с ЗРП. Отмечено, что среди пациенток обеих групп в 18% случаев диагностирован риск развития венозных тромбозов в соответствии со шкалой оценки тромбоэмболических осложнений, в связи с чем им был назначен надропарин кальция в профилактической дозе. Среди беременных, получавших надропарин кальция, не отмечено достоверного снижения развития ЗРП, в то же время такие осложнения, как преэклампсия, гестационная гипертензия, внутриутробная гипоксия, асфиксия плодa, встречались реже.
Ключевые слова: задержка развития плода, пульсационный индекс, РАРР-А, антикоагулянты.
THE POSSIBILITY OF FORMING A RISK GROUP FOR FETAL GROWTH RETARDATION USING BIOCHEMICAL FIRST TRIMESTER SCREENING, THE PULSATILITY INDEX OF UTERINE ARTERIES
Zamaleeva R.S., Cherepanova N.A., Yupatov E.Yu., Zefirova T.P.
Kazan State medical academy - Branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, ^zan, Russia (420012, Kazan, Mushtari St., 11), e-mail: zamaleewa@rambler.ru
A study was made of the possibility of identifying risk groups for fetal growth retardation (FGR) in the second trimester of pregnancy using indicators of biochemical screening of the first trimester, pulsatility index (PI) of the uterine arteries. Pregnancy outcomes were observed in 156 women at high risk of perinatal complications and in 25 healthy pregnant women. 78 pregnant women from the main group developed fetal FGR, 78 women with undeveloped FGR were included in the comparison group. Among pregnant women with FGR, a combination of an increase in PI of the uterine arteries of more than 2.5 and a tendency toward a decrease in PAPP-A from 0.4 to 0.7 in the first trimester were significantly more often observed. The combination of an increase in PI of uterine arteries and a decrease in PAPP-A in the first trimester of pregnancy in 68% of cases is associated with FGR. It was noted that among patients of both groups in 18% of cases the risk of developing venous thrombosis was diagnosed in accordance with the rating scale, and therefore, they were prescribed calcium nadroparin in a prophylactic dose. Among pregnant women who received calcium nadroparin, there was no significant decrease in the development of FGR, while complications such as preeclampsia, gestational hypertension, intrauterine hypoxia, fetal asphyxia were less common.
bywords: fetal growth retardation, pulsatility index, PAPPA-A, anticoagulants.
Введение
Задержка развития плода (ЗРП) продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [1]. Известно, что перинатальная заболеваемость и смертность при ЗРП в 3-10 раз выше, чем у детей с нормальными массо-ростовыми параметрами при рождении [2]. В России частота данного осложнения беременности составляет от 5% до 18% [3]. Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с ЗРП причиняют значительный социальный и экономический ущерб [4]. Дети, родившиеся с ЗРП, в 2,4 раза чаще
имеют малые мозговые дисфункции, двигательные нарушения, церебральные параличи, 32% подростков при ЗРП тяжелой степени не заканчивают курс средней школы [5].
Отсутствие реальной возможности воздействовать на процессы, приводящие к задержке развития плода, недостаточно эффективные меры по профилактике и коррекции данной патологии определяют необходимость исследований, направленных на прогнозирование ЗРП [6].
В настоящей работе была предпринята попытка оценить роль совместного использования показате-
лей биохимического скрининга первого триместра, ПИ маточных артерий для формирования группы риска по ЗРП во втором триместре беременности, проследить исходы беременности и родов у обследуемых женщин.
Материал и методы
Была обследована 181 беременная группы риска по развитию ЗРП. В анамнезе у женщин были: самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, три и более медицинских абортов, преждевременные роды, преэклампсия, антенатальная гибель плода, ЗРП II—III степеней, бесплодие, хроническая артериальная гипертензия, пиелонефрит, воспалительные заболевания органов малого таза, угроза прерывания беременности, ОРВИ в I триместре беременности, ранний токсикоз средней и тяжелой степеней. При формировании групп риска по ЗРП во время настоящей беременности учитывались показатели биохимического скрининга первого триместра и ПИ маточных артерий.
78 пациенток с развившимся ЗРП при данной беременности составили основную группу, 78 женщин группы риска с неразвившимся ЗРП вошли в группу сравнения, которая была представлена женщинами, выбранными по принципу копий-пар с основной группой. Для объективного сравнения была проведена оценка идентичности представленных групп. 38 беременных основной группы с ЗРП I степени объединены в I подгруппу, 24 пациентки с ЗРП II степени - во II подгруппу, 16 женщин с ЗРП III степени - в III подгруппу. Контрольную группу составили 25 здоровых беременных женщин.
Достоверной разницы по паритету и возрасту у пациенток в обследуемых группах не было (р>0,1).
Были проанализированы данные биохимического скрининга, ПИ маточных артерий в I триместре беременности у обследуемых пациенток.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6. Показатель риска развития осложнений беременности оценивался с помощью вычисления чувствительности и специфичности. Сравнение показателей осложнений беременности, массы новорожденных, оценки по шкале Апгар выполнено с помощью t-критерия Стьюдента для параметрических данных. Отличия считались достоверными при вероятности более 95% (р<0,05). При сравнении средних величин значений в группах вычислялось стандартное отклонение.
Результаты и их обсуждение
В I триместре у беременных с ЗРП (основная группа) при подтвержденном позднее нормальном генотипе плода содержание РАРР-А было снижено (МоМ в пределах 0,31-0,49) у 12 (15%) пациенток, повышено (МоМ в пределах от 2 до 3,2) у 4 (5%). У 32 (41%) беременных значения РАРР-А были в пределах нормы (0,5-2 МоМ). Обращает на себя внимание, что у 30 (39%) беременных с ЗРП отмечена тенденция к снижению данного показателя (МоМ в пределах 0,50,7). Среднее значение PAPP-A у пациенток основной группы, не выходя за рамки принятой нормы, составило 0,81±0,14 МоМ в I триместре беременности, что было достоверно ниже (p=0,03), чем у пациенток с физиологически протекавшей беременностью. Среднее значение PAPP-A в I подгруппе основной группы
составило 0,88 МоМ, во II подгруппе - 0,83 МоМ, в III подгруппе - 0,8 МоМ. Разницы по подгруппам выявлено не было (р>0,05). Чувствительность изолированного показателя РАРР-А для ЗРП составила 21,2%, специфичность - 28%.
В группе сравнения при подтвержденном позднее нормальном генотипе плода содержание РАРР-А было снижено (в пределах 0,32-0,49 МоМ) у 12 (15%) пациенток, повышено (в пределах 2-3,3 МоМ) у 4 (5%). У 62 (80%) женщин значения РАРР-А были нормальными (0,5-2 МоМ). Среднее значение составило 0,98±0,19 МоМ, было ниже, чем в контроле (р=0,04), но не имело достоверного отличия с основной группой (р=0,12).
Содержание ХГЧ было снижено у 14 (18%) пациенток с ЗРП (МоМ в пределах 0,29-0,49). Повышение ХЧГ от 2 до 3,6 МоМ наблюдалось у 12 (15%) пациенток с ЗРП. У 52 (67%) женщин с ЗРП отмечены нормальные значения ХГЧ (в пределах 0,5-2 МоМ). Средние значения ХГЧ у беременных с ЗРП составили 0,96±0,25 и были сопоставимы (р=0,08) с контрольной группой (1,34±0,19 МоМ). Достоверной разницы в содержании ХГЧ в подгруппах не было (р>0,05). Чувствительность изолированного показателя ХГЧ в прогнозировании ЗРП составила 19%, специфичность - 17%, без достоверной разницы по подгруппам.
У 6 (8%) женщин с ЗРП повышение ХГЧ совпадало с понижением РАРР-А (менее 0,5 МоМ). У одной пациентки повышенный уровень ХГЧ совпадал с повышением РАРР-А до 2,9 МоМ. У 19 (25%) женщин с ЗРП констатирована тенденция к снижению ХГЧ в пределах 0,5-0,7 МоМ на фоне нормальных значений РАРР-А.
У 18 (23%) женщин группы сравнения отмечалось снижение ХГЧ менее 0,5 МоМ, повышение ХГЧ в пределах 2-4 МоМ наблюдалось у 12 (16%) пациенток. У 48 (61%) содержание ХГЧ находилось в пределах нормы. Средние значения составили 0,99 МоМ и были сопоставимы с основной (р=0,11) и контрольной группами (р=0,07).
Анализ взаимосвязи содержания данных показателей в первом триместре с массой тела плода при рождении выявил значимую положительную связь между РАРР-А (МоМ) и массой плода (р=0,45) и отсутствие влияния ХГЧ на массу плода.
Анализ значений пульсационного индекса маточных артерий в первом триместре выявил в целом более высокие значения ПИ у беременных с ЗРП в сравнении с контрольной группой и группой сравнения. Однако достоверные отличия отмечены только с ЗРП третьей степени (в третьей подгруппе) (р=0,031). Чувствительность изолированного данного показателя в прогнозировании ЗРП среди наших пациенток составила 57%, специфичность - 44%.
Выявленные особенности исключают целесообразность изолированного определения лишь одного из маркеров первого скрининга и обосновывают необходимость использования сочетания данных теста с более специфическими показателями для разработки четких прогностических критериев развития акушерских осложнений, в частности ЗРП.
При анализе эффективности различных комбинаций данных скрининга в прогнозировании ЗРП установлено, что чувствительность для комбинации патологических значений РАРР-А и ХГЧ составила только 31%, специфичность - 33%. Для комбинации
ПИ и патологических значений ХГЧ чувствительность - 53%, специфичность - 44%.
Максимальной информативностью для прогнозирования ЗРП обладают совместное повышение ПИ маточных артерий выше 2,5 и тенденция к снижению РАРР-А пределах 0,4-0,7 МоМ. Наши данные совпадают с данными литературы, в частности, с исследованиями, проведенными Савельевой Г.М. с со-авт. (2013) и другими [6-10]. В нашем исследовании совместная чувствительность двух данных показателей: снижение РАРР-А и повышение ПИ маточных артерий составила 68%, специфичность - 61%.
Диагноз задержки развития плода у пациенток основной группы был выставлен на сроке 21-25 недель - у 7 (9%) беременных, на сроке 26-30 недель -у 12 (15%), на сроке 31-34 недели - у 59 (76%) пациенток.
При проведении допплерометрии оказалось, что нарушение кровотока (I-А, I-Б, II степени) диагностировано у 48 (62%) беременных основной группы, что достоверно чаще, чем в группе сравнения и группе контроля (р>0,05). Из них нарушение маточно-плацентарного кровотока I-А выявлено у 9 (56%), I-Б у 2 (13%), II степени у 5 (32%) беременных III подгруппы, что достоверно чаще, чем в группе контроля и в I подгруппе (р>0,05), но не имело достоверного отличия со II подгруппой (р=0,2).
Все беременные с ЗРП принимали витамины для беременных, витамин D в дозе 2000 МЕ на протяжении всей беременности (в связи с низким содержанием витамина D у 92% женщин). 28 (18%) пациенток, имеющих риск перинатальных осложнений, также были отнесены к группе высокого риска венозной тромбоэмболии в соответствии со шкалой риска тромбоэмболических осложнений. Все они получали НМГ надропарина кальция (фраксипарин) в профилактических дозах всю беременность и не менее 6 недель после родоразрешения. Кроме того, 48 (62%) беременных основной группы с нарушениями кровотока во II-III триместрах получали фрак-сипарин в дозе 0,3 в течение 14 дней под контролем коагулограммы при выявлении манифестации нарушений МПК. Случаев неблагоприятных исходов беременности не было зафиксировано ни у одной исследуемой пациентки.
Все обследуемые женщины (181) родили живых детей.
Роды завершились через естественные родовые пути у всех женщин контрольной группы, у 61 (78%) пациентки основной и у 60 (77%) пациенток группы сравнения. Роды через естественные родовые пути у пациенток основной группы и группы сравнения не имели достоверного отличия между собой (р>0,5), но имели достоверное отличие от группы контроля (р>0,05).
Преждевременные роды произошли у 1 (4%) беременной в I и во II подгруппах и у 5 (31%) беременных III подгруппы. Из них на сроке 28-30 недель у 2 (13%) и на сроке 30-36 недель - у 3 (19%), что достоверно чаще, чем в I и во II подгруппах (р>0,05).
Частота операции кесарева сечения не имела достоверной разницы между основной и группой сравнения. В то же время оперативные роды достоверно чаще (р<0,05) отмечены у пациенток с ЗРП тяжелой степени по сравнению с первой и второй подгруппами женщин и составили 37%. Основными
показаниями для кесарева сечения в обеих группах были: преэклампсия - у 5 (6%), внутриутробная гипоксия плода у 10 (13%), хроническая декомпенсиро-ванная фетоплацентарная недостаточность у 5 (6%), несостоятельный рубец на матке у 9 (12%), аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции у 4 (5%), отслойка нормально расположенной плаценты у 1 (3%) беременной. Показания для операции кесарева сечения не имели достоверной разницы между основной и группой сравнения.
Оценка по шкале Апгар была достоверно ниже у пациенток с ЗРП (р<0,05) по сравнению с женщинами из группы сравнения и контрольной группой и не имела достоверного отличия между подгруппами (р>0,1).
Масса детей в контрольной группе варьировала от 3000 до 3750 граммов и в среднем составила 3375±96,2 г. В основной группе масса новорожденных находилась в пределах от 2056 до 2635 г, в среднем составила 2362±178,6 г, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). Масса детей в I подгруппе находилась в диапазоне от 2500 до 2750 г (в среднем 2635,6±126 г) и была сопоставима с контрольной группой и группой сравнения (р=0,78 и р=0,51), тогда как масса новорожденных из II и III подгрупп была достоверно (р=0,02 и 0,006) меньше, чем в контроле и группе сравнения, и составила в среднем 2395±149,0 г (от 2330 до 2490 г) и 2056±261 г (от 1850 до 2230 г).
В группе сравнения масса новорожденных находилась в пределах от 3050 до 3750 г, в среднем 3395±137,4 г и не отличалась от массы в контрольной группе.
Заболеваемость новорожденных в группе с ЗРП была достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения и группе контроля. Наиболее часто у детей от матерей с ЗРП диагностировались морфофункцио-нальная незрелость, транзиторная неврологическая дисфункция, постгипоксическая энцефалопатия, ВУИ, конъюгационная желтуха, СДР.
Заключение
Таким образом, совместное использование показателей биохимического скрининга первого триместра, ПИ маточных артерий может использоваться для формирования группы риска по ЗРП во время беременности. Включение в анализ одновременно большего количества показателей, несомненно, повысит достоверность в формировании групп риска по ЗРП, однако потребует специального программного обеспечения. Отмечено, что среди беременных, получавших надропарин кальция с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, не отмечено снижения развития ЗРП, но значимо реже встречались такие осложнения, как преэклампсия, гестаци-онная гипертензия, внутриутробная гипоксия, асфиксия плода.
Данное наблюдение диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И., Байрамова М.А., Кирпикова Е.И. Биохимический скрининг для прогнозирования неблагоприятных исходов беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. Т. 10. №2. С. 62-67. [Makarov I.O., Yudina E.V, Borovkova E.I., Bayramova M.A., Kirpikova E.I. Biochemical screening for predicting adverse pregnancy outcomes. Voprosy ginekologii, akusherstva Iperinatologii. 2011;10(2):62-67. (In Russ.)]
2. Серов В.Н. Синдром задержки развития плода // Русский медицинский журнал. 2005. №1. Т. 13. С.31-33. [Serov V.N. Syndrome of delayed fetal development. Russian medical journal. 2005;13(1):31-33. (In Russ.)]
3. Савельева Г.М. Интранатальная охрана здоровья плода. Дискуссионные нерешенные вопросы // Вопросы гинекологии, акушерства и, перина-тологии. 2004. № 4. Т.3. С. 7-12. [Savel'eva G.M. Intranatal protection of fetal health. Discussion unsolved issues. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2004;3(4):7-12. (In Russ.)]
4. Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения: автореф. дис. <.. .> д-ра мед. наук:14.00.01. М., 2001. 48 с. [Kurtzer M.A. Perinatalnaya smertnost' i puti ee snizheniya [dissertation]. Moscow; 2001. 48 p. (In Russ.)]
5. Стрижаков, А.Н., Игнатко, И.В., Давыдов, А.И., Тимохина, Е.В., Карданова, М.А., Мирющенко, М.М. Прогнозирование и ранняя диагностика синдрома задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13. №4. С. 5-11.
[Strizhakov A.N., Ignatko I.V., Davydov A.I., Timokhina E.V., Kardanova M.A., Miryushenko M.M. Prediction and early diagnosis of fetal growth retardation syndrome. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2014;13(4):5-11. (In Russ.)]
6. Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б. Прогностическая значимость нарушения ма-точно-плацентарного кровообращения в I триместре беременности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом // Вестник РАМН. 2013. № 7. С. 4-8. [Savel'eva G.M., Bugerenko E.Yu., Panina O.B. Prognostic significance of disorders of utero-placental blood circulation in the first trimester of pregnancy in patients with a burdened obstetric history. Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013;7:4-8. (In Russ.)]
7. Poon L. C., Stratieva V., Piras S., et al. Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11-13 weeks. Prenat. Diagn. 2010;30(3):216-223.
8. Pilalis A., Souka A.P., Antsaklis P. et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11-14 weeks gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007;29:135-140.
9. Poon L.C., Maiz N., Valencia C. et al. Firsttrimester maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A and pre-eclampsia. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009;33 (1):23-33.
10. Spencer K., Cowans N.J., Nicolaides K.H. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia. Prenat. Diagn. 2008;28:7-10.
УДК 616.344-002-031.84+616.348-002-053.2-03-07-08 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10085
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА: МЕТАМОРФОЗЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
1,2Хорошева Е.Ю., 1Храмова Е.Б., 1,2Беляева Е.В., 2Тропина Е.Т., 1,2Лыкасов А.Г., 1Сахаров С.П.
'ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail: doctor.khramova@gmail.cоm
2ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55)
Патологический процесс при воспалительных заболеваниях кишечника имеет распространенный характер, нередко сопровождается развитием осложнений уже в детском возрасте, требует назначения интенсивной терапии и в ряде случаев - определения тактики хирургического лечения. В клинической практике могут возникать сложности в вопросах дифференциальной диагностики отдельных нозологических форм воспалительных заболеваний кишечника ввиду клинического полиморфизма и прогрессирующего нарастания степени тяжести заболевания.
В статье приводится описание фенотипических особенностей 3 пациентов с различными вариантами поражения желудочно-кишечного тракта при болезни Крона, путь к верификации диагноза, динамическая оценка терапевтической тактики.
Сложность дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, несмотря на применение дополнительных методов исследования, определяется общностью клинических проявлений. Выбор правильной тактики лечения на любой стадии течения заболевания должен рассматриваться как необходимый компонент успеха ведения пациентов.
Ключевые слова: дети, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
CHRONIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASES: A METAMORPHOSIS OF CLINICAL PRESENTATION
1,2Khorosheva E.Yu., 1Khramova E.B., 1,2Belyaeva E.V, 2Tropina E.T., 1,2Lykasov A.G., 1Sakharov S.P.
