Задачи по теме "нефрология". Продолжение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.10-14

Задачи по теме «Нефрология». продолжение

Problems on "Nephrology". Continuation

рубрику ведет доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. г.н.сперанского фгбоу дпо «российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» и.н.холодова

задача 6

Мальчик, 5 лет, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом, срочных родов. Масса тела при рождении 2600 г, длина - 49 см. Период новорожденно-сти протекал без особенностей. На первом году рос и развивался нормально, привит по возрасту. Болел острой респираторной инфекцией (ОРИ) до 5 раз в год. Аллергический анамнез не отягощен.

Из семейного анамнеза известно, что родной брат матери умер в возрасте 25 лет от хронической почечной недостаточности, страдал снижением слуха и катарактой.

В возрасте 3 лет после перенесенной ОРИ в моче впервые были выявлены гематурия, следовая протеин-урия; самочувствие мальчика оставалось удовлетворительным. Лечение не получал.

При диспансеризации в возрасте 5 лет была выявлена макрогематурия, стойкая протеинурия до 1 г/сут, никтурия, снижение слуха на высоких частотах. Направлен в стационар на обследование.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные; видимые слизистые бледно-розовые. Масса тела 15 кг, рост 93 см. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Отеков, па-стозности нет. Отмечаются стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, громкие. Частота сердечных сокращений (ЧСС)- 98 уд/мин. Артериальное давление (АД) -90/65 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Анализ крови: НЬ - 97 г/л, эритроциты - 3,2х1012/л, лейкоциты - 8,0х109/л, палочкоядерные - 3%, сегмен-тоядерные - 64%, эозинофилы - 3%, лимфоциты -25%, моноциты - 5%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - розовый, прозрачность -неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,012, белок - 1,8 г/л, эритроциты - покрывают все поля зрения, лейкоциты - 2-1 в поле зрения, цилиндры - 3-5 в поле зрения (эритроцитарные).

Проба по Зимницкому: колебания относительной плотности от 1,003 до 1,012; дневной диурез - 230 мл, ночной диурез - 560 мл.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, мочевина - 10,5 ммоль/л, креати-нин - 125 мкмоль/л (норма 25-90), калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину: 63 мл/мин. УЗИ почек: правосторонняя пиелоэктазия, асимметрия размеров почек.

Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких и низких частотах.

Консультация окулиста: катаракта 1-й степени, миопия.

задание:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, обоснуйте его.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Оцените функцию почек у данного больного.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Назначьте лечение.

задача 7

Мальчик, 3 года, от 2-й беременности, протекавшей физиологично. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина - 51 см. Рос и развивался удовлетворительно. Находился на грудном вскармливании до 5 мес. Зубы с 8 мес. Ходит с 1 года 3 мес. Большой родничок закрылся в 1,5 года. Часто болеет ОРИ. Аллергоанамнез не отягощен.

Семейный анамнез: у отца с детства выражена варус-ная деформация нижних конечностей, низкорослость; мать - здорова.

В 1 год 3 мес, после того как ребенок начал ходить, появилась умеренная деформация голеней. По рекомендации ортопеда получал массаж, соленые ванны, препараты кальция, витамин Dз 1000 мЕд в сутки в течение 3 мес. К концу 2-го года жизни походка стала «утиной», варусная деформация нарастала. Был направлен на консультацию в нефро-урологический центр.

При осмотре: жалобы на утомляемость, боли в ногах и позвоночнике при нагрузке. Походка «утиная». Рост - 82 см, масса тела - 12,7 кг. Выражена варусная деформация голеней и бедер, мышечная гипотония, «браслетки», реберные «четки», увеличение коленных и голеностопных суставов. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Отмечается увеличение печени на 4 см из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: НЬ - 132 г/л, эритроциты - 3,8х1012/л, тромбоциты - 380,0х109/л, лейкоциты - 6,0х109/л; палочкоядерные - 1%, сегментоядер-

ные - 34%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 56%, моноциты - 8, СОЭ - 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1,010, реакция - нейтральная, белок - следы, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 64 г/л, щелочная фосфотаза - 952 ЕД (норма до 600), кальций общий - 2,1 ммоль/л, кальций ионизированный -1,02 ммоль/л, фосфор - 0,8 ммоль/л, мочевина -5,6 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: оксалаты - 22,8 мг/сут (норма до 17), кальций - 2,3 мг/кг/сут (норма -2,0-2,5), фосфор - 46 мг/кг/сут (норма до 20).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность паренхимы не изменена.

Показатели кислотно-основного состояния: рН -7,21; ВЕ - 9.

Рентгенография трубчатых костей: общий остео-пороз, варусная деформация голеней, бедер, расширение метафизов, больше в медиальных отделах, склерозирование диафизов.

задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план лечения.

4. Прогноз заболевания.

Клинические задачи

Задача 8

Мальчик, 14 лет, поступил в стационар с жалобами на головную боль, отеки, красный цвет мочи («мясных помоев»).

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологично. Родился в срок, масса тела при рождении 3000 г, длина - 50 см. Перенесенные заболевания: корь, ОРИ - 3-4 раза в год. Заболел в 7-летнем возрасте, когда через 2 нед после перенесенного ОРИ появились жалобы на боль в голове, отеки, олигурия, АД -140/90 мм рт. ст. Лечился в стационаре. Выявлены эритроцитурия, протеинурия. После лечения выписан в состоянии неполной ремиссии. В последующем перенес 3 обострения.

Настоящее обострение началось после перенесенной ОРИ. При осмотре: состояние тяжелое, отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки и голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез - 250 мл/сут.

Клинический анализ крови: НЬ - 92 г/л, эритроциты - 3,1х1012/л, лейкоциты - 7,8х109/л; палочкоядер-

ные - 8%, сегментоядерные - 56%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 29%, моноциты - 5%, СОЭ - 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - бурый, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,003, белок - 1,6%о, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - покрывают все поля зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52 г/л, альбумины - 50,1%, глобулины: а1 - 3,7%, а2 - 12%, р - 9,9%, у - 24,3%, холестерин - 13,1 ммоль/л, креати-нин - 52 мкмоль/л (норма - до 110 мкмоль/л), мочевина - 10,4 ммоль/л, калий - 7,23 ммоль/л, натрий -144 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин. Биохимический анализ мочи: белок - 3,1 г/сут (норма - до 0,2), оксалаты - 12 мг/сут (норма - до 17).

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя обеих почек неравномерно повышена, пирамидки деформированы.

Задание:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз, обоснуйте его.

2. Назначьте обследование.

3. Составьте план лечения.

4. Каков прогноз данного заболевания?

Задача 9

Мальчик, 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, снижение аппетита, утомляемость, боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с ОРИ в I триместре беременности, с угрозой прерывания. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина - 52 см. Грудное вскармливание до 1 мес. Часто болеет ОРИ.

Впервые заболел в возрасте 5 мес, когда отмечалось повышение температуры тела до 38-39°С, в анализе мочи - массивная лейкоцитурия. Диагноз: острый пиелонефрит, лечился антибиотиками. Впервые обследован в стационаре в возрасте 1 года, был диагностирован правосторонний пузырно-мочеточниковый реф-люкс 4-й степени. Проведена антирефлюксная операция справа. В дальнейшем неоднократно выявлялась лейкоцитурия, бактериурия, подъем температуры тела. С 9,5 года стала отмечаться протеинурия до 1 г/сут, периодическая лейкоцитурия.

При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. АД - 140/90 мм рт. ст. Симптом поколачива-ния - положительный справа.

Клинический анализ крови: НЬ - 112 г/л, эритроциты - 3,4х1012/л, лейкоциты - 9х109/л, палочкоядер-

ные - 5%, сегментоядерные - 54%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 35%, моноциты - 5%, СОЭ - 18 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность полная, рН - 6,0, белок - 0,5%°, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, холестерин - 4,9, мочевина - 15 ммоль/л, креатинин -170 мкмоль/л, калий 3,8 - мэкв/л, клиренс по эндогенному креатинину - 83 мл/мин.

Проба Зимницкого: дневной диурез - 420 мл, ночной диурез - 1300 мл, колебания относительной плотности - 1000-1008.

УЗИ почек: контур правой почки неровный, размеры 83х40 мм, паренхима толщиной 9-10 мм, уплотнена, дифференцировка слоев нарушена. Лоханка - 12 мм. Мочеточник прослеживается в верхней трети, диаметром до 1,0 см. Левая почка не изменена, лоханка не увеличена.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.

3. Назначьте лечение. Каковы особенности диетотерапии?

4. Прогноз заболевания.

Задача10

Девочка, 8 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки, которые появились через 2 нед после перенесенной ангины.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологично. Роды в срок. Масса тела при рождении 3400 г, длина - 53 см. На грудном вскармливании до 6 мес. Профилактические прививки по возрасту. Часто болела ОРИ.

Семейный анамнез: у матери - хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - атопический дерматит.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца не-

сколько приглушены. ЧСС - 82 уд/мин. АД - 95/55 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Выделила за сутки 300 мл мочи.

Клинический анализ крови: НЬ - 160 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, тромбоциты - 416,0х109л, лейкоциты - 10,8х109/л; палочкоядерные - 5%, сегменто-ядерные - 55%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 37%, моноциты - 1%, СОЭ - 37 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1,032, реакция - нейтральная, белок - 5,0 г/л, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, бактерии - мало.

Биохимический анализ крови: общий белок - 44 г/л, альбумины -19 г/л, серомукоид - 0,44, С-реактивный

150 Педиатрия. Cons^L^um Medicum 2018 | №1

белок ++, холестерин - 12 ммоль/л, общие липиды -15,2 г/л (норма - 1,7-4,5), калий -3,81 ммоль/л, натрий - 137,5 ммоль/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, креати-нин - 96 мкмоль/л (норма - до 110 мкмоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину: 84,0 мл/мин.

Коагулограмма: фибриноген - 4,2 г/л, протромбин -137%.

Биохимический анализ мочи: белок - 4,5 г/сут (норма - до 0,2 г/сут), оксалаты - 12 мг/сут (норма -до 17).

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Составьте план лечения.

4. Прогноз и тактика диспансерного наблюдения.

Уважаемые читатели!

Ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале «Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum)» №2, 2018 г.

Ответы на задачи, опубликованные в №4, 2017

задача 1

1. Нефротический синдром с почечной недостаточностью острого периода.

2. Повышение гломерулярной проницаемости для белков плазмы в результате воздействия циркулирующих факторов на капилляры гломерул.

3. Вирусологические исследования: маркеры вирусов гепатита В, С (при подозрении на вторичный характер заболевания, связанный с хроническими гепатитами). Иммунологическое исследование крови при подозрении на системные заболевания: анти-ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), С3-фракция комплемента, криоглобулины. Исследование уровня анти-стрептолизина-О в крови.

4. Пероральный прием преднизолона: 2 мг/кг/сут (60 мг/м2), непрерывно в течение 4-6 нед. Далее терапия кортикостероидами в альтернирующем режиме.

5. Петлевые диуретики - фуросемид. Внутривенное введение 20% раствора альбумина.

задача 2

1. Синдром Альпорта с тугоухостью.

2. Х-сцепленный доминантный.

3. Генетическое обследование.

4. Эналаприл.

5. Госпитализация в стационар с целью контрольного обследования 1 раз в 6 мес, амбулаторное наблюдение.

задача 3

1. Системная красная волчанка. Волчаночный нефрит.

2. Кожные проявления. Суставной синдром. Олигурия.

3. Антинуклеарный фактор. Антитела к ds-ДНК.

задача 4

1. Аномалия развития почек, вторичный пиелонефрит. Парциальные нарушения функции почек.

2. Изменения в анализах мочи и боли в животе с локализацией вокруг пупка и над лоном. Изменения по данным УЗИ - пиелоэктазия. Фебрильная лихорадка.

3. Наличие нефункционирующих очагов в паренхиме почки.

4. Амоксициллин.

задача 5

1. Гемолитико-уремический синдром.

2. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. УЗИ органов мочевой системы.

3. Госпитализация.