CC BY
139Задачи по теме «Нефрология»
Problems on "Nephrology"
рубрику ведет доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФГБоу дпо «российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» минздрава россии и.н.Холодова
задача 1
Мальчик, 4 года, поступил в клинику с жалобами на выраженные отеки вокруг глаз, голеней, редкие мочеиспускания. Заболел около 2 нед назад, когда после купания в реке поднялась температура до 38,2°С, появились головная боль, слабость. К врачу не обращались. Лечился дома «народными» средствами. Температура нормализовалась, но слабость и параорби-тальные отеки сохранялись. На 10-й день болезни наросли отеки голеней, стал реже мочиться. Учитывая клинические проявления и тяжесть состояния, был госпитализирован с диагнозом «гломерулонефрит».
В стационаре состояние расценено как тяжелое: выраженная бледность кожных покровов, анасарка. Артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 89 уд/мин. Слизистые полости рта чистые, влажные, множественный кариес, зев гиперемирован, гипертрофированные миндалины, спаянные с дужками. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца умеренно приглушенные, ритмичные. В легких дыхание жестковатое, проводится равномерно над всеми полями легких. Хрипы не слышны. Перкуторно - ясный легочный звук. Живот увеличен в объеме, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Асцит. Диурез за сутки 400 мл (40% от выпитой жидкости). Мочится безболезненно. Моча с буроватым оттенком, выраженной пеной. Стул утром оформленный.
Анализ крови клинический: эритроциты -4,0х1012/л, гемоглобин (НЬ) - 120 г/л, цветовой показатель (ЦП) - 0,9, лейкоциты - 9,8х109/л, эозино-филы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядер-ные - 55%, лимфоциты - 34%, моноциты - 7%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 40 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок -50 г/л, альбумин - 37,4%, глобулин - 62,6%, холестерин - 8,3 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л, мочевина - 12,7 ммоль/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность -1010, белок - 3,2 г/л, эритроциты и лейкоциты - единичные в поле зрения; цилиндры - гиалиновые -3-4 в поле зрения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: эхопризнаки диффузных изменений паренхимы почек. Свободная жидкость в брюшной полости (асцит).
задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какой основной патогенетический механизм про-теинурии у данного больного?
3. Какие еще исследования необходимо провести ребенку?
4. Назначьте базисное лечение.
5. Какая симптоматическая терапия показана данному пациенту?
задача 2
Мальчик, 13 лет, из семьи с отягощенным анамнезом по материнской линии. Дедушка - с почечной патологией, тугоухостью, умер в возрасте 34 лет от хронической почечной недостаточности. Сестра матери - страдает невритом слухового нерва, рецидивирующей гематурией. У самой матери с раннего возраста гематурия разной степени выраженности, протеинурия максимально до 1 г/л. Мать невысокого роста, страдает врожденной катарактой. Мальчик от 1-й нормально протекавшей беременности и родов. В 1,5-летнем возрасте на фоне острого респираторного заболевания выявлена гематурия, которая сохраняется до настоящего времени. Ребенок ниже долженствующего роста, нормального питания, имеет более 5 стигм дизэмбриогенеза, склонен к артериальной гипотонии.
Анализ крови клинический: эритроциты -4,0х1012/л, НЬ - 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты -9,8х109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 55%, лимфоциты - 34%, моноциты - 7%, СОЭ - 40 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок -50 г/л, альбумин - 37,4%, глобулины - 62,6%, холестерин - 8,3 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л, мочевина - 12,7 ммоль/л.
Общий анализ мочи: эритроциты покрывают все поля зрения; суточная экскреция белка до 1 г.
При аудиометрическом исследовании выявлены признаки двусторонней нейросенсорной тугоухости.
УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки диффузных изменений паренхимы почек.
задание:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Назовите «классический» тип наследования данного заболевания.
3. Какое обследование является обязательным для ребенка?
4. Какой препарат оказывает нефропротективный эффект у таких больных?
5. Тактика ведения данного пациента, согласно клиническим рекомендациям.
задача 3
Мальчик, 13 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрилитет, отеки век, голеней и уменьшение диуреза. Известно, что мальчик профессионально занимался спортом в секции футбола. За 2 мес до поступления в стационар у подростка появилась слабость, субфебрилитет с эпизодами фебрильной лихорадки, мышечные боли, небольшая пастозность век и стоп, боли в голеностопных суставах без видимых их изменений. Врач, наблюдающий детей в секции, а также участковый врач все перечисленные симптомы объясняли повышен-
ными физическими нагрузками. Лабораторно-инстру-ментальные исследования проведены не были. Ребенок продолжал тренировки. За 1 нед до поступления фебрильная лихорадка стала стойкой, усилились боли в мышцах, костях, присоединились признаки артрита голеностопных суставов и уменьшение диуреза. Мальчик был госпитализирован в стационар в нефрологи-ческое отделение.
Из раннего анамнеза известно, что мальчик от 1-й беременности, протекавшей с повышением АД в III триместре. Роды срочные, самостоятельные, масса тела при рождении 3550 г, рост - 51 см. Привит по воз-
Clinical cases
расту. Болел редко (в 2,5 года перенес аденотомию, в 11 лет - бронхит). Аллергоанамнез: незначительные кожные высыпания при употреблении в пищу цитрусовых, томатов, шоколада. Наследственность отягощена: у мамы и у бабушки по материнской линии - артериальная гипертензия, отец умер в возрасте 33 лет (со слов, от инфаркта миокарда).
Состояние при поступлении тяжелое, вялый, выражены симптомы интоксикации и жалобы на боли в голеностопных суставах. Масса тела 50 кг, рост - 171 см (со слов мальчика, за последние месяцы похудел). Кожные покровы бледные, сухие, на правой щеке участок покраснения кожи с шелушением размером 1,0x0,8 см. Лимфоузлы подчелюстные, переднешейные размером до 1,0 см, эластичные, безболезненные, подвижные. Распространенные отеки, более выраженные параорби-тально, на голенях и стопах. При движении - болезненность в голеностопных суставах. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, ЧСС - 84 уд/мин, АД -120/80 мм рт. ст. Олигурия (при выпитой жидкости до
I л за сутки выделил 230 мл). В остальном - без явных клинических проявлений.
Данные дополнительных методов исследования
Анализ крови клинический: НЬ - 92 г/л, эритроциты - 3,65 млн/мкл, ЦП - 0,75, тромбоциты -126 тыс. Ед/мкл, лейкоциты - 5,2 тыс. Ед/мкл, сегмен-тоядерные - 57%, лимфоциты - 30%, моноциты - 4,1%, СОЭ - 35 мм/ч.
Биохимический анализ крови: аспартатоминотран-сфераза (АСТ) - 42 ЕД/л (норма - 5-37), аланинами-нотрансфераза (АЛТ) - 18 ЕД/л (норма - 5-42), общий белок - 5,8 г/дл (норма - 6,7-8,7), С-реактивный белок (СРБ) - 8,4 (норма - до 5), общий билирубин -
II мкмоль/л (норма до 21), креатинин - 157 мкмоль/л (норма - до 115), мочевина - 23,3 ммоль/л (норма - до
7,5), мочевая кислота - 796,2 мкмоль/л (норма 178-380), лактатдегидрогеназа - 282 ЕД/л (норма -до 480), холестерин - 6,1 ммоль/л (норма - 3,5-4,2), калий - 5,0 ммоль/л (норма - 3,8-5,5), натрий -140 ммоль/л (норма - 135-154).
Белковые фракции: альбумины - 43,03%, (норма -54-82), а1 - 6,06% (норма - 2,7-5,1), а2 - 12,69% (норма - 7,4-10,2), | - 12,94% (норма - 11-15,3), у -25,28% (норма - 15-21,4).
Коагулограмма: повышение фибриногена до 400-500 мг (норма - 200-400), Д-димера - до 2832,9 нг/мл (норма - до 500).
Общий анализ мочи: рН - 8,0, относительная плотность - 1008, белок - 10,9 г/л, лейкоциты - 60-80 в поле зрения, эритроциты - 94-108 в поле зрения, цилиндры - зернистые 1-2 в поле зрения, восковидные -1-2 в поле зрения.
УЗИ органов брюшной полости и почек: паренхиматозные органы без особенностей. Свободная жидкость в большом количестве в малом тазу. Правая почка -106x44 мм, лоханка щелевидная. Левая почка -109x44 мм, лоханка щелевидная. Положение типичное, паренхима повышенной эхогенности, дифференци-ровка сохранна. Кровоток при цветовом допплеров-ском картировании ослаблен в подкапсульной зоне. Ш снижен до 0,59. Заключение: диффузные изменения паренхимы почек с выраженным снижением внутри-почечного кровотока.
Задание:
1. Какой диагноз можно предположить?
2. Какие клинические проявления наиболее достоверно свидетельствуют в пользу данного диагноза?
3. Какие лабораторные тесты необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
Задача 4
Мальчик, 5 лет, поступил в стационар с жалобами на периодические боли в животе при длительной задержке стула (задержка стула до 3-4 дней) и изменения в анализах мочи.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1-й половины, срочных, самостоятельных родов. Масса тела при рождении 2800 г, длина тела 43 см. На грудном вскармливании до 1,5 мес. Прикорм вводился по возрасту. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. Острые респираторные инфекции -4-5 раз в год. Прививки по возрасту. С годовалого возраста задержка стула до 3-4 дней, стул плотный, широким цилиндром, фрагментированный, без патологических примесей. На фоне приема лактулозы положительный эффект. С 3-летнего возраста - боли в животе, купирующиеся после акта дефекации, обследован в гастроэнтерологическом отделении, проведена ирриго-графия - аномалии строения кишечника не выявлено. С 3,5 лет - эпизоды фебрильной лихорадки без объективных причин (лихорадку педиатр по месту жительства объяснял интоксикацией вследствие задержки стула). В 4 года - на фоне острой респираторной инфекции в общем анализе мочи обнаружена лей-коцитурия - до 50 в поле зрения. В 5 лет эпизоды боли в животе, фебрильная лихорадка, вновь лейкоцитурия. Мальчик консультирован педиатром в одном из центров, назначен парентерально цефтриаксон, который получал в течение 3 дней. Состояние и показатели мочевого осадка не улучшились, в связи с чем госпитализирован в нефрологическое отделение с диагнозом - острый пиелонефрит.
При поступлении состояние средней степени тяжести, лихорадит. Пониженного питания - вес 17 кг. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. АД - 95/55 мм рт. ст., ЧСС -
100 уд/мин. Живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в 3-4 дня, фрагментированный. Дизурии нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 118 г/ л, эритроциты - 4,2 млн/мкл, ЦП - 0,84, тромбоциты -284 тыс. Ед/мкл, лейкоциты - 6,3 тыс. Ед/мкл, сегмен-тоядерные - 63%, лимфоциты - 31%, моноциты - 6%, СОЭ - 25 мм/ч.
Общий анализ мочи: рН - 5,0, относительная плотность - 1015, белок - 0,34 г/л, лейкоциты - до 100 в поле зрения, эритроциты - 0-2 в поле зрения, слизь -(++).
Биохимический анализ крови - без отклонений от нормы.
Проба Зимницкого: суточное количество мочи составляет 70% от выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 2/3 суточного. Относительная плотность мочи - 1004-1015.
УЗИ органов брюшной полости: перегиб тела желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.
УЗИ почек и мочевого пузыря: правая почка -80x30 мм, лоханка 11 мм (смешанного типа), левая почка - 79x31 мм, лоханка - 6 мм (смешанного типа). После микции: лоханка справа - 10 мм, слева - 6 мм. Заключение: правосторонняя пиелоэктазия. Аномально расположенные почки, эхографически нельзя исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа.
Задание:
1. На основании представленных данных, какой диагноз у больного наиболее вероятен?
2. Какие показания к проведению рентгенурологиче-ского исследования у данного больного?
3. Что позволяет оценить статическая нефросцинти-графия?
4. Какой антибактериальный препарат наименее целесообразен при назначении эмпирической терапии данному пациенту?
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 4 103
задача 5
Мальчик, 4 года, от нормально протекавшей 1-й беременности, срочных физиологических родов. Ранний анамнез без особенностей, редко болеющий. Консультирован по поводу снижения диуреза, умеренно выраженных параорбитальных отеков. За 3 дня до обращения отмечался жидкий стул, к врачу не обращались, лечились самостоятельно симптоматическими средствами, стул нормализовался.
При осмотре: бледен, тургор тканей умеренно снижен, кожные покровы чистые от сыпи. Субиктерич-ность склер. Лимфоузлы во всех группах без особенностей. Слизистые полости рта чистые, влажные, множественный кариес. Тоны сердца умеренно приглушены. АД - 95/52 мм рт. ст. Живот доступен глубокой пальпа-
ции, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочится редко, малыми порциями, моча мутновата.
В поликлинике проведен общий анализ крови: НЬ -92 г/ л, эритроциты 3,7 млн/мкл, тромбоциты -110 тыс./мкл, лейкоциты - 10,1 тыс./мкл, сегментоя-дерные - 57%, лимфоциты - 30%, моноциты - 4,1%, СОЭ - 35 мм/ч.
задание:
1. На основании представленных данных, какой диагноз у больного наиболее вероятен?
2. Назначьте дополнительные методы обследования.
3. Дальнейшая тактика ведения пациента.
Уважаемые читатели!
Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале «Педиатрия. Consilium Medicum» №1, 2018 г.
