CC BY
384
®
ребёнка
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.155.392:616.15-053.2/6
БОГААЕЛЬНИКОВ И.В., УСОВА C.B., АЯБИНА Т.А., ЧВЕТКО СЛ., ВЯЛЬЦЕВА Ю.В.
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»
Крымское республиканское учреждение «Аетская инфекционная клиническая больница», г. Симферополь
СЛУЧАЙ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. В детской инфекционной больнице находилась больная с кишечной инфекцией, у которой в дальнейшем развилась клиника сепсиса с резкой анемией и лейкемоидной реакцией. Установление диагноза врожденного лейкоза представляло объективные трудности. Ключевые слова: острый лейкоз, ребенок раннего возраста.
Лейкоз у детей первых месяцев жизни является крайне редкой патологией. Выявляется врожденный лейкоз, как правило, вскоре после рождения, протекает остро, по литературным данным, дети погибают в первые 3—4, реже 6 недель. Мы наблюдали ребенка, который до 2,5 месяца рос, развивался нормально и ничем не болел, летальный же исход наступил в 3,5 месяца от лейкоза.
Девочка Т., 2,5 мес., поступила в детскую инфекционную больницу с диагнозом: острая кишечная инфекция, острый энтероколит.
При поступлении предъявлялись жалобы на повышение температуры до 38,6—39,0 °С, жидкий стул с зеленью и слизью, снижение аппетита.
Из анамнеза жизни было известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей без патологии, вторых родов, масса при рождении 3 кг. Закричал сразу, к груди приложен в родзале. На грудном вскармливании до настоящего времени. В семье все здоровы. Девочка ничем ранее не болела. На диспансерном учете не состояла. Однако, со слов матери, вскоре после рождения у ребенка в затылочной области под кожей появилась припухлость размером до 1 см, мягкой консистенции, которая вскоре бесследно исчезла. Педиатр, осмотрев головку, ничего не обнаружил и никак данное явление не объяснил.
Девочка заболела остро, когда повысилась температура до 39 °С. Каретой скорой помощи после введения антипиретиков ребенок был доставлен в стационар.
Состояние при поступлении средней тяжести, сознание ясное, температура 37,2 °С. Ребенок беспокоен. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Тургор и эластичность тканей сохранены. Ме-нингеальные симптомы отрицательные. Большой родничок 2 х 2 см, нормотоничен. Периферические лимфоузлы до 0,3 см, мягкие, подвижные. Зев без
гиперемии. Язык влажный, слегка обложен в средней части белым налетом. В легких дыхание пуэ-рильное, хрипов нет. Одышки нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот немного вздут, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул до 4—5 раз в сутки, жидкий, ярко-желтого цвета, со слизью и зеленью, плохо переваренный. Диурез достаточный.
В течение 5 суток у ребенка сохранялась высокая лихорадка, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.
Лабораторное обследование выявило в периферической крови нерезкое снижение гемоглобина (109 г/л), повышение СОЭ (20 мм/час) и увеличение количества лимфоцитов (73 %), эритроциты 3,6 ■ 1012, цветовой показатель (ц.п.) 0,9, лейкоциты 4,6 ■ 109, гематокрит 0,37, палочкоядерные нейтрофилы 7 %, сегментоядерные 16 %, моноциты 4 %.
В последующие четыре дня сохранялись лихорадка и диарейный синдром.
Через 4 дня повторный общий анализ крови выявил резкое снижение гемоглобина — 65 г/л и эритроцитов — 2,3 ■ 1012, ц.п. 0,85. Лейкоциты 3,8 ■ 109, СОЭ 26 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы 4 %, сегментоядерные 20 %, лимфоциты 67 %, моноциты 6 %, тромбоциты 196, гипохромия ++, анизоци-тоз ++, пойкилоцитоз ++.
В связи с развившейся анемией 3-й степени ребенок переведен в отделение реанимации для дальнейшего лечения.
© Богадельников И.В., Усова С.В., Дябина Т.А.,
Чветко С.Т., Вяльцева Ю.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Данные дополнительных методов обследования
Группа крови: АВ (4), резус-фактор положительный (Rh+).
Посев грудного молока на стерильность дал рост S.epidermidis.
Копрограмма: лейкоциты 25—30 в п/зр, жир нейтральный — умеренное количество, слизь — тяжи.
Посев кала на кишечную группу бактерий отрицательный.
Общий белок 46 г/л, альбумины 28,5 г/л, мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 0,068 ммоль/л.
Общий билирубин 11 мкмоль/л, прямой 4 мкмоль/л, непрямой 7 мкмоль/л, АСТ 0,34 ммоль/л, АЛТ 0,42 ммоль/л, тимоловая проба 2,6 ед.
Коагулограмма: время свертывания крови по Ли — Уайту 11 мин 10 с, протромбиновый индекс 64 %, фибриноген А 1,75 г/л, время рекальцифика-ции 2 мин 35 с.
Ребенку перелита эритроцитарная масса — 50 мл, проводилась инфузионная и антибактериальная терапия.
Повторный анализ крови выявил нарастание гемоглобина до 105 г/л, после чего ребенок был возвращен для продолжения лечения в отделение.
В дальнейшем состояние больной оставалось тяжелым за счет интоксикационного синдрома, гипертермии, диарейного синдрома и вновь нарастающей анемии (как видно из табл. 1).
Ребенок консультирован гематологом. Заключение: анемия 2-й степени неуточненного генеза на фоне течения инфекционного процесса.
Обследование на TORCH-инфекции выявило антитела в виде Ig G к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и токсоплазме. Иммуноглобулины М к этим возбудителям выявлены не были.
После проводимого лечения температура у ребенка нормализовалась, в течение 4 дней ее показатели были в пределах нормы, но сохранялся неустойчивый стул.
В общем анализе крови: гемоглобин 70 г/л, эритроциты 2,75 ■ 1012, лейкоциты 3,7 ■ 109, палочко-ядерные 8 %, сегментоядерные 15 %, лимфоциты 68 %, моноциты 9 %, СОЭ 15 мм/ч, осмотическая резистентность эритроцитов: min 0,42, max 0,26, тромбоциты 225 тыс., ретикулоциты 23 %, анизоци-тоз ++, гипохромия ++.
В копрограмме сохранялись патологические изменения: цвет зеленый, консистенция к/о, слизь — тяжи, лейкоциты 10—12 в п/з, в слизи до 20, жир —
большое количество, крахмал, жирные кислоты, мыла — умеренное количество.
Мать с ребенком самовольно ушла из отделения, написав информированный отказ. В выписном эпикризе матери были даны рекомендации о необходимости повторной консультации ребенка у гематолога в связи с резкой анемией.
Дома мать во время купания ребенка обнаружила на теменной области волосистой части головы множественные мягкие припухлости размерами 0,6—0,7 см, что заставило ее обратиться к гематологу.
Повторно ребенок поступил в стационар через 4 дня по направлению гематолога с диагнозом: энте-ровирусная инфекция. Лейкемоидная реакция лим-фоцитарного типа. Анемия 3-й степени.
Жалобы при поступлении на повышение температуры до 39,5 °С, неустойчивый стул, срыгивание, беспокойство. В течение 3 дней у ребенка была высокая лихорадка — до 39—39,5 °С без видимой причины. Одышка и физикальные данные в легких отсутствовали, но с целью диагностики была проведена рентгенограмма органов грудной клетки.
Обнаружено снижение прозрачности справа в нижних отделах с полостью в центральных отделах, расширение корней легких. Заключение: абсцеди-рующая пневмония в стадии дренирующего бронха?
Ребенок консультирован пульмонологом. Заключение: деструктивная правосторонняя средне-долевая пневмония.
Проведена компьютерная томография (КТ) легких: в правом легком, в средней доле, на фоне инфильтрации размером 35 х 31 х 22 мм определяется горизонтальный уровень жидкости плотностью 25 едН. В левом легком очаговых инфильтративных теней нет. Воздушность в остальных отделах легких обычная, рисунок не изменен. Свободной жидкости в плевральных полостях не определяется. В корнях и средостении дополнительных образований и увеличения лимфоузлов не выявлено. Вилочковая железа без особенностей. Костно-деструктивных изменений в исследованной области не определяется.
Заключение: КТ-картина абсцедирующей пневмонии.
Проведено УЗИ органов брюшной полости: печень +12 мм, контуры ровные, паренхима обычная, однородная. Желчный пузырь овальной формы, сокращен, стенка не уплотнена, не деформирована, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа
Таблица 1. Исследования периферической крови
Дата Hb, г/л Эритр. Лейк. Пал. Сегм. Лимф. Эоз. Мон. СОЭ Глюк.
16.11 105 3,5 4,0 6 19 67 6 21 4,1
Плазматические клетки 3, гипохромия ++, анизоцитоз ++, пой-килоцитоз ++
17.11 89 3,0 3,5 5 24 65 6 17 5,3
Тромбоциты 238 тыс.
20.11 83 2,78 3,0 5 22 62 11 10
Тромбоциты 242 тыс., ретикулоциты 9, гипохромия +
11 х 6 х 12 мм, контуры четкие, эхоструктура однородная, эхоплотность не изменена. Селезенка +10 мм. В области ствола визуализируется деформирующий воротную вену анэхогенный очаг с неровными контурами, максимальный размер 15 мм. Заключение: абсцесс печени.
У ребенка продолжается фебрильная лихорадка, и через 5 дней от момента повторного поступления в инфекционный стационар он переводится в хирургическое отделение для дальнейшего лечения, где в течение 2 недель проходит лечение по поводу деструктивной пневмонии. Состояние стабилизируется, и ребенок переводится для долечивания в пульмонологическое отделение городской детской больницы.
Состояние ребенка в отделении пульмонологии стало ухудшаться, появились признаки дыхательной недостаточности, вновь резко снизился гемоглобин.
Консилиум в составе пульмонолога, хирурга, гематолога, детского инфекциониста при тщательном осмотре ребенка вновь выявил на волосистой части головы множественные припухлости мягко-эластической консистенции, не спаянные с костями черепа, но и не смещающиеся. На сделанной в экстренном порядке рентгенограмме костей черепа выявлены дефекты костной ткани округлой формы.
Гематологом выполнена пункция костного мозга из подвздошной кости. Материал взят в работу.
В связи с невозможностью уточнить диагноз без результатов исследования костного мозга, а следовательно, невозможностью госпитализации в гематологическое отделение ребенок переведен в отделение анестезиологии и интенсивной терапии детской инфекционной больницы с диагнозом: острая кишечная инфекция. Септическая пневмония. Анемия 2-й степени. Основанием для поста-
новки диагноза ОКИ стала сохраняющаяся дисфункция кишечника.
Ребенок поступает в инфекционный стационар в крайне тяжелом состоянии со стонущим дыханием, одышкой, признаками дыхательной недостаточности 2-й степени и жидким водянистым стулом до 5—7 раз за сутки.
Общий анализ крови в динамике представлен в табл. 3.
Биохимическое исследование: хлориды 95,7 ммоль, кальций общий 2,16 ммоль/л, общ. белок 50,0 г/л, альбумины 38,2 г/л, мочевина 3,74 ммоль/л, креатинин 0,059 ммоль/л, коагуло-грамма: время свертывания 8 мин 30 с, протромби-новый индекс 72 %, фибриноген А 1,55 г/л, фибрин 7 мг, время рекальцификации 2 мин 5 с.
Из зева выделены грибы рода Candida — обильный рост.
Рентгенограмма органов грудной клетки — двусторонняя пневмония. Отек легких.
Заключение гематолога на момент осмотра: сепсис преимущественно грибковой этиологии, сердечно-сосудистая недостаточность кровообращения 2-й степени, дыхательная недостаточность 2-3-й степени, почечная недостаточность. Фарин-гомикоз. Исследование костного мозга в работе.
При явлениях полиорганной недостаточности развилась кома 2-3-й степени, и ребенок умер на вторые сутки повторного пребывания в инфекционном стационаре.
Клинический диагноз
Основной:
1. Сепсис, тяжелое течение, неустановленной этиологии. Септикопиемия: деструктивная пневмония, ДН 2, энтероколит.
2. Лимфопролиферативное заболевание.
Таблица 2. Исследования периферической крови
Дата Hb, г/л Эритр. Лейк. Пал. Сегм. Лимф. Эоз. Мон. СОЭ
26.11 72 2,6 4,4 12 17 68 3 35
Ретикулоциты 37
28.11 101 3,4 3,0 6 28 58 8 20
29.11 86 3,0 2,5 9 23 62 5 15
Плазматические клетки 1, анизоцитоз +, гипохромия +, тромбоциты 240 тыс., ретикулоциты 35
1.12 70 2,5 3,6 3 21 55 10 30
Плазматические клетки 3, мононуклеары 2, тромбоциты 200 тыс., ретикулоциты 30, нормобласты 1 : 100, анизоцитоз +
Дата Hb, г/л Эритр. Лейк. Пал. Сегм. Лимф. Эоз. Мон. СОЭ Глюкоза крови
15.12 110 2,6 8,4 7 20 60 4 9 5 3,9
Нормобласты 1 : 100, тромбоциты 204 тыс.
16.12 106 3,6 6,3 10 30 50 2 8 6 4,08
Нормобласты 1 : 100, тромбоциты 192 тыс.
17.12 101 3,4 16,8 11 15 66 1 6 5 Пр-1
Таблица 3. Общий анализ крови в динамике
Осложнение: острая полиорганная недостаточность. Отек легких. Отек мозга. Сердечно-сосудистая недостаточность.
Результаты исследования костного мозга: бла-сты 36 %, промиелоциты отсутств., миелоциты 1,5, лимфоциты 3, палочкоядерные 4 %, сегментоядер-ные 2 %, моноциты 10 %, эозинофилы отсутствуют, нормоциты базофильные 2,5 %, нормоциты поли-хроматофильные 17 %, оксифильные 24 %. Костный мозг умеренно богат клеточными элементами, красный росток — 43,5 %, мегакариоциты — единичные.
Клинико-патологоанатомический эпикриз: морфологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании секционного материала, характерны для течения острого лимфобластного лейкоза. Массивная инфильтрация лимфобластами обнаружена в костном мозге, мягких тканях и костях черепа, паренхиматозных органах. Течение основного заболевания осложнилось развитием двусторонней сливной очаговой пневмонии, энтероколитом.
Патологоанатомический диагноз: острый лимфо-бластный лейкоз.
Осложнения основного заболевания: двусторонняя сливная очаговая пневмония. Энтероколит. ДВС-синдром (фибриновые тромбы и эритроци-тарные сладжи в просвете капилляров, очаговый не-фронекроз, кровоизлияния в паренхиматозных органах). Синдром дыхательного расстройства. Отек и набухание вещества головного мозга и оболочек. Энцефалопатия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Очаговая жировая дистрофия печени. Акцидентальная трансформация тимуса, 4-я фаза.
К диагностической ошибке у данного больного привела недооценка некоторых клинических симптомов, не характерных для сепсиса:
1. Оставлены без внимания объемные образования волосистой части головы (лейкемиды) из-за их транзиторного появления.
2. Не была характерной гематологическая картина: отсутствовали миелобласты, промиелоциты и миелоциты, тромбоцитопения и лейкоцитоз.
3. Не было выраженного гепатолиенального синдрома, гиперпластического синдрома.
4. Лейкемические инфильтраты в легких и печени, обнаруженные на КТ и УЗИ специалистами, были ошибочно приняты за абсцессы легких и печени.
5. Бактериовыделения из крови не выявлено.
Выводы
1. Врожденный лейкоз — редчайшая патология, мало знакомая педиатрам и инфекционистам.
2. При выявлении анемии и лейкемоидной реакции лимфоцитарного типа у инфекционного больного раннего возраста следует как можно быстрее проконсультировать его у гематолога.
3. Диарейный синдром может быть ранним проявлением врожденного лейкоза. Внимание врача при этом не должно фиксироваться на одном клиническом симптоме и уводить в сторону ОКИ.
4. Обнаружение округлых, твердых или мягких припухлостей под кожей на волосистой части головы или туловища (экстрамедуллярные очаги кроветворения) в сочетании с изменениями в периферической крови у ребенка первых месяцев жизни может служить основанием для подозрения на лим-фопролиферативное заболевание и госпитализации его в гематологическое отделение.
5. Несвоевременность диагностики врожденного лейкоза связана также со сложностью проведения дифференциального диагноза с сепсисом из-за сходности клинической картины и полиорганности поражения.
6. В сомнительных случаях исследование костного мозга является обязательным, оно должно проводиться как можно раньше.
Литературная справка
К предрасполагающим факторам развития острого лимфобластного лейкоза относят возраст матери во время беременности, гибель плода в анамнезе, большую массу тела при рождении, пре- или постна-тальное воздействие ионизирующей радиации, наличие онкологических заболеваний в семье или лейкемии, синдромы нестабильности хромосом: синдром Дауна, атаксию, телеангиоэктазию, нейрофиброма-тоз, дефицит ^ А, вариабельный иммунодефицит, синдром Швахмана, врожденную Х-сцепленную агаммаглобулинемию, анемию Фанкони.
Клинические признаки представляют собой совокупность нескольких основных синдромов:
1. Интоксикационный синдром — слабость, лихорадка, недомогание, потеря массы тела. Лихорадка может быть связана с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекции, особенно у детей с нейропенией (менее 1500 нейтрофилов в 1 мкл).
2. Гиперпластический синдром — увеличение всех групп периферических лимфоузлов в виде пальпируемых плотных безболезненных конгломератов. Инфильтрация печени и селезенки приводит к гепатоспленомегалии, что может проявляться болями в животе. Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты кости и опухолевое увеличение объема костного мозга могут приводить к появлению болей в костях. При этом на рентгенограммах обнаруживаются характерные для лейкемической инфильтрации изменения, особенно в трубчатых костях, возле крупных суставов. Боли могут возникать и позже, в результате остеопороза или асептического некроза. Первым проявлением заболевания могут стать патологические переломы трубчатых костей или позвоночника. Боли и отеки суставов могут быть сначала ошибочно приняты за симптомы ревматоидного артрита или других заболеваний, а поражения костей — за остеомиелит.
3. Анемический синдром — бледность, слабость, тахикардия. Кровоточивость слизистых полости рта, геморрагический синдром на коже, бледность. Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.
4. Геморрагический синдром связан как с тром-боцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и приводит к появлению петехий, экхимозов на коже и слизистых, кровоизлияниям, мелене, рвоте с кровью.
Увеличение яичек у мальчиков отмечается в 5—30 % случаев первичного лейкоза, имеются случаи значительного увеличения почек в результате лейкемической инфильтрации, при этом клинические симптомы их поражения могут отсутствовать.
Нарушения дыхательной системы могут быть связаны с увеличенными лимфоузлами средостения, характерными для Т-клеточной лейкемии, приводящими к развитию синдрома верхней полой вены или дыхательной недостаточности. Могут быть лейкемическая инфильтрация легочной ткани и/или кровоизлияния в нее. Иногда сложно дифференцировать эти осложнения с инфекционным процессом.
Наиболее частыми признаками поражения глаз являются кровоизлияние в сетчатку, инфильтрация сосудов, отек соска зрительного нерва в результате нейролейкемии, тромбоцитопении, коагулопатии. При офтальмоскопии могут обнаруживаться лейке-мические бляшки на глазном дне.
Возможно наличие плотных синюшных безболезненных инфильтративных элементов (лейкеми-ды) на коже. Любое повреждение кожных покровов является входными воротами инфекции, поэтому обычной находкой при диагностике могут быть па-ронихии, целлюлит или инфицированные укусы насекомых и следы инъекций.
Параклинические исследования:
1. Общий анализ крови. Уровень гемоглобина может быть нормальным или пониженным, количество эритроцитов, гематокрит, как правило, снижены. Отмечается снижение количества рети-кулоцитов. Количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным, часто, но не всегда обнаруживаются бластные клетки. Характерным является «лейкемический провал» — наличие бластных клеток при отсутствии промежуточных форм созревания миелоцитов и метамиелоцитов в формуле крови. Как правило, отмечается тромбоцитопения — от незначительной до наличия единичных тромбоцитов.
2. Миелограмма. При морфологическом, цитологическом исследовании обнаруживается, как правило, гиперклеточный костный мозг с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками: от 25 % — достаточного количества для постановки диагноза «лейкоз» — до тотального замещения ими костного мозга.
Врожденный лейкоз выявляется в первые дни или в первый месяц после рождения. Как правило, матери детей с врожденным лейкозом сами лейкозом не болеют.
Характерными особенностями врожденного лейкоза являются быстрота и тяжесть течения, за-
ставляющая предположить развитие заболевания еще в фетальном периоде; высокий лейкоцитоз в периферической крови, иногда даже в виде гипер-лейкемического варианта течения лейкоза; гепато-и спленомегалия, увеличение лимфатических узлов; массивная лейкемическая инфильтрация поджелудочной железы, портального тракта печени и пери-венозной ткани пупочной вены, имеющая иногда узловой характер; наличие кожных лейкемических инфильтратов и других (кроме расположенных в печени) опухолевых узлов, например, в почках, слизистой оболочке желудка, в серозных листках.
Геморрагический диатез выражен значительно и часто служит непосредственной причиной смертельного исхода у детей.
Истинное количество врожденных лейкозов трудно установить, так как и другие заболевания (врожденный сифилис, эмбриональный эритробла-стоз) своей клиникой и картиной крови напоминают лейкозы.
В основном к врожденному лейкозу относятся те формы, при которых клинические и геморрагические симптомы обнаруживаются непосредственно после рождения или в течение первых 7—10 дней жизни. Реагее в группу врожденных лейкозов включил те формы, при которых диагноз заболевания был поставлен между 3-й и 6-й неделями жизни. Несмотря на несомненно врожденный характер заболевания, до настоящего времени не описано случаев передачи лейкоза ребенку родителями, страдающими этим заболеванием. Кроме того, известно, что женщины, страдающие лейкемией, беременеют и рожают детей, у которых не обнаружено симптомов лейкемии. Замечено, что врожденный лейкоз довольно часто встречается у детей с пороками развития, болезнью Дауна, врожденными пороками развития сердца, деформациями стопы и т.д.
Симптомы. По статистике Персена, охватывающей 45 случаев, у всех новорожденных, у которых обнаружены симптомы лейкоза сразу после рождения, отмечались бледность покровов и симптомы геморрагического диатеза различной интенсивности. К частым и обращающим на себя особое внимание симптомам относятся множественные рассеянные твердые узелковые лейкемические инфильтраты в коже, серые или голубоватые, возможно, синюшные. В большинстве случаев врожденного лейкоза отмечается увеличение печени и селезенки (без желтухи), реже — увеличение лимфатических узлов. У новорожденных наблюдаются расстройства со стороны органов дыхания в виде одышки в результате ателектазов или лейкемических инфильтратов в легких.
В периферической крови количество лейкоцитов обычно значительно увеличено и часто превышает 100 и даже 200 тысяч в 1 мм3. В мазках периферической крови преобладают промиелоциты и миелоциты. Процентное содержание миелобластов непосредственно колеблется от 10 до 80 % (в отдельных случаях). Отмечается тромбопения. Непосред-
ственно после рождения количество эритроцитов и гемоглобина обычно в пределах нормы.
Анемия начинает быстро развиваться лишь через несколько дней, поскольку в послеродовом периоде новорожденный обладает запасами эритропоэтина и других кроветворных факторов, которые он получил от матери. Большинство грудных детей, у которых лейкоз был обнаружен сразу после рождения, умирали в течение 8 недель, причем некоторые дети умирали в конце второй недели. В других случаях симптомы лейкоза у грудных детей удалось обнаружить в более позднем периоде, от нескольких дней до 3 недель после рождения. В этих случаях симптомы были менее характерны. К ним относятся: высокая температура, поносы, кожные сыпи, иногда кровоизлияния. Во всех этих случаях отмечались нормохромная анемия без признаков гемолиза, увеличение печени, иногда селезенки. Кроме того, у всех этих больных, как и в предыдущей группе, отмечалось резкое увеличение периферического лейкоцитоза со склонностью к прогрессивному росту до момента смерти. В мазках крови преобладали миелоциты и миелобласты, процентное содержание которых колебалось от 15 до 90 %. И в этой группе лейкоз носил миелоидный характер, хотя несколько случаев было отнесено в группу лимфатических лейкозов. Дети с лейкозом этого типа живут от нескольких дней до 2 месяцев. Из 18 случаев врожденной лейкемии, описанных в литературе, в 7 отмечались симптомы болезни Дауна.
Исключительно редко первые симптомы врожденной лейкемии появляются позже, а именно между 3-й и 6-й неделями жизни. О врожденном характере заболевания свидетельствуют анамнестические данные, из которых явствует, что заболевание началось раньше, по крайней мере с момента рождения. О том же свидетельствует постоянное увеличение печени и селезенки, а также обширные лейкемиче-ские инфильтраты в других органах, таких как легкие, почки, а главным образом в печени, в области воротной вены, обнаруженные посмертно.
Гематологическим исследованием у всех грудных детей этой группы обнаружены значительная анемия и симптомы геморрагического диатеза, а также лейкоцитоз в периферической крови, который колебался в пределах от 23 тысяч до 223 тысяч. Среди лейкоцитов преобладали миелобласты, промиело-циты и миелоциты. Дети эти жили от 3 до 3,5 месяца.
Диагноз врожденного лейкоза опирается не только на гематологическую картину, но и на совокупность всех симптомов клинической картины.
При дифференциальной диагностике прежде всего следует учесть наличие фетального эритробла-стоза (гемолитическая болезнь новорожденных), особенно более тяжелые его случаи с увеличением печени и селезенки, тромбопенией, лейкоцитозом и наличием незрелых гранулоцитов. Сомнения разрешают серологические исследования, наличие эри-троцитарных антител, а также нарастающая желтуха (гемолитическая анемия).
Диагностические трудности может представлять цитомегалия. При этом синдроме отмечаются анемия, часто — желтуха и тромбопения, со стороны белой крови — высокий периферический лейкоцитоз со сдвигом гранулоцитов влево (лейкемоидная реакция). Болезнь клинически проявляется у новорожденных, чаще всего у недоношенных детей. Анемии обычно сопутствует эритробластоз. Ввиду того, что патологический процесс охватывает многие органы, имеется увеличение печени, селезенки, иногда лимфатических узлов и наличие геморрагического диатеза со множественными кровоизлияниями, это заболевание может иметь сходство с врожденным лейкозом.
Прижизненный диагноз возможен на основании обнаружения включений (цитомегалии), окрашивающихся базофильно с бледным перстневидным ободком, что придает этим элементам вид глаза совы. Эти включения находятся в ядрах клеток многих органов, пораженных вирусом цитомегалии. К этим органам прежде всего относятся слюнные железы, печень, легкие, почки, поджелудочная железа и другие. Описанные включения обнаруживаются в почечном эпителии, в осадке мочи или в слюне у более старших детей, в промывных водах желудка. На секции в паренхиматозных органах можно обнаружить гиперплазию соединительной ткани (цирроз) и внутричерепные обызвествления, которые иногда обнаруживаются рентгенологически. Последний симптом встречается также при токсоплазмозе.
Диагностические трудности также может представлять сепсис, протекающий с лейкемоидной реакцией. Последний у новорожденных не является редкостью, особенно при инфицировании золотистым стафилококком, а иногда и другими микробами, вызывающими гнойные процессы. При этом развиваются анемия, тромбопения с симптомами геморрагического диатеза, иногда желтуха и увеличение печени и селезенки. Если заражение происходит внутриутробно, то ребенок рождается с полной клинической картиной сепсиса, сходной с врожденным лейкозом. Положительный результат посева крови не может быть дифференциально диагностическим признаком, так как сепсис является частым осложнением врожденного лейкоза. На секции, в отличие от лейкоза, не обнаруживается генерализованной инфильтрации внутренних органов незрелыми лейкемическими клетками, несмотря на высокий прижизненный лейкоцитоз.
Лейкемоидная реакция может проявляться у ребенка с врожденным сифилисом. В этих случаях отмечаются увеличение печени и селезенки, желтуха и кожные проявления. Диагностике этого симптомокомплекса помогает обнаружение рентгенологических изменений надкостницы, а также наличие сифилиса у матери. Врожденная тромбо-пения протекает с симптомами геморрагического диатеза, иногда довольно тяжелого. Однако она не сопровождается высоким лейкоцитозом и появлением в крови совершенно незрелых гранулоцитов.
Отсутствует также увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.
Из других синдромов, которые иногда диагностируются как врожденные лейкемии, следует выделить синдром Фанкони. Этот синдром иногда может протекать с тромбопенией, что делает его сходным с лейкозом. В типичных случаях этого синдрома нет увеличения печени и селезенки, зато имеется характерная деформация скелета (особенно врожденное отсутствие лучевых костей). Кроме того, дифференциальному диагнозу этого синдрома с врожденным лейкозом помогают исследование крови и биопсия костного мозга.
Список литературы
1. Врожденный лейкоз у детей / В.П. Булатов, Л.К. Фазле-ева, И.Н. Черезова и др. // Казанский медицинский журнал. — 2001. — № 5. — С. 353-356.
2. Вайнер М.А., Кейро М.С. Секреты детской онкологии и гематологии/М.А. Вайнер, М.С. Кейро. — М.: Бином, Невский диалект, 2008. — 272 с.
3. Дроздов А.А. Заболевания крови: полный справочник: Полная классификация. Механизмы развития. Самые современные методы диагностики и лечения / А.А. Дроздов, М.В. Дрождо-ва. — М.: ЭКСМО, 2008. — 607с.
4. Коленкова Г.В. Маркеры острого лейкоза в диагнозе заболевания у детей /Г.В. Коленкова// Гематология и трансфузио-логия. — 2002. — № 2. — С. 28-35.
5. Кузьмина Л.А. Гематология детского возраста. — М.: МЕДэкспресс-информ, 2001. — 399 с.
6. Современная лабораторная диагностика онкологических заболеваний у детей в Украине/ Д.Ф. Глузман, Л.М. Склярен-ко, В.А. Надгорная и др. // Онкология. — 2009. — Т. 11, № 2. — С. 139-143.
7. Цитомегаловирусная инфекция у ребенка, больного острым лейкозом/Ерина Т.А., Варфаломеева С., Тимаков А.М., Добреньков К.В. // Педиатрия. — 1998. — № 1. — С. 100-102.
Получено 18.01.13 □
Богадельников 1.В., Усова С.В., Аябна Т.А., Чветко С.Т., Вяльцева Ю.В.
Кримський державний медичний ун!верситет
¡м. C.I. Георпевського, м. Омферополь
Кримська республ!канська установа
«Аитяча ¡нфекцйна кл!н!чна л!карня», м. Омферополь
ВИПАДОК ГОСТРОГО ЛЕЙКОЗУ В ДИТИНИ РАННЬОГО В1КУ
Резюме. У дитячш шфекцшнш лжарш перебувала хвора з кишковою шфекщею, у я^ надат розвинулася не-типова клшка сепсису з р1зкою анем1ею та лейкемощною реакщею. Встановлення д1агнозу вродженого лейкозу ста-новило об'ективш труднощь
Ключовi слова: гострий лейкоз, дитина першого року життя.
BogadelnikovI.V., Usova S.V., Dyabina T.A., Chvetko S.T., Vyaltseva Yu.V.
State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgievsky»
Crimean Republican Institution «Children's Infectious Diseases Clinical Hospital», Simferopol, Ukraine
CASE OF ACUTE LEUKEMIA IN INFANT
Summary. Female patient with intestinal infection, which later had a clinical picture of sepsis with severe anemia and leukemoid reaction, stayed in children's infectious diseases hospital. The diagnosis of congenital leukemia had objective difficulties.
Key words: acute leukemia, infant.
