CC BY
72
ощрений, а главное — создания и поддержания благоприятной психологической атмосферы в коллективе и в организации.
Литература
1. Вересов, Н.И. Психология управления: учебное пособие / Н.Н. Вересов. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2010. - 304 с.
2. Галицкая, И.К. Управление конфликтами и стрессами в среде сестринского персонала ЛПУ / И.К. Галицкая // Главная медицинская сестра. - 2006. - №3. - С.123-136.
3. Дмитриева, Т.Б. Социальный стресс и психическое здоровье / Т.Б. Дмитриева, А.И. Воло-жин. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 248 с.
4. Масляков, В.В. Медико-социальные аспекты управления конфликтами и стрессами сестринского персонала / В.В. Масляков и др. // Фундаментальные исследования. — 2011. — №11. — С.333-336.
5. Сипатова, М. Рецепты эффективности на каждый день: как избежать конфликтов и стрессов на работе / М. Сипатова // Новая аптека. — 2013. — №7. — С.42 — 46.
© Луценко Е.Е., Ибрагимова Е.А., 2019
УДК 616.155.392
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ОСТРЫМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ
Нечаевских В.И.,
врач гематолог первой категории ЦКД гематологии БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Зинина Е.Е.,
врач гематолог высшей категории, руководитель ЦКД гематологии БУ «Сургутская окружная клиническая больница»
Статья содержит обзор литературы по острым лейкозам, а также описание клинического случая лечения пациентки с острым промиелоцитарным лейкозом на фоне беременности.
Ключевые слова: острый лейкоз, беременность, химиотерапия
Обзор литературы
Острые лейкозы (ОЛ) — гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови, характеризующаяся первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми (бластны-ми) клетками с вытеснением нормального гемо-поэза и инфильтрацией различных органов и тканей. Все ОЛ возникают вследствие мутации одной клетки (являются клональными). В результате на молекулярном уровне происходит нарушение клеточного цикла, приводящее к бесконтрольной пролиферации, отсутствию дифференцировки, накоплению и распространению патологических бластных клеток. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения (миелоидной, лимфоид-
ной), степень их зрелости и молекулярные особенности обусловливают клиническое течение, эффективность терапии и прогноз заболевания.
Частота ОЛ в структуре злокачественных заболеваний составляет всего 3%. Миелоид-ные острые лейкозы (ОМЛ) диагностируются в среднем в 6 раз чаще, чем лимфоидные. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) в 8090% случаев развивается в детском возрасте, в то время как после 40 лет у 80% больных ОЛ выявляется миелоидный вариант. Причина возникновения ОЛ чаще всего остается неизвестной. ОЛ может развиться как de novo, так и в исходе других заболеваний крови (эритремии, хронического миелолейкоза, миелодиспласти-ческого синдрома).
Диагноз ОЛ устанавливают при морфологическом исследовании костного мозга в случае обнаружения в нем 20% и более бластных клеток. Для уточнения варианта ОЛ применяют следующие исследования: цитохимическое, иммунологическое, цитогенетическое, молеку-лярно-генетическое.
Клинические проявления ОЛ сходны при различных формах и обусловлены вытеснением бластными клетками нормального кроветворения. В результате развиваются анемия, тром-боцитопения, нейтропения, и как следствие, геморрагический синдром и инфекционные осложнения. Немаловажную роль в клинической картине ОЛ играет бластная инфильтрация органов и тканей (лимфаденопатия, гепа-тоспленомегалия) и продукция лейкемически-ми клетками различных цитокинов, следствием которой является синдром диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания (ДВС) при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ).
Без лечения заболевание фатально. Главным и принципиальным фактором прогноза является применение адекватной схемы химиотерапии для конкретного варианта ОЛ (препараты, их расчетные дозы, необходимая сопроводительная терапия, интервалы между курсами и общая продолжительность лечения). Основные цели лечения — эрадикация лейкемическо-го клона, восстановление нормального кроветворения и достижение длительной выживаемости пациентов
Химиотерапия ОЛ имеет довольно короткую историю, насчитывающую около 60 лет. Проведенные за это время исследования доказали, что ОЛ излечимы. Эффективность лечения зависит от выполнения двух условий: цитостатическое воздействие должно быть целенаправленным, а сопроводительная терапия (в том числе антибиотическая и трансфузион-ная) — прецизионной и адекватной. Проведенные клинические исследования применения различных схем химиотерапии позволили составить протоколы лечения ОЛ в зависимости от варианта лейкоза, возраста и соматического статуса пациента.
Острый промиелоцитарный лейкоз (М3 по международной ФАБ — классификации) — особый вариант острого миелоидного лейкоза с преобладанием аномальных промиелоцитов. Согласно классификации гемопоэтических
опухолей ВОЗ 2010 острый промиелоцитар-ный лейкоз определяется как острый миело-лейкоз с ^15;17)^22^12); (PML-RARa) и вариантами. Характерной особенностью ОПЛ является ярко выраженный геморрагический синдром вследствие фибриногенолиза и/или ДВС-синдрома, отсутствие гиперпластического синдрома и гепатоспленомегалии. Морфологическим субстратом ОПЛ являются лейкеми-ческие промиелоциты. Анамнез недлителен, ведущим проявлением является выраженный кожно-слизистый геморрагический синдром, который может быстро привести к развитию жизненно опасных осложнений — кровоизлияний в головной мозг, почечных кровотечений, некупируемых маточных кровотечений. Быстро нарастающий лейкоцитоз в периферической крови является причиной тромботических осложнений любой локализации с развитием соответствующей симптоматики.
Рис. 1. Морфологическая картина острого промиелоцитарного лейкоза
Развитие ОЛ в период беременности — событие довольно редкое, встречающееся менее чем в 1 случае на 10 000 беременных, что затрудняет проведение больших проспективных исследований. ОЛ может встречаться в различных возрастных группах, при беременности регистрируются преимущественно варианты, наиболее характерные для молодых взрослых. Частота диагностики ОЛ миелоидной направленности (ОМЛ, ОПЛ) у беременных вдвое выше, чем ОЛЛ.
Беременность и ОЛ до недавнего времени казались несовместимыми понятиями. Тяжелейшая клиническая картина заболевания, необходимость длительной химиотерапии, высокая частота угрожающих жизни осложнений не всегда позволяют достигнуть основной цели —
спасения жизни пациентки, даже вне беременности. Лечение лейкемии во время беременности тем более трудная задача, требующая не только технического мастерства и знаний муль-тидисциплинарной команды врачей-специалистов, но и грамотного этического подхода в соответствии с интересами пациентки и ее семьи. Ведение беременных больных с ОЛ — это сложнейший баланс между стремлением к излечению матери и минимальным воздействием на плод.
В момент установления диагноза ОЛ при беременности возникает ряд медицинских, этических и социальных вопросов. Можно ли проводить химиотерапию во время беременности (когда, в каких дозах, с применением каких препаратов)? Вероятна ли передача ОЛ плоду? Каковы перспективы продолжительности жизни у матери и ребенка? Однозначный ответ лишь один — проводить терапию ОЛ необходимо, иначе шансов выжить нет ни у матери, ни у ребенка. ОЛ при беременности требует немедленного начала специальной цитостатической терапии вне зависимости от срока гестации, задержка или изменение программ терапии может ухудшить прогноз матери. При отсутствии лечения смерть пациентки неизбежно наступает в течение нескольких месяцев.
Диагностика ОЛ у беременных проводится в полном объеме. Только детальный подход к уточнению варианта лейкемии позволяет рассчитывать на эффективность терапии. Безопасность выполнения беременным пункци-онной биопсии костного мозга, необходимой для исследования кроветворения, была неоднократно подтверждена. Люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости для исключения лейкемического поражения ЦНС также в большинстве случаев осуществима.
Первые попытки проведения противоопухолевой терапии беременным заканчивались неудачами — материнская летальность составляла 100%, при этом 25% женщин погибали в течение недели после родов, а перинатальная смертность достигала 69%. Целесообразность цитостатической терапии ОЛ у беременных подтверждена еще в 1970-х гг. Доказано, что проведение химиотерапии увеличивает продолжительность жизни пациенток и повышает вероятность рождения здоровых детей. Сначала противоопухолевая терапия осуществлялась
в редуцированных дозах. Далее были получены данные о возможности успешного применения адекватных доз цитостатических препаратов, позволяющих достигать показателей выживаемости, сравнимых с небеременными больными. В целом многолетний опыт проведения терапии онкологических заболеваний у беременных подтверждает возможность введения хи-миопрепаратов. Дозы цитостатиков у беременных рассчитываются исходя из веса пациентки без предполагаемой массы ребенка, плаценты, околоплодных вод. Ранее существовавшая тенденция к откладыванию химиотерапии до ро-доразрешения опровергнута исследованиями L. Greenlund. Доказано, что несвоевременное начало терапии увеличивает вероятность материнской смертности, не влияя на исход беременности. Кроме того, при адекватном цито-статическом воздействии беременность не влияет на результаты терапии ОЛ.
По результатам исследований, проведенных в 1985-1994 гг., показано, что вероятность неблагоприятного исхода беременности крайне высока при диагностике ОЛ в I триместре При проведении цитостатической терапии в эти сроки значительно чаще регистрируются врожденные уродства плода (мальформации) по сравнению с II-III триместрами, причем применение полихимиотерапии приводит к аномалиям развития плода в большем проценте наблюдений, чем монотерапия.
Имплантация плодного яйца происходит на 6-10-й день после оплодотворения. На данной стадии воздействие тератогенов не может быть причиной аномалии развития. Дальнейший период известен как эмбриональная фаза, когда формируются органы плода. Этот период характеризуется максимальной чувствительностью к тератогенному воздействию, что очень важно знать для обеспечения безопасности терапии (особенно до 60-го дня). Следует отметить, что во время любой беременности существует риск развития врожденных аномалий плода, обусловленных различными причинами, в том числе случайно возникающими мутациями, поэтому крайне сложно дифференцировать их причину и связь с химиотерапией.
Химиотерапия в первом триместре может также приводить к спонтанному аборту, неразвивающейся беременности. В качестве неблагоприятных эффектов терапии описаны
внутриутробная задержка развития плода и гипотрофия, при воздействии химиопрепаратов на поздних сроках беременности, непосредственно перед родоразрешением — случаи угнетения кроветворения у новорожденных и, как следствие, инфекционные и геморрагические осложнения.
В целом при диагностике ОЛ в I триместре рекомендуется прерывание беременности до начала химиотерапии.
Вторая фаза беременности, фетальная, характеризуется ростом и развитием всех органов. Назначение потенциально тератогенного препарата со II триместра не может стать причиной мальформации, так как формирование органов плода завершено. Тератогенное воздействие в данный период может нарушать рост плода, изменять размеры отдельных органов или их функциональную активность, но не приводить к структурным нарушениям.
С медицинской точки зрения необходимости аборта на более поздних сроках (16-28 нед, когда плод практически нежизнеспособен) нет, более того, риск от этой процедуры превышает риск проведения химиотерапии: вероятность массивного кровотечения, реальный очаг инфекции, затягивание начала индукционного курса химиотерапии, а также этическая проблема — гибель плода.
После формирования основных органов плода и плаценты проведение химиотерапии в полном объеме не только возможно, но и необходимо. При цитостатической терапии во II и в III триместре риск врожденных уродств у плода (1,3-3%) не превышает таковой в популяции (3,1%).
Неблагоприятные эффекты химиотерапии во II-III триместрах включают низкий вес ребенка при рождении, задержку внутриутробного развития, преждевременные роды, нарушение функционального развития, карди-отоксичность и другие осложнения вплоть до антенатальной гибели плода. У новорожденных возможна панцитопения или изолированная анемия, нейтропения, алопеция, особенно при проведении химиотерапевтического воздействия непосредственно перед родоразре-шением. Результаты наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию химиотерапии внутриутробно, показали отсутствие влияния на физическое, психоневрологическое разви-
тие, фертильность, вероятность возникновения онкологических заболеваний.
Вопрос о родоразрешении до начала специальной терапии ОЛ встает чаще всего на более поздних сроках беременности, когда существует реальная угроза гибели плода. Если диагноз ОЛ устанавливается на сроке более 34 нед, целесообразно родоразрешение до начала химиотерапии. В целом при ОЛ срок родов должен определяться в каждом случае индивидуально исходя из принципа наибольшей безопасности для здоровья как матери, так и ребенка. Если течение заболевания позволяет, химиотерапия должна быть прекращена за 3 нед до родов, чтобы избежать цитопении у новорожденного. Возобновление специальной терапии рекомендуется не ранее чем через 3-4 нед после родов с целью минимизации риска развития инфекционных и геморрагических осложнений в послеродовом периоде. Метод родоразрешения зависит от состояния женщины, родовых путей, плода. При отсутствии противопоказаний рекомендованы роды через естественные родовые пути. Кроме традиционных акушерских, показаниями для оперативного родоразрешения являются: панцитопения вследствие проведенной химиотерапии (агранулоцитоз, тромбоцитопе-ния, анемия), необходимость немедленного начала противоопухолевой терапии при неподготовленных родовых путях, тяжелые инфекционные осложнения в послекурсовом периоде химиотерапии при сроке беременности более 30 нед, прогрессия ОЛ.
При запланированном преждевременном родоразрешении (на сроке 24-34 нед беременности) необходимо проводить профилактику респираторного дистресс-синдрома плода — терапию глюкокортикоидными гормонами, способствующую ускорению созревания легких.
При необходимости продолжения химиотерапии в послеродовом периоде у пациентки должна быть подавлена лактация (большинство препаратов проникает в материнское молоко).
Всего в мировой литературе с 1845 г. опубликовано более 500 случаев сочетания лейкемии и беременности. Наиболее часто встречаются описания единичных наблюдений ОЛ во время беременности, реже — данные ретроспективного анализа многолетнего опыта крупных центров.
V. Catansarite и J. Ferguson в 1984 г. опубликовали обзор 47 случаев ОЛ во время беременности за 1972-1982 гг. Рождением детей завершилась 31 беременность. Медиана выживаемости пациенток после родоразрешения не превышала 12 мес.
Крупнейшее многоцентровое исследование представляет анализ 37 пациенток из 13 французских клиник за 1988-2003 гг. У большинства (31 больная) был диагностирован ОМЛ. 15 беременностей закончились медицинским или спонтанным абортом, 22 — рождением здоровых детей, причем в 15 случаях проводилась полихимиотерапия. Полная ремиссия была достигнута у 34 пациенток, в 10 случаях развился рецидив ОЛ, 12 из 37 погибли от лейкемии. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 54%.
Российский опыт по лечению ОЛ у беременных связан с работой Гематологического научного центра Минздрава России. У 32 из 38 женщин с диагнозом ОЛ родились 33 ребенка, из них 17 новорожденных подверглись воздействию химиотерапии внутриутробно, а 9 детей рождены у матерей, находящихся во время беременности в ремиссии ОЛ. Химиотерапия осуществлялась по стандартным программам лечения ОМЛ, ОПЛ и ОЛЛ взрослых без снижения доз цитостатиков. Результаты лечения у беременных с ОЛ по проценту достижения ремиссий и их длительности не отличаются от стандартных показателей. По данным Гематологического научного центра Минздрава России, у 73,3% пациенток с ОЛ миелоидной направленности достигнута полная ремиссия, ранняя летальность (смерть в первые 2 мес химиотерапии) составила 13,3%, первично-резистентная форма ОМЛ зарегистрирована в 13,3% случаев. Общая выживаемость при ОМЛ в течение года составила 73,7%, в течение 3 лет — 55,1%. При ОЛЛ процент достижения полных ремиссий составил 62,5%, ранней летальности — 12,5%, резистентности — 25%. Общая выживаемость больных ОЛЛ в течение года — 66,7%, в течение 3 лет — 25,3%.
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) — вариант миелоидного лейкоза с характерными клиническими (коагулопатия) и гематологическими (морфология бластных клеток) признаками. Вследствие специфиче-
опыт и инновации №2 2019
ской транслокации [15:17] происходит блок созревания клеток на уровне промиелоцитов. Этот блок может быть устранен назначением ATRA (полностью трансретиноевой кислоты). Данный препарат, являющийся неотъемлемой частью специальной терапии ОПЛ, при назначении в I триместре беременности способен вызывать ретиноидную эмбриопатию, риск тератогенного влияния составляет 85% (тяжелые неврологические и кардиоваскулярные осложнения), а в сочетании с химиотерапией значительно повышает вероятность выкидыша. Однако имеются описания применения ATRA с 3-й недели гестации без тератогенных эффектов. Со II триместра ATRA может назначаться безопасно для плода в сочетании с цитараби-ном и даунорубицином.
При диагностике ОПЛ на поздних сроках беременности и планируемом родоразреше-нии до начала химиотерапии важно тщательно мониторировать показатели гемостаза. В редких случаях диагноз ОПЛ устанавливается при обследовании в связи с возникновением тяжелого послеродового кровотечения.
При диагностике ОПЛ в I триместре показано немедленное начало терапии ATRA, СЗП, криопреципитатом, большими дозами тромбокон центрата с целью купирования геморрагического синдрома; при необходимости выполняют плазмообмены (2 л.). Только после купирования геморрагического синдрома выполняют прерывание беременности по медицинским показаниям по решению консилиума и через 2-3дня вводят цитостатические препараты, предусмотренные программой. Оптимальной программой в этой ситуации является протокол AIDA.
При диагностике ОПЛ во II-III триместре (до 34 недель) начинают химиотерапию в сочетании с ATRA (на этих сроках применение препарата безопасно). В качестве химиотерапии рекомендуется проведение курса 7 + 3 с высокой дозой даунорубицина (60 мг/м2) или протокола AIDA. Дозы цитостатических препаратов вводят в полном объеме из расчета на площадь поверхности тела (рост и вес до беременности).
Их эффективность сопоставима, но программа 7 + 3 более токсична, хотя длительность агранулоцитоза после нее на 2-3 дня меньше,
чем после AIDA. С другой стороны, идаруби-цин, входящий в программу AIDA, проникает через плацентарный барьер и теоретически может оказать отрицательное влияние на плод.
При диагностике ОПЛ на сроке беременности 34 недели и более начало терапии ATRA также считается обязательным, но в этом случае целесообразно выполнить родоразрешение, тщательно проведя предродовую подготовку (СЗП, тромбоконцентрат, криопреципитат, при необходимости плазмообмены).
Ввиду высокого риска геморрагических осложнений, характерного для данного варианта ОЛ, при выявлении ОПЛ на поздних сроках беременности и родоразрешении важно тщательно мониторировать показатели гемостаза и планировать трансфузионное обеспечение. Количество тромбоцитов у больной нужно поддерживать на уровне не менее 50-60* 109/л, должна своевременно проводиться коррекция нарушений плазменного гемостаза.
ATRA всегда назначается с момента установления диагноза, далее — в сочетании с индукционной химиотерапией по программе 7 + 3 или по протоколу AIDA с применением идарубицина и митоксантрона.
Рис. 2. Схема выбора терапевтической тактики при ОПЛ и беременности
Собственный опыт лечения пациентки с острым промиелоцитраным лейкозом на фоне беременности
Пациентка Т. 31 год.
Поступила в отделение ЦКД гематологии экстренно в связи с измнениями в анализах крови и появлению геморрагического синдрома в марте 2017 года по направлению акушер-гинеколога в сроке 22-23 недели гестации.
Инициально:
В ОАК: гемоглобин — 122.0 г\л; лейкоциты — 14.13 10*9; СОЭ — 6.0 мм\ч; эритроциты — 4.22 10*12; гематокрит — 34.0 %; тромбоциты — 50.0 10*9; бласты - 15.0 %; миелоциты - 10.0 %; юные — 2.0 %; базофилы — 0.0 %; эозинофи-лы — 2.0 %; палочкоядерные — 6.0 %; сегменто-ядерные — 22.0 %; лимфоциты — 39.0 %; моноциты — 4.0 %.
Гемостаз — Протромбиновый индекс — 36.0 %; АЧТВ — 43.7 сек; Фибриноген — 0.3 г/л; Антитромбин III — 91.0 %. ЛДГ — 402.0 U/L.
Миелограмма: Недифференцируемые бласты: Результат — 83.6; Клеточность костного мозга: Результат — 83,0; Количество мегакарио-цитов в 1 мл: Результат — 0; Интерпретация ми-елограммы: Результат — Пунктат костного мозга нормоклеточный, мономорфный. Бластная трансформация. Бласты до 83,6%. Ядерно-ци-топлазматическое отношение среднее. Бла-сты крупного и среднего размера. Округлой, овальной формы. Ядро бобовидной, округлой, овальной формы. Хроматин сетчатый с 1-3 ну-клеолами. Цитоплазма голубого цвета с обильной азурофильной зернистостью. Эритроид-ный и мегакариоцитарный ростки угнетены.
Цитохимическое исследование Миелопе-роксидаза — резко положительная реакция в бластах.
Неспецифическая эстераза — положительная реакция, частично подавляемая Naf; Липи-ды — положительная реакция; Гликоген — положительная диффузная реакция в 45 % бластов ;
Генетическая лаборатория 46,XX,t (15;17) (q24;q21). Проанализировано 15 митозов. В 100% транслокация t(15;17).
Иммунофенотипирование клеток костного мозга: бласты — 85,2% с сумарным фенотипом: CD45dim-клеток —CD13+/- 20% CD64+/- 20% CD38+ 83% MPO+ 96%.
Диагноз ОПЛ
I триместр беременности II или III триместр беременности
Прерывание беременности До 34 недель 34 недели и более
Назначение ATRA сразу, далее химиотерапия по протоколу лечения ОПЛ AIDA (индукция и консолидация по протоколу) Своевременное или преждевременное родо-разрешение с последующей химиотерапией по протоколу лечения ОПЛ
Молекулярное исследования костного мозга — обнаружена мутация в гене FLT3 -ITD и траслокация t(15;17)PML-RARa bcrl.
Допплерометрия маточных артерий + УЗИ плода: Беременность по фетометрии 23 недели 0 дней. Тахикардия плода. Несоответствие окружности живота с гестационным сроком. Гемодинамических нарушений не выявлено.
УЗИ ЭКГ, ЭХО КГ - без патологии.
Учитывая диагноз, срок беременности, выраженный геморрагический синдром, риск жизнеугрожающих кровотечений начата хи-мотерапия - индукция ремиссии по протоколу AIDA в полном объеме и дозировках. Терапия проводилась в асептическом боксе: АТРА 45 мг/кг в сут ежедневно, идарубицин 12 мг/м2 во 2,4,6,8 дни терапии.
Индукция ремиссии сопровождалось развитием почечного кровотечения, нетравматическими субдуральными гематомами без смещения структур головного мозга, сепсисом, вызванным Pseudomonas aeruginosa, реактивацией Herpes Labialis, язвенно-некротическим стоматитом, эзофагитом, токсической энтеро-патией, двусторонним катаральным синуситом, длительной цитостатической критической пан-цитопенией.
Параллельно индукционной терапии проводилась массивная сопроводительная терапия: адекватная гемотрансфузионная терапия эритроцитраной средой, тромбоконцентратом, свежезамороженной плазмой, ввдение активированного 7-го фактора свертывания крови, много-компонентная антибактекрильная противогрибковая и противовирусная терапия, симптоматическая терапия. Пациентка активно наблюдалась акушер-гинекологом, проводился ежедневный мониторинг состояния плода.
При контрольном исследовании на 40 день ХТ - отмечалась клинико-гематологическая и цитогенетическая ремиссия, купировался геморрагический и инфекционные синдромы. Однако, при исследовании минимально-рези-дуальной болезни (МРБ) методом ПЦР — сохранялась экспрессия химерного гена PML-RARa bcr 3 в объеме 3,124%.
В сроке гестации 26-27 недель начат курс ХТ — консодидация ремиссии 1 согласно протокола AIDA. АТРА 45 мг/кг/сутки 15 дней, Идарубицин 5 мг/м2/сут 1-5 дни, люмбальная пукнция с введением триплета — метотрексат 15
мг, цитарабин 30 мг, дексаметазон 4 мг.
Курс ХТ перенесла удовлетворительно.
Курс ХТ по программе AIDA, консолидация 2 в сроке 31-32 недели гестации: АТРА 45 мг/ кг/сут — мг 15 дней, митоксантрон 10 мг/м2/сут 1-5 дни. Интратекальное введение триплета.
Курс ХТ осложнился длительной цитопе-нией.
Учитывая цитопению, гемотрансфузион-ную зависимость, нормальное состояние плода срок беременности пролонгировали до 37 недель.
Срочные оперативные роды в 37 недель — без осложнений на фоне сохраняющейся ци-топении.
Родилась здоровая девочка весом 2850 гр, по Апгар 8-9 баллов.
По выходу из цитопении пациентка была выписана домой на перерыв между курсами ХТ.
При контрольном исследовании МРБ - Экспрессия химерного гена PML-RARa bcr 3 сохраняется — и составляет — 2,225%.
Химиотерапия продолжена уже в послеродовом периоде: консолидация ремиссии 3 по протоколу AIDA: АТРА 45 мг/кг/сут №15, идарубицин 12 мг/м2/сут №1 интратекальное введение триплета: метотрексат 15 мг, дексамте-зон 4 мг, цитозар 30 мг.
Курс ХТ осложниля развитием цитопении, фебрильной нейтропении.
Повторно обследована после 3-й консолидации:
Экспрессия химерного гена PML-RARa bcr3 не обнаружена.
Таким образом, перед началом поддерживающей терапией была достигнута полная молекулярная ремиссия.
С сентября 2017 и по настоящее время года пациентка получает поддерживающую терапию согласно протокола, МРБ от 05.2019 г. — отрицательное.
Прогноз по заболеванию — благоприятный.
При обследовании ребенка в поликлинике по месту жительства в возрасте 1 года — физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Заключение
Таким образом, беременность не влияет на исход болезни, если лечение проводится в полной мере и вовремя. Основная цель лечения
острого лейкоза при беременности — это спасение двух жизней. Долгосрочные результаты лечения беременных с ОЛ сопоставимы с общими результатами лечения ОЛ.
Литература
1. Виноградова, М. А., Шмаков, Р.Г., Полушкина, Е. С., Паровичникова, Е.Н., Савченко, В.Г. Беременность и острые лейкозы: международный опыт. // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2014. — №2.
2. Савченко, В.Г, Паровичникова, Е.Н., Троицкая,
B.В., Кохно, А.В., Виноградова, М.А., Махня,
C.А., Курцер, М.А. Лечение острых лейкозов на фоне беременности. // Гематологиия и транс-фузиология. — 2012. — т. 57. — №3.
3. Репродуктивное здоровье женщин с онкогемато-ло-гическими заболеваниями / Под ред. Г.Т. Сухих, М.И. Давыдова, В.Г. Савченко. — М., 2012. — 308 с.
4. Программное лечение лейкозов / Под ред. В.Г. Савченко. - М., 2008. - 484 с.
5. Клиническая онкогематология / Под ред. М.А. Волковой. — Медицина, 2007. — 1144 с.
6. Репродуктивное здоровье женщин с онкогема-тологическими заболеваниями / Под ред. Г.Т. Сухих, М.И. Давыдова, В.Г. Савченко. — М., 2012. — 308 с.
7. Milojkovic D., Apperley J.F. How I treat leukemia during pregnancy // Blood. - 13 Feb. 2014. - Vol. 123, N 7. -P. 974-984.
8. McLain C. R Jr. Leukemia in Pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. - 1974. Dec. - Vol. 17, N 4. - P. 185-194.
9. Catanzarite VA., Ferguson J.E. 2nd Acute Leukemia and Pregnancy: a review of management and outcome, 1972-1982 // Obstet. Gynecol. Surv. -1984. - Vol. 39, N 11. - P. 663-678.
10.Greentund L.J., Letendre L., Tefferi A. Acute leukemia during pregnancy: a single institutional experience with 17 cases // Leuk. Lymphoma. -2001. May. - Vol. 41, N 5-6. - P. 571-577.
11.Dolt D.C., Ringenberg Q.S., Yarbro J. W Antineoplastic agents and pregnancy // Semin. Oncol. - 1989. - Vol. 16, N 5. - P. 337-346.
12.Shapira T., Pereg D., Lishner M. How I treat acute and chronic leukemia in pregnancy // Blood Rev. -2008. Sep. -Vol. 22, N 5. - P. 247-259.
13.Fey M.F., Surbek D. Leukaemia and Pregnancy. Recent Results in Cancer Research, Vol. 178. // Cancer and Pregnancy / Eds.A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis. - Berlin; Heidelberg: SpringerVerlag, 2008. - Pt 10. - P. 97-110.
14.Chelghoum Y., Vey N., Raffoux E. et al. Acute leukemia during pregnancy. A report on 37 patients and a review of the literature // Cancer. July 1 2005. - Vol. 104, N 1. - P. 110-117.
15.Rizack T., Mega A., Legare R., Castillo J. Management of hematological malignancies during pregnancy // Am.J. Hematol. - 2009. - Vol. 84. - P. 830-841.
16.Cardonick E., Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy // Lancet Oncol. - 2004. -Vol. 5. -P. 283-291.
17.Hurley T.J., McKinnell J. V, Irani M.S. Hematologic malignancies in pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 2005. - Vol. 32. - P. 595-614.
18.Giagounidis A.A. N., Beckmann M. W, Giagounidis A.S. et al. Acute promyelocytic leukemia and pregnancy // Eur.J. Haematol. - 2000. - Vol. 64. - P. 267-271.
19.Fadilah S.A. W, Hatta A.Z., Keng C.S. et al. Successful treatment of acute promyelocytic leukemia in pregnancy with all-trans retinoic acid // Leukemia. -2001. - Vol. 15. -P. 1665-1666.
© HenaeBCKHx B.H., 3nHHHa E.E., 2019
