Вторичный амилоидоз у больного псориатической болезнью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

а) формирование ЛЬ-типа (первичного) ами-лоидоза является результатом плазмоклеточной дискразии с продукцией амилоидогенных лёгких цепей иммуноглобулинов патологическим клоном плазмоцитов в костном мозге;

б) при АА -типе (вторичном) депозиция амилоида обусловлена высокой продукцией амило-идогенных белков острой фазы воспаления 5ЛЛ при хронических воспалительных заболеваниях:

- ревматоидном артрите;

- остеомиелите;

- туберкулёзе;

- опухолях;

- сифилисе;

- бронхоэктатической болезни;

- лимфогранулематозе;

- неспецифическом язвенном колите;

- болезни Крона;

- болезни Уиппля;

- затяжном септическом эндокардите;

- анкилозирующем спондилоартрите;

- болезни Стилла взрослых;

- ювенильном ревматоидном артрите;

- псориатической артропатии;

- периодической болезни (средиземноморской лихорадке с нефропатическим ами-лоидозом).

Однако вопрос о том, при каких заболеваниях развивается амилоидоз, всё же до конца не выяснен, хотя обычно по-прежнему в первую очередь называют туберкулёз и ревматоидный артрит [1, 4, 8, 11-13].

Распространённость ЛЬ-амилоидоза, по данным Национального центра медицинской статистики США, составляет 4,5 случая на 100 тыс. населения [15]. Рост заболеваемости, стандартизированный по возрасту, составляет 5,1-12,8 на 1 млн. человеко-лет, что составляет примерно 3200 новых случаев в год в США [18].

Для прогноза при амилоидозе преимущественное значение имеет поражение почек, частота которого, согласно данным [2, 7, 16], составляет 1,5 % от всех нефрологических заболеваний. По данным И.Е. Тареевой (1995), исходя из современных взглядов на причины возникновения и патогенез амилоидоза, в его развитии играет роль длительное применение цитостатиков и иммуностимулирующих препаратов у пациентов с различной хронической соматической патологией.

Е. Шгоуа (2008) считает, что системные виды терапии, такие как метотрексат и циклоспорин, позволяют добиться клинически значимого улучшения симптомов псориаза у большинства пациентов с умеренной или тяжёлой формой

их применение сопровождается серьёзными побочными эффектами, включая токсическое воздействие на почки и печень, злокачественные новообразования, а также возможность возникновения лекарственного воздействия.

Диагностика амилоидоза является трудной задачей, что подтверждает представленное нами наблюдение.

Больной С. заболел обычной формой псориаза в 13-тилетнем возрасте. Имел генетическую предрасположенность в анамнезе - псориазом болел дедушка. Причину возникновения болезни связывал с перенесённым нервно-психическим стрессом. В течение последующих четырёх лет неоднократно лечился по поводу псориаза в амбулаторных и стационарных условиях с переменным успехом. В 17-летнем возрасте течение болезни ухудшилось и стало прогрессировать несмотря на проводимую терапию. Это побудило пациента С. проходить стационарное лечение в терапевтическом отделении Винницкого НИИ реабилитации инвалидов (две госпитализации по месяцу в течении полугода) с диагнозом:

- Распространённый псориаз, прогрессирующая стадия.

- Псориатическая артропатия.

- Нарушение функции суставов III стадии.

- Вегетососудистая дистония, смешанный тип.

- Хронический холецистопанкреатит.

- Железодефицитная анемия, тяжёлая степень.

При поступлении больной предъявлял жалобы

на:

- слегка зудящие папулёзные высыпания в области лица, волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей;

- болезненность и чувство скованности в области лучезапястных и голеностопных суставов;

- общую слабость, недомогание;

- периодически возникающие колющие, ноющие боли в области сердца;

- ощущения сердцебиения без видимых причин, не связанные с физическими и эмоциональными нагрузками;

- периодические подъёмы температуры тела до 37,2-37,6° С;

- боли в левой части поясницы.

Анализ крови:

- СОЭ - 60 мм/ч;

- НЬ - 73 г/л;

- эритроциты - 3,5-1012/л;

- ЦП - 0,64

- лейкоциты - 5,8-109/л;

- эозинофилы - 2 %;

- Нп - 1 %;

- Нс - 74 %;

- лимфоциты - 21 %;

- моноциты - 2 %.

- Общий белок - 70,4 г/л;

- альбумины - 36,0 %;

- а1 -глобулины - 12,2 %;

- а2-глобулины - 12,2 %;

обыкновенного (бляшечного) псориаза, однако

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

1-2 (12)' 2009

- р- глобулины - 10,4 %;

- у- глобулины - 29,2 %;

- серомукоид - 0,345 ед. опт. пл.;

- СРБ (+++).

- Билирубин общий - 16 мкмоль/л;

- билирубин прямой - 2,0 мкмоль/л;

- билирубин непрямой - 14,0 мкмоль/л;

- АлАТ - 0,20 ммоль/г-л;

- АсАТ - 0,19 ммоль/г-л;

- фибриноген - 5,55 г/л;

- протромбиновый индекс - 93 %;

- ревматоидный фактор (-).

Анализ мочи:

- плотность - 1019;

- белок - нет;

- эритроциты - нет;

- лейкоциты - 1-2 в п/зр.

По Нечипоренко:

- эритроциты - нет;

- лейкоциты - 2400 в мл.

Пациенту С. проводилось комплексное лечение с назначением:

- метотрексата - по 1 табл. 2 раза в день в течение 5-7 дней с интервалом 3-5 дней (4-5 циклов);

- преднизолона - по 1 мл (30 мг) в сутки в/м;

- делагила;

- диклофенака натрия (Вольтарена);

- фолиевой кислоты;

- местно - мазевой терапии.

После проведённого курса лечения больной отмечал улучшение со стороны общего состояния и кожно-суставной симптоматики.

Однако, через 3 недели после последней госпитализации в НИИ РИ, без видимой на то причины, состояние его, как общее, так и местное (псориати-ческий процесс) ухудшилось, и он поступил на стационарное лечение в клинику кожных болезней.

При поступлении больной С. предъявлял жалобы на:

- увеличение количества высыпаний по всему кожному покрову;

- усиление болей в мелких суставах;

- появление болей в крупных суставах, ограниченность движений в них;

- повышение температуры тела до 37,6-38°С;

- общую слабость;

- колющие боли в области сердца;

- периодические ощущения сердцебиений, не связанные с физической и эмоциональной нагрузкой;

- плохой сон.

Со слов больного, эти жалобы он связывал с употреблением противовоспалительного лекарства от суставной боли и длительного применения в процессе предыдущего лечения метотрексата.

Объективно:

- общее состояние средней тяжести;

- пациент пониженного питания; бледность кожных покровов лица; генерализованная папулёзная

сыпь ярко-красного цвета, сливающаяся в массивные очаги с неснимающимися корко-чешуйками;

- подчелюстные, заушные, подмышечные лимфатические узлы увеличены до размера фасоли, плотные, безболезненные;

- паховые лимфоузлы увеличены, подвижные, болезненные;

- лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы увеличены в объёме, деформированы, припухлые, болезненные при пальпации; активные и пассивные движения в них резко ограничены из-за боли;

- отмечается пастозность в области лица, шеи, туловища, частично - верхних и нижних конечностей;

- слизистые оболочки зева - умеренно гипереми-рованы; боли при глотании нет;

- язык влажный, умеренно обложен белым налётом;

- тоны сердца ритмичные, равномерно ослаблены; аускультативно определяется раздвоение I тона на верхушке, нежный систолический шум в V точке;

- границы сердца - в возрастных пределах;

- пульс - 106 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств;

- АД - 130/80 мм. рт. ст.;

- в лёгких дыхание везикулярное;

- живот мягкий, чувство дискомфорта возникает при глубокой пальпации в левой подвздошной области;

- дискомфорт при пальпации в области жёлчного пузыря и поджелудочной железы;

- печень не пальпируется;

- симптом Пастернацкого - слабоположительный слева;

- отёков нет;

- диурез - достаточный;

- физиологические отправления - в норме.

Общий анализ крови:

- СОЭ - 12 мм/ч;

- НЪ - 130 г/л;

- эритроциты - 4,2-1012/л;

- ЦП - 0,94

- лейкоциты - 3,3-109/л;

- эозинофилы - 7 %;

- Нп - 0;

- Нс - 34 %;

- лимфоциты - 53 %;

- моноциты - 2 %.

Общий анализ мочи и по Нечипоренко - без патологических изменений.

ЭКГ:

- ритм синусовый;

- выраженная синусовая тахикардия, 104 удара в минуту;

- замедление внутрижелудочковой проводимости;

- относительное замедление атриовентрикуляр-ной проводимости.

Пациенту после клинико-лабораторного обследования был поставлен диагноз:

- Распространённый псориаз, прогрессирующая

стадия.

- Псориатическая эритродермия.

- Псориатическая артропатия.

- Миокардиодистрофия.

Назначено лечение:

- преднизолон - 40 мг/сут. внутрь в таблетках;

- Нераболил - 1,0 мл. - 1 раз в день, N6;

- калия оротат;

- аскорбиновая кислота;

- аевит;

- Рибоксин;

- Лоратадин;

- Циклоферон - по схеме;

- Гемодез - 200 мл в/в капельно 1 раз в день, N6;

- местно - мазь «Локоид», «Элоком».

После проведённого на протяжении 1,5 месяца стационарного лечения у пациента при выписке отмечалось улучшение.

На протяжении последующего года пациент С. дважды госпитализировался в кожную клинику в период очередных рецидивов псориатической болезни. Во время лечения одного из рецидивов болезни ему был назначен в комплексной терапии метотрексат - по 1 табл. 2 раза в день в течении 5-7 дней с интервалом 3-5 дней (4-5 циклов). В процессе полуторамесячного стационарного лечения у пациента С. после каждого из рецидивов наступало незначительное улучшение.

Через полгода у пациента С. возникло очередное обострение псориатической болезни. Он обратился за помощью в кожную клинику, но его общее состояние было оценено, как тяжёлое, и решено было его госпитализировать в терапевтическое отделение городской больницы.

При поступлении больной С., 19 лет, предъявлял жалобы на:

- общую слабость;

- отёчность нижних конечностей, мошонки;

- папулёзные высыпания по всему кожному покрову, сливающиеся в обширные очаги, покрытые массивными трудноотделяющимися корко-чешуй-ками;

- боли в малых и крупных суставах, ограниченность движений в них;

- поносы - до семи раз в сутки.

Объективно:

- общее состояние тяжёлое;

- сознание ясное, положение в постели активное, общая слабость;

- кожные покровы - свободные от высыпаний, бледные;

- на волосистой части головы, лице, туловище, верхних и нижних конечностях - папулёзные высыпания, сливающиеся в крупные очаги, поверхность которых покрыта тяжело снимающимися бело-серыми массивными корко-чешуйками;

- определяются отёки стоп, голеней, пастозность лица, передней грудной и брюшной стенок, поясницы, мошонки;

- лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы отёчны, болезненны, деформиро-

ваны; движения в них ограничены;

- выражена кахексия;

- дыхание в лёгких везикулярное, жёсткое; местами выслушиваются единичные сухие хрипы; пер-куторно над лёгкими - легочной звук;

- границы сердца смещены влево на 1 см от сред-неключичной линии;

- тоны сердца - ритмичные, I тон ослаблен на верхушке сердца;

- пульс - 86 в минуту, ритмичный, средней величины;

- АД - 140/80 мм. рт. ст.;

- язык обложен белым налётом;

- живот слегка вздут; при пальпации определяется болезненность в правом подреберье;

- печень выступает из-под правого подреберья на 1,5 см, плотная, безболезненная при пальпации;

- при глубокой пальпации - отрезки тонкого и толстого кишечника не изменены;

- симптом Пастернацкого - отрицателен с обеих сторон;

- мочится мало;

- периодически - жидкий стул.

Общий анализ крови:

- СОЭ - 60 мм/ч;

- НЬ - 97 г/л;

- эритроциты - 3,59-1012/л;

- ЦП - 0,9;

- лейкоциты - 12,2-109/л;

- эозинофилы - 1 %;

- базофилы - 1 %;

- Нп - 2 %;

- Нс - 78 %;

- лимфоциты - 16 %;

- моноциты - 9 %.

- Сахар крови - 4,5 ммоль/л.

Общий анализ мочи:

- цвет - соломенно-жёлтый;

- реакция - кислая;

- плотность - 1009; мутная;

- белок - 0,33%о;

- сахар - нет;

- лейкоциты - 5-7 в п/зр.;

- цилиндры гиалиновые - 4-5 в п/зр.

УЗИ внутренних органов:

- диффузные изменение в паренхиме почек;

- асцит;

- гидроторакс с обеих сторон;

- гепатомегалия;

- диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы.

После проведённого клинико-лабораторного исследования пациенту С. был поставлен диагноз:

- Псориаз распространённый, прогрессирующая стадия.

- Псориатическая артропатия, полиартрит III стадия активности, II-III стадия нарушения функции суставов.

- Кахексия.

- Вторичный амилоидоз, протеинурическая стадия.

1-2 (12)' 2009

- Амилоидоз почек, амилоидоз печени, амилоидный энтероколит.

- Метаболическая кардиомиопатия.

- НК I ст.

- Анемия.

Назначено лечение:

- тиосульфат натрия - 10 мл в/в;

- колхицин - по 1 табл. 2 раза в день;

- преднизолон - 10 мг, утром;

- аскорбиновая кислота, 5 % - 4,0 мл на физрастворе в/в;

- диклофенак натрия, 2,5 % - 3,0 мл в/м 1 раз в день;

- альбумин, 5 % - 100 мл в/в, капельно, 1 раз в день;

- Панангин - 10 мл в/в 1 раз в день;

- Ретаболил, 5 % - 1 мл в/м, 1 раз в неделю;

- Лазикс, 1 % - 2 мл в/в, 1 раз в день;

- Линекс - 1 капс. 3 раз в день;

- Альмагель А - по 1 доз. ложке, за 1 час до еды и на ночь;

- Иммодиум - по 2 табл. утром, потом по 1 табл. после каждой дефекации (в сутки не более 6 табл.).

В процессе проведенного лечения в течение двух недель состояние больного С. незначительно улучшилось. Однако через неделю, без видимых на то причин, возникло очередное ухудшение его состояния.

Объективно:

- общее состояние тяжёлое;

- сознание ясное;

- положение в постели пассивное;

- выраженная общая слабость;

- кожа, свободная от сыпи, бледная;

- на коже лица, туловища, конечностей обильная сливная папулёзная сыпь; обширные очаги высыпаний покрыты бело-серыми корко-чешуйками;

- чувство стягивания кожи;

- суставы верхних и нижних конечностей болезненны, деформированы; движения в них ограничены;

- перкуторно над лёгкими - легочной звук, при-тупленный в нижних отделах;

- аускультативно в лёгких определяется везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах;

- границы сердца смещены влево;

- при аускультации I тон на верхушке сердца ослаблен;

- пульс ритмичный, 70 в минуту;

- АД - 120/80 мм. рт. ст.;

- язык обложен белым налётом;

- живот слегка вздут, при пальпации безболезненный;

- печень выступает из-под края правой рёберной дуги на 1,5 см, безболезненна.

Общий анализ крови:

- СОЭ - 37 мм/ч;

- НЪ - 125 г/л;

- эритроциты - 3,5-1012/л;

- ЦП - 0,8;

- лейкоциты - 7,6-109/л;

- эозинофилы - 1 %;

1-2 (12)' 2009

- Нп - 1 %;

- Нс - 79 %;

- лимфоциты - 17 %;

- моноциты - 2 %.

- Билирубин общий - 4,19 мкмоль/л;

- билирубин прямой - 2,1 мкмоль/л;

- билирубин непрямой - 2,09 мкмоль/л.

- Тимоловая проба - 1,5 ед.;

- АлАТ - 0,11 мкмоль/г-л.

- Общий белок - 38 г/л;

- мочевина - 2,8 ммоль/л;

- креатинин - 81,75 мкмоль/л.

Общий анализ мочи:

- цвет - соломенно-жёлтый;

- реакция - кислая;

- плотность - 1005; слабо мутная,

- белок - 0,33%о;

- лейкоциты - 8-10 в п/зр.;

- цилиндры гиалиновые - 2-3 в п/зр.

По Нечипоренко:

- лейкоциты - 2000 в мл.;

- эритроциты - нет;

- цилиндры - 4 в п/зр.

ЭКГ:

- число сердечных сокращений - 120 в минуту;

- выраженная синусовая тахикардия;

- гипертрофия правого желудочка;

- диффузные изменения миокарда.

Пациенту С. было продолжено лечение, через месяц с незначительным улучшением выписан из стационара.

Однако через месяц больной С. опять был доставлен службой скорой помощи в городскую больницу, где был госпитализирован в терапевтическое отделение.

При поступлении больной предъявлял жалобы

на:

- резко выраженную общую слабость, истощение;

- невозможность ходьбы;

- поносы - до пяти раз в сутки;

- распространённые высыпания на коже;

- болезненность в суставах;

- диурез - до 0,5 литра мочи в сутки.

Объективно:

- общее состояние очень тяжёлое;

- кахексия;

- положение в постели пассивное;

- сознание спутанное;

- по всему кожному покрову - обильная папулёзная сыпь, местами сливающаяся в обширные очаги, покрытые бело-серыми трудноотеляемыми корко-чешуйками;

- кожа, свободная от высыпаний, - бледная;

- болезненность, деформация крупных и мелких суставов, движения в них ограничены;

- лимфатические узлы не увеличены;

- частота дыхания - 24 в минуту;

- перкуторно над лёгкими - ясный легочной звук с коробочным оттенком;

- при аускультации лёгких - дыхание везикулярное, жёсткое, ослабленное в нижних отделах; определяются единичные сухие хрипы;

- тоны сердца - чистые, ослабленные, ритмичные;

- на верхушке сердца определяется систолический шум;

- пульс - ритмичный, частота - 92 в минуту;

- АД - 85/60 мм. рт. ст.;

- границы сердца - в пределах возрастной нормы;

- язык влажный, обложен бело-серым налётом;

- живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии;

- печень выступает из-под края рёберной дуги на 5 см; нижний край мягкий, безболезненный;

- селезёнка не пальпируется;

- при глубокой пальпации определяется безболезненность по ходу толстого кишечника.

Общий анализ крови:

- СОЭ - 45 мм/ч;

- НЬ - 121 г/л;

- эритроциты - 3,7-1012/л;

- ЦП - 0,98;

- лейкоциты - 8,2-109/л;

- эозинофилы - 1 %;

- Нп - 6 %;

- Нс - 70 %;

- лимфоциты - 18 %;

- моноциты - 5 %;

- тромбоциты - 56 тыс.

- Общий белок - 35,8 г/л.

- Билирубин общий - 11,5 мкмоль/л;

- билирубин прямой - 4,93 мкмоль/л;

- билирубин непрямой - 6,57 мкмоль/л.

- Тимоловая проба - 0,8 ед.;

- АлАТ - 0,23 мкмоль/г-л;

- мочевина - 7,22 ммоль/л;

- креатинин - 68,9 мкмоль/л .

Общий анализ мочи:

- цвет - соломенно-жёлтый;

- реакция - щелочная;

- плотность - 1009, мутная;

- белок - 0,099%«;

- лейкоциты - 13-14 в п/зр;

- фосфаты - в большом количестве.

Через 2 недели общий анализ мочи:

- цвет - соломенно-жёлтый;

- реакция - кислая;

- плотность - 1002, прозрачность - полная;

- белок - 0,165%;

- лейкоциты - 10-15 в п/зр.

После проведённого клинико-лабораторного обследования больному было назначено лечение:

- режим постельный;

- диета - стол № 1;

- Унитиол, 5 % - по 5,0 мл в/в 1 раз в день;

- колхицин - по 1 табл. (2 мг) 2 раза в день;

- преднизолон - 10 мг, утром;

- аскорбиновая кислота, 5 % - 4,0 мл в/в на физиологическом растворе;

- диклофенак натрия - 3,0 мл в/м 1 раз в день;

- витамины А, Е - 1,0 мл в/м 1 раз в день;

- Фестал - по 2 табл. 3 раза в день;

- фолиевая кислота - по 1 табл. 3 раза в день;

- витамин В - в/м 1 раз в день;

- альбумин - 100,0 мл в/в, через день (как заместительная терапия);

- местно - мазевая терапия.

Через месяц, несмотря на проводимое лечение, пациент С. скончался при прогрессирующих явлениях сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.

Был выставлен диагноз:

а) Основной:

- Псориаз распространённый, прогрессирующая стадия.

- Псориатическая болезнь.

б) Осложнения основного:

- Псориатическая артропатия.

- Псориатический полиартрит, III стадия активности.

- Нарушение функции суставов, II-III стадия.

- Вторичный амилоидоз внутренних органов с развитием нефротического синдрома.

- Метаболическая миокардиопатия.

- Сердечная недостаточность II ст.

- Хроническая почечная недостаточность, I стадии.

- Миелотоксическая анемия.

- Амилоидоз почек, амилоидоз печени.

- Амилоидная энтеропатия, панкреатопатия с выраженным диарейным синдромом.

Больному С. для уточнения диагноза было проведено паталогоанатомическое вскрытие. Данные, полученные при вскрытии:

Сердце - слегка увеличено, ткань уплотнена, на разрезе - светло-коричневого цвета, блестящая. Микроскопически - отложения амилоида под эндокардом, в стенках сосудов, строме и под эпикардом по ходу вен.

Печень - увеличена в размерах, плотной консистенции, ткань желтовато-коричневого цвета с сальным блеском («сальная» печень). Микроскопически - отложения амилоида в стенках сосудов, жёлчных протоков и соединительной ткани портальных трактов, под глиссоновой капсулой, по ходу базальных мембран внутридольковых синусов и между клетками Купфера. В местах отложения амилоида гепато-циты сдавлены и атрофированы, наблюдаются очаги некроза их. Структура печёночных балок и долек нарушена из-за скопления масс амилоида.

Селезёнка - увеличена в размерах, капсула гладкая, ткань плотная, на разрезе - желтовато-красно-коричневого цвета с сальным блеском («сальная» селезёнка). Микроскопически - отложение амилоида определяется в лимфатических фолликулах, стенках центральных артерий и красной пульпе.

1-2 (12)' 2009