CC BY
35
Случай из практики
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11989
Случай сочетания хронической тофусной подагры с АА-амилоидозом
^ Ю.М. Машукова, И.Г. Гордеев, Н.А. Волов, В.Н. Соболева
Кафедра госпитальной терапии № 1 Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В статье представлен случай развития генерализованного амилоидоза у больного с хронической формой тофусной подагры с формированием терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Ключевые слова: амилоидоз, подагра, гиперурикемия, хроническая почечная недостаточность.
Амилоидоз — группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида [1]. По данным электронной микроскопии, амилоид состоит из неветвящихся фибрилл длиной приблизительно 7,5—10,0 нм — так называемый F-компонент. Эта структура одинакова при всех видах амилоидоза. Кроме того, в меньших количествах (примерно 5%) выявлен и второй компонент (P), который представлен гликопротеидом и имеет пентагональное строение [2].
Заболеваемость амилоидозом ввиду ряда причин достоверно не известна, но, по некоторым данным, она колеблется в пределах от 5 до 13 случаев на 1 млн. населения [3]. Амилоидоз — полиэтиологический процесс. Реализации амилоидогенного потенциала белка-предшественника способствуют воспаление, возраст, физико-химические условия in situ [1]. Так, у человека и животных при воспалительных процессах и опухолях количество сывороточного амилоида A (САА) (один из белков острой фазы воспаления) повышается во много раз. Развитие амилоидоза только у части больных
Контактная информация: Волов Николай Александрович, drvolov@yandex.ru
объясняется циркуляцией у них в крови амилоидогенных изоформ САА [4].
Различают следующие формы амилоидоза: локализованную (амилоид откладывается в органе или ткани, содержащей белок-предшественник) и генерализованную (системную), при которой амилоид можно обнаружить в нескольких органах, удаленных от места синтеза белка-предшественника [3]. Основными системными типами амилоидоза являются AL (амилоидоз при плазмоклеточных дискразиях — идиопати-ческий, при миеломной болезни и макро-глобулинемии Вальденстрема), АА (ами-лоидоз при хронических воспалительных заболеваниях, в том числе при периодической болезни и синдроме Макла—Уэльса), ATTR (семейные формы полиневропатического, кардиопатического и других вариантов амилоидоза, системный старческий амилоидоз) [1, 3].
Диагноз амилоидоза может быть достоверно подтвержден при гистологическом исследовании. "Золотым стандартом" диагностики считается обнаружение характерного феномена метахроматического двойного лучепреломления при микроскопическом исследовании препаратов, окрашенных конго красным, в поляризационном
Хроническая тофусная подагра
микроскопе [3]. Иммуногистохимическое исследование с применением антисывороток к основным типам амилоидного белка является следующим этапом верификации диагноза (определение типа амилоидоза), что необходимо не только для первоначальной оценки прогноза, но и для мониторинга течения заболевания и ответа на лечение [1, 5].
Согласно Проекту Клинических рекомендаций по диагностике и лечению системного амилоидоза (АА, AL) (2014) Научного общества нефрологов России, развитие вторичного АА-амилоидоза следует предполагать у пациентов групп риска с такими заболеваниями, как серопозитивные и серонегативные хронические полиартриты (ревматоидный артрит, анкилозирую-щий спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, псориатическая артропатия, синдром Рейтера), хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, хронический язвенный колит), аутовоспалительные заболевания (подагра тяжелого рецидивирующего течения, то-фусная форма), семейные периодические лихорадки (периодическая болезнь, крио-пиринопатии, периодический синдром, ассоциированный с рецепторами фактора некроза опухоли, гипериммуноглобулине-мия D), хронические нагноительные заболевания (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит и др.), злокачественные солидные опухоли.
Риск АА-амилоидоза у больных с хроническими воспалительными заболеваниями увеличивается при персистирующем повышении маркеров острой фазы воспаления (С-реактивный белок, САА), наличии анемии хронических заболеваний (с повышением уровня ферритина крови), особенно в сочетании с суставным синдромом (синовиты) [1]. Следует отметить, что подагра как причина развития вторичного амилоидоза встречается крайне редко, чем и интересен следующий клинический случай.
Клиническое наблюдение
Пациент А., 64 года, госпитализирован 21.11.2016 г. в нефрологическое отделение городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова с жалобами на отеки лица, ног, передней брюшной стенки, боли в суставах кисти и их деформацию, одышку при физической нагрузке, общую слабость.
В анамнезе: в возрасте 30 лет — дебют артрита I плюснефалангового сустава правой стопы. До 2000 г. артриты рецидивировали по 2—3 раза в год, при этом пациент к врачам не обращался, самостоятельно лечился диклофенаком. Болезнь прогрессировала, начали формироваться многочисленные тофусы. С 2014 г. боли в суставах стали постоянными, полностью приемом диклофенака не купировались, в связи с чем пациент обратился в поликлинику. Амбулаторно было зафиксировано повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст., увеличение содержания мочевой кислоты до 566 ммоль/л, холестерина до 9,22 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек выявлены микролиты, признаки подагрической почки.
Пациент был направлен в Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, где в 2015 г. ему впервые был поставлен диагноз: подагра, хронический артрит, тофусная форма; артериальная гипертония II стадии, 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. На фоне лечения состояние улучшилось, артриты были купированы, АД нормализовано. Через 1,5—2 мес после выписки у больного появились отеки ног, затем передней брюшной стенки, одышка при физической нагрузке. В связи с нарастанием отеков был госпитализирован в городскую клиническую больницу № 15 им. О.М. Филатова.
При общем осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, с участками гиперпигментации. Выявляются множественные тофусы, деформации суставов, контрактура пальцев правой кисти (рисунок). Отеки ног и передней брюшной
Случай из практики
Множественные тофусы, деформации суставов, контрактура пальцев правой кисти у пациента А.
стенки. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 18 в 1 мин. Левая граница сердца по средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 88 в 1 мин, АД 146/88 мм рт. ст. Печень, селезенка, почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области безболезненный.
Данные лабораторного обследования: снижение уровня гемоглобина до 89 г/л, эритроцитов до 3,2 х 1012/л; повышение уровня белка в утренней моче до 3 г/л и глюкозы до 28 ммоль/л; протеинурия 8,01 г/сут; снижение уровня общего белка сыворотки крови до 46,4 г/л и альбумина до 22 г/л; повышение уровня креатинина до 710 мкмоль/л, мочевой кислоты до 405 мкмоль/л, мочевины до 20,2 ммоль/л, С-реактивного белка до 16 мг/л. Скорость клубочковой фильтрации 6,37 мл/мин по формуле CKP-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — Сотрудничество в области эпидемиологии хронического заболевания почек). Содержание электролитов в крови в пределах ре-ференсных значений. Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации и каналь-цевой реабсорбции. Коагулограмма: повышение уровня фибриногена до 11,29 г/л.
Данные УЗИ: уменьшение размеров и изменение паренхимы почек. Гистологическое исследование биоптата слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки: положительная реакция на амилоид с конго красным в собственной мышечной пластинке. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки прямой кишки: при окраске конго красным наблюдается положительная реакция на амилоид в стенках отдельных мелких сосудов мышечной пластинки слизистой. Нефробиопсия: при гистологическом исследовании биоптата почки, окрашенного конго красным, наблюдается положительная реакция на амилоид в стенках капиллярных петель клубочков и мезангия клубочков.
Таким образом, вовлечение I плюсне-фалангового сустава, эритема над пораженным суставом, невозможность полноценной ходьбы из-за пораженного сустава, боль при прикосновении, типичные приступы, наличие тофусов, гиперурикемия позволяют поставить диагноз: подагра, хроническое течение, тофусная форма, хронический подагрический артрит (классификационные критерии диагностики подагры ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism — Американская коллегия ревматологов/Европейская лига по борьбе с ревматизмом), 2015) [6]. Также при обследовании выявлены отечный синдром, массивная протеинурия (повышение уровня белка в утренней моче до 3 г/л), гипопро-теинемия (преимущественно за счет альбумина), гиперхолестеринемия и увеличение содержания триглицеридов, гиперфибри-ногенемия. Указанные отклонения подтверждают наличие нефротического синдрома.
Высокий уровень азотистых шлаков (мочевина 20,2 ммоль/л, креатинин 710 мкмоль/л), скорость клубочковой фильтрации 6,37 мл/мин по формуле CKP-EPI, олигурия (объем мочи 610 мл/сут), никту-рия, уменьшение размеров почек по данным УЗИ, а также морфологические особенности, выявленные при нефробиопсии, позволяют диагностировать хроническую болезнь почек V стадии, а артериальную
гипертонию признать вторичной, на фоне почечной патологии.
Выявленная анемия (снижение уровня гемоглобина до 89 г/л, эритроцитов до 3,2 х 1012/л), возможно, является следствием хронической системной воспалительной реакции и поражения почечной паренхимы [4]. Положительная реакция на амилоид с конго красным при изучении биоптатов двенадцатиперстной и прямой кишки и почки подтверждает наличие системного амилоидоза.
Проведена дифференциальная диагностика между альбуминурией в рамках амилоидоза и протеинурией переполнения при миеломной болезни, исключены диабетическая нефропатия и онкологические заболевания. По нашему мнению, тяжесть состояния этого пациента определяется в первую очередь поражением почек.
Сформулирован окончательный диагноз. Основной: подагра, хроническое течение, тофусная форма; хронический подагрический артрит. Осложнения: хроническая болезнь почек V стадии; вторичная артериальная гипертония; вторичный (АА?) ами-лоидоз с поражением почек и развитием нефротического синдрома, поражение желудочно-кишечного тракта; анемия, легкая степень тяжести.
Рекомендованы: диета № 7, прием фебук-состата 120 мг/сут, бисопролола 2,5 мг/сут, амлодипина 5 мг/сут. Планируется проведение программированного гемодиализа.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение является редким примером развития системного АА-амилоидоза как следствия длительно протекающей подагры с формированием тофусов при отсутствии специфического лечения. С нашей точки зрения, основной патогенетический механизм связан с хроническим воспалительным процессом (в данном случае — длительно рецидивирующей подагрой при отсутствии специфического лечения), при котором повышен синтез острофазного САА, входящего в состав амилоида при АА-амилоидозе. Системность процесса подтверждена лабораторными методами (биопсия почки, двенадцатиперстной и прямой кишки с последующим микроскопическим исследованием препаратов, окрашенных конго красным). Развитие амилоидоза значительно ухудшает течение подагрической нефропатии, одной из основных причин смерти является хроническая болезнь почек.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
A Clinical Case of a Patient with Chronic Tophaceous Gout and AA Amyloidosis Yu.M. Mashukova, I.G. Gordeev, N.A. Volov, and V.N. Soboleva
The article deals with a case of generalized amyloidosis in a patient with chronic tophaceous gout and terminal stage of chronic renal failure.
Key words: amyloidosis, gout, hyperuricemia, chronic renal failure.
