CC BY
114DOI: 10.26442/24138460.2018.4.000058
Задачи по теме «Кардиология»
Clinical Cases
Problems on "Cardiology"
рубрику ведут доктор медицинских наук, профессор и.н.Холодова, кандидат медицинских наук, доцент т.М.творогова, кафедра педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. г.н.сперанского фгбоу дпо «российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава россии
задача 1
Мальчик К., 1 год, поступил в стационар с жалобами родителей на отставание в массе тела, появление одышки и усиление цианоза при физическом и эмоциональном напряжении, плохой аппетит. Сегодня с утра состояние ухудшилось: отказывается от еды, бледный, дышит тяжело.
Из анамнеза известно, что до 2 мес рос и развивался нормально. С 2 мес недостаточная прибавка в массе тела, цианотичный оттенок кожных покровов -с 6-месячного возраста. При кормлении всегда отмечается быстрая утомляемость, вплоть до отказа от груди.
При осмотре. Состояние - тяжелое. Масса тела -7,0 кг, рост - 62 см. Кожные покровы с диффузным цианотичным оттенком, выраженным акроцианозом. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая - по левой сре-динно-ключичной линии, правая - по правой пара-стернальной линии, верхняя - II межреберье. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 145 уд/мин, частота дыхания (ЧД) - 50 в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, II тон ослаблен во II межреберье слева. В легких дыхание пу-эрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный
задача 2
Оля, 7 лет, госпитализирована в стационар. Жалобы на резкую слабость, потливость, преимущественно ночью, снижение аппетита, периодический субфебрилитет, которые появились после перенесенной острой респираторной инфекции (ОРИ).
Из анамнеза жизни. В возрасте 1 мес был выявлен систолический шум в !У-У межреберье слева от грудины. Эхокардиографически был подтвержден врожденный порок сердца бледного типа: дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров без признаков сердечной недостаточности. Ребенок наблюдался кардиологом и 1 раз в год осматривался кардиохирургом. В кардиохирургической коррекции не нуждался.
При поступлении. Состояние больной тяжелое. Выражена бледность кожных покровов. ЧД в покое до 34 в 1 мин. Дыхание переходное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, расположен в ¡У-У межреберье слева от грудины на 2 см кнаружи от левой срединно-ключич-ной линии. Границы относительной сердечной тупости перкуторно расширены на 2 см влево. В Ш-ГУ меж-
задача3
Вера, 15 лет, поступила с жалобами на головные боли, чаще в области затылка, сердцебиение, беспокойный сон, раздражительность, снижение работоспособности.
Анамнез жизни. Ранний анамнез - без особенностей, росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дисто-
при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез не изменены.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 170 г/л, эритроциты - 5,4х1012/л, цветовой показатель - 0,91, ге-матокрит - 49% (норма 31-47%), лейкоциты -5,1х109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные -27%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 64%, моноциты -6%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, относительная плотность - 1004, белок, глюкоза - отсутствуют, эпителий плоский - немного, лейкоциты -0-1 в поле зрения, эритроциты - отсутствуют, цилиндры - нет, слизь - немного.
Кислотно-основное состояние крови: р02 -62 мм рт. ст. (норма 80-100), рС02 - 50 мм рт. ст. (норма 36-40), рН - 7,29, ВЕ = -8,5 ммоль/л (норма - 2,0±2,0).
задание:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза?
3. План лечения. Необходимы ли сердечные глико-зиды?
4. Прогноз.
реберье слева выслушивается систолический шум скребущего тембра. ЧСС - 100 уд/мин. Артериальное давление (АД) - 115/40 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Клинический анализ крови: гемоглобин -105 г/л, эритроциты - 4,1х1012/л, лейкоциты -12,0х109/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные -37%, лимфоциты - 50%, моноциты - 3%, эозинофилы -3%, СОЭ - 40 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность -1015, белок - 0,06%о, глюкоза - отсутствует, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - отсутствуют.
Электрокардиография (ЭКГ): синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.
задание:
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте план дополнительного обследования пациентки.
3. Составьте план лечения данной больной.
нией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.
Анамнез заболевания. Данные жалобы появились впервые около 1 года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по нескольку раз в месяц, проходят после приема анальгетиков или самостоятельно после отдыха.
Клинические задачи / Clinical cases
При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенич-ного телосложения, высокая, худая.
Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: не изменены. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. ЧСС 98 уд/мин. АД 150/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 4,6х1012/л, лейкоциты - 7,5х109/л, палочкоя-
Задача 4
Мальчик А., 15 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.
Из анамнеза известно, что в 3-летнем возрасте после перенесенного гриппа появилась припухлость правого коленного сустава, потом голеностопного и правого лучезапястного суставов, ограничение объема движений в них. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов состояние ребенка несколько улучшилось, уменьшились боли в суставах. В последующем периоды непродолжительной ремиссии чередовались выраженными обострениями с вовлечением в патологический процесс новых суставов. Лечение регулярно не получал. Настоящее обострение после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.
При поступлении состояние тяжелое. Физическое развитие - среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы тела. Вес 32 кг, рост 147 см. Выраженная амиотро-фия. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями. Суставы: отмечаются припухлость проксимальных межфаланго-вых суставов II, III, IV пальцев правой руки, II, III пальцев левой руки, И—У пястно-фаланговых суставов обеих рук,
Задача 5
Девочка П., 13 лет, поступила в отделение на обследование с жалобами на боли в суставах в течение последних 4 мес, длительный субфебрилитет, слабость, повышенную утомляемость.
Из анамнеза известно, что перенесла легкое ОРИ, когда отдыхала в Крыму, на фоне симптоматической терапии появилась сыпь на щеках и переносице, которая была расценена как аллергическая. Появились слабость и артралгии.
Анамнез жизни без особенностей: росла и развивалась нормально, болела 2-3 раза в год простудными заболеваниями. Семейный анамнез отягощен по ревматическим заболеваниям: у мамы ревматическая болезнь сердца, недостаточность митрального клапана.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, легкая отечность век, лица и голеней. На лице с преимущественной локализацией на щеках и переносице отмечается бледная эритема-тозно-дескваматозная сыпь. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечаются припухлость, боли и ограничение объема движений в обоих лучезапястных суставах. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, систолический шум вдоль
дерные - 0%, сегментоядерные - 65%, эозинофилы -2%, лимфоциты - 30%, моноциты - 3%, СОЭ - 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность -1024, белок - abs, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - отсутствуют.
Биохимический анализ крови: общий белок -73 г/л, альбумины - 60%, глобулины: a1 - 4%, a2 - 9%, р - 12%, y - 15%, серомукоид - 0,14 (норма до 0,2), ала-нинаминотрансфераза (АЛТ) - 28 Ед/л, аспартатамино-трансфераза (АСТ) - 25 Ед/л, мочевина - 4,2 ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, 98 уд/мин. Умеренное нарушение процессов реполяризации в миокарде.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие обследования необходимо сделать дополнительно?
3. Каким специалистам необходимо показать больную?
4. Наметьте план лечения больной.
деформация II пальца правой кисти по типу «лебединой шеи», ограничение объема движений и сгибательная контрактура обоих локтевых суставов, веретенообразная деформация II, III пальцев левой стопы. Отек голеностопных и коленных суставов. Утренняя скованность в лучезапястных и мелких суставах обеих рук до 40 мин. По другим органам и системам - без особенностей. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез не изменены.
Анализ крови клинический: гемоглобин -110 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, лейкоциты -12,6х109/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные -44%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 47%, моноциты -3%, СОЭ - 46 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность -1014, белок - 0,06 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - аbs.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование. Какие изменения на рентгенограмме суставов вы ожидаете?
3. Каков прогноз при данном заболевании?
4. Составьте план лечения больного.
левого края грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.
Анализ крови клинический: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 4,0х1012/л, лейкоциты - 3,0х109/л, па-лочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 61%, эозино-филы - 2%, лимфоциты - 32%, моноциты - 3%, тромбоциты - 155х109/л, СОЭ - 52 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность -1012, белок - 0,8 г/л, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эритроциты - 35-40 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок -83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: a1 - 5%, a2 - 12%, р - 5%, y - 32%; серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ -28 Ед/л, ACT - 24 Ед/л, мочевина - 4,5 моль/л.
Иммунологической исследование крови: ревматоидный фактор - отрицательно, анти-ДНК - 42 (норма до 20), антинуклеарный фактор - 1/640.
задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените результаты представленных дополнительных методов обследования.
3. Составьте план лечения больной.
4. Тактика диспансерного наблюдения.
Уважаемые читатели!Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале «Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum)» №1, 2019 г.
88 Педиатрия. Consilium Medicum 2018 | №4
Ответы на задачи, опубликованные в №3, 2018
задача 5
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, средне-тяжелое течение, неконтролируемая, обострение.
2. Ошибки: длительный постоянный прием препаратов на основе кромогликата натрия, необходимо было перейти на постоянный прием ингаляционных глюко-кортикостероидов.
3. Ингаляционные глюкокортикостероиды: будесо-нид (например, Пульмикорт) по 500 мг 2 раза в день через небулайзер не менее 6 мес с постепенной отменой препарата (через каждые 3 мес уменьшать дозу на 1/2); |2-адреномиметики по потребности (сальбута-мол, фенотерол) или ипратропия бромид.
задача 6
1. Острая внебольничная правосторонняя пневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени.
2. Рентген грудной клетки для выявления очагов затемнения, классический бактериологический анализ мокроты и ПЦР-диагностики и определение антигенов.
3. Обильное питье, защищенные пенициллины перорально в дозе 80-90 мг/кг в сутки; симптоматическая терапия (противокашлевые, жаропонижающие средства).
задача 7
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое течение, обострение (приступ средней степени тяжести?).
2. Исследования функции внешнего дыхания, пиковая скорость выдоха в динамике, исследование уровня общего ^Е, выявление сенсибилизации к основным аллергенам, консультация оториноларинголога, пульмонолога-аллерголога.
3. Ингаляционные глюкокортикостероиды: будесо-нид (например, Пульмикорт) по 500 мг 1 раз в день через небулайзер; |2-адреномиметики 2 раза в день (саль-бутамол, фенотерол).
задача 8
1. Идиопатический гемосидероз легких. Анемия 2-й степени. Недостаточность питания 1-й степени.
2. Для исключения муковисцидоза и внутриутробных инфекций.
3. I стадия - изменяется прозрачность легких вследствие мелких кровоизлияний в альвеолы; II стадия - образуются множественные мелкие очаги 0,1-2 см в диаметре (пропитывание легочной ткани кровью). Очаги рассасываются за 1-3 нед; III стадия - в легких проявляются массивные затемнения (отек и воспаление); IV стадия - легочная ткань изменяется из-за разрастания в ней соединительной ткани (пневмосклероз).
4. Лечение предполагает назначение кортикостеро-идных препаратов и симптоматическое лечение. Некоторые авторы рекомендуют до определения преципи-тинов в сыворотке крови больных исключить из рациона питания коровье молоко. Преднизолон назначается из расчета 1-1,5 мг/кг до достижения клинико-ла-бораторной ремиссии. В тяжелых случаях проводят
спленэктомию, после которой наступает стойкая длительная ремиссия. Для коррекции анемии показано назначение препаратов железа.
задача 9
1. Идиопатический диффузный фиброз легких (синдром Хаммана-Рича). Дыхательная недостаточность 2-й степени. Кандидоз слизистых оболочек. Анемия 1-й степени. Недостаточность питания 2-й степени.
2. I - отек перегородки между альвеолами и капиллярами, извитость капилляров и клеточная инфильтрация; II - выпот серозной жидкости в просвет альвеол, что приводит к их слипанию; III - в процесс включаются мелкие бронхиолы, формируются кисты и нарушается структура; IV - кисты увеличиваются в размере, что разрушает нормальную структуру легочной ткани; V - формируется «ячеистое легкое».
3. Назначают глюкокортикоиды, при их недостаточной эффективности добавляют иммунодепрессанты (циклофосфан или азатиоприн), пеницилламин. Дозы медикаментов снижают постепенно, не ранее 1,5-3 мес после начала лечения. Антибиотики неэффективны. При острых формах возможно применение плазмафереза.
4. Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный - больные погибают через 4-6 лет от начала заболевания, а иногда даже через 1-2 мес. Своевременно начатое лечение помогает не только спасти жизнь, но и сохранить трудоспособность больных.
задача 10
1. Муковисцидоз, смешанная форма. Хронический обструктивный гнойный бронхит. Хроническая экзо-кринная панкреатическая недостаточность. Анемия 1-й степени. Недостаточность питания 1-й степени.
2. I стадия. Появляется сухой кашель без гнойного отделимого, наблюдается одышка при слабых нагрузках;
II стадия. Картина хронического бронхита. Одновременно происходит изменение фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». Продолжительность этой стадии в среднем до 10 лет;
III стадия. Образование зон пневмофиброза и пнев-москлероза, легочные кисты, нарушается газообмен в тканях. Продолжительность - до 5 лет;
IV стадия - терминальная, летальный исход из-за сердечной и дыхательной недостаточности. Длится примерно 2-3 мес.
3. Лечение направлено на снижение вязкости мокроты и восстановление проходимости бронхов, устранение инфекционно-воспалительного процесса. Назначают муколитические средства (ацетилцистеин) в виде аэрозолей или ингаляций, ингаляции с ферментными препаратами (химотрипсин, фибринолизин) ежедневно в течение всей жизни. Применяют лечебную физкультуру, вибрационный массаж грудной клетки, позиционный (постуральный) дренаж. С лечебной целью проводят бронхоальвеолярный лаваж. При наличии острых проявлений пневмонии, бронхита проводят антибактериальную терапию.
