CC BY
43
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Перипартальная кардиомиопатия в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии
B.С. Чулков1,
C.М. Черепенин1, 2, И.Ю. Мельников1, Е.С. Гаврилова1,
А. В. Дудин3
1 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
2 ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница № 1»
3 МБУЗ «Городская клиническая больница № 11», Челябинск
Перипартальная кардиомиопатия - опасное для жизни заболевание неизвестной этиологии, которое возникает у ранее здоровых женщин и характеризуется развитием систолической дисфункции левого желудочка и симптоматической сердечной недостаточности в течение последнего месяца беременности или в течение 5 мес после родов. В статье представлен клинический случай перипартальной кардиомиопатии и тромбоэмболии легочной артерии, осложненной инфаркт-пневмонией, у пациентки, перенесшей тяжелую преэклампсию на сроке 35-36 нед. Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение застойной сердечной недостаточности, антикоагулянтная терапия и профилактика внезапной смерти улучшают прогноз при этом заболевании.
Peripartum cardiomyopathy in combination with a thromboembolism of pulmonary artery
V.S. Chulkov1, S.M. Cherepenin12 I.Yu. Mel'nikov1, E.S. Gavrilova1, A.V. Dudin3
1 Southern Ural State Medical University, Chelyabinsk
2 Chelyabinsk Regional Hospital # 1
3 City Hospital # 11, Chelyabinsk
Peripartum cardiomyopathy is a life-threatening disease of unknown etiology, which occurs in previously healthy women and characterized by the development of systolic dysfunction of left ventricular and symptomatic heart failure during the last month of pregnancy or 5 months after giving birth. The article presents a clinical case of peripartum cardiomyopathy and pulmonary embolism,heart attack-pneumonia, in a patient with severe preeclampsia at the term of 35-36 weeks. Early diagnosis, timely and adequate treatment of congestive heart failure, anticoagulation therapy and the prevention of sudden death improve the prognosis of this disease.
Ключевые слова:
перипартальная
кардиомиопатия,
тромбоэмболия
легочной
артерии,
инфаркт-
пневмония,
преэклампсия
Keywords:
peripartum
cardiomyopathy,
pulmonary
embolism, heart
attack-
pneumonia,
preeclampsia
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Пациентка М., 40лет. Беременность третья. С 20 нед беременности отмечала повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт.ст., в связи с чем принимала допегит до 1500 мг/сут. На 31-й неделе отметила появление отеков до уровня нижней трети голеней, снижение эффекта от проводимой антигипертензивной терапии. С 34-й недели уменьшилось количество отделяемой мочи, в общем анализе мочи появился белок (0,8 г/л). В связи с развитием тяжелой преэклампсии пациентке на сроке 35-36 нед выполнено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения (22.10.2014). Ребенок: вес -2600 г, рост - 48 см, 5-6 баллов по шкале Апгар.
Анамнез жизни. Повышение АД впервые отметила около 10 лет назад - до 160/100 мм рт.ст., АД не контролировала, антигипертензивные препараты не принимала. Росла
и развивалась по возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекционные (ветряная оспа, скарлатина, коклюш). Наличие хронических заболеваний отрицает. Наблюдается у сосудистого хирурга по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей. Операция венэктомии из правой голени в 2012 г. по поводу варикозного расширения вен. Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больными, выезд за границу отрицает. Наследственный анамнез: у матери сахарный диабет типа 2, гипертоническая болезнь; у отца гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузий не проводилось. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, 5 беременностей, 3 родов, 2 аборта. Предыдущие беременности (1993, 1999 гг.) протекали без осложнений, заканчивались родами в срок через естественные родовые пути.
Рис. 1. ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 100 в минуту, повышена нагрузка на правое предсердие, правый желудочек, снижена амплитуда зубцов в отведениях от конечностей, видны признаки гипертрофии миокарда левого желудочка
m/mV
Спустя 4 сут после родоразрешения больная отметила появление одышки, надсадного кашля с отхождением светлой мокроты. Одышка усиливалась в горизонтальном положении, при ходьбе. После выписки из роддома (на 10-е сутки) пациентка в связи с сохраняющимися одышкой и кашлем госпитализирована в стационар по месту жительства с диа-
10тт/тУ
гнозом «острый бронхит». Назначена парентеральная антибактериальная терапия (цефотаксим 1 г/сут, левофлоксацин 500 мг/сут). Выписана с улучшением через 14 дней. Сохранялся остаточный кашель.
Спустя 5 нед после родоразрешения при кашле стала отмечать появление капель крови в мокроте, температура
повысилась до субфебрильных цифр, заподозрена тромбоэмболия легочной артерии. Больная получала антикоагулянты, антибактериальную и симптоматическую терапию: гепарин 5000 ЕД 5 раз в сутки подкожно, амок-сициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг/сут, верошпирон 25 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут с последующим увеличением дозы до 120 мг/сут, амбро-бене 15 мл 3 раза в день. На фоне лечения снизилась температура, уменьшился кашель, но одышка и общая слабость сохранялись.
Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии в областную клиническую больницу спустя 47 дней после родов.
Жалобы при поступлении: общая слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, повышение температуры до субфебрильных цифр.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
При поступлении состояние больной тяжелое, обусловлено сердечно-легочной недостаточностью. Телосложение нормостеническое, ИМТ - 26 кг/м2. Кожные покровы бледные, с серым оттенком, чистые. Аускульта-тивно: дыхание везикулярное, в нижних отделах легких ослаблено. Крепитация ниже V ребра с обеих сторон. При осмотре область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье, на 1 см влево от левой среднеключичной линии, низкий, слабый, разлитой. Границы сердца расширены (левая - на 1 см влево от левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - 2-е межреберье слева). Тоны сердца глухие, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, перкуторные размеры по Курлову - 9-8-6 см. Стул и мочеиспускание в норме. Отмечается пастозность голеней. Диурез при поступлении недостаточный (суточное количество жидкости - 1300 мл, количество выделенной мочи - 900 мл).
ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови: лейкоциты - 15х109/л, базофи-лы - 0%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы -12%, сегментоядерные нейтрофилы - 54%, лимфоциты - 25%, моноциты - 8%, эритроциты - 4,5х1012/л, гемоглобин -118 г/л, тромбоциты - 189х109/л, СОЭ - 39 мм/ч.
Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, плотность - 1020, pH 6,0, плоский эпителий - 3-5 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - 3-5 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л, креатинин - 115 мкмоль/л (СКФ 52 мл/мин), мочевина - 6,1 ммоль/л, АСТ - 20 ЕД/л, АЛТ - 18 ЕД/л, ГГТП - 50 ЕД/л, СРБ - 12 мг/л; общий билирубин -16 мкмоль/л, прямой - 2,5 мкмоль/л; ФК МВ - 54 ЕД/л.
Коагулограмма: АЧТВ - 31 с, ПТИ - 71%, МНО - 1,48, фибриноген - 6,8 г/л, D-димер положительный (качественный тест).
Бактериологическое исследование мокроты: Klebsiella pneumoniae 103 КОЕ, Candida albicans 104 КОЕ.
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 100 в минуту, повышена нагрузка на правое предсердие и на правый желудочек, снижена амплитуда зубцов в отведениях от конечностей, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: признаки дилатации полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия - 4,5 см, конечный диасто-лический размер левого желудочка - 6,2 см, диаметр правого желудочка - 3,2 см, правое предсердие - 4,0x5,6 см), задняя стенка левого желудочка - 1,0 см, межжелудочковая перегородка - 1,1 см, индекс массы миокарда левого желудочка - 127 г/м2. Относительная толщина стенки - 0,31. Фракция выброса - 43%. Гипокинезия стенок левого желудочка, более выраженная по межжелудочковой перегородке и верхушке, митральная регургитация 2-й степени (относительный характер вследствие дилатации полостей сердца), трикуспидальная регургитация 1-й степени, легочная гипертензия до 50 мм рт.ст.
Рентгенография органов грудной клетки: участок уплотнения легочной ткани в нижнем легочном поле правого легкого, в среднем легочном поле легочный рисунок обеднен. Слева легочный рисунок усилен. Сердце увеличено в поперечнике в обе стороны, занимает 3/4 поперечника грудной клетки. Следы жидкости в плевральных полостях.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки: СКТ-картина тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) сегментарных ветвей нижних долей легких с двусторонней инфаркт-пневмонией. Жидкость в левой плевральной полости, следы жидкости в правой. Признаки единичной медиастинальной лимфаденопатии.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей, цветное допплеровское картирование (ЦДК) с разметкой перфорантных вен: посттромботические изменения варикозно расширенного притока большой подкожной вены справа. Варикозное расширение с клапанной недостаточностью большой подкожной вены справа; признаки недостаточности перфорантных вен.
Дообследование на тромбофилию
Серологических маркеров антифосфолипидного синдрома не выявлено [волчаночный антикоагулянт коагуляци-онным методом, антитела к кардиолипину (IgM, IgG), антитела к р2-гликопротеину (IgM, IgG) отрицательные] (табл. 1).
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии от 05.12.2014. Двусторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония. ДН II. Послеродовая кардиомиопатия. Кесарево сечение от 22.10.2014. ХСН 11Б, 4 ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2S класса по СЕАР (венэктомия в 2012 г.). Избыточная масса тела.
Таблица 1. Результаты обследования на генетические тромбофилии (риск низкий)
SNP-полиморфизмы Генотип
F5 (Arg 506 Gin) N/N («дикий» тип)
F2 (20210 G A) N/N («дикий» тип)
MTHFR (Ala222Val) N/N («дикий» тип)
FGB 455 G/A N/N («дикий» тип)
PAI-1 (675 4G/5G) N/M (гетерозигота)
GP IIIA (Leo33Pro) N/M (гетерозигота)
MTRR (IIe22Met) N/M (гетерозигота)
Назначено лечение: фрагмин 100 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки; карведилол 12,5 мг 2 раза в сутки; антибактериальная терапия: цилапенем (имипенем с циласта-тином) 0,5 г 4 раза в сутки, внутривенно, в течение 14 сут, флуконазол в первый день - 0,4 г/сут, далее - 0,2 г/сут, 7 дней; верошпирон -25 мг/сут; фуросемид - 80 мг/сут внутривенно инфузоматом.
С учетом сохраняющейся сердечной недостаточности выполнена ЭхоКГ в динамике (22.12.2014) (табл. 2).
Дилатация полостей сердца. Снижение сократительной способности миокарда. Гипокинезия стенок ЛЖ, межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия. Гидроторакс слева, следы жидкости в плевральных полостях.
Доза верошпирона увеличена до 100 мг/сут, фуросемид заменен на торасемид до 10 мг/сут, больная переведена на варфарин (целевое МНО 2,0-3,0). Продолжена титрация Р-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. На фоне лечения - положительная динамика: уменьшилась одышка, возросла толерантность к физическим нагрузкам, температура тела нормализовалась.
На 31-й день (12.01.2015) больная выписана из стационара с улучшением и рекомендациями продолжить прием антикоагулянтов (переведена на ривароксабан 20 мг 1 раз в день в связи с лабильным МНО), карведило-ла 12,5 мг 2 раза в сутки, верошпирона 25 мг, рамиприла 2,5 мг, с контрольным осмотром кардиолога и проведением ЭхоКГ через 3 мес.
Таблица 2. Эхокардиография в динамике
А
Параметры ЭхоКГ 22.12.2014 12.08.2015
Левое предсердие 4,8 3,6
(переднезадний
размер), см
КДР ЛЖ, см 6,6 5,2
ФВ, % 43 62
Правое 4,2x5,6 3,7x4,8
предсердие, см
ИММЛЖ, г/м2 127 119
СДПЖ, мм рт.ст. 51 30
Примечание. КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; ФВ - фракция выброса; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; СДПЖ - систолическое давление в правом желудочке.
Б
Рис. 2. Спиральная компьютерная томография грудной клетки: ТЭЛА сегментарных ветвей нижних долей легких (А), с двусторонней инфаркт-пневмонией. Наличие жидкости в левой плевральной полости, следы жидкости в правой. Признаки единичной медиастинальной лимфаденопатии (Б)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Послеродовая кардиомиопатия - редкое, но опасное в плане развития осложнений и трудное для диагностики и лечения заболевание. Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение застойной сердечной недостаточности, антикоагулянтная терапия и профилактика внезапной смерти улучшают прогноз при этом заболевании.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Чулков Василий Сергеевич - доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
Черепенин Сергей Михайлович - ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница № 1»
Мельников Илья Юльевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 ФГБОУ ВО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
Гаврилова Елена Сергеевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск Дудин Александр Валерьевич - врач-терапевт МБУЗ «Городская клиническая больница № 11», Челябинск
ЛИТЕРАТУРА
1. ^временные представления об этиологии, диагностике и лечении перипартальной кардиомиопатии : рекомендации рабочей группы по изучению перипартальной кардиомио-патии при Aссоциации сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества / К. Олива [и др.] // Cерцева недостатшсть. 2G1G. № Э. C. 72-83.
2. Королева Е.Б., Востокова A.A. Перипартальная кардиомиопатия. Диагноз, прогноз, значение для материнской смертности // Мед. альманах. 2GG9. № 4. C. 82-86.
3. Перипартальная кардиомиопатия (обзор литературы) / НД. Ватутин [и др.] // Медико-соф'альш проблеми а'мк 2G11. T. 16, № 2. C. 122-132.
4. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) / A.J. Camm [et al.] // Eur. Heart J. 2G1G. Vol. Э1. P. 2Э69-2429.
5. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2GG8: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2GG8 of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur. J. Heart Fail. 2008. Vol. 10. P. 933-989.
6. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) / V. Regitz-Zagrosek [et al.] // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 3147-3197.
7. Postpartum cardiac failure-heart failure due to volume overload? / J.E. Sanderson [et al.] // Am. Heart J. 1979. Vol. 97, N 5. P. 613-621.
8. Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation / U. Elkayam [et al.] // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 20502055.
9. Prognostic value of echocardiography in peripartum cardiomyopathy / J.B. Chapa [et al.] // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105. P. 1303-1308.
