CC BY
215Задачи по теме «Гастроэнтерология»
Problems on "Gastroenterology"
Рубрику ведет доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России И.Н.Холодова
Задача 6
Девочка 11 лет, в течение 2 лет беспокоят боли в эпи-гастрии, которые возникают чаще после приема острой, жареной пищи, газированной воды, а также в ночное время. Кроме этого отмечаются изжога, отрыжка с кислым запахом, боли за грудиной практически после каждого приема пищи и ночью. Часто просыпается от того, что во рту кислое содержимое.
Наследственность: мать, 35 лет, страдает гастритом; отец, 38 лет, - гастродуоденит; у дедушки (по линии матери) - рак пищевода.
Ребенок доношенный, на естественном вскармливании до 5 мес. Аллергоанамнез не отягощен.
Осмотр. Рост 145 см, масса 32 кг. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 уд/мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20 в 1 мин. Живот обычной формы, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
Анализ крови клинический: гемоглобин -122 г/л; эритроциты - 4,8х1012/л; лейкоциты-6,2х109/л; палочкоядерные - 3%; сегментоядерные -54%; эозинофилы - 3%; лимфоциты - 36%; моноциты - 4%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -8 мм/ч.
Общий анализ мочи: количество - 150 мл, цвет -светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность - 1020, рН - 6,0, белок, глюкоза - abs, эпителий плоский - единичный в поле зрения, лейкоциты -2-3 в поле зрения.
Задача 7
Мальчик 14 лет, жалуется на боли в животе, слабость, быструю утомляемость. Боли беспокоят в течение последних 3 лет, возникают чаще натощак, иногда ночью, локализуются в верхней половине живота, исчезают после приема пищи. В течение последних 4 дней отмечает слабость, головокружение, быструю утомляемость, дважды был черный стул.
Ребенок от 1-й физиологической беременности, срочных родов. Находился на естественном вскармливании до 1 года. Раннее развитие по возрасту. Прививки по календарю. Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность: мать, 38 лет, здорова, отец, 37 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у дедушки (по линии матери) - язвенная болезнь желудка.
Осмотр. Рост 164 см, масса тела 52 кг. Ребенок вялый. Кожные покровы, слизистые оболочки ротовой полости, конъюнктивы бледные, ладони и стопы холодные на ощупь. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 120 уд/мин. Артериальное давление (АД) 85/50 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень, селезенка не увеличены, пальпация безболезненная. Стул при осмотре дегтеобразный, свежей крови нет.
Анализ крови клинический: гемоглобин - 78 г/л; эритроциты - 2,8х1012/л; ретикулоциты - 50 г/л, лейкоциты - 7,8х109/л; палочкоядерные - 2%; сегментоядер-ные - 54%; эозинофилы - 2%; лимфоциты - 37%; моноциты - 5%; СОЭ - 8 мм/ч; тромбоциты - 370,0х109/л; время кровотечения по Дюку - 60 с; время свертывания по Сухареву: начало - 1 мин, конец - 2 мин 30 с.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л; альбумины - 55%; глобулины: щ - 5%, а2 - 10%, |3 - 12%, у - 18%; аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 25 Ед/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 24 Ед/л; щелочная фосфатаза (ЩФ) - 84 Ед/л; общий билирубин -2 мкмоль/л, прямой билирубин - 3 мкмоль/л, железо сывороточное - 18 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия. Слизистая оболочка пищевода розовая, в нижней трети с гиперемией по типу «языков пламени». Кардия зияет. Складки кардиального сфинктера утолщены, определяется поперечная исчер-ченность. В просвете желудка слизь с примесью темной желчи. Слизистая оболочка желудка гиперемирована в теле и антральном отделе, умеренно отечна. Привратник округлой формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, слизистая оболочка гиперемирована. Слизистая оболочка постбульбарных отделов с гиперемией и единичными лимфангиоэктазиями на стенках.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием. Акт глотания не нарушен. Жидкая бариевая взвесь свободно проходит по пищеводу. Кардия расположена обычно, не смыкается. При проведении пробы с водой определяется активный и пассивный желудочно-пищеводный рефлюкс в нижнюю треть пищевода.
Задание:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте терапию.
4. Какие режимные рекомендации следует соблюдать ребенку?
Общий анализ мочи: количество - 150 мл, цвет -соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность - 1020, рН - 6,0, белок, глюкоза - abs, эпителий плоский - единичный в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок -72 г/л; альбумины - 55%; глобулины: а1- 6%, а2- 10%, р - 13%, у - 16%; АСТ - 27 Ед/л; АЛТ - 32 Ед/л; ЩФ -94 Ед/л (норма 70-142); общий билирубин -16 мкмоль/л, прямой билирубин - 3 мкмоль/л, железо сывороточное - 7 мкмоль/л.
Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсона положительная (+++).
Эзофагогастродуоденоскопия. Слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В теле желудка слизистая оболочка гипереми-рована, отечная. Привратник неправильной формы, зияет. Луковица средних размеров, пустая, деформирована за счет отека слизистой оболочки и конвергенции складок. Слизистая оболочка луковицы с выраженным отеком и гиперемией. На передней стенке линейный рубец звездчатой формы ярко-розового цвета. По задней стенке округлый дефект диаметром до 1,5 см, с ровными краями и глубоким дном, заполненным зеленоватым детритом, сгустком крови. После удаления сгустка крови открылось кровотечение, которое было остановлено наложением клипс на сосуды.
Задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы обследования.
3. Этиопатогенез данного патологического состояния.
4. Назначьте лечение.
5. Какова будет тактика диспансерного наблюдения?
116 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №3
Clinical cases
Задача 8
Девочка, 12 лет, обратилась к врачу с жалобами на острые боли в животе, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирущие в поясничную область, тошноту.
Боли в животе появились через 15 мин после завтрака, состоящего из бутерброда с маслом, яйца и кофе. Аналогичный приступ наблюдался 2 мес назад, был менее выражен и купировался в течение 3040 мин после приема Но-шпы.
Из генеалогического анамнеза известно, что бабушка по линии матери страдает желчнокаменной болезнью (проведена холецистэктомия), у отца - хронический гастрит, у бабушки по линии отца - хронический холецистит; мать девочки - здорова.
Осмотр. Ребенок повышенного питания, кожа с легким желтушным оттенком, склеры субиктеричные. При пальпации живота отмечаются умеренное напряжение мышц и болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край печени мягкий, умеренно болезненный. Определяются положительные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера и Мюсси. Симптомов раздражения брюшины нет. По другим органам - без патологии. Стул светло-коричневый, оформленный. Моча - цвет насыщенный желто-коричневый.
Анализ крови клинический: гемоглобин - 127 г/л, эритроциты - 4,9х1012/л, лейкоциты - 12х109/л, палоч-коядерные - 9%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты -23%, моноциты - 2%, эозинофилы - 2%, СОЭ - 15 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет насыщенный желто-коричневый, прозрачность полная, рН - 6,5, плотность -1024, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - нет, желчные пигменты - (+++).
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 55%, глобулины: ai - 3%, a2 - 12%, |3 - 12%, у - 18%, АЛТ - 56 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 64 Ед/л (норма - до 40), ЩФ - 220 Ед/л (норма - до 140), у-глу-тамилтрансфераза - 152 МЕ/л (норма - до 100), амилаза - 80 Ед/л (норма - до 120), билирубин -32 мкмоль/л, прямой - 20 мкмоль/л.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Печень - немного увеличена, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь - обычной формы, толщина стенок до 4 мм (норма - до 2 мм), в области тела обнаружено гиперэхогенное образование размером 6х 12 мм, дающее плотную акустическую тень. Поджелудочная железа - паренхима эхонеоднородная, небольшое увеличение размеров головки.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование.
3. Назначьте диетотерапию.
4. Каковы основные принципы лечения этого заболевания?
5. Показания к хирургическому лечению?
Задача 9
Девочка, 6 лет, в течение 1 года предъявляет жалобы на боли в околопупочной области, появляющиеся чаще через 30-40 мин после еды, реже утром натощак и после длительного перерыва в еде. Боли купируются после еды или приема Но-шпы.
В семье мать и отец болеют хроническим гастритом, у бабушки по линии матери желчнокаменная болезнь (проведена холецистэктомия).
Осмотр. Рост 124 см, масса 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые оболочки розовые, склеры обычной окраски, язык у корня обложен бело-желтым налетом. Живот слегка вздут, симптом Менделя отрицательный. При пальпации болезненность в эпига-стрии, пилородуоденальной области, точках желчного пузыря (положительные симптомы Кера, Мерфи). Печень +0,5 см из-под края реберной дуги, пальпация безболезненная. Селезенка не увеличена. По другим органам и системам - без особенностей. Стул оформленный, со склонностью к запорам.
Анализ крови клинический: гемоглобин - 124 г/л, эритроциты - 4,2х1012/л, лейкоциты - 8,2х109/л, палочкоя-дерные - 2%, сегментоядерные - 54%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 34%, моноциты - 7%, СОЭ - 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1020, рН 6,0, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эпителий плоский - единичный в поле зрения, слизь - небольшое количество.
Биохимический анализ крови: общий белок -74 г/л, билирубин общий - 15 мкмоль/л, прямой -2,0 мкмоль/л, ЩФ - 560 Ед/л (норма - до 600), АЛТ -28 Ед/л, АСТ - 19 Ед/л, амилаза - 80 Ед/л (норма - до 120), тимоловая проба - 3 Ед (норма - до 5).
Эзофагогастродуоденоскопия. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, кардия смыкается полностью. В желудке много мутной слизи с примесью желчи, гиперемия в области тела и антрального отдела, складки гипертрофированы, очаговая гиперемия и беловатые выбухания в области луковицы и постбульбар-ных отделах двенадцатиперстной кишки, отечность в области фатерова сосочка. Взята биопсия.
Быстрый уреазный тест: положительный.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
УЗИ органов брюшной полости. Печень - увеличена незначительно правая доля печени, внутри-печеночные желчные ходы без особенностей. Желчный пузырь 60/25 мм, перегиб в области шейки, стенка которого 2 мм (норма 2 мм). Поджелудочная железа 19/12/20 (норма 14/10/15), повышенной эхогенности.
Задание:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные исследования следует провести?
3. Назначьте лечение; перечислите особенности диетотерапии.
Задача 10
Мальчик, 12 лет, в школе получил удар головой в область живота от бегущего первоклассника, после чего появились сильные схваткообразные боли по всему животу, иррадиирующие в спину, через 2 ч появились холодный пот, слабость, тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчения. Бригадой скорой помощи ребенок доставлен в больницу.
Осмотр. Рост - 140 см, масса 35 кг. Кожные покровы бледные, слизистые розовые, гиперпигментация вокруг глаз. Язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Сердечные тоны
ясные. ЧСС - 120 уд/мин. АД 90/65 мм рт. ст. Живот вздут в верхних отделах, болезненность в точках Де-жардена, Мейо-Робсона, зоне Шоффара, в эпигастрии. Дефекация, мочеиспускание - без особенностей.
Анализ крови клинический: гемоглобин -130 г/л, эритроциты - 4,7х1012/л, лейкоциты -8,0х109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 57%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 30%, моноциты - 7%, СОЭ - 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - соломенный, прозрачность полная, относительная плотность - 1018, рН - 6,0, белок - нет, сахар - нет, эпителий плоский -
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 3 117
немного, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, слизь - немного.
Биохимический анализ крови: общий белок -74 г/л, альбумины - 55%, глобулины: си - 6%, а2 - 12%, (3 - 12%, у - 15%, билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой - 2 мкмоль/л, АЛТ - 125 Ед/л, АСТ - 186 Ед/л, ЩФ - 920 Ед/л (норма - до 600), амилаза - 228 Ед/л (норма - до 120), тимоловая проба - 34 Ед.
УЗИ органов брюшной полости. Печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не повышена, сосудистый рисунок не усилен. Желчный пузырь
50x25 мм, толщина стенок 1 мм, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: головка 32 мм (норма -18), тело 24 мм (норма - 15), хвост 36 мм (норма - 19), эхогенность снижена, контуры ровные.
Задание:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какой этиопатогенез данного заболевания?
3. Назначьте дополнительные обследования.
4. Назначьте диету и лечение.
5. Какой прогноз данного заболевания?
Уважаемые читатели!
Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале
«Педиатрия. Consilium Medicum». №4, 2017 г.
Ответы на задачи, опубликованные в №2, 2017.
Задача 1
1. Язвенный колит.
2. Фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки.
3. Контактная кровоточивость, псевдополипы, крипт-абсцессы.
4. Препараты 5-аминосалициловой кислоты: месала-зин, сульфасалазин 30-80 мг/кг в зависимости от тяжести процесса.
5. Относительно благоприятный при адекватном и своевременном лечении. При тяжелых формах возможно формирование поражений печени и осложнений (перфорация кишки, кровотечение, малигни-зация).
Задача 2
1. Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
2. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера; нарушение моторики.
3. Рецидивирующий синусит; отит; кариес; рецидивирующая бронхолегочная патология, пищевод Бар-ретта.
4. Диета - стол №5. Антисекреторные препараты, про-кинетики, цитопротекторы (при ГЭРБ 3-4-й степени). При обнаружении инфицированности Helicobacter pylori - антихеликобактерная терапия. Курс лечения - в зависимости от степени рефлюкса от 1 до 6 мес.
5. Третья группа здоровья.
Задача 3
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (множественные язвы), обострение.
2. Общие анализы крови и мочи - без патологии. На эзофагогастродуоденоскопии - косвенные признаки хеликобактериоза в виде множественных плоских выбуханий и 2 язвенных дефекта в двенадцатиперстной кишке.
3. Необходимо назначить биохимический анализ крови; ультразвуковое исследование брюшной полости; провести диагностику хеликобактериоза.
4. Диета - стол №1 на 1-2 нед, затем стол №5 по Певз-неру, антихеликобактерная терапия на 7 дней, антисекреторная терапия не менее 3 нед.
Задача 4
1. Целиакия, анемия легкой степени, вторичная лактаз-ная недостаточность.
2. Дифференциальный диагноз проводят с кишечной формой муковисцидоза, дисахаридазной недостаточностью, аномалиями желудочно-кишечного тракта.
3. Биохимический анализ крови (отмечаются гипопро-теинемия, гипоальбуминемия, снижение концентрации холестерина и липидов, гипокальциемия, гипо-фосфатемия, гипосидеринемия); анализ на антитела к тканевой трансглютаминазе (повышены). Консультация генетика.
4. Аглиадиновая диета.
Задача 5
1. Пищевая аллергия (аллергия на белки коровьего молока), дерматогастроинтестинальная форма, анемия легкой степени.
2. Ультразвуковое исследование брюшной полости для уточнения состояния органов пищеварения, эзофа-гогастродуоденоскопия с биопсией для исключения целиакии.
3. Безмолочная диета (смеси на основе полного гидро-лизата белков коровьего молока, при их неэффективности - аминокислотные смеси). Лечение проявлений атопии на коже (примочки, болтушки, мази, пасты).
4. Введение прикорма после стабилизации состояния. Начать с овощного пюре (кабачок, цветная капуста), далее ввести каши - кукурузная или гречневая (на воде).
118 ONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №3
