CC BY
53Clinical cases
Задачи по теме «Гастроэнтерология»
Problems on "Gastroenterology"
рубрику ведет доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии фгбоу дпо «российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» минздрава россии и.н.Холодова
задача 1
Мальчик 5 лет. В течение 7 мес у ребенка разжиженный учащенный со слизью до 5-6 раз в день стул, в последние 2 мес в кале появились прожилки крови, редко - сгустки крови, за последние 3 нед примесь крови в кале стала постоянной. Беспокоят боли в животе, часто перед дефекацией, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура. Ребенок доношенный, один в семье, на естественном вскармливании до 6 мес. С 1 года пищевая аллергия на белок коровьего молока. Мать 27 лет, здорова. Отец 32 лет, здоров. Бабушка (по матери) - гастрит. Осмотр: рост 115 см, масса тела 13,5 кг. Бледность кожных покро-
задача 2
Мальчик 12 лет. В течение последнего года беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие после приема острой, жареной, обильной пищи, газированной воды. Редко - боли за грудиной и чувство затруднения при прохождении «кусковой» твердой пищи. Беспокоят изжога, отрыжка. Осмотр: живот не увеличен, мягкий, при глубокой пальпации в эпигастральной области - болезненность. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный. Эзофагогастродуодено-скопия (ЭГДС): слизистая оболочка пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, на задней стенке - круп-
задача 3
Мальчик 12 лет. В течение последнего года беспокоят боли в эпигастральной области утром натощак, реже через 1-1,5 ч после еды, иногда бывают ночные боли. Боли купируются приемом пищи или 1-2 пакетиков Маалокса. Провоцирующими факторами являются стрессовые ситуации, а также использование продуктов предприятий быстрого питания. Настоящее обострение наблюдается в течение последних 2 нед. Семейный анамнез: по линии отца ребенка отмечаются язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (у дедушки и отца), по линии матери - вегетососудистая дистония по ваготоническому типу.
При осмотре: рост 160 см, масса 58 кг, кожные покровы бледно-розовые, язык обложен белым налетом. Сердце - частота сердечных сокращений (ЧСС) 66 уд/мин, тоны ясные, ритмичные. Артериальное давление 105/70 мм рт. ст. Живот не вздут, симптом Менделя положительный в эпигастрии, пальпаторная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области. Печень у края реберной дуги, безболезненная. По другим органам без патологии.
Анализ крови клинический: гемоглобин (НЬ) -128 г/л, эритроциты - 4,35х1012/л, лейкоциты -
задача 4
Ребенок 1 года 3 мес, поступил в больницу с жалобами на снижение аппетита, отсутствие прибавки массы тела, обильный жирный стул. Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, которая протекала без особенностей. Роды срочные, масса тела при рождении 3200 г, длина 52 см. Вскармливание естественное до 6 мес, далее - искусственное. Прикорм кашей с 5 мес. Рос и развивался соответственно возрасту. В возрасте 1 года масса тела 10 кг 500 г, рост 75 см. В 1 год 1 мес ребенок перенес кишечную инфекцию, лечился в стационаре. Через 1 мес после выписки вновь ухудшение состояния: разжижение стула, вялость. Бактериальный анализ - отрицательный.
вов и слизистых оболочек. Живот вздут, болезненный при пальпации ободочной кишки, петли сигмы и слепой кишки спазмированы. Печень, селезенка не увеличены.
задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Какое исследование надо сделать, чтобы подтвердить диагноз?
3. Назовите наиболее значимые признаки на фибро-колоноскопии.
4. Назовите препараты базисной терапии.
5. Ваш прогноз?
ная эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая оболочка антрального отдела ги-перемирована, умеренно отечна. Уреазный тест на Helicobacter pylori-инфекцию - отрицательный.
задание:
1. Поставьте диагноз.
2. Назовите основную причину данного заболевания.
3. Назовите основные осложнения данной болезни.
4. Назначьте лечение.
5. Определите группу здоровья.
5,4х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегмен-тоядерные нейтрофилы - 56%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 5%, СОЭ - 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, относительная плотность 1018, рН 6,0, белок - нет, сахар - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
ЭГДС: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, гиперемия в области тела. Множественные плоские выбухания и гиперемия в области антрального отдела желудка. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки очагово гиперемирована, на задней стенке язвенный дефект 0,5x0,7 см, округлой формы, с гиперемирован-ным валиком, дно покрыто фибрином, на передней стенке щелевидная язва 0,3x0,7 см с чистым дном. Взята биопсия.
задание:
1. Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
2. Оцените представленные лабораторные исследования.
3. Назначьте дополнительное обследование.
4. Предложите схему лечения данного заболевания.
С этого времени ребенок стал беспокойным, плаксивым, отказывался от еды, потерял в массе. Стул участился до 10-12 раз, стал обильным, жирным. Отмечался выраженный метеоризм. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Вес 9,5 кг, рост 80 см. Тургор тканей снижен. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой ротовой полости - 2 афты. Умеренно выражена отечность на голенях, передней брюшной стенке. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 уд/мин. Живот увеличен в размере, мягкий, при пальпации болезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Стул 10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый, с жирным блеском. Мочеиспускание не нарушено.
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2017 | NO. 2 69
Клинические задачи
Анализ крови клинический: Hb - 108 г/л, эритроциты - 3,8х1012/л, тромбоциты - 240,0х109/л, лейкоциты - 5,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, эозинофилы -1%, лимфоциты -30%, моноциты - 4%, СОЭ - 5 мм/ч.
Копрограмма: форма кашицеобразная, цвет желтый, слизь и кровь отсутствуют, мышечные волокна + , нейтральные жиры +, жирные кислоты lili, крахмал +++, мыла +++.
Пилокарпиновая проба: хлориды пота - 39 мэкв/л.
Рентгенография брюшной полости: в петлях тонкой и толстой кишки повышено содержание газов, отмечены уровни жидкости.
Исследование кала на сывороточный белок; реакция положительная.
Углеводы в кале: 1,1% (норма 0,05-0,5%).
Задача 5
Антон В. 5 мес, поступил в больницу с направляющим диагнозом: атопический дерматит, период обострения.
Анамнез: ребенок от 1 -й беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 2 мес. В 2,5 мес на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей (Кабрита, Семпер, Хумана, НАН и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Лечение - непродолжительный эффект. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью, прожилками крови. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца - поллиноз.
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». На коже лица, груди, рук и ног мокнущие эритематозные везикулы и корки. За ушами, в области шейных скла-
Тест с Д-ксилозой: через 30 мин - 1,2 ммоль/л, через 60 мин - 1,5 ммоль/л, через 120 мин - 1,3 ммоль/л.
Гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки: атрофические изменения слизистой оболочки в виде полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки.
Задание:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Какие дополнительные обследования надо сделать для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
док, локтевых и подколенных сгибов - участки мок-нутия. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень +3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, со слизью, прожилками крови.
Общий анализ крови: НЬ - 104 г/л, эритроциты -3,1х1012/л, лейкоциты - 5,2х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы -33%, эозинофилы - 9%, лимфоциты - 50%, моноциты -6%, СОЭ - 5 мм/ч.
Титр антител к пищевым аллергенам методом имму-ноферментного анализа: выявлена средней степени сенсибилизация (+++) к р-лактальбумину, овальбумину, глиадину.
Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.
задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Какие инструментальные методы обследования могут применяться, с какой целью?
3. Назначьте лечение.
4. Когда можно продолжить введение прикорма?
Уважаемые читатели!
Правильные ответы на заданные вопросы будут опубликованы в журнале
«Consilium Medicum. Педиатрия» №3, 2017 г.
70 CONSILIUM MEDICUM. Педиатрия 2017 | №2
