CC BY
23
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Задачи нормирования труда в рамках реализации оказания гарантированной государством медицинской помоши населению Российской Федерации в 2022 г. Часть 2
Данная статья является продолжением материалов, опубликованных в 2022 г.*. Во второй части статьи представлены результаты анализа нормативных правовых документов, регламентирующих формирование и экономическое обоснование территориальных программ государственных гарантий в части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и условиях стационара. Полученные результаты еще раз показали, что для плановых показателей характерны резкие ежегодные перепады, не обусловленные ни показателями заболеваемости, ни новыми технологиями лечебно-диагностического процесса. При этом динамика фактической обеспеченности коечным фондом развивается плавно, с сохранением общей тенденции во все годы наблюдений, за исключением ситуаций, связанных с необходимостью мобилизации ресурсов при каких-либо катастрофических техногенных, биологических или других событиях. Это определяет необходимость коррекции в планировании отдельных видов медицинской помощи и, следовательно, перераспределении кадровых ресурсов для реализации задач территориальных программ государственных гарантий.
Начало см. в журнале «ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ» № 1, 2022, с. 130-140. 94 Журнал для непрерывного медицинского образования
Шипова В.М.1, Щепин В.О.1, Корецкий С.Н.2
1
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко», 105064, г. Москва, Российская Федерация
2
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 101990, г. Москва, Российская Федерация
Ключевые слова:
нормирование труда; нормативные объемы медицинской помощи; Программа государственных гарантий; нормы времени; диагностические исследования; нормативный правовой акт; COVID-19; компьютерная томография
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста - Шипова В.М.; сбор и обработка материала, редактирование текста - Щепин В.О.; написание и редактирование текста, обработка материала - Корецкий С.Н.
Для цитирования: Шипова В.М., Щепин В.О., Корецкий С.Н. Задачи нормирования труда в рамках реализации оказания гарантированной государством медицинской помощи населению Российской Федерации в 2022 г. Часть 2 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, №. 2. С. 94-107. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-94-107 Статья поступила в редакцию 14.03.2022. Принята в печать 12.05.2022.
Tasks of labor rationing for the implementation of the provision of state-guaranteed medical care to the population of the Russian Federation in 2022. Part 2
Shipova V.M.1, 1 N.A. Semashko National Research Institute of Pub-
Shchepin V.O.1, lic Health, 105064, Moscow, Russian Federation
KoretskiyS.N.2 2 National Medical Research Center for Therapy
and Preventive Medicine, 101990, Moscow, Russian Federation
This article is a continuation of the materials published on the topic in 2022*. The second part of the article presents the results of the analysis of the normative legal documents regulating the formation and economic justification of the territorial programs of state guarantees in terms of medical care provided in outpatient and inpatient conditions. The results showed once again that the planned indicators are characterized by sharp annual fluctuations, caused neither by morbidity indicators, nor by new technologies of treatment and diagnostic process. At the same time the dynamics of the actual supply of beds develops smoothly with preservation of the general tendency in all years of observation, except for the situations connected with the necessity to mobilize resources in case of any catastrophic man-caused, biological or other events. This determines the need for correction in the planning of certain types of medical care and, consequently, the redistribution of human resources for the implementation of the tasks of the territorial programs of state guarantees.
* See the beginning in the journal "HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ", No. 1, 2022, p. 130-140.
Keywords:
labor rationing; standard volumes of medical care; State Guarantee Program; time standards; diagnostic studies; regulatory legal act; COVID-19; computed tomography
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of Interests. Funding. The study had no sponsor support.
Contribution. The concept and design of the study, the collection and processing of material, writing and editing the text - Shipova V.M.; collection and processing of material, text editing - Shchepin V.O.; writing and editing text, processing material - Koretskiy S.N.
For citation: Shipova V.M., Shchepin V.O., Koretskiy S.N. Tasks of labor rationing for the implementation of the provision of state-guaranteed medical care to the population of the Russian Federation in 2022. Part 2. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2022; 8 (2): 94-107. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-2-94-107 (in Russian) Received 14.03.2022. Accepted 12.05.2022.
Дифференциация плановых показателей объемов медицинской помощи по укрупненным возрастным группам (взрослые, дети), профилям, условиям оказания медицинской помощи и ряду других параметров представлена в письмах Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий (далее - ТПГГ). В письме Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 (далее -письмо) проведена перегруппировка материала и внесены определенные изменения в ТПГГ на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.1 по сравнению с предыдущим документом2.
По оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях сохранены основные
положения, в том числе ошибочные, несмотря на неоднократные критические замечания по этому поводу в течение последних лет [1- 3].
В приложении 13.2 письма ТПГГ на 20222024 гг., как в предыдущих аналогичных документах, указывается, что «рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин». Такая формулировка впервые была представлена в письме Минздрава России от 25.12.2012 №119/10/2-5718 о ТПГГ на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.3. Актуальность этих данных в тот период времени не подвергается сомнению, но, после того как был утвержден при-
1 Письмо Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022-2024 годы».
2 Письмо Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи».
3 Письмо Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» (Приложение 7.2).
Таблица 1. Рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям (письмо Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275, Приложение 8)
Среднее число Поправочный Относительный Поправочный
посещений коэффициент коэффициент коэффициент
Специальность по поводу кратности стоимости стоимости
обращения
заболеваний посещений посещения
в одном в одном с учетом (гр. 3 х гр. 4)
обращении обращении специальности
Кардиология и ревматология 3,1 1,07 0,9740 1,04
Педиатрия 2,8 0,97 1,2900 1,25
Терапия 2,7 0,95 0,8554 0,81
Эндокринология 2,5 0,86 1,7598 1,52
Аллергология 2,6 0,90 1,6206 1,45
Неврология 2,9 1,01 1,0148 1,02
Инфекционные болезни 2,4 0,82 1,2842 1,05
Хирургия 3,0 1,04 0,9113 0,94
Урология 2,6 0,90 0,7374 0,66
Акушерство-гинекология 3,8 1,30 1,1941 1,55
Оториноларингология 4,1 1,41 0,7102 1,00
Офтальмология 3,8 1,30 0,6088 0,79
Дерматология 4,2 1,44 0,7348 1,06
Венерология 2,7 0,93 0,8962 0,83
Итого 2,9 1,00 1,00 1,00
каз Минздрава России от 02.06.2015 № 290н по типовым нормам времени на посещение врачей, в том числе по указанным специальностям4, величина которых отличается от ТПГГ, эти данные либо не должны были приводиться в ТПГГ, либо должны быть уравновешены в этих двух документах. Однако в ТПГГ, в том числе в ТПГГ на 2022-2024 гг., по-прежнему приводится указанная формулировка.
В Приложении 8 письма о ТПГГ на 20222024 гг. приведена таблица, определяющая число посещений по поводу заболеваний в одном обращении по 14 специальностям1 (табл. 1).
При расчете среднего показателя по всем специальностям допущена ошибка, состоящая в том, что не учтена структура посещаемости. В документе, впервые опубликовавшем эту та-блицу5, указывалось, что расчеты проведены
4 Приказ Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового. Врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога».
5 Письмо Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305 (с изм. от 11.11.2013) «О направлении рекомендаций «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)» (вместе с «Рекомендациями для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций «Способы...», утв. ФФОМС)».
на основании данных ТПГГ на 2012 г.6, из чего следует, что и структура посещений должна соответствовать показателям того периода времени. Наши расчеты, проведенные по указанным данным, показали, что среднее число кратности посещений в одном обращении составляет 3,1, а не 2,9, как указано в таблице. В последующем данная таблица без изменений стала приводиться во всех ТПГГ, в том числе в письме о ТПГГ на 2022-2024 гг., но уже без объяснений того, какие данные при этом применялись. Однако, даже если бы и не было такой ошибки в первоначальном виде таблицы, за последующие 10 лет, когда она приводится в нормативных правовых документах, структура посещений по указанным 14 специальностям с высокой вероятностью изменилась. К сожалению, начиная с 2013 г., после перехода на новый финансовый показатель,
выражаемый в числе обращений, объемные показатели медицинской помощи в амбулаторных условиях не приводятся ни в числе обращений, ни в числе посещений. В связи с этим осуществить расчеты среднего числа посещений в одном обращении, как это было сделано по данным 2012 г. не представляется возможным.
В письме о ТПГГ на 2022-2024 гг. в рекомендуемые объемные показатели оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в отличие от приведенных данных для амбулаторных условий, внесены изменения, соответствующие нашим ранее опубликованным замечаниям. Сравнительные данные по больничной помощи в рамках ТПГГ на 2021 г. и на 20222024 гг. приведены в табл. 2.
Число койко-дней является итоговым показателем умножения числа госпитализирован-
Таблица 2. Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи на 2022-2024 гг. в сравнении с 2021 г. (в соответствии с письмами Минздрава России от 13.01.2022 № 11-7/И/2-275 и от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700)
Рекомендуемое Используемая Рекомендуемое
число случаев при расчете средняя число койко-дней
Профиль медицинской помощи госпитализации длительность (круглосуточного
(на 1000 жителей в год) пребывания одного пациента в стационаре (дней) пребывания) на 1000 жителей
на на на на на на
2021 г. 2022 г. 2021г. 2022 г. 2021 г. 2022 г.
1. Акушерское дело 1,5 0,71 5,6 5,6 8,33 (8,4) 3,976
2. Акушерство и гинекология 26,5 26,5 6,6 6,6 174,93 (174,90) 174,9
3. Аллергология и иммунология 0,5 0,3 10,1 9,1 4,55 (5,05) 2,73
4. Гастроэнтерология 2,2 2,3 10,8 10,8 22,68 (23,76) 24,24
5. Гематология 0,8 1,12 13,0 13,0 10,13 (10,4) 14,56
6. Гериатрия 0,6 0,6 14,0 14,0 8,57 (8,4) 8,4
6 Письмо Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
Продолжение табл. 2
Рекомендуемое Используемая Рекомендуемое
число случаев при расчете средняя число койко-дней
Профиль медицинской помощи госпитализации длительность (круглосуточного
(на 1000 жителей в год) пребывания одного пациента в стационаре (дней) пребывания) на 1000 жителей
на на на на на на
2021 г. 2022 г. 2021г. 2022 г. 2021 г. 2022 г.
7. Дерматовенерология (дерматологические койки) 0,9 0,9 12,3 12,3 11,55 (11,07) 11,07
8. Инфекционные болезни 11,7 11,873 7,1 7,1 83,06 (83,07) 84,03
9. Кардиология 9,7 10,0 10,8 10,8 104,97 (104,76) 104,76
10. Колопроктология 1,0 1,0 9,9 9,9 9,95 (9,90) 9,9
11. Медицинская реабилитация 2,8 4,443 16,5 16,5 46,13 (46,2) 73,31
12. Неврология 12,2 12,2 12,1 12,1 147,81 (147,62) 147,62
13. Нейрохирургия 2,7 2,7 10,7 10,7 28,89 28,89
14. Неонатология 1,9 1,9 12,1 12,1 23,47 (22,99) 22,99
15. Нефрология 1,1 1,1 11,5 11,5 12,42 (12,65) 12,65
16. Онкология, радиология, радиотерапия 9,1 8,79 10,8 10,8 98,41 (98,28) 94,932
17. Оториноларингология 3,9 3,9 7,6 7,6 29,76 (29,64) 29,64
18. Офтальмология 4,8 4,8 6,8 6,0 32,78 (32,64) 28,8
19. Педиатрия 7,2 7,2 8,6 8,6 61,79 (61,92) 61,92
20. Пульмонология 3,3 3,3 11,3 11,3 37,67 (37,29) 37,29
21. Ревматология 1,1 1,1 13,1 13,1 14,82 (14,41) 14,41
22. Сердечнососудистая хирургия 1,5 1,5 9,7 9,7 14,52 (14,55) 14,55
(кардиохирургические койки)
23. Сердечно-сосудистая хирургия (койки сосудистой хирургии) 1,4 1,4 10,3 10,3 14,52 (14,42) 14,42
24. Терапия 18,8 18,8 10,1 10,1 190,28 (189,88) 189,88
25. Травматология и ортопедия 8,4 8,4 11,1 11,1 93,05 (93,24) 93,24
Окончание табл. 2
Рекомендуемое Используемая Рекомендуемое
число случаев при расчете средняя число койко-дней
Профиль медицинской помощи госпитализации длительность (круглосуточного
(на 1000 жителей в год) пребывания одного пациента в стационаре (дней) пребывания) на 1000 жителей
на на на на на на
2021 г. 2022 г. 2021г. 2022 г. 2021 г. 2022 г.
26. Урология (в т.ч. детская урология- андрология) 5,8 5,8 8,9 8,9 51,74 (51,62) 51,62
27. Хирургия (комбустиология) 0,3 0,3 13,5 13,5 4,28 (4,05) 4,05
28. Торакальная хирургия 0,4 0,4 13,3 13,3 5,94 (5,32) 5,32
29. Хирургия (в том числе
абдоминальная хирургия,
трансплантация органов
и (или) тканей, трансплантация костного 19,8 19,8 8,9 8,9 175,79 (176,22) 176,22
мозга и гемопоэтических
стволовых клеток,
пластическая хирургия)
30. Челюстно-лицевая хирургия, стоматология 1,3 1,3 7,7 7,7 9,83 (10,01) 10,01
31. Эндокринология 2,2 2,2 11,6 11,6 25,04 (25,52) 25,52
Всего по базовой программе обязательного медицинского страхования 165,59 166,336 9,4 9,5 1559,93 (1556,55) 1576,717
32. Психиатрия 4,80 4,4 66,2 66,2 317,76 291,28
33. Психиатрия-наркология 5,00 3,2 14,5 14,5 72,50 46,4
34. Фтизиатрия 1,50 1,50 92,9 92,9 139,35 139,35
35. Дерматовенерология (венерологические койки) 0,50 0,3 15,0 15,0 7,50 4,5
36. Прочие профили, незастрахованные лица 2,8 5,2 8,0 8,0 22,40 41,6
Всего за счет средств
бюджета субъекта 14,6 14,6 38,3 35,8 559,51 523,13
Российской Федерации
Всего по
специализированной медицинской помощи 180,19 180,94 11,8 11,80 2119,04 (2126,24) 2099,35 (2135,09)
в стационарных условиях
со с^ со со
2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 ■ Рождаемость ■ Планово-нормативный уровень госпитализации
Рис. 1. Динамика уровня рождаемости и планово-нормативного уровня госпитализации по «акушерскому делу» (койки для беременных и рожениц) в Российской Федерации (на 1000 населения)
ных на среднюю длительность пребывания пациента в стационаре. В табл. 2 этот показатель в ТПГГ на 2021 г. представлен в двух вариантах: в данных, указанных в ТПГГ, и в виде расчетных данных (приведены в скобках). Эти расчеты были проведены нами сразу после выхода ТПГГ на 2021 г. и своевременно опубликованы [4] с надеждой на то, что авторы документа внесут соответствующие изменения. Однако этого не произошло, и арифметические ошибки этой части документа были повторно отмечены в публикации, вышедшей в конце 2021 г. [5].
Как видно из табл. 2, общее рекомендуемое число случаев госпитализации незначительно увеличилось со 180,19 до 180,94 на 1000 жителей/застрахованных, т.е. на 0,4%. По отдельным профилям медицинской помощи изменения неоднозначны. Увеличение числа случаев произошло по медицинской реабилитации (на 58,7%), по гематологии (на 40,0%), менее значимая динамика показателей была по профилям «гастроэнтерология» (на 4,5%), «кардиология» (на 3,1%), «инфекционные болезни» (на 1,5%). Уменьшение планового числа случаев госпитализации отмечено по акушерскому делу (на 52,7%),
по дерматовенерологии (венерологические койки) и аллергологии и иммунологии (на 40,0% соответственно), по психиатрии-наркологии (на 36,0%), по психиатрии (на 8,3%) и онкологии, радиологии и радиотерапии (на 3,4%).
На рис. 1 представлено сопоставление планово-нормативного числа случаев госпитализации на койки по профилю «акушерское дело» и уровня рождаемости.
Как видно из представленных на рис. 1 данных, уровень рождаемости в Российской Федерации увеличивался с 2000 до 2015 г. Основной причиной снижения рождаемости, наблюдаемого с 2016 г., является вступление в репродуктивный возраст тех, кто родился в годы низкой рождаемости в стране. Вместе с тем планово-нормативный уровень госпитализации оставался неизменным до 2014 г. и составлял 7,8 на 1000 населения. В 2015 г. вместо ожидаемого увеличения планово-нормативного уровня госпитализации этот показатель снизился до 7,3. Рекомендуемый уровень госпитализации на 2021 г. был обозначен как 1,5 на 1 тыс. жителей в год, т.е. показатель уменьшен почти в 5 (!) раз, что вряд ли можно объяснить сни-
10 000
1000
100
10
1725,6 1583,1 1583,1 1591,5 1593,5 1620,5 1559,5 1593,5 1576,7 О-О-О-О-О-О-О-О-О
66,0
82,5
73,3
30,0
2 39,0 39,0 479-
33
----
7,2 7,2
8,6 8,4
3,6
3,6 3,6 3,6
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 -О- Всего —Медицинская реабилитация —Л— Гериатрия
Рис. 2. Динамика планово-нормативных показателей числа койко-дней по профилям «медицинская реабилитация», «гериатрия» и всего по базовой программе ОМС на 1000 населения/застрахованных
жением репродуктивной активности, связанной с пандемией С0УШ-19. В ТПГГ на 2022-2024 гг. предусмотрено дальнейшее снижение этого показателя более чем в 2 раза - до 0,71 случая госпитализации на 1 тыс. населения, что не может быть объяснено темпами снижения рождаемости и сокращения акушерских стационаров в течение 2020 г.
Используемая при расчете средняя длительность пребывания 1 пациента в стационаре (дней) по подавляющему числу профилей медицинской помощи в ТПГГ на 2022-2024 гг. по сравнению с ТПГГ на 2021 г. не изменилась. Исключение составляют только два профиля: аллергология и иммунология и офтальмология, показатели по которым уменьшились соответственно с 10,1 до 9,1 дней и с 6,8 до 6,0 дней. Такое уменьшение могло бы привести либо к уменьшению общего показателей средней длительности по базовой программе обязательного медицинского страхования (ОМС), либо к сохранению этой величины, так как в структуре уровня госпитализации эти профили составляют незначительную долю: всего 3,2%. Однако общий показатель по базовой программе ОМС в рамках ТПГГ на 2022-2024 гг. не сохранил
свое значение и не уменьшился, а увеличился: в ТПГГ на 2021 г. он составлял 9,4 дней, а на 2022-2024 гг. - 9,5 дней. Такое увеличение связано с изменением структуры числа госпитализаций по профилям коек.
Аналогичным образом объясняется и изменение средней длительности пребывания одного пациента при госпитализации за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации: показатель снизился с 38,3 дней в ТПГГ на 2021 г. до 35,8 дней на 2022-2024 гг. при том, что ни по одному профилю, включенному в эту группу и обозначенным под номерами 32-36 в табл. 2, изменений в средней длительности нет, но произошли достаточно весомые изменения в структуре госпитализированных.
Для изучения причин изменения планово-нормативных показателей объемов специализированной медицинской помощи в стационарных условиях нами проведен анализ динамики этих данных по отдельным профилям медицинской помощи: по гериатрии и медицинской реабилитации на фоне изменения общего числа койко-дней (рис. 2).
Как видно из данных, представленных на рис. 2, при относительно стабильном общем
плановом числе койко-дней за период 20152022 гг. число койко-дней по медицинской реабилитации неуклонно нарастало, за исключением 2021 г., при этом наиболее высокими темпами в 2019 и 2022 гг.
Медицинской реабилитации придается в последние годы важное значение. Этому процессу, как этапу в оказании медицинской помощи, способствуют и изданные приказы Минздрава России7, увеличивающие штатно-нормативное обеспечение медицинским персоналом. Значимость медицинской реабилитации повышается и в связи с необходимостью проведения соответствующих реабилитационных мероприятий, в том числе и в стационарных условиях, после перенесенной коронавирусной инфекции. Более того, в постановлении Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299, утверждающем программу государственных гарантий на 2021 г.8, рекомендуется «для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2021-2023 гг. - 0,005 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо» (п. 4.2.2, раздел VI). После снижения рекомендуемого числа случаев госпитализации по профилю «медицинская реабилитация» в ТПГГ на 2021 г. (с 5,0 на 1000 жителей на 2020 г. до 2,8 на 2021 г.) на следующий период его значение увеличено в 1,6 раза (4,443 на 1000 жителей на 2022 г. соответственно).
Гериатрия как профиль медицинской помощи была выделена впервые в ТПГГ на 2015 г. В течение последующего периода времени нормативно-плановые показатели числа койко-дней по данному профилю (рис. 2) колебались с ростом значений в 2016 (в 1,6 раза) и 2021 гг. (в 2,4 раза) и снижением нормативов в 2018 (на 50%) и в 2022 (на 2,3%) гг.
Представленный скачкообразный и трудно объяснимый какими-либо объективными причинами характер изменения числа планируемых койко-дней определяет необходимость сравнения этих данных с фактическим развитием коечного фонда. Как известно, статистика здравоохранения содержит фактические данные по абсолютному числу коек и в расчете на 10 тыс. населения. Следовательно, в целях получения сопоставительных показателей плановое число койко-дней необходимо пересчитать в число коек.
Сравнения планового и фактически развернутого коечного фонда возможны не по всем профилям медицинской помощи, так как доступность статистических данных по фактической численности коечного фонда страны и ее субъектов значительно изменилась. Ранее показатели численности и деятельности коечного фонда, дифференцированные по всем профилям медицинской помощи и по субъектам Российской Федерации, публиковались в открытом доступе в виде ежегодно издаваемых статистических сборников ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России. Последний такой сборник, в котором приводились данные за 2019 г., издан в 2020 г.9. С 2021 г. сборники в открытом доступе не пу-
1 Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.09.2020 № 60039).
Приказ Минздрава России от 23.10.2019 № 818н «Обутверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» (Зарегистрировано в Минюсте России 23.12.2019 № 56954).
8 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299 (ред. от 19.11.2021) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».
9 Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения: статистические материалы. Часть IV. Коечный фонд (средняя занятость и средняя длительность пребывания на койке в году) / Е.Г. Котова, В.И. Стародубов, Г.А. Александрова, Н.А. Голубев, Е.М. Тюрина, Е.В. Огрызко, Е.А. Шелепова, А.В. Поликарпов. Москва: ЦНИИОИЗ Минздрава России, 2020. 51 с.
Таблица 3. Фактический и расчетный планово-нормативный показатель обеспеченности коечным фондом койками по отдельным профилям населения Российской Федерации, на 10 тыс. населения
Профиль медицинской помощи Год наблюдения
2005 2010 2015 2018 2019 2020 2021 2022
Фактические данные*
Инфекционные болезни 6,0 4,9 4,3 4,0 4,0 15,1
Онкология, радиология, радиотерапия 2,7 2,8 3,0 3,1 3,1 3,2
Фтизиатрия 5,9 5,9 5,6 5,1 5,0 4,7
Психиатрия-наркология 2,1 1,8 1,6 1,4 1,4 1,4
Расчетные планово-нормативные показатели
Инфекционные болезни 5,3 5,3 3,4 3,5 3,5 3,5 3,4 3,4
Онкология, радиология, радиотерапия 3,2 2,0 2,2 2,4 3,1 3,3 3,1 2,9
Фтизиатрия 9,4 9,2 4,7 4,6 4,1 4,1 4,1 4,1
Психиатрия-наркология 2,4 2,0 3,5 2,4 2,1 2,2 2,2 1,4
* - по данным сборника: Здравоохранение в России. 2021: статистический сборник. Москва : Росстат, 2021. 171 с.
бликуются, и теперь для получения данных о коечном фонде в арсенале организатора здравоохранения остается официально издаваемый статистический сборник «Здравоохранение в России», который публикуется в электронном виде с периодичностью 1 раз в 2 года. В указанном сборнике представлены показатели коечного фонда в целом по стране и в виде укрупненной группировки, которая соответству-
• 15,1
6,0
5,3
~-|к_4,3 4,0 4,0/
53-4,9"? *-1 ♦ ♦-»
3,4 3,5 3,5 3,5 3,4 3,4
2005 2010 2015 2018 2019 2020 2021 2022
—•— Фактический показатель —♦— Планово-нормативный показатель
Рис. 3. Фактический и расчетный планово-нормативный показатель обеспеченности инфекционными койками населения Российской Федерации, на 10 тыс. населения
ет лишь некоторым профилям коек с плановыми показателями в ПГГ. Для примера в табл. 3 отражены величины плановых показателей по числу коек, рассчитанные нами по алгоритму, постоянно приводимому в ТПГГ, и фактические данные по числу коек, указанные в статистическом сборнике [6].
Большие сомнения вызывает планирование коечного фонда по инфекционным заболеваниям (рис. 3).
Как видно на рис. 3, фактическое число инфекционных коек в 2018-2020 гг. превышало плановые показатели, а в 2020 г. в связи с заболеваемостью новой коронавирусной инфекцией и развертыванием дополнительных коек число резко увеличилось: с 4,0 до 15,1 коек на 10 тыс. населения, т.е. в 3,8 раза. При всей непредсказуемости развития ситуации с С0УШ-19 вряд ли можно было ожидать, что в 2021 г. ситуация резко изменится и плановые показатели по-прежнему будут составлять 3,5 койки на 10,0 тыс. населения, как это указано в ТПГГ на 2021 г. Тем более неоправданными являются такие ожидания авторов ТПГГ на 2022-2024 гг.
Большие вопросы вызывает и планирование объема онкологической помощи, оказываемой в условиях стационара (рис. 4).
0
Как видно на рис. 4, фактические данные по количеству онкологических коек в стране опережали планово-нормативные показатели в 2010-2018 гг. В 2019 г. эти данные совпали -3,1 койки на 10 тыс. населения, с последующим расхождением показателей: в планах на 2020 г. предусматривалось увеличение обеспеченности онкологическими койками до 3,3 койки на 10 тыс. населения, в то время как фактические данные составили 3,2 койки. Дальнейшее планирование коечного фонда в рамках ТПГГ предусматривало сокращение онкологических коек до 3,1 коек на 10 тыс. населения в 2021 г. и до 2,9 коек в 2022 г. Ответ на вопрос о том, насколько обоснованным является указанное выше сокращение планово-нормативного показателя обеспеченности населения онкологическими койками на 2021 г. и на 2022-2024 гг. может быть получен на основании анализа данных об общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения по классу «новообразования» и оценке эффективности и уровня внедрения технологий оказания медицинской помощи, позволяющих перенести центр тяжести в лечении онкологических заболеваний на амбулаторный этап оказания медицинской помощи. На настоящий момент данные свидетельствуют о том, что позитивных изменений в динамике показателей не наблюдается, следовательно, нет и оснований для уменьшения планово-нормативной обеспеченности населения онкологической помощью в стационарных условиях.
Таким образом, проведенные сравнения расчетного планируемого по ТПГГ и фактических данных коечного фонда подтверждают ранее высказанный тезис о том, что для плановых показателей характерны резкие ежегодные перепады, не обусловленные ни показателями заболеваемости, ни новыми технологиями лечебно-диагностического процесса, а динамика фактической обеспеченности коечным фондом развивается плавно с сохранением общей тенденции во все годы наблюдений, за исключением ситуаций, связанных с необходимостью мобилизации ресурсов при каких-либо катастрофических техногенных, биологических или других событиях.
—•— Фактический показатель —♦— Планово-нормативный показатель
Рис. 4. Фактический и расчетный планово-нормативный показатель обеспеченности онкологическими койками населения Российской Федерации, на 10 тыс. населения
Задачи нормирования труда для выполнения ПГГ, анализ которой представлен в первой части статьи, и ТПГГ, представленной во второй части статьи, состоят в следующем:
■ определение норм времени на посещение врача по медицинской реабилитации, врача физической и реабилитационной медицины для возможности расчета численности этих должностей по рекомендуемому в ПГГ объему медицинской помощи;
■ пересмотр и установление норм времени на исследования, объем которых представлен в ПГГ;
■ ликвидация противоречий в нормах времени на посещение, указанных в ТПГГ и в ведомственном приказе Минздрава России;
■ пересчет среднего числа посещений по поводу заболеваний в одном обращении, указанного в ТПГГ, на основе современных данных по структуре посещений;
■ решение и других накопившихся за последние годы проблем в нормировании труда в здравоохранении. В частности, ликвидация противоречий в величинах норм труда в разных одновременно действующих и имеющих равную юридическую силу документах, в штатно-норматив-ном обеспечении круглосуточной работы и др. [7, 8].
Заключение
ТПГГ на 2022-2024 гг. представляет определенные ориентиры развития здравоохранения на текущий период времени и краткосрочную перспективу. Однако документ повторяет ошибочные положения предыдущих аналогичных Программ по объему помощи в амбулаторных условиях и не содержит по всем профилям обоснованные планово-нормативные показатели объема больничной помощи.
Представленные в ТПГГ изменения определяют необходимость коррекции в планиро-
вании отдельных видов медицинской помощи и, следовательно, перераспределении кадровых ресурсов для реализации задач ТПГГ. Вместе с тем, отсутствие открытого доступа публикуемых ранее сборников статистической информации о показателях здоровья, состоянии и деятельности системы здравоохранения в рамках Минздрава России в разрезе субъектов Российской Федерации не позволяет в полной мере реализовать задачи нормирования труда в рамках анализа ПГГ, возможностей ее выполнения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шипова Валентина Михайловна (Valentina M. Shipova) - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация E-mail: vschipova@yandex.ru http://orcid.org/0000-0002-8957-92lX
Щепин Владимир Олегович (Vladimir O. Shchepin) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Российская Федерация E-mail: shchepin131@mail.ru http://orcid.org/0000-0002-0657-7623
Корецкий Сергей Николаевич (Sergey N. Koretskiy) - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: snkoretskiy@mail.ru http://orcid.org/0000-0001-6009-5775
ЛИТЕРАТУРА
1. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Маличенко В.С. Государственные гарантии медицинской помощи. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 232 с.
2. Шипова В.М. Современные подходы к планированию и развитию сети медицинских организаций / под ред. Р.У. Ха-бриева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 136 с.
3. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Берсенева Е.А. Новые нормы труда в поликлиниках. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 144 с.
4. Щепин В.О., Шипова В.М., Миргородская О.В. Государственные гарантии медицинской помощи и нормы труда в здравоохранении // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2021. № 2. С. 26-35.
5. Шипова В.М. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении : сборник нормативно-правовых актов с комментариями / под ред. Р.У. Хабриева. 4-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 320 с.
6. Здравоохранение в России. 2021 : статистический сборник / Росстат. Москва, 2021. 171 с.
7. Хабриев Р.У., Шипова В.М., Берсенева ЕА., Михайлов Д.Ю. Современное состояние системы нормирования труда в здравоохранении // Казанский медицинский журнал. 2020. Т. 101, № 6. С. 859-868.
8. Шипова В.М., Корецкий С.Н. Проблемы внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников в условиях современной нормативно-правовой базы по труду // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 4. С. 104-123.
REFERENCES
1. Khabriev R.U., Shipova V.M., Malichenko V.S. State guarantees of medical care. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 232 p. (in Russian)
2. Shipova V.M. Modern approaches to planning and development of a network of medical organizations. In: R.U. Khabriev (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 136 p. (in Russian)
3. Khabriev R.U., Shipova V.M., Berseneva E.A. New labor standards in clinics. Moscow: GEOTAR-Media, 2020: 144 p. (in Russian)
4. Shchepin V.O., Shipova V.M., Mirgorodskaya O.V. State guarantees of medical care and labor standards in healthcare. Byulleten' natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestven-nogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko [Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko]. 2021; (2): 26-35. (in Russian)
5. Shipova V.M. Regulation of labor relations In healthcare. Collection of normative legal acts with comments. In: R.U. Khabriev (ed.). 4th ed. revised and additional ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2021: 320 p. (in Russian)
6. Zdravookhranenie v Rossii. 2021: Statistical compendium. In: Rosstat. Moscow, 2021: 171 p. (in Russian)
7. Khabriev R.U., Shipova V.M., Berseneva E.A., Mikhaylov D.Yu. The current state of the labor rationing system in health care. Kazan-skiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2020; 101 (6): 859-68. (in Russian)
8. Shipova V.M., Koretskiy S.N. Problems of introducing a new system of remuneration of medical workers in the conditions of the modern regulatory and legal framework for labor. ORGZDRAV: no-vosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2021; 7 (4): 104-23. (in Russian)
