CC BY
26
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-163-166 163
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2:618.12-082
Шипова В. М.1, Гриднев О. В.2, Вартанян Э. А.2 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОБЪЕМА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
'ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. М. П. Кончаловского», 124489, г. Москва
Рассмотрена динамика планово-нормативных данных по акушерству и гинекологии и акушерскому делу на фоне изменения общих показателей объема медицинской помощи в амбулаторных, больничных условиях и в дневных стационарах. Сделаны выводы о необходимости внесения существенных изменений в планирование акушерско-гинекологической помощи. Представлены рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям в рамках территориальной программы на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг.
Ключевые слова: нормы труда; нормативно-правовые документы; медицинские работники.
Для цитирования: Шипова В. М., Гриднев О. В., Вартанян Э. А. Актуальные проблемы планирования объема аку-шерско-гинекологической помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(2):163—166. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-163-166
Для корреспонденции: Шипова Валентина Михайловна, д-р мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко», е-mail: vschipova@yandex.ru
Shipova V. M.', Gridnev O. V.2, Vartanian E. A.2
THE ACTUAL PROBLEMS OF PLANNING OF VOLUME OF OBSTETRICS GYNECOLOGICAL CARE
1The Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health",
105064, Moscow, Russia;
2The State Budget Institution of Health Care "The M. P. Konchalovsky Municipal Clinical Hospital", 124489, Moscow,
Russia
The article considers the dynamics of planned-regulatory data concerning obstetrics gynecological care and obstetrics business against the background of alteration of common indices of volume of medical care in out-patient and in-patient and in day-stay hospitals. The conclusions are made about necessity of significant modifications in planning of obstetrics gynecological care. The proposed volumes of specialized medical care in hospital conditions according corresponding profiles are presented within the framework of the territorial program of 2018 and азк planned period 2019—2020. Keywords: labor standards; normative legal documents; medical workers.
For citation: Shipova V. M., Gridnev O. V., Vartanian E. A. The actual problems of planning of volume of obstetrics gynecological care. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(2):163—166 (In Russ.). DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-163-166
For correspondence: Shipova V. M., doctor of medical sciences, professor, the chief researcher of the Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health". e-mail: vschipova@yandex.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 27.04.2018 Accepted 20.09.2018
Планирование объема акушерско-гинекологиче-ской помощи осуществляется в русле общей системы планирования в здравоохранении. С конца 1990-х годов в качестве механизма государственного регулирования конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет государства была разработана Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (в дальнейшем — Программа). Перспективное планирование объема медицинской помощи, принятое в советский период, было заменено в 1998 г. текущим ежегодным планированием, а с 2013 г. осуществлен переход на 3-летний плановый период. Однако утверждались такие Программы по-прежнему ежегодно, и в документы постоянно вносились изменения: в наименования показателей по измерению объема помощи и в их величину. В связи с экономической ситуацией плановый период Программы на 2016 г. был ограничен лишь одним годом, а с 2017 г. снова установлен 3-летний период планирования.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает:
— перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
— перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
— категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
— средние нормативы объема медицинской помощи;
— средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования;
— порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(2) 164 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-163-166
Health Care Reforms
части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Способы оплаты медицинской помощи с 2012 г. стали публиковаться в виде специальных писем Минздрава России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ОМС).
Цель исследования — анализ актуальных проблем планирования акушерско-гинекологической помощи на фоне изменения общих показателей объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных, больничных условиях и в дневных стационарах
Материалы и методы
В ходе исследования проанализированы действующие законодательные и нормативные правовые документы и современные литературные источники по акушерству и гинекологии и по акушерскому делу на фоне изменения общих показателей объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных, больничных условиях и в дневных стационарах. Использовались методы изучения и обобщения опыта, аналитический, статистический. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «ГКБ им. М. П. Кончалов-ского».
Результаты исследования
Программа, как указано в документах последних лет, формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе ее стандартов, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
Дифференциация показателей по профилям коек по больничной помощи (с 2014 г. — по профилям медицинской помощи), по врачебным специальностям по амбулаторно-поликлинической помощи (до 2012 г.) и по дневным стационарам (с 2008 по 2015 г.), а также по возрастному составу (взрослые . дети) населения (кроме скорой медицинской помощи) представлена в письмах Минздрава России «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и плановый финансовый период» (в дальнейшем — территориальная программа). На основании этих документов и доли взрослых и детей в структуре населения региона с учетом заболеваемости, состояния и развития сети медицинских организаций и других факторов в каждой территории разрабатываются планово-нормативные показатели, распределяемые по медицинским организациям в виде государственных (муниципальных) заказов.
Планирование объема амбулаторно-поликлини-ческой помощи традиционно выражалось в числе посещений, по акушерству и гинекологии этот показатель составлял 695,3 посещения на 1 тыс. населе-
ния в 1999 г. и 665,2 посещения на 1 тыс. населения в 2012 г. Такое уменьшение показателей соответствовало основным тенденциям и по другим специальностям врачей амбулаторного приема (за исключением специалистов, оказывающих медицинскую помощь по социально значимым заболеваниям).
С 2013 г. этот показатель был изменен на обращение по поводу заболевания, а посещение осталось лишь в виде измерителя объема профилактической работы и неотложной медицинской помощи. Такие нововведения в практику здравоохранения проводятся не впервые, в период внедрения нового хозяйственного механизма была попытка перехода на новый статистический показатель — случай поликлинического обслуживания на базе использования «талона амбулаторного пациента», ф. № 25—10/у-97 (Приказ Минздрава России от 14.02.1997 № 46). Положительным моментом перехода на случай поликлинического обслуживания в указанный период и на обращение в связи с заболеванием в настоящее время следует считать возможное уменьшение числа посещений, не являющихся объективно необходимыми в связи с характером течения заболевания . Особую актуальность эти вопросы приобретают в территориях, где объем финансирования амбулатор-но-поликлинической помощи напрямую связан с числом посещений.
С 2013 г. планово-нормативные показатели ни в числе посещений, ни в числе обращений не устанавливаются, а в территориальных программах определяется лишь число посещений с профилактической и иными целями, которое составляет по акушерству и гинекологии 260,8 посещения на 1 тыс. населения на 2018 г. [1]. Этот показатель находится на втором месте (после педиатрии) в структуре посещаемости с профилактическими и иными целями.
По больничной помощи основным планово-нормативным и финансовым показателем до 1999 г. было число коек, что приводило с целью увеличения финансирования к наращиванию коечного фонда независимо от его использования. Переход на новый в тот период плановый показатель — число койко-дней — позволил исключить финансирование не-функционирующих коек. С 2014 г. введен новый планово-нормативный показатель — случай госпитализации (законченный случай лечения). При этом были сохранены и другие планово-нормативные показатели деятельности больничных организаций: средняя длительность пребывания больного в стационаре, плановое число койко-дней. Такая позиция авторов Программы представляется вполне обоснованной, так как случай госпитализации — лишь одно звено в общей цепи планирования больничной помощи. Попытки внедрить плановый показатель — законченный случай лечения — предпринимались и в 1990-е годы, в период внедрения в здравоохранение элементов нового хозяйственного механизма на экспериментальных территориях. Одной из причин незавершенности этого эксперимента был переход на ОМС.
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(2) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-163-166
Реформы здравоохранения
Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи (извлечения из Приложения 1 территориальной программы на 2018 г. и плановый период 2019—2020 гг.)
Профиль медицинской помощи
Акушерское дело Акушерство и гинекология
Рекоменду- Используемая
емое число при расчете
случаев го- средняя дли-
спитализа- тельность пре-
ции, на бывания одного
1 тыс. жите- пациента в ста-
лей в год ционаре, дни
7,30 5,6
26,53 6,6
Рекомендуемое число койко-дней (круглосуточного пребывания), на 1 тыс. жителей
для взрослых
для детей
40,88 40,88 175,10 174,29 0,81
Основные планово-нормативные показатели объема больничной помощи по акушерскому делу и по акушерству и гинекологии на 2018 г. и плановый период 2019—2020 гг. представлены в таблице.
Обсуждение
Для сравнения этих данных с первоначальными , т. е. установленными на 1999 г., потребовалась определенная реконструкция, обусловленная разными наименованиями профилей коек в 1999 г. и профилей медицинской помощи в 2018 г. Общее число кой-ко-дней по акушерству и гинекологии уменьшилось на 28%, по акушерскому делу — на 35%. Такие изменения соответствуют общей тенденции изменения объема больничной помощи: общее плановое число койко-дней по всем профилям медицинской помощи уменьшилось за анализируемый период на 21% (с 2812,5 до 2214,25 на 1 тыс. населения).
В последние годы наблюдаются значительные изменения уровня рождаемости: в 2000 г. показатель составлял 8,7 на 1 тыс. населения, а в 2015 г.— 13,3. На фоне этого планируемый уровень госпитализации беременных и рожениц оставался неизменным и составлял 7,8 случая на 1 тыс. населения вплоть до 2015 г. В территориальной программе на 2015 г. и плановый период 2016—2017 гг. планируемый уровень госпитализации был изменен, и вместо ожидаемого увеличения он был уменьшен до 7,3 случая на 1 тыс. населения. Этот показатель указан и в последующих территориальных программах. Следовательно, предлагаемый уровень госпитализации может обеспечить лишь немногим более половины всех родов.
Если до 2014 г., когда основным планово-нормативным показателем было число койко-дней, такой низкий уровень госпитализации можно было компенсировать сокращением средней длительности пребывания в стационаре, то при переходе с 2014 г. на новый основной планово-нормативный показатель, выраженный в числе случаев госпитализации, уровень рождаемости и уровень госпитализации должны совпадать.
Объем медицинской помощи в дневных стационарах первоначально не дифференцировался по специальностям. Впервые такая дифференциация была представлена в территориальной программе на 2007 г. [2]. В документе устанавливалось число паци-
енто-дней на 1 тыс. населения, составляющее по акушерству и гинекологии 44,9. Последующие изменения в планово-нормативных данных свидетельствуют о непоследовательности этих изменений: происходит то увеличение, то уменьшение показателей в течение одного года почти на 30%.
Переход с 2016 г. на новый плановый показатель в дневных стационарах — случай лечения (вместо пациенто-дней) — обусловил необходимость внесения в планово-нормативные показатели данных о средней длительности лечения в условиях дневного стационара: 19 дней за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и 8,6 дня за счет средств ОМС. Дифференциация этих показателей по специальностям в последующих территориальных программах отсутствует. В то же время в документ по способам оплаты [3] были внесены данные о коэффициенте затратоемкости в дневных стационарах аналогично финансовым показателям по больничной помощи, как по клинико-статистическим группам заболеваний, так и по клинико-профильным группам. В последнем аналогичном документе [4] эти данные представлены в более глубокой дифференциации.
Заключение
Общей тенденцией изменения планово-нормативных показателей объема медицинской помощи является переход на более укрупненные данные: от посещений, койко-дней, пациенто-дней к обращениям по поводу заболеваний, случаю лечения в стационаре круглосуточного пребывания и в дневном стационаре.
Отсутствие в течение последних 6 лет планово-нормативных данных об объеме медицинской помощи в амбулаторных условиях затрудняет планирование численности врачебных кадров, сети медицинских организаций, экономическую оценку приказов о порядках и т. д. Особую актуальность эти вопросы приобретают при планировании числа должностей врачей акушеров-гинекологов, экономическом анализе их деятельности в связи с изменениями уровня рождаемости, что безусловно отражается на объеме медицинской помощи в женских консультациях, и установлением норм времени на посещение врача акушера-гинеколога.
В качестве неотложной меры в планировании акушерско-гинекологической помощи представляется приведение в соответствие планируемого числа случаев госпитализации по поводу родов с уровнем рождаемости.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нормирование труда в здравоохранении (лекция 11). М.: РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ»; 2018;22:104—5.
2. Хабриев Р. У, Шипова В. М., Маличенко В. С. Государственные гарантии медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017: 47.
3. Хабриев Р. У., Шипова В. М., Маличенко В. С. Государственные гарантии медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017: 61—3.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(2) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-163-166
Health Care Reforms
4. Нормирование труда в здравоохранении (лекция 9). М.: РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ»; 2016:10—2.
Поступила 27.04.2018 Принята в печать 20.09.2018
REFERENCE
1. Labor rationing in Health Care (lecture 11) [Normirovanie truda v zdravoohranenii (lekcija 11)]. Moscow: RIO FGBU «CNIIOIZ»; 2018;22:104—5.
2. Habriev R. U., Shipova V. M., Malichenko V. S. State guarantees of medical care [Gosudarstvennyegarantii medicinskojpomoshhi]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017: 47.
3. Habriev R. U., Shipova V. M., Malichenko V. S. State guarantees of medical care [Gosudarstvennye garantii medicinskoj pomoshhi]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017: 61—3.
4. Labor rationing in Health Care (lecture 9) [Normirovanie truda v zdravoohranenii (lekcija 9)]. Moscow: RIO FGBU «CNIIOIZ»; 2016: 10—2.
