CC BY
17
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617-089.5:618.4 DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165485
Титаренко Н.В., Дацюк О.1., Бевз Г.В., Серпйчук О.В., Папишев Д.С., Костюченко А.В. Внницька обласна кл1н1чна лккарня 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на Внницький нац1ональний медичний унверситет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
Юридичн й медичн аспекти безпеки ешдуральноТ аналгезп в пологах. Досвш ВшницькоТ областi
Резюме. Етдуральна аналгезiя забезпечуе найбыьш ефективне полегшення пологового болю. За-стосування 1нновацшних комбшацш лжарських 3arn6ie та змна niдходiв до штрапартального за-безпечення акушерськог допомоги призвели до збыьшення профыю безпеки етдурально1 аналгезп. Новим у надант анестезiологiчноi допомоги акушерським пащентам е активний mdxid до управ-лшня ризиками. У данш статтi вiдображений досвiд анестезiологiв Вшниць^ областi щодо ш-формування пацiентiв, заходiв iз забезпечення оптимального ведення та документування пологiв в умовах епiдуральноi аналгезп з використанням розроблених i впроваджених у клЫчну практику нформацшних i комуткацшних iнструментiв.
Ключовi слова: пологи; етдуральна аналгезiя; згода; шформащя; монторинг; В^ни^ка область
Основш факти
У всьому свт щороку вщбуваеться близько 140 млн полопв. У першому перкда полопв 31,9 % жшок вщ-чувають дуже сильний i 28,8 % нестерпний бшь [22].
Епщуральна аналгез1я визнана золотим стандартом знеболювання пологiв, що забезпечуе найбiльш ефективне полегшення пологового болю [15, 21].
Частота використання ешдурально'1 аналгезп в пологах варшеться в рiзних кра1нах i репонах бвро-пи: вiд 0 % в Перудж до 98 % в Барселош [7]. У США знеболювання полопв проводиться 60 % (2,4 млн на рж) родшлям [12, 18], в Австрали — приблизно од-нiй третинi жшок [4].
Ризик ускладнень вiд епщурально! анестезп пщ час пологiв е низьким — 1 на кожш 80 тис. пологiв [6].
Огляд
Бшь у пологах е одним iз найяскравiших негатив-них вщчутпв у життi ж1нки, що спричиняе психо-емоцiйне напруження, страх, вщчуття безпорадностi, неадекватну поведiнку у пологах, додаткову травму пологових шлях1в, негативне ставлення до персоналу та його рекомендацш, пiсляпологову депресiю, необ-Грунтовану вимогу операци кесарева розтину при на-ступних пологах, формування патолопчного страху
пологiв (токофобГi). Як наслщок, на сьогоднi Аме-риканський коледж акушерiв i гiнекологiв (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) та Американське товариство анестезюлопв (American Society of Anesthesiologists — ASA) у стльнш заявГ констатують, що не icHye таких обставин, коли жшка в пологах повинна вщчувати серйозний бГль, що шд-даеться безпечному лiкyванню в той час, коли вона знаходиться шд наглядом лiкаря [15]. У даний час у ре-комендац1ях Вcеcвiтньо'i органiзацГi охорони здоров'я (ВООЗ) 2018 року за шдтримки бГльшосп провГдних свГтових медичних органiзацiй материнський запит визначаеться як достатне медичне показання для полегшення болю пГд час пологГв (рiвень С) [23].
Протягом 1930-1940-х рокГв регiональна аналге-з1я рГдко використовувалася для знеболювання пологГв. Натомють жГнки часто отримували високГ дози морфГну i скополамГну, ГнодГ в комбшацп з шгаля-цГйною анестезГею ефГром, хлороформом, закисом азоту або трихлоретиленом. Як наслщок, часто мала мюце повна втрата свщомосп з пГдвищенням частоти ускладнень, таких як асшрац1я у матерГ, депреcГi ди-хання у новонародженого [19]. КрГм того, амнез1я та нездатнГсть брати участь у народженш дитини при-зводили до зниження задоволеносп матерГ пологами.
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Дацюк Олександр 1ванович, доктор медичних наук, професор кафедри анестезюлоги, ¡нтенсивноТтерапи та медицини невiдкладних станiв, Вшницький нацiональний медичний унiверситет iменi М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, УкраГна, факс: (0432) 35-05-63, (0432) 66-13-93; e-mail: datsyuk4@ukr.net; контактний тел.: +38 (067) 760-43-52.
For correspondence: Alexandr Datsyuk, MD, Professor, Department of anesthesiology, intensive therapy and emergency medicine, National Pirogov Memorial Medical University, Piro-gov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; fax: (0432) 35-05-63, (0432) 66-13-93; e-mail: datsyuk4@ukr.net; phone: +38 (067) 760-43-52.
В зв'язку з цим пошук кращого методу знеболювання пологiв тривав. Нижче перерахованi деякi характеристики щеального анальгетика. У даний час основ-ним завданням аналгезГi в пологах, в тому числ1 ней-роакаально!, е мати якомога бшьше цих ознак [19].
Характеристики 1деально'1 аналгезп в пологах [19]:
— Ефективне полегшення болю.
— Безпечшсть.
— Мтмальний ефект на переб1г та наслщки полопв.
— Мтмальний вплив на плщ та новонародженого.
— Мiнiмальнi побiчнi ефекти для матерь
— Вщсутшсть моторного блоку нижшх кiнцiвок.
— Вiдсутнiсть свербежу шюри.
— Вiдсутнiсть нудоти.
У Кокрашвському огляд 2018 року, в якому про-аналiзовано 40 рандомiзованих контрольованих до-слщжень за участю 11 000 жiнок, М. Anim-Somuah et а1. презентували данi про те, що епщуральна аналгез1я за-безпечуе найбшьш ефективне полегшення пологово-го болю порiвняно з шшими методами знеболювання [2]. Застосування шновацшних комбiнацiй лжарських засобiв та змша пщходав до iнтрапартального забезпе-чення акушерсько! допомоги призвели до збшьшення профшю безпеки епщурально! аналгезп. Так, застосування низьких концентрацiй мюцевих анестетик1в у комбшаци з опющами не впливае на прогресування пологово! дiяльностi та неонатальнi наслщки полопв [5]. Порiвняно з парентеральними опющами, нейро-аксiальна аналгезiя асоцiюеться з бшьш високими балами за шкалою Апгар та зниженням частоти вико-ристання налоксону у новонароджених [2, 9].
Резервом для покращення ведення пологiв в умовах епщурально! аналгезп та збшьшення безпеки акушерських пащенпв е активний пiдхiд до управ-лiння ризиками.
Проблема
Епiдурaльнa аналгезiя в пологах зазвичай безпеч-на як для дитини, так i для матер^ але вона мае низку ускладнень. Деякi з них безпосередньо пов'язаш з лжарськими засобами або технiкою виконання (табл. 1). 1нш1, так1 як хрошчний 61ль у спинi [10] та кесар!в розтин [9], е наслщками нейроакааль-ного блока, але не спричинеш технiкою проведен-ня епщурально! аналгезп. Нaрештi, причина деяких
ускладнень, таких як лихоманка та проблеми з груд-ним харчуванням, досi залишаються незрозумiлими.
Статистика, що наводиться в лгтературних дже-релах, дозволяе думати, що помилки, пов'язаш з людським фактором, асоцiюються з розвитком ускладнень у 60—87 % випадюв [8] та можуть тд-вищити ймовiрнiсть виникнення судово-медичних наслщюв. З цих позицiй однiею з найбшьш акту-альних та до кшця не вирiшених проблем е безпека анестезюлопчного забезпечення при розродженш вагiтних через природнi пологовi шляхи.
ОсновН принципи
Управлння ризиками
Новим у наданнi анестезюлопчно! допомоги аку-шерським пацiентам е активний пщхщ до управлiння ризиками. Керiвництва п'ятьох провщних медичних органiзацiй: Асощаци анестезюлопв Великобритани та 1рландГ1 (OAA/AAGBI, 2013), Нащонального ш-ституту охорони здоров'я та вдосконалення медично! допомоги Великобритани (NICE, 2014), ВсесвГтньо! оргашзаци охорони здоров'я (WHO, 2018), Амери-канського коледжу акушерiв та гiнекологiв (ACOG, 2017), Британського королГвського коледжу анестезюлопв (RCoA, 2018) [3, 11, 14, 17, 23] — мютять ре-комендаци щодо iнформування пащенпв, заходiв Гз забезпечення оптимального ведення та документу-вання полопв в умовах епщурально! аналгезп, забезпечення безперервносп догляду та командно! роботи. Вщповщно до сучасних мГжнародних пГдходГв i стра-тегГй у Вшницькш областГ було розроблено та впрова-джено в клГнГчну практику шформацшш та комушка-цГйнГ Гнструменти, що дозволять пщвищити безпеку пацГенток пГд час пологГв в умовах епщурально! аналгезп. ДосвГд !х використання у пологових стацГонарах i вГддгленнях Вшницько! областГ наведено нижче.
1нформування патента
Знеболювання пологГв — важливий аспект розро-дження, що ютотно впливае на процес, якГсть, результат та варлсть медичного обслуговування пологГв. Згщно з рекомендацГями ВООЗ 2018 року [23], вибГр методу знеболювання пологГв здшснюеться з урахуванням побажань ж1нки, тому анестезГолог повинен надати повну щформа-цГю про всГ можливГ варГанти аналгезп та анестезГ! пщ час
Таблиця 1. Ускладнення нейроак^ально) аналгезП в пологах [19]
Усклaднення/побiчний ефект Епщуральна аналгезiя Комбшована сшнально-епщуральна аналгезiя
Неадекватний контроль болю, % 14 10
Постпункцмний головний бть, % Вiд 0,21 [21] до 1,6 [13] Вщ 0,20 [21] до 1,7
Травмування голкою нерва 0,6 на 100 000 3,9 на 100 000
Епщуральний абсцес 0,2-3,7 на 100 000 [6] 3 на 100 000 [16] ?
Мешнпт 0-3,5 на 100 000 [6] 1 на 39 000 [16] 0-3,5 на 100 000 [6]
Епiдуральна гематома 1 на 168 000
Змiни ритму серцевих скорочень плода, % 5,5 31,7
Брадикардiя плода, % 4,7 8,3
Свербiж, % 29,5 57,8
пологГв. У керГвництвах OAA/AAGBI (2013), NICE (2014), RCoA (2018) пщкреслюеться важливГсть антенатального консультування вагГтних щодо доступносп та забезпечен-ня вс1х видав знеболювання пологГв [3, 11, 17].
1нформування пащента при наданнГ анестезюлопчно! допомоги — один Гз елеменпв сучасно! сис-теми правового регулювання медично! сфери обслу-говування, основними компонентами якого е:
— роз'яснення суп обраного методу знеболювання;
— обговорення користГ та ризиюв, пов'язаних з обраним методом знеболювання, а також його вплив на перебГг пологГв;
— наявнГсть альтернатив запропонованому методу знеболювання.
Враховуючи рекомендацГ! NICE (2014) [11] та власний досвГд, жГнки, якГ обрали епГдуральну анал-гезГю, повиннГ отримати таку шформащю:
— епГдуральна аналгезГя проводиться тГльки в умовах акушерського вщдГлення;
— епщуральна аналгезГя забезпечуе бГльш ефективне полегшення болю, нГж опющи;
— епГдуральна аналгезГя не пов'язана з тривалим болем у спинц
— епГдуральна аналгезГя не збГльшуе тривалГсть першого перГоду пологГв та не пщвищуе ймовГрнГсть кесарева розтину;
— епГдуральна аналгезГя збГльшуе тривалГсть другого перГоду пологГв та пГдвищуе ризик вапналь-них шструментальних пологГв;
— епГдуральна аналгезГя потребуе наявностГ внутрГшньовенного доступу та бГльш штенсивного монГторингу, в зв'язку з чим мобГльнГсть в пологах може бути обмежена.
Для шформування та обговорення ми використо-вуемо шформацшний бюлетень «ЕпГдуральна аналгезГя та пологи» (Додаток 1). ЗгГдно з рекомендацГями RCoA (2018) [17], усГ пояснення щодо анестезюлопчного забезпечення пологГв, якГ надаються анесте-зГологом, повиннГ бути чГтко зафГксованГ у медичнГй документацГ! вагГгно!. Так, пГдтвердження того, що
^ш
iнформацiйний бюлетень був наданий вaгiтнiй, ми документуемо в 1нформованш до6ров1льн1й згод1 пaцiентa на знеболювання пщ час пологiв/кесaревa розтину (Додаток 2). Анестезюлог завжди повинен переконатись, що жГнка отримала достатньо шфор-мацГ! для того, щоб прийняти свiдоме рiшення про проведення !й епщурально! аналгезГ! в пологах, а також надати ж1нц1 можливють поставити питания.
Добровльна нформована згода
ДобровГльна iнформовaнa згода пaцiентa е необ-х1дною попередньою умовою епщурально! аналгезп в пологах, як ! будь-якого медичного втручан-ня, оскГльки, зг1дно з1 ст. 28 Конституци Укра!ни, «...людина без добровГльно! згоди не може бути пщ-дана медичним, науковим та шшим дослГдам». Саме на основ1 цього сформувалося поняття про шфор-мовану згоду, яка мае бути чГткою, пiдтверджувaти повну усвiдомленiсть у прийнятп цього рiшения [1].
1нформована згода е ефективним засобом забезпечення прав пащента та юридичного захисту лiкaря в1д можливих необГрунтованих претензш. Водночас Наказ МОЗ Укра!ни № 110 в1д 14.02.2012, де визначаеть-ся форма первинно! облГково! документацГ! № 003-6/о «1нформована добровшьна згода пащента на проведення дiaгностики, лГкування та на проведення опера-цГ! та знеболювання», потребуе серйозного доопрацю-вання. Так, у цьому документi не передбaченi аспекти щодо роз'яснення медичним прaцiвником сутност1 втручання, процедури, мстод1в, що будуть зaстосовaнi в процес1 надання допомоги, та ш. У зв'язку з цим, на нашу думку, в 1нформованш добровшьнш згод1 пащ-ента на знеболювання гад час полопв/кесарева розтину (Додаток 2) обов'язково повинен бути воображений факт отримання в1д лiкaря-aнестезiологa повно!, об'ективно! та всеб1чно! шформацГ! у доступнГй для пaцiентa форм1 викладу про сутнють майбутнього методу знеболювання, можлив1 ускладнення та шш1 наслщки, а також можлив1 альтернативш види знеболювання та пов'язаш з ними наслщки Г ризики.
Таблиця 2. Монторинг стану матер! та плода
Показник Початковий i поточний монiторинг Частота
Пульс Кожнi 5 хв впродовж 20 хв (або довше, якщо е порушення) пiсля iнiцiацií ЕА та кожного болюсу МА Кожн 30 хв
Артерiальний тиск. Систолiчний мае бути > 100 мм рт.ст. Кожн 5 хв впродовж 20 хв пюля iнiцiацií ЕА та кожного болюсу МА Кожн 30 хв
Частота дихання мае бути > 8-10 вд/хв На початку Щогодини
Рiвень сенсорно! чутливост мае бути < Т6 30 хв пюля Ущаци ЕА та кожного болюсу МА. Щогодини у разi використання Ыфузп МА Щогодини
1нтенсивнють болю ^зуально-аналогова шкала) На початку Щогодини або за необхщнютю
Електронний фетальний мошторинг або аускультафя серцебиття плода Протягом 30 хв пюля Ущаци ЕА та кожного болюсу МА дозою > 10 мл За показаннями
Кожн 5 хв протягом 30 хв пюля Уфацп ЕА та кожного болюсу
Температура тта На початку Щогодини або за необхщнютю
Рщинний баланс - Постмно
Примтки: ЕА — епщуральна аналгез'я; МА — мсцевий анестетик.
Додаток 1
т
Продовження додатка 1
ЕПЩУРАЛЬНА АНАЛГЕ31Я ТА ПОЛОГИ
1нформац1я для пащента
НЕД0Л1КИ ЕПIДУРАЛЬНОI АНАЛГЕЗП:
• може сповтьнити другим перюд полопв
• дещо збтьшуе ¡мов!рысть застосування вакуум-екстракцм плода
• ¡нод1 може виникнути в1дчуття важкосп та он!мшня в ногах, що утруднить пересування. Перед проведениям еп!дуральноТ анестезм Вам поставлять в/в катетер та, можливо, тдключать крапельницю.
Пкля того, як етдуральна система встановлена, дуже важливо, щоб ви не лежали прямо на спин!, оскмьки це може спричинити значне зниження артер1ального тиску. Ви можете сид1ти, лежати на боку або ходити.
Сила знеболення при етдуральнм анестезм може в!др!знятися. Якщо вона застосовуеться тдчас кесарева розтину або ушивания травмованих пологових шляхт, анестезюлог зробить ТУ сильжшою, так щоб Ви не вщчували болю взагалк Нормальн1 пологи не потребують насттьки сильного знеболення, тому в цих випадках анестезюлог застосовуе менш сильне знеболення I Ви зможете ходити, вщчувати перейми та тужитися, коли прийде час. При цьому ¡нод| можливо, що Ви будете вщчувати певний 61 ль або не будете йога вщчувати взагалк
ЯК1 Ж РИЗИКИ ЕП1ДУРАЛЫНО! АНЕСТЕЗИ?
Сучасн! методи знеболення зазвичай безпечж. Застосування будь-якого препарату, в тому чион анестетик!в, може бути пов'язане з виникненням поб!чних ефект!в. Зазвичай вони тимчасов! та несуттев!. Ризик розвитку ускладнень залежить вщ того, чи маете Ви якмсь супутж захворювання, або таких факторш, як палшня, надм1рна вага тощо.
ПОБ1ЧН1 ЕФЕКТИ ЧАСТ1 (приблизно 1; 10)
НЕЧАСТ1
Р1ДК1
Бть при установлен^ катетера (тимчасова, м1сцеве знеболення зменшуе цей побиний ефект)
Головний 6Lílb теля полопв (частота 1: 200. Може знадобитися л1жковий режим протягом дектькох дн!в. Рщко може знадобитися «пломбування кров'ю» для лшування головного болю)
Гематома та кровотеча (Якщо Ви приймаете препарати, що розрщжують кров, T3K¡ як AcnipnH, Варфарин, Клопщогрель, то Ви б!льш схильж доутворення гематом. ОБОВ'ЯЗКОВО (!) прожформуйте анестезюлога про прийом таких л!к!в та
П!двищення ризику вакуум- Застосування загальноТ анестезм Розвиток високого блоку, що
екстракцм плода для кесарева розтину тод|, коли супроводжуеться паралнем дихальних
(але не кесарева розтину) епщуральна анестезм недостатня (1: 20) м'язш
TexH¡4H¡ труднощ! (повна невдача або одноб!чний блок: частота 5-10%) Зниження кров'яного тиску Пошкодження голки або катетера, (може потребувати х!рург!чного видалення)
Бть та/або синц| в м!сц1 пункцм Нудота, блювота, тремтшня Епщуральний абсцес (1 : 50 000)
Передозування анестетик!в (1: 1000) Проблеми з сечовипусканням - зазвичай тимчасов!
Тимчасове пошкодження нерва (1:1000) Мен!нг!т (1: 100 000)
Пошкодження нерва голкою (< 1:13 000) Суттеве пошкодження нерву з порушенням функцм (<5:1 000 000)
Сверб!ж шк!ри Тромбоз !з ушкодженням спинного мозку
РИЗИКИ для дитини
Деяю л!карськ! засоби можуть проникати через плаценту та потрапляти до дитини. Препарати, як! застосовуе анестезюлог п!д час епщуральноУ анестези, можуть проникати через плаценту, але в надзвичайно малш ктькост!, тому не впливають на дитину.
В1ДНОВЛЕННЯ П1СЛЯ ЕП1ДУРАЛЫН01 АНЕСТЕЗИ
Ожм!ння та слабк!сть можуть тривати шлька годин, поки не зникнуть. В цей час не намагайтеся ходити без сторонньоУ допомоги. Якщо протягом 2 тижн!в теля анестезм Вас турбуе ожм!ння, слабюсть, головний б!ль або бть у cnnHi, звернпъся до анестез!олога
Стор!нка 2 з 2
Вересень 2018
m
Додаток 2
1НФОРМОВАНА ДОБРОВШЬНА ЗГОДА патента на знебояення п¡д час полопв / кесарева розтину
1. Я, _, даю свою згоду
на _, яке буде
проведено лжарем-анестезюлогом_.
2. Я даю свою згоду на введения в етдуральний проспр м1сцевих анестетимв, наркотичних анальгетимв та/або ¡нших лжарських засоб1в.
3. Я розумпю, що серед можливих ускладнень або ризимв процедури, ям хоча й виникають дуже рщко, разом з тим про них повщомляеться у медичшй лггератур1, е наступы:
- неефективне знеболення;
- ппотенз1я (низький артер1альний тиск);
- постпункцшний головний бть, який може потребувати додаткового медикаментозного лжування;
- спйке ошмшня та/або слабость в ногах;
- тимчасова нудота \ блювота;
- пошкодження катетера, голки тощо, ям можуть потребувати х1рурпчного лжування;
- запаморочення та судоми, що можуть виникнути внаслщок швидкого всмоктування мкцевого анестетика в кров;
- тимчасова тотальна спшальна анестезт (потребуе додаткових заход1в для пщтримки життя);
- дихальы та/або серцево-судины розлади (потребуе додаткових заход1в для пщтримки життя);
- бмь у спит;
- порушення стану плода внаслщок одного з наведених ускладнень.
4. Я погоджуюсь на додатков1 мантуляци, потреба в яких може з'явитися внаслщок непередбачуваних умов, ям мш лжар та його пом1чники можуть вважати необхщними або доцшьними пщчас виконання процедури.
5. Я прочитала наданий лжарем-анестезюлогом ¡нформацшний бюлетень «Епщуральна аналгез1я та пологи». Меж були повжстю роз'яснеж суть та ц1л1 процедури, альтернативж методи лжування, ризики та можлив1 ускладнення. Я розум1ю, що жхто не зможе дати гаранты та запевнень щодо результате, ям можуть бути отримаж.
Дата:_ Пщпис:_
Додаток 3
Со
О
ф
(О ф
о
о
N
о
00
О <
00
О
о
Прпвнщс, ¡м'я, по батьков!
1стор1Я полопв №
Лжар-анестезюлог
Листок спостереження Показники АТ, (ГЛЬСу
Час
х - АТ мм.рт.ст. • - Р$ уд./хв. 1 - пункщя ешдурального простору о введения мюцевого анестетика о 1 - народження дитини о Жшку переведено в палату о 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо ооооооооооооооооо
Дихання, 1/хв
Р1вень сенсорного блока
Р1вень моторного блока
Оцшка за ВАШ, у.о.
Температура тша, °С
КТГ / ЧСС плода
2 1 ев к § = н - о. - с к С
£
Медична сестра-анестезист
О
"О
X
О >
и-
X >
О
о >
* ф
х х 20
о
(О о о
лЭ
Ф
со ф
о
О =7 Ф
со
Документування
Точне документування мае важливе значения для ведення пологiв в умовах епщурально! аналгезп, за-безпечення безперервностi догляду та комаидно'i ро-боти. Крiм того, недостатне документування може шдвищити ймовiрнiсть виникнення судово-медич-них наслщюв. Лiкар-анестезiолог та/або медична сестра-анестезист, яю вiдповiдають за нотування подiй, вiдiграють вирiшальну роль у мотторингу за станом родiллi (табл. 2); розроблена та впроваджена нами в клтчну практику Вшницько! обласп форма становить собою контрольний перелж лiкарських призначень, основних фiзiологiчних показниюв стану матерi та плода i вщображае 1х змiни на етапах спо-стереження, в тому чи^ графiчно (Додаток 3). Це дозволяе уникнути невiдповiдностi в безлiчi записiв медичного персоналу (анестезiолога, медично'1 се-стри та iнших фахiвцiв). Так1 невiдповiдностi часто е вразливим мюцем при звинуваченнi лiкаря в некомпетентной! або в спробi приховати помилку.
Аиалiз рекомендацiй п'яти провщних медичних органiзацiй показав, що обсяг монiторингу родiллi та стану плода ид час ешдурально'1 аналгезп в пологах може ютотно вiдрiзиятися в рiзних кра1нах i ста-цiонарах [3, 11, 14, 15, 17, 23]. Тому у рекомендащях Британського королiвського коледжу анестезюлопв (RCoA, 2018) [17] зроблено наголос на необхщнос-тi наявностi локальних рекомендацп щодо мошто-рингу жшок пiд час проведення репонально1 анал-гезп/анестезп, а також менеджменту невролопчних ускладнень пiсля анестезп [16].
Висновки
Аналiз лiтературних джерел показуе, що медичш органiзацГi провiдних кра1н свиу перебувають на рiз-них рiвнях розробки та впровадження ефективних стратегш у галузi безпеки пацiентiв. 1з свiтового до-свщу вiдомо, що основними причинами судово-ме-дичних наслщюв е: 1) вщносини лiкар — пащентка, в тому числi неповне шформування з питань анесте-зюлопчного забезпечення; 2) неадекватнiсть шфор-мовано'1 згоди; 3) недостатне документування по-логiв в умовах нейроакаально! аналгезп. У зв'язку з цим жшщ ще на етапi антенатального догляду повинна бути надана можливють обговорити можливiсть знеболювання майбутнк полопв, усi доступнi варь анти аналгезп та анестезп, пов'язанi з ними наслщки i ризики. Згщно з досвщом провщних кра1н свiту, в медичнш документации (iсторГi пологiв) мае бути за-тверджений локальним протоколом запис щодо про-ведення нейроакаально! аналгезп/анестези в пологах, призначення та введення препаратiв.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфл^у iнтересiв при пiдготовцi дано1 статп.
Список лiтератури
1. Закон Украгни «Основи законодавства Украгни про охорону здоров'я» в1д 19.11.1992 № 2801-ХП// [Електрон-нийресурс]. — Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua.
2. Anim-Somuah M. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour / M. Anim-Somuah, R.M.D. Smyth, A.M. Cyna, A. Cuthbert// Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2018. — Issue 5, Art. No: CD000331.
3. Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland and the Obstetric Anaesthetists' Association. Guidelines for Obstetric Anaesthetic Services. — 2013. — URL: https://www.aagbi.org/ sites/default/files/obstetric_anaesthetic_services_2013.pdf.
4. Chan A., Scott J., Nguyen A. M. [et al.] Pregnancy outcome in South Australia // Government of South Australia, editor. Pregnancy Outcome (Statistics) Unit SH. Adelaide: Pregnancy Outcome Unit Epidemiology Branch, Department of Human Services, 2007.
5. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial / Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK// Lancet. — 2001. — Vol. 358, № 9275. — P. 19-23.
6. Cook T.M. Major complications of central neuraxial block: Report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists /T.M. Cook, D. Counsell, J.A. Wildsmith // Br. J. Anaesth. — 2009. — Vol. 102(2). — P. 179-190.
7. Differences in management and results in term-delivery in nine European referral hospitals: descriptive study / S. Alran, O. Sibony, J.F. Oury [et al.] // European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. — 2002. — Vol. 103, № 1. — P. 4-13.
8. http://www.arfpoint.ru/wpcontent/uploads/2014/07/ MizikovPROBLEMA-BEZOPASNOSTI-V-ANESTEZIOL O -GII.pdf.
9. Leighton B.L. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review / B.L. Leighton, S.H. Halpern // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 186(5 Suppl.). — S69-77.
10. Macarthur A.J. Is epidural anesthesia in labor associated with chronic low back pain? A prospective cohort study / A.J. Macarthur, C. Macarthur, S.K.. Weeks //Anesth. Analg. — 1997. — Vol. 85, № 5. — P. 1066-1070.
11. National Collaborating Centre for Women's and Children 's Health. Intrapartum Care. Care of healthy women and their babies during childbirth. Clinical Guideline. — London: RCOGPress, 2014.
12. Neuraxial analgesia effects on labour progression: facts, fallacies, uncertainties and the future/E.N. Grant, W. Tao, M. Craig [et al.]//BJOGj. — 2015. — Vol. 122, № 3. — P. 288-293.
13. Norris M.C. Combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia / M.C. Norris, S.T. Fogel, C. Conway-Long // Anesthesiology. — 2001. — Vol. 95, № 4. — P. 913-920.
14. Practice Bulletin No. 177: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Committee on Practice Bulletins — Obstetrics // Obstet. Gynecol. — 2017. — Vol. 129, № 4. — P. e73-e89.
15. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia // Anesthesiology. — 2016. — Vol. 124, № 2. — P. 270-300.
16. Roderick E. A national survey of neurological monitoring practice after obstetric regional anaesthesia in the UK/ E. Roderick, J. Hoyle, S.M. Yentis // Anaesth. — 2017. — Vol. 72, № 6. — P. 755-759.
17. Royal College of Anaesthetists. Guidelines for the Provision of Anaesthesia Services for an Obstetric Population 2018. — 2018. — URL: https://www.rcoa.ac.uk/system/files/GPAS-2018-09-0BSTETRICS.pdf.
18. Schrock S.D. Labor analgesia / S.D. Schrock, C. Harraway-Smith //Am. Fam. Physician. — 2012. — Vol. 85, № 5. — P. 447-454.
19. Silva M. Epidural analgesia for labor: Current techniques /M. Silva, S.H. Halpern //Local Reg. Anesth. — 2010. — Vol. 3. — P. 143-153.
20. Sng B.L. Maintenance of epidural labour analgesia: The old, the new and the future / B.L. Sng, A.T.H. Sia // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. — 2017. — Vol. 31, № 1. — P. 15-22.
21. Ten years of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in a tertiary obstetric anaes-
^m
thesia department / M. van de Velde, R Schepers, N. Berends [et al.]//Int. J. Obstet. Anesth. — 2008. — Vol. 17, № 4. — P. 329-335.
22. The state of the world's children 2016: a fair chance for every child. New York (NY): United Nations Children's Fund; 2016 (https://www.unicef.org/ publications/files/UNICEF_ S0WC_2016.pdf, accessed20 October 2017).
23. WHO recommendation on epidural analgesia for pain relief during labour. — 2018. — URL: https://extranet.who. int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-post-partum-care/care-during-childbirth/care-during-labour-1st-stage/who-recommendation-epidural-analgesia-pain-relief-during-labour.
OTpuMaHO 17.01.2019 ■
Титаренко Н.В., ДацюкА.И., Бевз Г.В., Сергийчук Е.В., Папишев Д.С., Костюченко А.В. Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Юридические и медицинские вопросы безопасности эпидуральной аналгезии в родах. Опыт Винницкой области
Резюме. Эпидуральная аналгезия обеспечивает наиболее эффективное облегчение родовой боли. Применение инновационных комбинаций лекарственных средств и изменение подходов к интрапартальному обеспечению акушерской помощи привели к увеличению профиля безопасности эпидуральной аналгезии. Новым в оказании анестезиологической помощи акушерским пациентам является активный подход к управлению рисками. В данной
статье отображен опыт анестезиологов Винницкой области по информированию пациентов, мероприятий по обеспечению оптимального ведения и документирования родов в условиях эпидуральной аналгезии с использованием разработанных и внедренных в клиническую практику информационных и коммуникационных инструментов. Ключевые слова: роды; эпидуральная аналгезия; согласие; информация; мониторинг; Винницкая область
N.V. Titarenko, O.I. Datsyuk, G.V. Bevz, O.V. Serhiychuk, D.S. Papishev, A.V. Kostiuchenko Pyrohov Vinnytsia Regional Clinical Hospial, Vinnytsia, Ukraine National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsia, Ukraine
Legal and medical safety issues of epidural analgesia for labor. Experience in Vinnytsia region
Abstract. Labor analgesia is an important aspect of the childbirth, which significantly affects the process, quality, outcome and cost of childbirth. Epidural analgesia provides the most effective relief of labor pain in comparison with other methods of anesthesia. According to the recommendations of the WHO and the most of the world's leading organizations, the request of a pregnant woman is a sufficient medical indication for the pain relief during labor (level C). The risk of complications during labor is low — about 1 in every 80,000 births. Some of them are directly related to anaestetics or with the technique of execution. Others, such as chronic back pain and cesarean section, are the effects of the neuroaxial block, but not caused by the technique of epidural analgesia. Finally, the cause of some complications, such as fever and breast-feeding, remains unclear. The use of innovative drug combinations and the change in the approaches to intrapartum obstetrical care have led to an increase in the safety profile of epidural analgesia. A reserve for improving the delivery of services in the context of epidural analgesia and increasing the safety of obstetric patients is an active approach to risk management. This article represents the experience in Vinnytsia region in informing patients, measures to ensure the optimal management and documentation of childbirth in the context of epidural anesthesia, using information and communication tools developed and implemented in the
clinical practice. Informing the patient about the provision of anesthetic care is one of the elements of the modern system of legal regulation of the medical service sector, the main components of which are: clarification of the essence of the chosen method of anesthesia, discussion of the benefits and risks associated with this method, as well as its influence on the course of labor, the existing alternatives to the proposed method of anesthesia. For information and discussion, anesthetists from Vinnytsia region use the newsletter "Epidural analgesia and childbirth". This is a fact of receiving from an anesthetist doctor complete objective and comprehensive information about the essence of the future method of pain relief. All explanations regarding anesthetic provision of deliveries provided by the anesthetist are clearly documented in the informed voluntary consent of the patient for anesthesia during labor/cesarean section. An anesthesiologist and/or nurse-anesthetist who are responsible for taking notes of the course of events play a crucial role in monitoring the condition of a woman after delivery. The form developed and introduced by us in the clinical practice in Vinnytsia region is a checklist of medical prescriptions, basic physiological indicators of maternal and fetal control, and reflects their changes at the monitoring stage. Keywords: labor; epidural analgesia; consent; informing; monitoring; Vinnytsia region
